中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)案匯編13篇

中醫(yī)醫(yī)案匯編13篇目錄TOC\o"1-3"\h\u6923一、咳嗽 2365二、外感發(fā)熱 65090三、咽痛 712928四、心悸 96662五、胸痹 119024六、不寐 1826795七、癇癥 2830964八、胃痛 3228445九、納呆 3324481十、泄瀉。 354041十一、痞滿 3718985十二、頭暈 3827199十三、頭痛 71一、咳嗽1.張某，女，66歲。初診：2013年4月2日。主訴：咳嗽2周。現(xiàn)病史：患者一周前感冒，晨起鼻流黃涕，咯黃粘痰，現(xiàn)咳嗽，咳少量灰褐色清涕，納差不食，喜熱飲，入睡困難，陣發(fā)性汗出，雙下肢凹陷水腫，麻木，乏力，二便調(diào)，舌暗紅，苔膩微黃，脈弦細。辨證：風邪郁表，脾虛痰凝。治則：解表和里健脾，化痰止咳。處方：小柴胡湯加減方藥：柴胡15g，黃芩15g，半夏9g，陳皮10g，桂枝10g，白芍10g，干姜9g，五味子10g，黃芪30g，炙甘草10g。3劑，水煎服。二診：服上方咳嗽大減，又服三劑而愈。按語：遇冷則鼻流清涕，為太陽風邪郁表不解?？人浴⒖┨迭S，苔膩而黃，為痰熱。然患者乏力，納差喜熱食，下肢水腫，此皆因脾胃虛弱，水濕不化，聚而成痰，郁而化熱所致。痰熱內(nèi)阻，陰陽之氣不相順接，故可見失眠汗出。素體虛弱，外感而病，故以桂枝湯和解疏風；小柴胡湯運轉(zhuǎn)樞機以助解表和里。易人參為黃芪，以黃芪有利水功效。痰雖黃粘，因于痰飲化熱，尊“病痰飲者以溫藥和之”宗旨，仍以干姜、五味子化飲止咳，合黃芩以清熱。2.趙某，男，67歲。初診：2009年1月22日。主訴：咳嗽2月余?，F(xiàn)病史：患者近兩月余因勞累后引起感冒，但不發(fā)燒伴有咳嗽，咯粘液，色白，量多，易咯出，平時易感冒，有慢性支氣管炎病史?，F(xiàn)咳嗽，咯痰，色白、粘、量多、易咯，體溫正常，不鼻塞，無清涕，胸不悶，心不煩，納眠可，二便調(diào)。舌紅苔薄白，脈沉細弦。辨證：風邪犯肺治則：祛風解表，化痰止咳。處方：小青龍湯加減。方藥：麻黃9g，桂枝10g，白芍10g，干姜3g，細辛3g，半夏9g，五味子6g，蘆根30g，陳皮10g，生薏仁30g，炙甘草5g。3劑，水煎服，日1劑，分2次。患者因它病來診，自述服上方3劑病情大有好轉(zhuǎn)后自行按上方購買4劑服完后病痊愈，至今感冒咳嗽未發(fā)作。按語：《傷寒論》40條有言：傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》第14條：肺脹，咳而上氣，煩燥而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。小青龍湯為外寒里飲之代表方劑，加石膏為其變法也，痰飲郁久易化熱，加石膏可除煩躁，近世張錫純慣用手筆也。本患者病起感冒之后，咳嗽，咽癢為外感風寒不解；痰多粘稠，易咳出，舌紅，為痰飲化熱之征，故投以小青龍加石膏湯為主。有謂石膏何在？易蘆根易之也。蘆根、石膏均可清氣分熱，但蘆根輕清，無石膏重墜之性，且合薏苡仁，有葦莖湯清肺化痰止咳之意。3.李某，男，61歲。初診：2013年3月13日。主訴：咳嗽胸悶1年。現(xiàn)病史：患者1年前咳嗽、胸悶，在洛陽中心醫(yī)院診為“肺間質(zhì)纖維化”，現(xiàn)見咳嗽、胸悶，咳吐白色泡沫痰，畏寒，納差不欲食，進食后則干嘔，喜溫飲，口干，遇冷遇熱皆咳清涕，大便干，日1次，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細。既往史：雙足發(fā)涼3年。辨證：脾虛寒證。治則：健脾益氣，止咳祛痰。處方：小柴胡湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩12g，半夏15g，陳皮10g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，蘆根15g，干姜9g，豬牙皂9g，木香10g，杏仁10g，黃芪60g，炙甘草10g。二診：服前方后胸悶、咳嗽減輕，咳白色泡沫痰，鼻流清涕，動則汗出，雙足發(fā)涼，納仍差，食后干嘔較前緩解，口干，眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈細。上方加細辛15g、桂枝6g。三診：服上方后咳嗽、胸悶明顯減輕，動則汗出明顯減輕，現(xiàn)癥見：活動后咳嗽、胸悶不適，鼻流清涕，靜坐時癥狀輕，咳嗽明顯減輕，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈沉細。上方五味子6g、黃芪加至120g。按語：脾為生痰之源，肺為貯痰之器。本病發(fā)病機理雖總緣于肺臟虛損，咳吐白色泡沫痰，畏寒，納差不欲食，進食后則干嘔,雙足發(fā)涼,患者初診癥狀以脾肺虛證為主，故治療以健脾益氣、止咳祛痰為主?！稄埵厢t(yī)通·肺痿》將其治療要點概括為：“緩而圖之，生胃津，潤肺燥，下逆氣，開積痰，止?jié)嵬?，補真氣……散風熱”七個方面。本治療方藥中重用黃芪，取黃芪之性熱，能溫補脾陽之效，補土以生金，杜絕生痰之源。李東垣曰：“脾胃一虛，肺氣先絕，必用黃芪溫分肉、益皮毛、實腠理，不令汗出，以益元氣而補三焦?！狈螢閶膳K，雖診斷為寒痰為患，但用藥不可驟加大劑溫燥之品，以防“虛不受補”，另外肺主宣肅，需時刻重視氣機的調(diào)暢，應領(lǐng)悟到老師應用小柴胡湯及木香，杏仁的意義所在。二、外感發(fā)熱1.劉某，女，62歲。初診：2009年12月11日。主訴：發(fā)熱三周。現(xiàn)病史：患者于三周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，一般在39.5度左右，曾在當?shù)刈≡褐委?，用抗生素等藥，具體藥物不詳，但停藥后即又發(fā)熱并伴有咳嗽?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)體溫39.5度，伴有咳嗽，咳痰。痰色上午色白下午后色黃，不太惡寒，無汗。納眠可，二便調(diào)，有慢支30年，2001年患肺結(jié)核已愈。舌質(zhì)紅苔黃膩脈浮數(shù)。辨證：外寒內(nèi)飲證。治則：解表散寒，溫肺化飲。處方：小青龍湯加減。方藥：麻黃9g，桂枝10g，白芍10g，半夏9g，五味子10g，細辛9g，生石膏30g，干姜9g，炙甘草6g，生薏仁30g，黃芪30g，大棗3枚。3劑，水煎服，日1劑。二診：患者服上方2劑體溫已正常。服完后按上方又在診所買三劑服后停藥，三天后出現(xiàn)低熱，體溫37.5左右，并且是每天下午6至7點時發(fā)熱，但熱持續(xù)3小時后可自行退為正常。一般晨起體溫在36.3度左右，口苦口粘，胸部稍悶咳嗽吐痰，色早上色白中午后轉(zhuǎn)為黃色。舌質(zhì)淡紅苔白薄膩脈細。中藥予以調(diào)方。處方：小柴胡湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩9g，半夏15g，陳皮10g，川樸10g，大白10g，生薏仁30g，杏仁9g，茯苓12g，知母10g，甘草15g。5劑，水煎，以善其后。按語：患者于三周前無明顯誘因發(fā)熱，咳嗽，不太惡寒，下午痰黃，考慮年事已高，并且發(fā)病時間在冬季，此患者為外寒里飲證，飲已化熱，故用仲景小青龍加石膏湯,治宜解表化飲，清熱除煩。三、咽痛1.石某，女，28歲。初診：2009年3月10日。主訴：咽痛3天?，F(xiàn)病史：患者有多發(fā)性硬化病史6年，一直在我處服中藥治療，病情穩(wěn)定，于3天前無明顯誘因出現(xiàn)咽部疼痛?；颊哂写瞬∈?，每次感冒前易先咽痛，雙上肢乏力，雙手無力，兩脅發(fā)麻，左重右輕，心不煩，口不苦，不干，不黏，畏寒，納眠可，二便調(diào)，舌絳紅，苔少，脈數(shù)。辨證：熱入血分。治則：清熱解毒，涼血散瘀，化痰通絡。處方：犀角地黃湯加減。方藥：水牛角30g，生地15g，白芍15g，丹皮9g，玄參15g，絲瓜絡15g，竹茹15g，桑枝30g，烏蛇15g，黃芪30g。7劑，水煎服。二診：服上方效不明顯，咽痛未減，上肢乏力，稍減輕?，F(xiàn)兩脅發(fā)麻，咽痛，口干，口渴，欲飲，大便不暢，小便可畏寒，飲食可，眠可，舌絳紅，苔少，脈數(shù)，雙尺脈大。中藥予以調(diào)方。處方：潛陽丹加減。方藥：制附子24g，砂仁30g，龜板15g，肉桂1g（沖），炙甘草15g，7劑水煎服。