有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測

有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測

中心靜脈壓監(jiān)測

內(nèi)一科ICU

2021/3/29星期一1

有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測2021/3/29星期一2內(nèi)容提要1、概述2、適應(yīng)癥3、置管4、血壓監(jiān)測5、護理2021/3/29星期一3概述即有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，是一種經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量血壓的方法，能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況。正常情況下有創(chuàng)動脈血壓比無創(chuàng)血壓高2-8mmHg,危重病人可高10-30mmHg2021/3/29星期一4適應(yīng)癥1、各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科、器官移植等可能術(shù)中大失血的手術(shù)；2、嚴重低血壓、休克和其他血流動力學(xué)不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測者；3、嚴重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS;2021/3/29星期一5適應(yīng)癥4、手術(shù)中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以及嗜烙細胞瘤手術(shù)；5、需要反復(fù)抽血動脈血氣分析時；6、選擇性造影，動脈插管化療時.2021/3/29星期一6置管途徑橈動脈

尺動脈肱動脈腋動脈足背動脈

腓前動脈股動脈2021/3/29星期一72021/3/29星期一8穿刺方法（橈動脈）掌弓側(cè)支循環(huán)評估-Allen’s試驗正常為5-7s0-7s：掌弓側(cè)支循環(huán)良8-15s：可疑＞15s：掌弓側(cè)支循環(huán)不良，禁用2021/3/29星期一92021/3/29星期一102021/3/29星期一11穿刺方法（橈動脈）1、固定手和前臂，腕下墊枕，手背屈曲60度2、術(shù)者左手中指觸及橈動脈搏動,食指在遠端輕輕牽拉該動脈,穿刺點選在搏動最明顯處2021/3/29星期一12穿刺方法（橈動脈）3、套管針與皮膚呈30-45°角，與橈動脈走行相平行進針，當針頭穿過橈動脈壁有突破堅韌組織的脫空感，有血液呈搏動狀涌出，證明穿刺成功。此時即將套管針放低，與皮膚呈10度角，再將其向前推進2mm,使外套管的圓錐口全部進入血管腔內(nèi)，用手固定針心，將外套管送人橈動脈內(nèi)并推至所需深度，拔出針芯，固定穿刺針。4、第24小時局部消毒并更換輔料，更換無菌巾。2021/3/29星期一13

穿刺成功2021/3/29星期一14動脈血壓監(jiān)護1、準備帶有創(chuàng)監(jiān)測的心電監(jiān)護儀2、取NS500mL，內(nèi)加肝素500-1000單位，置于加壓輸液帶內(nèi)，連接一次性壓力傳感器管路，排氣，備用。加壓輸液袋充氣置300mmHg3、病人橈動脈插管處連接三通，并與壓力傳感器連接。4、開啟監(jiān)護儀有創(chuàng)參數(shù)，選擇動脈監(jiān)測項目。2021/3/29星期一15動脈血壓監(jiān)護5、校正“0”點，轉(zhuǎn)動傳感器上三通，關(guān)閉病人動脈端，使換能器與大氣相通。6、?！?”成功，轉(zhuǎn)動換能器上的三通，使動脈與換能器相通。7、監(jiān)護儀出現(xiàn)壓力曲線及不斷變化的血壓讀數(shù)，可對病人進行持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。2021/3/29星期一162021/3/29星期一17有創(chuàng)動脈血壓波形2021/3/29星期一18動脈壓力波形