三診：服上方咽痛消失，后改為多發(fā)性硬化治療。按語：初診因舌紅絳，苔少脈數(shù)，辨證因火熱之毒入于血分所致，故投犀角地黃湯為主清熱涼血解毒化瘀，藥后無效。復診雖見口干口渴之陽熱證候，但細診其脈，雙尺大，畏寒明顯，結(jié)合初診寒涼無效，此正如清末火神鄭欽安所謂“陰盛而真氣上脫”，故投以潛陽引火之潛陽丹。此案例提醒各位臨床讀者：中醫(yī)貴在辨證，認準證型應大膽用藥，此患者2次用藥可謂天地之差距，但效之甚好，只供各位參考。四、心悸1.魏某，男，72歲。初診：2013年2月20日。主訴：陣發(fā)性心慌汗出2月?，F(xiàn)病史：患者2月前出現(xiàn)發(fā)作性心慌、汗出，伴有血壓升高（160/90mmHg),持續(xù)半小時后自行緩解，于鄭州市五院發(fā)作時查心電圖未見明顯異常，每日均有發(fā)作，且多在夜間2-5時發(fā)作，前半月夜間2-3時發(fā)作1次，后半月夜間2-5時發(fā)作3-4次。善太息，納可眠差，喜涼飲，二便調(diào)。既往史：心臟搭橋術(shù)后5年。辨證：心腎不交，水火失濟。治則：交通心腎。處方：封髓丹加減。方藥：黃柏30g，枸杞子30g，砂仁21g，生龍骨30g，生牡蠣30g，朱砂2g(沖服)，炙甘草15g，川楝子9g。3劑，水煎服。二診：服前方期間心慌汗出未發(fā)作，善太息較前減少，身乏力，納眠可，喜涼飲，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細。上方加黨參15g、麥冬15g、五味子10g。按語：該患者發(fā)病具有明確的時間性，夜間2-5時是人體由靜轉(zhuǎn)動，陰精逐漸達到勝極,陽主待命生發(fā)之時，若腎中相火亢盛，躍躍欲動，必致君火不明。封髓丹只有三味藥，炙甘草、砂仁、黃柏。甘草緩陽氣上沖之勢，砂仁導陽氣入腎歸元，黃柏使歸腎之氣得安。黃柏味苦入心，黃柏稟寒水之精，得中土之化，有交濟陰陽，調(diào)和水火之功，砂仁之辛合甘草之甘,辛甘能化陽,陰陽化合,交會中宮,則水火既濟,心腎相交。三味配伍，妙用無窮。合用生脈飲益氣，養(yǎng)陰生津。2.張某，女，30歲。初診：2008年12月29日。主訴：心悸3年余?，F(xiàn)病史：患者于3年前曾感冒后出現(xiàn)病表性心肌炎，在當?shù)蒯t(yī)院治療后好轉(zhuǎn)，后遺下心慌胸悶，感冒后則明顯。腰部偶疼痛，偶覺乏力納眠可，二便正常，經(jīng)期腹痛，質(zhì)暗紅雜有血塊，經(jīng)期延后約6天，手足不溫怕冷易上，心電圖有早博。舌淡紅苔黃膩脈沉細滑。辨證：痰熱擾心，瘀血內(nèi)阻。治則：清熱化痰，活血安神。處方：黃連溫膽湯加減。方藥：黃連6g，半夏9g，陳皮10g，茯苓12g，枳實9g，竹茹15g，遠志10g，丹參15g，郁金15g，琥珀3g（沖），絲瓜絡15g，生龍骨30g。10劑，水煎服，日一劑。二診：服上方效不明顯，心慌，懶動，手足涼較前好轉(zhuǎn)，畏寒怕冷，稍活動即有心慌，睡眠尚可，納可，口干，不渴，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈沉細滑無力。中藥予以調(diào)方。處方：六君子湯加減。方藥：黨參15g，炒白術(shù)15g，云苓12g，半夏9g，陳皮10g，遠志10g，炒棗仁15g丹參15g，琥珀3g（沖）。7劑，水煎服，日一劑?；颊咭蛩碓\，訴上方吃完后愈至今未發(fā)作。按語：病起于感冒之后，初診見心慌、痛經(jīng)，舌紅苔黃膩，辨證屬痰熱擾心，瘀血內(nèi)阻，方以黃連溫膽湯加減，藥后效差，再辨其證，畏寒怕冷，動則心悸，脈沉細滑無力，本因氣血不足，標在痰濕瘀血。脾胃為氣血生化之源，故選常用之六君子湯加遠志益氣健脾以助化源，化痰除濕以寧心神；棗仁養(yǎng)心血；丹參活血，琥珀活血鎮(zhèn)心，方選平淡，取效甚捷。五、胸痹1.劉某，男，78歲。初診：2013年03月19日。主訴：胸悶20年。現(xiàn)病史：20年前出現(xiàn)胸悶，偶有心慌，心前區(qū)隱痛不適，身乏力，心不煩，口干，喜溫飲，納眠可，大便4-5日1次，質(zhì)正常，小便尚可。舌質(zhì)紅，苔微黃膩，脈弦緊。辨證：飲邪上泛，胸中氣機不利。治則：理氣化飲。處方：茯苓杏仁甘草湯加減。方藥：杏仁10g，茯苓15g，五味子10g，炙甘草10g。7劑，水煎服。（白酒姜汁為引）二診：服前方后胸部悶漲感減輕，仍胸悶心慌，身乏力，喜溫飲，納眠可，大便質(zhì)軟，較前次數(shù)增多，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦緊。中藥予以調(diào)方。處方：苓桂術(shù)甘湯加減。方藥：云苓15g，桂枝10g，白術(shù)15g，黨參15g，炙甘草10g。7劑，水煎服。三診：服前方后胸悶、身乏力明顯減輕，仍覺胸悶，頭暈沉，喜溫飲，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦緊。上方加生龍牡各30g、柴胡15g、黃芩12g、半夏15g。7劑，水煎服。按語：此病案病機為飲邪上泛，胸中氣機不利。茯苓杏仁甘草湯加五味子化飲降逆。復時痰飲之生，因于中焦脾陽虛損。苓桂術(shù)甘湯加黨參溫陽健脾化飲。三診時又有胸悶頭暈，因于肝郁化熱上擾，以小柴胡湯疏肝清熱，龍牡平肝潛鎮(zhèn)，引飲邪下行。2.黃某，男，70歲。初診：2014年11月7日。主訴：心前區(qū)疼痛10年余?，F(xiàn)病史：患者10年前曾患心肌埂塞，左冠脈前降支放入一個支架，右冠脈放入2個支架，右側(cè)椎動脈放入2個支架，現(xiàn)：心前區(qū)疼痛，持續(xù)數(shù)秒緩解，胸悶氣短，善太息，無心慌，怕冷，身乏力，時有一過性頭暈，視物模糊，心煩急躁，血壓控制欠佳，眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦緩。辨證：肝郁生熱、脾陽不足、痰瘀互結(jié)。治則：疏肝清熱，溫陽化瘀。處方：柴胡溫膽湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩9g，半夏30g，陳皮10g，枳實10g，竹茹15g，蒼術(shù)10g，郁金12g，干姜10g，全瓜蔞15g，薤白15g，丹參15g，制附子9g，黨參15g。7劑，水煎服。二診：服上方心前區(qū)疼痛減輕3分左右，現(xiàn)活動后疼痛，胸悶減輕，畏寒，身乏力，視物模糊，心煩減輕，納可，進食后胃脘部不適，口中和，喜熱飲，眠差，多夢，二便調(diào)，夜間雙下肢抽筋，舌紅，苔白，脈弦滑。上方加內(nèi)金15g、制乳香9g、檀香9g。三診：服前方后心前區(qū)疼痛在安靜及休息狀態(tài)下無發(fā)作，不能疾行，勞累，一過性頭暈，日均發(fā)作3-4次，持續(xù)2秒后自行緩解，倦怠乏力，口中和，喜熱飲，納可，眠多夢，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩。上方加黨參至30g、紅景天30g、生山楂30g。10劑，水煎服?；颊吆笠蛩碓\自述服上方后心前區(qū)疼痛消失。按語：《金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證治》論述胸痹心痛的條文有七條,其中開篇第一條即云：“夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹心痛,所以然者,責其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也?！泵魇拘乇圆C在于陽虛陰盛，虛中夾實。上焦陽虛，胸陽不振，痰濁水飲陰邪之氣乘虛而侵及胸陽之位，以致痰濁壅塞，胸陽不通，氣滯血瘀，出現(xiàn)胸痹心痛。治療實則以瓜蔞劑寬胸化痰、通陽止痛，虛則以理中劑溫中健脾。今患者胸痹疼痛，伴見心煩急躁、視物模糊、夜寐不佳，此因肝郁化火之故；脈見緩象，舌見齒痕，因于伴見畏寒乏力，為陽虛不運，痰濁阻滯也。故本案病機在于肝郁生熱、脾陽不足、痰瘀互結(jié)。病機復雜，故以柴胡溫膽湯疏肝清熱化痰，栝樓薤白半夏湯化痰寬胸止痛，丹參、郁金活血寬胸，附子理中湯以溫運陽氣。當代似乎有個認識，冠心病就是冠脈有狹窄了，西醫(yī)是擴血管、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集，中醫(yī)也應該活血化瘀啊。所以目前心血管科用活血化瘀針似乎成了慣例，這完全丟掉了中醫(yī)辨證論治的精神，若是西醫(yī)尚可原諒，而中醫(yī)濫用中成藥，就不可寬恕了。3.楊某，男，58歲。初診：2013年3月19日。主訴：心前區(qū)刺痛3年，加重4天?，F(xiàn)病史：高血壓病史10年，無過敏史，平時查心電圖未見異常。3年來心前區(qū)刺痛，間斷發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘緩解，4天前疼痛程度加重，自服麝香保心丸、腦心通膠囊后癥狀緩解，體胖，身稍乏力，納眠可，二便調(diào)，舌脈：舌質(zhì)暗，苔薄黃膩，脈沉細。辨證：氣滯痰阻。治則：理氣化痰。處方：柴芩溫膽湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩12g，半夏30g，陳皮10g，茯苓15g，枳實10g，竹茹15g，蒼術(shù)10g，制乳香9g，白術(shù)15g，全瓜蔞15g，黃芪30g，炙甘草6g。二診：服前方后心前區(qū)刺痛明顯減輕，畏涼，身有力，納眠可，喜熱飲，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔微膩，脈沉細。上方加桂枝10g、白芥子15g。按語：心前區(qū)刺痛,舌質(zhì)暗，苔薄黃膩，脈沉細,為痰濕阻滯心絡，以柴芩溫膽湯理氣化痰、清膽和胃化痰濕，加用制乳香、全瓜蔞寬胸理氣，調(diào)氣活血，定痛，文術(shù)破血行氣，消積止痛，以黃芪氣行則血行，以助化痰濕。復診時患者心前區(qū)刺痛明顯減輕，畏涼，加桂枝，白芥子以溫心陽，化痰濁。該生--癥候分析辨識出痰濕阻滯的病理基礎(chǔ)，但尚未認識到臨床證候多端，一般不會單一存在，本案即是一例，患者出現(xiàn)心前區(qū)刺痛--兼夾有瘀血閉阻的情況，當出現(xiàn)脈證不符時，應考慮到病久耗氣的方面，臨床選方用藥時要注意破血不耗氣，攻邪不傷正。4.李某，女，52歲。初診：2009年10月28日。主訴：胸悶胸痛1年余?，F(xiàn)病史：患者于4年前曾在勞累后出現(xiàn)1次心跳加速，經(jīng)休息治療后緩解，于1年前勞累后又出現(xiàn)胸悶胸痛，勞累后氣喘，休息后能緩解，后呈逐漸加重，稍有勞累則胸悶甚則胸痛，無烘熱汗出，口中和，喜熱飲，納眠可，二便調(diào)，BP135/96mmhg心電圖示：下室前側(cè)壁T波改變。舌淡紅，苔薄白膩，脈沉細。辨證：胸陽不振，陰寒、痰濁痹阻。治則：理氣化痰，宣痹通陽。處方：溫膽湯加減。方藥：半夏15g，陳皮10g，茯苓15g，枳實10g，竹茹15g，薤白15g，全瓜蔞15g，制附子9g，丹參15g，生薏仁30g，郁金15g，黃芪30g。7劑，水煎服。二診：服上方后胸悶，胸前區(qū)疼較前減輕，動則喘甚，口中和，喜熱食，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白脈細。上方加當歸15g。12劑，水煎服。三診：服上方胸悶胸痛明顯減輕，遇上下樓及活動后胸悶較前減輕，余無不適，舌淡紅苔薄白，脈沉細。上方加黃芪至60g、山萸肉15g。12劑，水煎服。四診：服上方后胸悶胸痛較前好轉(zhuǎn)，不乏力，畏風，心不煩，納眠可，頭部稍有畏冷，從前不活動時也有胸悶，現(xiàn)已不悶，二便調(diào)。中藥予以調(diào)方。處方：栝樓薤白桂枝湯加減。方藥：柴胡10g，枳實10g，白芍10g，半夏15g，茯苓15g，全瓜蔞15g，薤白15g，當歸15g，桂枝10g，寄生15g，巴戟天10g，黃芪60g，制附子15g，炙甘草6g。15劑，水煎服。五診：服上方效好，胸悶基本消失，勞累后偶有胸痛，畏風，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔黃膩，脈沉細。上方加仙靈脾10g、郁金15g。15劑，水煎服，以善其后。按語：張仲景對胸痹病機做出如此論述：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！瓣栁㈥幭摇?，可謂胸痹病機關(guān)鍵所在。陽微指上焦陽氣虛，即胸陽不振；而陰弦則指陰邪痹阻。弦脈主寒、主痛、主痰飲，故此陰邪主要是陰寒及痰飲水濕之邪。因陽虛則寒，易形成痰濁水濕內(nèi)停，寒、痰等陰邪痹阻胸陽后，不通則痛，從而形成胸痹病。且根據(jù)《金匱要略》治療胸痹病的方藥來看，也多著重在宣痹通陽散寒，豁痰理氣方面，典型代表是瓜蔞薤白系列方及烏頭赤石脂丸等。所以《金匱要略》論胸痹的病機是以胸陽不振，陰寒、痰濁痹阻為主。本案患者胸痛伴見勞累加重，脈沉細，與仲景所論胸痹病機類，故治療以化痰宣痹通陽為主，佐以溫陽益氣，方選溫膽湯、栝樓薤白半夏湯、薏苡附子散加減，復診病有減輕，加當歸養(yǎng)血活血通絡。六、不寐1.劉某，女，43歲。初診：2010年5月10日。主訴：心煩失眠數(shù)年，近日加重。現(xiàn)病史：心煩失眠，坐臥不寧，驚悸不安，如人將捕之狀，膽怯心悸，悲觀厭世，神倦乏力，食之乏味，惡夢紛紜，喋喋不休，口干口苦，渴熱飲，舌紅，苔白，脈弦。辨證：膽熱肝寒，心脾兩虛。治則：清膽暖肝，健脾養(yǎng)心。處方：柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩12g，半夏15g，桂枝10g，白芍15g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，炒棗仁15g，元肉15g，當歸10g，生龍牡各30g，黨參15g，黃芪30g，木香15g，遠志15g，炙甘草6g，浮小麥30g，大棗3枚。7劑，水煎服。二診：服上方已能入睡，繼付7劑善后。按語：此類病人臨床病情甚為復雜，既有膽熱肝寒，又有心脾兩虛，虛實并見，寒熱同爐，病及上中下三焦，治以清利暖肝，健脾養(yǎng)心。張老師畢業(yè)早年，崇尚經(jīng)方，選藥精少，喜單方獨斗，意取效專力宏，直攻病所。臨證多年，病人增多，疑難痼疾也多，再用小方少量，則方微力弱，一虎難伏群狼，臨證七方“大、小、緩、急、奇、偶、復”，不只有小方一途，只能因病、因證而設(shè)。病人臨床病情甚為復雜，虛實并見，寒熱同爐，病及上中下三焦，實則以多病因，多病機，多病位，張師善用于運用復方合劑解決多病因多病機多病位之難題。2.張某，女，32歲。初診：2009年4月1日。主訴：入睡困難2月余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者于2月前無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，曾服米安色林，停藥后還是不能正常睡眠，于一周來加重，夜間甚則徹夜不眠，心煩急躁，口苦唇干，腰痛，身有力，畏寒，納可，二便調(diào)，月經(jīng)調(diào)，經(jīng)前期腰痛加重，喜溫飲，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。辨證：肝旺郁熱，腎陽虧虛。治則：清肝熱，補腎扶陽。處方：小柴胡合桂附地黃丸加減。方藥：柴胡10g，黃芩9g，熟地15g，山萸肉15g，山藥15g，云苓12g，澤瀉9g，丹皮9g，桂枝10g，制附子12g，生龍牡各30g。12劑，水煎服，日1劑，配棗紅安神膠囊。二診：服上方效可，服四付眠已正常，近日因皮膚過敏而失眠再次發(fā)作?，F(xiàn)：皮膚瘙癢，有水泡疹，入睡困難，胸悶乏力，心不煩，口干，口苦，不黏，喜熱飲，畏寒怕冷，腰背酸困疼痛，經(jīng)前疼更甚，納可，二便調(diào)，經(jīng)來有血塊，量色正常，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。上方加白鮮皮15g、地膚子15g、荊芥9g。10劑，水煎服。5個月后其母來就診述其女服上方后諸證消失至今未再發(fā)作。按語：“陽入陰則寐，陽出陰則寤”，失眠一證，病機雖繁，概括而言，陽不入因之故。陽熱亢盛，陰衰不藏皆可致陰陽失和而病?；颊呷胨щy，伴見心煩急躁，口苦唇干，皆肝膽火熱之邪擾心所致，故以柴胡、黃芩疏肝清熱起手；伴見腰痛畏寒，素喜溫飲，脈沉細，此因先天腎陽不足，失于充養(yǎng)，溫煦無力所致，故參入八味丸補腎氣、溫腎陽。然溫腎則易動肝陽、助肝熱，佐龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神以潛之。當今內(nèi)傷雜癥患者，單純虛寒或?qū)崯嵴呱?，夾雜者多。治應如何？張師常言：當清則清，當補則補，車走車路，馬走馬路，各走一經(jīng)，無懼相互掣肘。3.竇某，女，64歲。初診：2012年12月25日。主訴：入睡困難1月余?