2021/3/29星期一19

主要護理動脈測壓管的護理

1、保持測壓管道通暢，妥善固定套管、延長管及測壓肢體，防止導(dǎo)管受壓、扭曲或脫落；肝素鹽水持續(xù)沖洗.2、測壓時,盡量保持平臥位,壓力傳感器與右心房平齊（第4肋間腋中線水平）,體位改變時及時調(diào)整零點.3、測壓裝置延長管不宜長于100cm，直徑應(yīng)大于3mm，質(zhì)地需較硬，以防壓力衰減.2021/3/29星期一20主要護理并發(fā)癥的預(yù)防與護理血栓與動脈栓塞動脈空氣栓塞滲血、出血和血腫感染2021/3/29星期一21主要護理動脈栓塞防治原因：動脈損傷、導(dǎo)管過粗、置管時間過長Allen’s試驗陽性及動脈病變者避免橈動脈穿刺置管減少動脈損傷，防止反復(fù)穿刺選用合適套管針穿刺時動作輕柔導(dǎo)管妥加固定2021/3/29星期一22動脈栓塞防治肝素鹽水持續(xù)沖洗導(dǎo)管.發(fā)現(xiàn)血塊應(yīng)及時抽出，嚴禁注入.測壓肢體末梢循環(huán)不良時，應(yīng)及時更換測壓部位.發(fā)現(xiàn)血栓形成和遠端肢體缺血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，必要時可手術(shù)取栓.2021/3/29星期一23主要護理氣栓的預(yù)防及時檢查各管道,防止松動、脫出采集動脈血氣標本及校零時防止空氣進入確保整個連接管道及監(jiān)測系統(tǒng)封閉2021/3/29星期一24主要護理出血及血腫的預(yù)防原因：穿刺損傷、應(yīng)用抗凝藥物、拔管后處理不當穿刺時應(yīng)盡量減輕對動脈的損傷,防止反復(fù)穿刺.使用肝素鹽水沖管時,保持壓力300mmHg(3ml/h).拔除動脈置管后,按壓進針處10min,無菌敷料加壓包扎穿刺處.隨時觀察穿刺處有無滲血或血腫，穿刺肢體末梢血運狀況.2021/3/29星期一25主要護理感染的預(yù)防置管時嚴格無菌操作.保持穿刺處皮膚干燥、清潔、無滲血。專貼膜每周更換兩次,有滲血時隨時消毒并更換.采集動脈血前后用0.5%碘伏消毒,并將管道內(nèi)血液沖洗干凈.導(dǎo)管一般不超過7d,如局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等感染征象應(yīng)立即拔除.2021/3/29星期一26中心靜脈壓監(jiān)測2021/3/29星期一27中心靜脈導(dǎo)管包2021/3/29星期一28內(nèi)容提要CVP的概念與臨床意義CVP測量適應(yīng)癥CVP的相關(guān)影響因素CVP與補液的關(guān)系CVP測量的方法2021/3/29星期一29概念中心靜脈壓（CVP）:是指右心房或胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力，其變化可反映血容量和右心功能正常值：5-12cmH2O、0.49-1.0KPA、3.7-8.8mmHGCVP組成：右心充盈壓、靜脈內(nèi)壁壓（靜脈內(nèi)血容量）、靜脈外壁壓（靜脈收縮壓和張力）、靜脈毛細血管壓2021/3/29星期一30臨床意義反映體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力、右心功能的變化CVP＜5cmH2O表示右心房充盈不佳或血容量不足CVP＞12cmH2O表示右心功能不良CVP結(jié)合其他血流動量學(xué)參數(shù)綜合分析，具有很高的臨床參考價值2021/3/29星期一31適應(yīng)癥各種原因引起的心功能不全循環(huán)血容量過多或過少各種原因引起的休克需在嚴密監(jiān)測下補液者2021/3/29星期一32CVP的相關(guān)影響因素1、病理因素：

升壓因素：右心及全心衰竭，房顫，肺梗塞，支氣管痙攣，肺血管收縮，肺動脈高壓，肺水腫，輸血輸液過量，縱膈壓迫，張力性氣胸及血胸，各種慢性肺部疾病，心包填塞導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高的各種疾病。降壓因素:

失血失液引起的低血容量、脫水、周圍血管張力降低等2021/3/29星期一33CVP的相關(guān)影響因素2、藥物因素

升壓因素：快速補液，應(yīng)用去甲腎上腺素等收縮血管藥物降壓因素：用血管擴張藥物或心功能較差患者應(yīng)用洋地黃改善心功能后。3、麻醉、機械通氣因素升壓因素：麻醉淺和氣管插管時，機械通氣使用壓力支持（PEEP）時2021/3/29星期一34CVP與補液的關(guān)系CVPBP尿量原因處理原則低低少血容量嚴重不足快速補液低正常好轉(zhuǎn)血容量輕度不足適當補液，滴速要減慢高低少心功能不全/血容量相對過多強心藥、糾酸、利尿高正?；蚱哒Ｐ墓δ苌泻幂斠哼^度，血容量過多限制輸液，舒張血管正常低少血容量不足/心功能欠佳收縮血管、補液實驗2021/3/29星期一35中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予以補液試驗：取等滲生理鹽水500mL于30分鐘內(nèi)給予靜脈注入若血壓升高中心靜脈壓不變，提示血容量不足；若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全CVP與補液的關(guān)系2021/3/29星期一36置管路徑→