，F(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，眠淺易醒，身上有力，心煩急躁，納呆，口干，欲飲熱水，二便調(diào)，舌紅，苔白，脈弦。有糖尿病史4年。辨證：肝膽郁熱心脾兩虛。治則：清利肝膽，健脾養(yǎng)心。處方：小柴胡湯和歸脾湯加減方藥：柴胡10g，黃芩12g，半夏9g，炒白術(shù)15g，茯苓12g，炒棗仁15g，龍眼肉15g，麥冬15g，合歡花15g，黃連6g，珍珠母30g。7劑，水煎服。二診：服上方后睡眠改善不明顯，入睡困難，眠淺易醒，心煩急躁，納呆，口淡無味，口干欲飲，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈數(shù)。中藥予以調(diào)方。方藥：熟地15g，炒白芍15g，枸杞15g，炒白術(shù)15g，炒棗仁15g，元肉15g，黃柏10g，淫羊藿10g，生龍骨30g，生牡蠣30g，夜交藤30g。7劑，水煎服。三診：服上方后現(xiàn)能入睡，醒后亦可再入睡，納食好轉(zhuǎn)，心煩急躁情緒好轉(zhuǎn)，口干多飲，口淡無味，二便調(diào)，舌紅，苔少，脈弦數(shù)。上方加麥冬15g。7劑，水煎服。四診：服上方后納食、睡眠及情緒基本正常，現(xiàn)口干多飲，口稍苦，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈滑數(shù)。上方加黃芩12g、炒萊菔子30g。7劑，水煎服。按語：不寐，以經(jīng)常性不能獲得正常睡眠為主要特征，中醫(yī)神志病中常見的一種。出自《難經(jīng)·第四十六難》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中亦有“不得臥”、“不得眠”、“目不暝”、“少寐”等名稱。人體正常睡眠乃陰陽之氣自然規(guī)律轉(zhuǎn)化的結(jié)果，這種規(guī)律遭到破壞就會導致不寐。患者入睡困難，眠淺易醒，心煩急躁，口干，脈弦，為肝膽火旺，相火引動心火，心神被擾，使陽不入陰，而不寐。張師善從肝膽論治失眠，結(jié)合此案，患者肝膽相火偏旺，擾動君火，使君相失位，君火不明，而致心神被擾。4.蘇某，男，58歲。初診：2013年3月20日。主訴：入睡困難1月余?，F(xiàn)病史：患者1月前無情緒波動后出現(xiàn)入睡困難，眠淺多夢易醒，心煩急躁易怒，視力下降，巓頂部疼痛，身乏力，納可，喜熱食，多思慮，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔薄白，脈滑。辨證：腎陰不足，肝郁血虛。治則：滋腎養(yǎng)陰，清肝健脾。處方：六味地黃湯加減。方藥：熟地黃15g，山萸肉15g，茯苓15g，山藥15g，澤瀉9g，丹皮9g，黃柏10g，炒白術(shù)15g，炒棗仁15g，元肉15g，夜交藤30g，黨參30g。二診：服前方后睡眠及心煩急躁均有明顯改善，現(xiàn)癥見：能入睡，仍眠淺多夢，身乏力較前好轉(zhuǎn)，記憶力減退，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈纖細。中藥予以調(diào)方。方藥：柴胡10g，白芍12g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，炒棗仁15g，元肉15g，梔子12g，丹皮9g，合歡皮9g，黨參20g，炙甘草6g。按語：入睡困難，眠淺多夢易醒，心煩急躁易怒，以六味地黃湯加味用于滋腎養(yǎng)陰，佐以清虛火。主治腎水衰憊，虛火上炎。視力下降，巓頂部疼痛，煩燥易怒均為肝陰不足，為肝郁血虛，化火生熱所致，故再以丹梔逍遙散養(yǎng)血和營，清肝健脾。按語中僅根據(jù)入睡困難，眠淺多夢，心煩急躁易怒，直言為腎陰不足之證欠妥，不寐者非皆因于火，而多因于火也，結(jié)合患者年齡，方可初步辨證為肝腎陰虛證，從相火亢盛作為切入點，治病求本，一則清相火以堅陰，一則健脾養(yǎng)血以柔肝。5.姬某，男，33歲。初診：2015年6月15日。主訴：失眠2周?，F(xiàn)病史：因工作壓力，2周前出現(xiàn)入睡困難，入睡困難，眠淺易醒，多夢，身乏力，疲倦，食少，稍食即飽，食多則撐脹不適，心煩，急躁，口中和，二便調(diào)。舌尖紅，苔薄白，脈細。既往史：乙肝20年（小三陽）。辨證：心脾兩虛。治則：健脾益氣。處方：歸脾湯加減。方藥：黨參15g，黃芪30g，炒白術(shù)15g，茯神15g，炒棗仁15g，龍眼肉15g，首烏藤50g，枸杞15g，炙甘草6g。10劑，水煎服。二診：服上方睡眠較前改善明顯，入睡時間縮短，眠已不淺，稍有乏力困倦，飲食增加，食無不適，口中和，心不煩，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈細。

上方加木香10g。20劑，水煎服。按語：失眠，伴見乏力，納差胃脹，脈細，屬心脾兩虛之癥。脾胃為氣血生化之源，故健脾益氣尤為先，治以歸脾湯加減。夜交藤養(yǎng)心安神，當須重用方效，不可不知。6.吳某，女，41歲。初診：2014年5月6日。主訴：眠差半月余?；颊咦允鼋朐氯胨щy，易醒，醒后難入睡，腦鳴，整天胡思亂想，身怕冷，覺口舌發(fā)熱，不喜咸辣之食，心稍煩，身力可，二便可。高血壓1年，舌淡紅，苔黃厚，脈細。辨證：肝郁有熱，上擾于心，陽氣不足。治則：平肝清心、溫陽化氣。處方：小柴胡湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩9g，黃連6g，炒白術(shù)15g，土茯苓15g，炒棗仁15g，元肉15g，勾丁30g，珍珠母30g，徐長卿30g，干姜10g，制附子9g，7劑，水煎服。二診：服上方后睡眠好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍覺眠淺易醒，左側(cè)額連及眉棱骨疼痛，眠差及空氣差時發(fā)作，身力尚可，心煩急躁，無心慌，胸悶，善太息，無陣發(fā)汗出，畏寒，納可，喜熱飲，口淡無味，口黏，食咸物易上火，大便不成形，一天一次，小便可，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，微黃，脈沉細。中藥予以調(diào)方。方藥：熟地15g，山萸肉15g，山藥15g，茯苓12g，澤瀉9g，丹皮9g，制附子9g，肉桂1g，炒棗仁15g，夜交藤50g，磁石30g。7劑，水煎服。三診：服上方睡眠繼續(xù)好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)：夜間2-3點易醒，晚上6點至次日上午10點腹脹，自覺有氣上沖，胸悶，胸痛，按揉覺舒，心煩急躁，無烘熱汗出，口中和，納可，喜熱飲，大便粘滯不成形，舌紅，苔白膩，脈滑。中藥予以調(diào)方。方藥：柴胡10g，黃芩9g，黃連6g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，干姜10g，熟地15g，山萸肉15g，山藥15g，澤瀉9g，丹皮9g，制附子9g，木香10g。7劑，水煎服。四診：服上方后睡眠已基本正常，胸悶，胸痛易明顯減輕。按語：不寐總屬陰虛不能納陽，陰陽失交。病理性質(zhì)有虛實兩方面，肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、心神不安為實；心脾兩虛、心膽氣虛、心腎失交為虛。故加入芩連清熱瀉火；鉤藤、珍珠母清熱平肝。二診慮其平素怕冷畏寒，考慮其有陽氣不足之面，故以腎氣丸加減，見效明顯；三診夜間2-3點易醒，丑時為足厥陰肝經(jīng)當令，為肝經(jīng)旺，人臥則血歸于肝，加入柴胡、黃芩、黃連平調(diào)陰陽，使陽可入陰，陰陽相交，不寐自愈。7.王某，女，61歲。初診：2012年6月9日。主訴：失眠6年，頭痛，頭懵4個月?，F(xiàn)病史：患者于6年前無明顯誘因出現(xiàn)失眠，入睡難，每晚零點以后才能入睡，并且眠淺易醒，甚則徹夜不眠，此現(xiàn)象每月有2-3次發(fā)作徹夜不眠但精神尚可。于4個月前無明顯誘因又出現(xiàn)：頭疼，頭懵，痛無定位，呈鈍痛，頸部疼痛。時有心煩胸悶，善太息及悲傷欲哭；有發(fā)熱汗出，納可，口不干不苦不粘，二便調(diào)，頸部CT示有骨質(zhì)增生。血壓不穩(wěn)，時高時正常但未服藥，現(xiàn)血壓120/80mmHg。舌淡紅，苔薄白，脈沉滑。治則：疏肝養(yǎng)陰，清熱安神。處方：一貫煎加減。方藥：川楝子9g，生地9g，麥冬15g，白芍15g，杞子12g，柏子仁15g，茯苓15g，仙靈脾10g，黃柏10g。生龍牡各10g，浮小麥30g，炙甘草15g，夜交藤50g，太子參15g，大棗10枚。7劑，水煎服，配棗仁安神膠囊2盒，每晚睡前5粒。二診：服上方效可，7付服完頭痛消失，睡眠正常，每晚10點便有睡意，15分鐘內(nèi)便可入睡，可睡6個小時左右，現(xiàn)頭稍脹，胸悶及頸部疼減輕，偶有心悸，服藥以來，陣發(fā)性潮熱汗出未發(fā)作，太息及愁傷欲哭消失，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔黃膩，脈沉細。上方加竹茹15g、山萸肉15g。7劑，水煎服，日1劑。按語：頭痛，伴見心煩急躁，失眠，胸悶喜嘆息，發(fā)熱汗出，皆因心肝陰血不足，肝火上擾所致。治療當以養(yǎng)陰疏肝，清熱安神為主，方選一貫煎合甘麥大棗湯加減。腎為先天之本，腎水不足，則肝木易亢，故臨床有“滋水涵木”一法?；颊吣赀^六旬，陣法潮熱，有腎陰陽兩虛之象，故以取仙靈脾、黃柏二味燮理陰陽，龍骨、牡蠣潛陽于下。夜交藤可養(yǎng)血祛風，安神需重用30g以上，張師臨證有時用50g以上，效佳。七、癇癥1.王某，男，17歲。初診：2012年8月7日。主訴：發(fā)作性精神恍惚2年。現(xiàn)病史：2年前患者無明顯誘因感精神恍惚，呈發(fā)作性，每次持續(xù)5-6分鐘，過后周身不適，喜臥嗜睡，倦怠乏力，腰膝酸軟，記憶力漸減退，盜汗，時感頭暈，口燥舌干，大便秘結(jié)，舌紅苔少，脈細數(shù)。辨證：肝腎虧虛。治則：滋補肝腎，潛陽安神。處方：左歸丸加減。方藥：熟地24g，枸杞12g，白芍15g，山茱萸12g，牛膝12g，菟絲子15g，龜膠6g（烊化），制首烏15g，決明子30g，枳殼12g，地骨皮9g。7劑，水煎服。二診：服上方后，精神恍惚發(fā)作次數(shù)明顯減少，每次持續(xù)1-3分鐘，身體較前有力，嗜睡明顯減輕。手足心熱，大便正常，舌淡紅苔白，脈沉細。守前方繼服，10劑，水煎服。三診：服上方后，精神恍惚未見發(fā)作，身體較前有力，嗜睡明顯減輕。手足心熱明顯改善，記憶力好轉(zhuǎn)，大便正常，舌淡紅苔白，脈沉細。給予左歸丸中成藥，繼服。按語：癇癥又稱“癲癇”，俗稱羊癲瘋，是一種發(fā)作性神志異常的疾病。癇病首見于《內(nèi)經(jīng)》，不僅提出“胎病”、“癲疾”的病名，并指出發(fā)病與先天因素有關(guān)。巢元方《諸病源候論·癲狂候》指出：“癲者，卒發(fā)仆也，吐涎沫，口，目急，手足繚戾，無所覺知，良久乃蘇?！敝斓は兜は姆āぐB》云：“無非痰涎壅塞，迷悶心竅。”強調(diào)痰迷心竅引發(fā)。王清任則認為癇病的發(fā)生與元氣虛，“不能上轉(zhuǎn)入腦髓”，和腦髓瘀血有關(guān)，并創(chuàng)龍馬自來丹、黃芪赤風湯治之?；颊咂剿馗文I陰虛，腦府失養(yǎng)，故記憶力減退，頭暈。肝腎陰虛，陰不斂陽，風陽升動，擾及清竅神明，則呈發(fā)作性精神恍惚。發(fā)作后，神志未復，而現(xiàn)周身不適，喜臥嗜睡，倦怠乏力，腰膝酸軟，手足心熱，夜熱骨蒸，大便秘結(jié)，為陰虛所致，舌紅苔少，脈細數(shù)系火旺之象?！吧蒲a陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，本方純補無瀉，陽中求陰是其配伍特點?；颊咂剿貙W習用功，陰血暗耗，日久致肝腎陰虛，陰不斂陽，虛火內(nèi)生，風陽升動，上擾清竅神明，發(fā)為本病。故以左歸丸滋陰補腎，填精益髓，潛陽安神。方中組成藥物以陰柔滋潤為主，故加入枳殼以防久服時滯脾礙胃，地骨皮以清熱除蒸。2.馮某，女，11月。主訴：發(fā)作性四肢發(fā)軟伴抽搐2月。現(xiàn)病史：患兒家長代訴2月來患兒時發(fā)頸項發(fā)軟，四肢癱軟無力，后漸出現(xiàn)肢體抽搐，雙目上視，口唇發(fā)紺，鄭州兒童醫(yī)院診治效一般，納可，大便可，舌脈未見。辨證：肝脾虧虛。治則：養(yǎng)肝健脾。處方：四物湯合半夏白術(shù)天麻湯加減。方藥：熟地3g，炒白芍5g，當歸3g，炒白術(shù)3g，茯神5g，枸杞6g，膽星2g，天麻3g，姜半夏2g，石菖蒲2g，勾丁6g，炙甘草3g，浮小麥9g，大棗1g，朱砂0.1g。10劑，水煎服。二診：服前方期間未發(fā)作，停藥后病情反復，2天來出現(xiàn)2次發(fā)作性四肢發(fā)軟，四肢抽搐，口唇發(fā)紺，干嘔，納可，大便可。上方加黃芩3g。15劑，水煎服。三診：服藥期間無發(fā)作，余未訴特殊不適，納眠可，二便調(diào)，舌脈未見。上方制成顆粒劑，30劑。四診：服前方期間發(fā)作4-5次，發(fā)作時見四肢無力，不伴抽搐，持續(xù)約1分鐘，受驚嚇時易發(fā)作，緩解后困倦，今日發(fā)作較頻繁，易受驚嚇，眠差，納差，干嘔，舌淡，苔薄。上方加炒萊菔子12g、蟬蛻9g、勾丁10g，燈芯10g，生甘草3g。30劑，顆粒劑。五診：服前方發(fā)作2-3次，受驚嚇時誘發(fā)，時見四肢無力，不伴有意識喪失，持續(xù)約一分鐘。不煩躁，眠可，近2日納少，不欲食，精神情緒尚可，二便調(diào)，舌脈未見。上方加半夏至3g、蒼術(shù)2g、去炒萊菔子、加牽牛子2g、桂枝2g。30劑，顆粒劑。六診：服上方期間癲癇僅發(fā)作一次，發(fā)作時四肢乏力，余無不適，舌上方加蒼術(shù)至3g、丹參6g。30劑，顆粒劑。七診：服上方期間癲癇未發(fā)作，無明顯不適，舌脈未見。上方加勾丁至10g。30劑，顆粒劑。按語：此患者曾至?？漆t(yī)院治療效差來來診。中醫(yī)對癲癇治療歷代積累豐富經(jīng)驗，至明龔廷賢，對本病認識趨于成熟。其《壽世保元》曾言：“蓋癇疾之原，得之驚，或在母腹之時，或在有生之后，必因驚恐而致疾。蓋恐則氣下，驚則氣亂，恐氣歸腎，驚氣歸心。并于心腎，則肝脾獨虛，肝虛則生風，脾虛則生痰。蓄極而通，其發(fā)也暴，故令風痰上涌而癇作矣?！北景敢运奈餃ゴㄜ杭予坭剑B(yǎng)肝以助熄風，半夏白術(shù)天麻湯加鉤藤健脾化痰、平肝熄風。經(jīng)云：肝苦急，急食甘以緩之，參入甘麥大棗湯養(yǎng)心緩肝。八、胃痛谷某，女，74歲。初診：2015年7月1日。主訴：胃痛泛酸2月余。現(xiàn)病史：2月前無明顯誘因出現(xiàn)胃痛連及兩脅部，脹痛，泛酸時作，無燒心，噯氣感，飲食后加重，生氣后加重，口服開胸順氣丸后減輕。現(xiàn)癥見胃痛泛酸，心煩急躁，乏力倦怠，惡寒，陣發(fā)性烘熱汗出，納少，僅飲少量稀粥，眠可，舌質(zhì)紅，有裂痕，苔薄白發(fā)干，脈弦。辨證：肝郁化火，克脾犯胃。治則：舒肝清熱，健脾和胃。處方：小柴胡湯合小建中湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩12g，半夏10g，陳皮10g，青皮9g，桂枝10g，炒白芍15g，萊菔子30g，黃芪30g，炙甘草10g，大棗3枚。10劑，水煎服，日1劑。二診：胃痛明顯減輕，稍有泛酸，陣發(fā)性烘熱消失，飲食增加，現(xiàn)：偶有胃痛泛酸，稍惡寒，納眠可，舌淡紅，苔薄白，脈弦，守方再進10劑。隨訪：痊愈。按語：胃脹痛連脅，生氣加重，伴見納差、乏力倦怠，一派肝氣克脾犯胃征象。舌紅，因于肝郁生熱之故。陣發(fā)烘熱，屬陰虛火旺否？結(jié)合整體，非也。此烘熱因于脾胃虛弱，氣血生化無源，營衛(wèi)失和之故。金匱小建中湯條文明示本方證可有四肢酸痛、手足煩熱見證。故治療當以疏肝和胃，健脾溫中為主，方以小柴胡湯、黃芪建中湯合方而治。《傷寒論》102條：傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者；小柴胡湯主之”。仲景治療“土虛木乘”之腹痛，先以小建中湯溫中健脾，再以小柴胡湯疏肝清熱。張師以二方合用，共奏疏肝清熱和胃，健脾益氣溫中之功。九、納呆程某，女，73歲。初診：2015年5月29日。主訴：食欲減退1年余。現(xiàn)病史：1年前無明顯誘因出現(xiàn)食欲下降，體重下降，西醫(yī)曾予促胃動力藥、助消化藥無效，中醫(yī)予健脾和胃之類也無明顯效果?，F(xiàn)癥見：食欲不振，僅食半碗粥，少量饅頭，強食則惡心，胃不痛，不脹，乏力顯著，臥床覺舒，心不煩，口中和，偏涼飲，畏熱明顯，眠可，大便干，小便調(diào)，舌質(zhì)紅，少苔，有裂痕，脈緩滑。既往史：高血壓20年，服藥控制在130/70mmHg。糖尿病1年，服二甲雙胍片，空腹血糖控制在5.2mmol/L以下。心肌缺血病史2年。