鎖骨下靜脈→頸內(nèi)靜脈2021/3/29星期一37鎖骨下穿刺途徑2021/3/29星期一38圖：左鎖骨下靜脈置管2021/3/29星期一39頸內(nèi)靜脈穿刺2021/3/29星期一40CVP測量的方法開放式（簡易測量方法）密閉式（測量器測量法）2021/3/29星期一41中心靜脈壓簡易監(jiān)測法操作流程1、攜用物置床旁，解釋。2、建立生理鹽水通路，連接三通管，排氣3、協(xié)助病人取合適體位，半臥位或平臥位。4、關(guān)閉輸液，消毒病人靜脈端管口，用10mL注射器抽取肝素稀釋液連接中心靜脈管，抽回血后，用肝素生理鹽水沖管腔，通暢，三通管連接病人靜脈口，將輸液連接三通另一接口5、在病人體表確定零點，平右心房（平臥位為第四肋間腋中線，半臥位為第四肋間腋前線）2021/3/29星期一42測定裝置2021/3/29星期一43操作流程6、轉(zhuǎn)動三通通生理鹽水，使輸液器管內(nèi)生理鹽水高至約25cm以上，取下輸液器與大氣相通，觀察輸液器管水柱下降波形至穩(wěn)定7、讀取數(shù)值（正常值5-12cmH2O）8、測量結(jié)束后，調(diào)節(jié)三通使中心靜脈管與輸液管相通，調(diào)整輸液速度9、協(xié)助患者取舒適體位10、記錄數(shù)值，報告醫(yī)生，整理用物。2021/3/29星期一44密閉式監(jiān)測法物品帶有創(chuàng)壓力監(jiān)測裝置的監(jiān)護儀或監(jiān)護器一套、支架、測壓換能器及延伸管、傳感器流程A、連接中心靜脈壓測壓裝置，管路通暢，測壓延伸管連接一只三通管，B、建立生理鹽水通路，連接三通管，排氣。C、協(xié)助病人取合適體位，半臥位或平臥位D、消毒病人靜脈端管口，用10mL注射器抽取肝素稀釋液連接中心靜脈管，抽回血后，用肝素生理鹽水沖管腔，保證通暢，三通管連接病人。2021/3/29星期一45密閉式測量法E、調(diào)節(jié)監(jiān)護儀有創(chuàng)監(jiān)測至CVP鍵面，校正0點F、將壓力傳感器置于右心房同一水平G、觀察監(jiān)護儀上中心靜脈壓數(shù)值（正常值3,7-8.8mmHg）H、單次測量結(jié)束后，調(diào)節(jié)三通三通使中心靜脈管與輸液管相通調(diào)節(jié)輸液速度

I、協(xié)助患者取舒適體位

g、記錄數(shù)值，報告醫(yī)生，整理用物K、密閉式測量法可以持續(xù)的監(jiān)測中心靜脈壓。2021/3/29星期一46測量注意事項1、每次測量前需要確定靜脈管路的通暢，測量后生理鹽水持續(xù)沖洗或間斷沖洗，以防形成血栓，保持通暢。2、測量的時間視病情持續(xù)或間歇測量。3、體位改變時，測壓時重新定0點，使0點與右心房在同一水平。4、測壓時，熟悉使用三通連接管，排盡測壓管的氣泡，防止血栓形成及影響測量的準確性。5、持續(xù)使用血管活性藥物者，不應(yīng)因測壓中斷或加速藥物的輸注2021/3/29星期一47測量注意事項6、CVP測量應(yīng)在患者平靜狀