辨證：火旺傷陰，胃虛不納。治則：瀉火救陰，和胃降逆。處方：封髓丹加減。方藥：黃柏30g，竹茹15g，木瓜15g，砂仁20g，黨參15g，炙甘草15g，大棗3枚，炒麥芽15g，7劑，水煎服，日1劑。二診：納食較前漸多，仍食欲缺乏，無惡心嘔吐，少食即飽，乏力減輕，偏涼飲，畏熱，口中和，心不煩，眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩滑。守方加黨參至30g，姜半夏30g，10劑，水煎服，日1劑。三診：飲食好轉(zhuǎn)，現(xiàn)每次能食一個饅頭，一碗粥，無惡心，胃不脹，無乏力，口中和，眠可，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈滑。二診方加麥冬15g，炙紫菀15g，黃芪30g，木香15g，10付水煎服。隨訪：痊愈。按語：食欲不振，多屬脾胃虛弱，運化無力，前醫(yī)以健脾和胃等劑與之無效，何故？看兼證：喜涼飲而畏熱，舌紅裂紋少苔，一派火旺傷陰之癥?；馃嵬?，多見多食易饑，此處為何納差惡心？“邪火不殺谷”之故也。經(jīng)云：少火生氣，壯火食氣，生理之火即為少火，病理之火即為壯火。經(jīng)云：年過四十，陰氣自半，何況患者七旬有余，腎水虧虛，相火偏旺，熏灼胃陰，胃失濡潤，何以納谷？前醫(yī)但知健運脾胃，不知瀉火存陰，安能有效？當邪火傷陰之時，急需瀉火以滋陰，故以封髓丹為主，佐木瓜、甘草酸甘化陰養(yǎng)胃，黨參、大棗健脾益氣，藥后癥情好轉(zhuǎn)。五行之中，金水相生，麥冬滋陰以清肺熱，黨參補益肺氣而強用，紫菀宣降肺氣，三藥合用，治肺備矣。三診加麥冬滋肺胃之陰，紫菀何用？肺為水之上源，肺胃皆以降為用，潤肺金以助胃降也。邪火不殺谷，見明周慎齋語，葉天士醫(yī)案有發(fā)揮，可參考。十、泄瀉。劉某，男，35歲。初診：2015年7月1日。主訴：腹瀉8年?，F(xiàn)病史：患者8年前腹瀉，2月后出現(xiàn)便血，大便溏瀉，日3-4次，時有小腹疼痛，畏寒尤甚，胃脘脹悶不舒，與飲食無關(guān)，噯氣頻繁，燒心，反酸，完谷不化，口干苦黏，偏喜熱飲，無惡心嘔吐，納可，時有食欲不振，眠可，小便調(diào)。既往史：慢性腎炎已痊愈，闌尾炎術(shù)后，右側(cè)面部囊腫術(shù)后，慢性糜爛性腎炎8年，潰瘍性結(jié)腸炎。脈象：舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦緊。處方：柴胡桂枝干姜湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩9g，黃連3g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，干姜10g，桂枝10g，赤石脂15g，木香10g，黨參15g，炙甘草10g，大棗3g。10劑水煎服加粳米。二診：服上方后大便基本成形，日一次，噯氣減少，燒心，反酸消失，食欲增加，口已不干?，F(xiàn)飯后欲便，時有噯氣，完谷不化，身稍乏力，時心煩，口不苦，口黏，納可，偏熱飲，眠可，小便可，舌邊紅，苔薄白，脈弦緊。自述冬天畏冷明顯。中藥上方加制附子10g。12劑水煎服。三診：服上方后出現(xiàn)腹痛欲便，便后痛減，大便溏，原大便帶有粘凍，服藥后加重。現(xiàn)大便溏，有泡沫，日2-3次，有里急后重感，大便帶有粘滯，后背疼痛，耳鳴如蟬，完谷不化減輕，身力可，時心煩，口黏，口干，不苦，納一般，喜食涼，但食后不舒，小便可，舌紅，苔薄白，脈弦緊。中藥上方去制附子，加炒白芍15g、防風10g。10付水煎服。按語：腹瀉便溏，完谷不化，脾陽不足之故，溫中散寒，里中輩為對證之方；下利日久，伴見便血，下焦不固已現(xiàn)，溫陽固澀，桃花湯正因此而設(shè)。前醫(yī)亦曾溫中固澀并投，效差何故？當因忽視胃脹噯氣，口干苦，舌紅，脈弦等，此為肝膽火旺之象。本為虛寒，伴見肝膽邪熱旺盛，一味溫補，反助肝膽之火內(nèi)熾，轉(zhuǎn)侮脾土，故治療以溫中健脾固澀為主，疏肝清熱散火為輔，方選柴胡桂枝干姜湯、桃花湯加味。二診加附子，溫陽太過，反助肝熱，病情反復，三診取痛瀉要方之意，柔肝散郁，藥后病愈。十一、痞滿毛某，男，37歲。初診：2009年11月5日。主訴：上腹部脹1月余?，F(xiàn)病史：患者于1月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹，噯氣，胸骨后悶，心悸，吐酸水。曾在我院消化科治療后緩解，現(xiàn)來我科?，F(xiàn)癥狀上腹部胃脹滿，食后甚，噫氣，吐酸水，打嗝，胸骨后悶，心悸，胃不痛，左膝發(fā)涼，怕冷，流清涕，偶咳嗽，無痰，平時易感冒，偶心煩急躁納差，口中和，眠可，二便調(diào)。舌脈：舌偏紅，苔薄白，脈沉細。辨證：痞證。治則：益氣溫經(jīng),調(diào)營助陽散邪,理氣和中。處方：黃芪建中湯加減。方藥：黃芪30g，桂枝10g，白芍15g，當歸15g，細辛12g，陳皮15g，青皮10g，炒卜子30g，黃柏10g，炙甘草10g，大棗3枚，生姜3片，7劑水煎服。二診：服上方效可，上腹脹，噫氣吐酸，胸骨后側(cè)悶，心悸，感冒已愈，但左膝坐久后發(fā)涼，怕冷，口中和，納眠可，大便干，小便可，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細。中藥守上方加吳茱萸9g。7劑水煎服。三診：復診服上方效可，胃病未再發(fā)作，左膝前較前減輕，納眠可。大便日一次偏干，大便可，余無不適。中藥前方桂枝加至15g，通草15g。7劑水煎服以善其后。按語：經(jīng)云：清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生嗔脹。脾胃共居中焦，一升一降，共司運化。本案患者上腹脹滿，伴見噯氣反酸，打嗝，此皆因胃氣不降之故。然飯后加重，心悸，皆因脾虛不運，升清失司之故。肢體疼痛，怕冷，皆因正氣不足，寒邪凝滯，營衛(wèi)失和，氣血不暢之象。心煩急躁何故？脾虛則陰火上擾之故，故治療以益氣溫中、和胃降逆，散寒調(diào)營為主，方選黃芪建中湯、當歸四逆湯加青皮、炒萊菔子為主，佐黃柏以瀉火除煩。十二、頭暈1.劉某，女，71歲。初診：2010年10月12日。主訴：頭暈間斷發(fā)作1年余?，F(xiàn)病史：1年前出現(xiàn)晚上平躺向左扭頭及白天仰頭時頭暈，伴有視物旋轉(zhuǎn)，偶有惡心嘔吐，四肢困重乏力，心煩，納眠可，口稍苦，二便調(diào)。舌淡，苔黃膩，脈滑。辨證：痰熱上擾心神。治則：清熱化痰，豁痰開竅。處方：柴芩溫膽湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩12g，半夏30g，陳皮10g，茯苓15g，枳實10g，竹茹15g，炒白術(shù)10g，丹參15g，鉤藤30g，石決明30g，仙鶴草30g。7劑，水煎服，日一劑。按語：患者頭暈，伴有視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，口稍苦，苔黃膩，脈滑辨為痰熱上擾，蒙蔽清竅。柴芩溫膽湯為《醫(yī)宗金鑒》所載之溫膽湯加柴胡、黃芩二味，在清痰熱方溫膽湯中加柴胡、黃芩二味，以引經(jīng)。柴芩溫膽湯以清熱化痰，半夏、竹茹；陳皮、枳實一溫一涼藥物相伍，加入鉤藤、石決明以平肝熄風。張師用藥不寒不燥，理氣化痰以和胃，痰濁得去則復其寧謐，諸藥合用，風熄痰化。除了準確的把握了痰熱內(nèi)生的病理因素，然須明白本病是在明確排除器質(zhì)性病變，判斷預后的基礎(chǔ)上加以辨證論治，但僅僅從一組癥候群中歸納分析出了痰熱上擾致眩，并未指出本病因肝氣郁結(jié)致膽失疏泄，肝氣橫逆克脾，鍵運失司，脾不化精反化濕，聚而成痰，遂成膽郁痰擾癥。2.包某，女，65歲。初診：2011年6月13日。主訴：頭暈伴惡心嘔吐2周?，F(xiàn)病史：2周前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴有惡心嘔吐，吐白粘涎液，時有心慌、胸悶，患者頭暈時必須平躺，頭部不能轉(zhuǎn)動，不欲睜眼，視物旋轉(zhuǎn)，在家靜滴培他定、丹參針、碳酸氫鈉后緩解。現(xiàn)癥見頭暈微痛，不能久視物，納食可，口干口粘不欲飲水。舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔薄白，脈左弦右滑。辨證：脾虛飲停。治則：溫脾化飲。處方：小半夏加茯苓湯加減。方藥：半夏10g，云苓12g，炒白術(shù)15g，澤瀉30g，桂枝10g，炙甘草6g。7劑，水煎服，日一劑。二診：患者服上方后諸癥稍減輕，現(xiàn)時有因惡心嘔吐引起頭暈，時有頭暈引起惡心嘔吐，全身乏力，畏寒，納眠可，舌淡紅，苔薄白，脈細滑無力。以前時候胃脘部脹滿不適，需松腰帶才能緩解，現(xiàn)進食后腹部脹滿減輕。予以中藥調(diào)方：方藥：黨參18g，半夏15g，厚樸10g，竹茹15g，僵蠶15g，茯神30g，遠志10g，生龍骨30g，蘇葉12g，白礬10g（另包）分3次沖服。7劑，水煎服，日一劑。按語：本案眩暈，患者頭暈，伴有惡心嘔吐，吐白粘涎液，口干口粘不欲飲水，時有心慌、胸悶，苔白脈弦滑等，此心下有支飲無疑，陽氣被遏，飲邪上犯，所以冒眩。脾失健運，痰濕中阻，清陽不升，頭竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。脾氣虛則津液不能上承，但體內(nèi)本不缺水，故出現(xiàn)口干口粘不欲飲水。漢代張仲景認為，痰飲是眩暈的重要致病因素之一，如《金匱要略》：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”及“卒嘔吐心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”?！夺t(yī)門法律》云：“金匱即從水精不四布，五精不并行之處以言其患，始先不覺，日積月累，水之精華，轉(zhuǎn)為渾濁，于是遂成痰飲，必先團聚于呼吸大氣難到之處，其勢愈逆矣，痰飲之患，未有不從胃起著矣。若果脾胃虛寒，陽氣痞塞，嘔吐涎沫者，宜溫其中“。據(jù)“病痰飲者當以溫藥和之”之理，當選澤瀉湯合小半夏加茯苓湯以治水飲。然二方利水之力較猛，恐飲去過速，內(nèi)傷心陽，據(jù)《傷寒論》：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。方中用桂枝入心，辛溫助陽，甘草甘溫益氣，再助心中陽氣復生，二藥合用，辛甘化陽，陽復而陰濟，使心得以安寧。此處用桂枝甘草湯，意義頗深。一則防水飲凌心；二則防利水過度損傷陰液，采取陽升陰長，陽中求陰之義；三則體現(xiàn)未病先防之思想。四則助心陽驅(qū)散陰寒之水氣。三方合治，使得陰水得除，心陽得復。二診患者頭暈好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)胃脘脹滿，當辨別虛實治之。觀患者進食后腹脹減輕，身乏力等，可知為虛性腹脹。據(jù)《傷寒論》：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏人參湯主之”。此雖非發(fā)汗之后，但利水亦屬此類。故取厚樸生姜半夏人參湯加減，應手取效。從病因病機上分析，密切結(jié)合臨床癥狀，認識到因脾虛水停，飲邪上犯導致脾無以升清，一則腦失所養(yǎng),一則津不上承。另外準備領(lǐng)悟到老師臨床辨證之思路及使用桂枝甘草湯之意義。3.李某，男，66歲。初診：2013年8月18日。主訴：頭暈間斷發(fā)作2周。現(xiàn)病史：2周來出現(xiàn)頭暈，心悸、胸悶，短氣，咳嗽，吐痰清稀，站立不穩(wěn)，起立位時頭暈加重，口干不欲飲，肢涼，眠差，納差，二便正常。舌淡紅，舌苔白滑，脈弦滑。有冠心病病史2年。辨證：心脾陽虛，飲停心肺。治則：溫脾化飲，助心補陽。處方：苓桂術(shù)甘湯加減。方藥：茯苓12g，桂枝9g，白術(shù)15g，甘草6g。7劑，水煎服，日一劑。隨訪：患者服上方后自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，小便明顯增多，自行取10劑煎服，現(xiàn)無頭暈，睡眠質(zhì)量明顯提高。按語：患者頭暈，心悸、短氣而咳，起立位時頭暈加重，總由心、脾陽虛,水不化氣而內(nèi)停,成痰成飲,上凌無制為患,心陽虛衰,坐鎮(zhèn)無權(quán),水氣因之上沖,則見心悸、短氣等心病證候，脾陽不足，健運失職，則濕滯而為痰為飲。而痰飲隨氣升降，無處不到，停于胸脅，則見胸脅支滿；阻滯中焦，清陽不升，則見頭暈目眩；上凌心肺，則致心悸、短氣而咳；舌苔白滑、脈滑皆為痰飲內(nèi)停之征。《金匱.痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第16條“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩苓桂術(shù)甘湯主之”。桂枝溫陽化氣，茯苓健脾利水，白術(shù)健脾燥濕，甘草合桂枝以辛甘化陽，以囊助溫補中陽之力；合白術(shù)益氣健脾，崇土以利制水，四藥合用，溫陽健脾以助化飲，淡滲利濕以平?jīng)_逆。全方溫而不燥，利而不峻，標本兼顧。此方服后，小便增多，是飲從小便而去之征，正如《金匱要略》：“夫短氣有微飲者，當從小便去之”之意。脾陽不足，水氣上沖，凌心射肺，引用條文，確切的說應為《傷寒論》條文67條“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩。脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖著，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”，最后針對小便增多一癥，分析透徹，解釋恰如其分，本案旨在明白--，若逢一癥與條文論述相符病機相符即可大膽試用之。4.魏某，男，55歲。初診：2013年5月16日。主訴：頭暈間斷發(fā)作2周?，F(xiàn)病史：2周前出現(xiàn)頭暈，面赤，口干而渴，煩躁，頭項強痛，眠差，納差，小便黃，大便秘，平素飲酒，量多。舌淡紅，苔白，脈弦細。辨證：（肝）腎陰不足。治則：滋補腎陰。處方：六味地黃湯加減。方藥：熟地黃15g，山茱萸（酒蒸）10g，山藥（生）15g，茯苓15g，牡丹皮9g，澤瀉9g，黃柏10g，蔓荊子15g，羌活10g，黨參15g，7劑，水煎服。按語：患者頭暈，老年男性，老年精衰勞倦傷陰，加之平素飲酒，量多，日久而使陰血暗耗，精血受虧，則上虛而致眩仆。方中熟地黃為滋陰補腎，填精益髓，為君藥。山茱萸補養(yǎng)肝腎，并能澀精，取“肝腎同源”之意；山藥補益脾陰，亦能固腎，共為臣藥。三藥配合，腎肝脾三陰并補，是為“三補”，澤瀉利濕而泄腎濁，并能減熟地黃之滋膩；茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運，與澤瀉共泄腎濁，助真陰得復其位；丹皮清泄虛熱，并制山萸肉之溫澀。三藥稱為“三泄”。六味合用，三補三瀉，其中補藥用量重于“瀉藥”，是以補為主；故治之以六味地黃湯，肝、脾、腎三陰并補，壯水之主，以生精血，精血充足，則頭暈消失，口干、煩躁諸癥向愈。本案能夠結(jié)合患者年齡，根據(jù)癥狀，四診合參，分析出證屬肝腎陰虛，方用六味地黃丸加減，理法方藥分析恰當，并詳細闡述了藥物的組方配伍特點，值得肯定，但未認識到患者傾向濕熱體質(zhì)，方中特意加羌活、蔓荊子-濕，黃柏以清下焦之濕熱?！鹅`樞·海論》言：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣》說：“上虛則眩。”5.李某，女，33歲。初診：2012年6月11日。主訴：頭暈間斷發(fā)作1月?，F(xiàn)病史：1月前出現(xiàn)頭暈，目眩，脅痛，月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛，頭痛，不寐，心煩易怒，納差，二便短少。舌淡紅，苔白，脈弦細。辨證：肝郁血虛。治則：疏肝解郁，健脾養(yǎng)血。處方：柴胡四物湯加減。方藥：柴胡10g，枳殼（炒）10g，黃芩12g，白芍（炒）15g，當歸15g，川芎10g，郁金（醋）15g，白術(shù)（炒）15g，磁石（煅）30g，茯苓15g，黨參15g，炙甘草10g，朱砂（沖服）2g。7劑，水煎服。二診：患者服上方后頭暈好轉(zhuǎn)已無脅痛及乳房脹痛。眠稍差，心煩急躁，時有陣發(fā)性烘熱汗出，舌淡紅，苔白，脈弦細。方藥：守上方去柴胡，加川楝子9g、黃柏30g、仙靈脾15g、合歡皮30g。7劑水煎服。三診：患者服上方后諸證明顯好轉(zhuǎn)。按語：患者平素工作緊張，自感壓力較大，時感頭暈，目眩，脅痛，月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛，頭痛，不寐，心煩易怒，而肝為藏血之臟，性喜條達而主疏泄，體陰用陽。若七情郁結(jié)，肝失條達，或陰血暗耗，或生化之源不足，肝體失養(yǎng)，皆可使肝氣橫逆，脅痛，頭痛，目眩等證隨之而起。肝郁血虛則疏泄不利，所以月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛。此時疏肝解郁，固然是當務之急，而養(yǎng)血柔肝，亦是不可偏廢之法。故取本方既有柴胡疏肝解郁，又有當歸、白芍養(yǎng)血柔肝。尤其當歸之芳香可以行氣，味甘可以緩急，更是肝郁血虛之要藥。白術(shù)、茯苓健脾去濕，使運化有權(quán)，氣血有源。炙甘草益氣補中，緩肝之急，雖為佐使之品，卻有襄贊之功。加磁石以降逆，朱砂以安神。如此配伍既補肝體，又助肝用，氣血兼顧，肝脾并治，立法全面，用藥周到。二診時患者陣發(fā)性烘熱汗出，心煩急躁，張師借用二仙湯之意，溫腎陽，補腎精，泄腎火，調(diào)沖任。從病因到病機的分析環(huán)環(huán)相扣，有理有據(jù)，點出了“肝體陰而用陽”的生理特點，有重點的分析了藥物的功用及特色，領(lǐng)悟到借用二仙湯補瀉兼施之意，但美中不足的是未點出易柴胡為川楝子，意在避免“柴胡劫肝陰”之弊端。《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”?！端貑枴ちo大論》云：“木郁之發(fā)，…甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”。6.舒某，女，58歲。初診：2013年7月10日。主訴：頭暈間斷發(fā)作1年，加重1周?，F(xiàn)病史：有高血壓病史2年，1年前出現(xiàn)頭暈，目眩，間斷發(fā)作，近1周頭暈加重，視物旋轉(zhuǎn)，頭脹，惡心，膽怯，心悸，頭痛，耳鳴，納差，不寐，多異夢，二便短少，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。辨證：肝膽痰熱。治則：理氣化痰，清利肝膽，平肝熄風。處方：柴芩溫膽湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩12g，半夏30g，陳皮10g，茯苓15g，枳實10g，竹茹15g，白芍15g，天麻15g，丹參30g，鉤藤30g，石決明30g，枸杞子30g，桑葉15g。7劑，水煎服。二診：患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)，未再有視物旋轉(zhuǎn)，無惡心，頭痛消失，納眠可，舌紅苔白，脈弦滑。方藥：守上方繼服7劑。按語：患者頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，頭脹，惡心，膽怯，心悸，頭痛，耳鳴，為肝膽痰熱，頭痛頭脹，耳鳴目眩，少寐多夢均為肝經(jīng)有熱，肝陽偏亢，需清化肝膽痰熱,肝膽互為臟腑,瀉其腑即可治臟之實,所謂“從陽引陰”,故以柴芩溫膽湯化肝膽痰熱，天麻鉤藤飲平肝熄風，方中天麻、鉤藤、石決明均有平肝熄風之效，風熄痰化，則諸癥向愈。肝膽痰熱之論述欠妥，亦十分模糊，本案癥狀多，病機復雜，臨證應抓主癥，尋找合適的切入點，以提綱挈領(lǐng)，既見頭暈目眩，觀膽怯、心悸，多異夢，結(jié)合舌脈可知證屬肝熱膽寒，如此方證方得清利肝膽，理氣化痰之法，余分析均無偏差且藥證合拍。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》言：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”?！兜は姆āゎ^眩》：“無痰則不作?！薄！端貑栃C原病式·五運主病》中言：“所謂風氣甚，而頭目眩運者，由風木旺，必是金衰不能制木，而木復生火，風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”。7.韓某，女，72歲。初診：2015年5月12日。主訴：頭暈間斷發(fā)作2天。現(xiàn)病史：2天前出現(xiàn)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，惡心，嘔吐，口苦，胸脅、脘腹脹痛，汗出，乏力，納差，二便短少，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。辨證：痰濕中阻，肝腎虧虛。治則：燥濕化痰，補腎斂肝。處方：二陳湯加味。方藥：川楝子9g，黃芩12g，半夏(法)30g，陳皮10g，茯苓15g，白術(shù)(炒)15g，黃柏10g，淫羊藿10g，澤瀉30g，枸杞子15g，龍骨(生)30g，牡蠣(生)30g，黃芪30g(沖)。7劑，水煎服，日一劑。按語：患者頭暈伴有惡心嘔吐、口苦，據(jù)《傷寒論》：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”，六經(jīng)辨證當主歸少陽，根據(jù)小柴胡湯之主癥：胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干、脈弦等，有是證，用是藥，和解少陽。但患者出現(xiàn)苔黃膩，熱象和陰虛之征較突出，恐“柴胡竭肝陰”之弊，故張師換柴胡為川楝子，此乃張師臨床經(jīng)驗所在。而患者汗出，二便短少，苔黃膩乃屬腎精不足，相火妄動之象，另外腎精不足，可致“下虛高搖”，進一步加重眩暈的發(fā)作。故張師借用二仙湯之意，選取黃柏合仙靈脾，補腎陽，益腎精，瀉相火。患者脘腹脹痛，從臟腑辨證，亦有肝郁脾虛證存在，故用白芍養(yǎng)血斂肝，茯苓、白術(shù)健脾?！昂篂樾闹骸保钩鲞^多則耗傷心陽，故用生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，又可潛鎮(zhèn)上亢之肝陽，用黃芪益肺氣，溫衛(wèi)陽?！秲?nèi)經(jīng)》有言：“所謂風氣甚，而頭目眩運者，由風木旺，必是金衰不能制木，而木復生火，風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”。如此辨證精準，用藥靈巧善變，理法俱備，藥到病除。從按語中可以看出基本掌握了臨床辨證的思路與方法，能夠從六經(jīng)辨證與臟腑辨證入手，認識到病及少陽，涉及肝脾腎三臟，合理的解釋了癥狀出現(xiàn)的原因及用藥意圖。本案旨在告訴大家臨證多變，虛實，寒熱夾雜，應善于運用逆向思維，靈活變通。8.司某，男，88歲。初診：2015年6月7日。主訴：頭暈間斷發(fā)作5天?，F(xiàn)病史：頭暈，倦怠乏力，惡心，欲嘔，心煩不眠，四肢不溫，納差，二便短少。舌質(zhì)淡，苔白，脈弦滑。辨證：肝郁脾虛，水飲上犯。治則：疏泄肝膽，和中順氣。處方：小柴胡湯合半夏陳皮茯苓湯加味。方藥：柴胡10g，黃芩12g，半夏30g，陳皮10g，茯苓15g，生山藥30g，山萸肉60g，巴戟天15g，枸杞子15g，黃芪90g，補骨脂15g，砂仁15g，炙甘草10g，玉竹15g(沖)。7劑，水煎服，日一劑。二診：患者頭暈有所好轉(zhuǎn)，未再有視物旋轉(zhuǎn)。守上方繼服7劑。按語：患者頭暈，倦怠乏力，惡心，欲嘔，心煩不眠，四肢不溫，納差，為脾腎陽虛，水飲上犯，以半夏陳皮茯苓湯消飲止嘔，和中順氣。據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中有述：“諸風掉眩，皆屬于肝”，故小柴胡湯疏泄肝膽，健脾和胃?；颊吣赀^八旬，臟腑功能虧損，腎陽虛衰不能溫養(yǎng)脾陽，或脾陽久虛不能充養(yǎng)腎陽，終則脾腎陽氣俱傷而成。脾為后天之本，腎為先天之本。脾主運化水谷精微，須借助腎陽的溫煦，腎臟精氣亦有賴于水谷精微的不斷補充與化生。脾與腎，后天與先天是相互資生、相互影響的。玉竹、山藥、山萸肉、巴戟天、枸杞子、補骨脂諸藥滋補肝脾腎，黃芪補氣，砂仁和胃，《醫(yī)宗必讀·虛勞》："……脾腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，兩臟安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安則腎愈安也。腎兼水火，腎安則水不挾肝上泛而凌土濕，火能益土運行而化精微，故腎安則脾愈安也。"評語：針對四肢不溫一癥，不可斷然判定為陽虛，結(jié)合患者癥狀，四診合參，反復驗證方可做出診斷，按語中方藥分析詳細準確，但未意識到老年人以腎為本，存在腎陰陽俱虛的特點，及也是運用陰陽并補法的意圖。9.余某，男，45歲。初診：2014年1月2日。主訴：頭暈3個月。現(xiàn)病史：3個月前出現(xiàn)頭暈，昏沉不清，近測血壓145/105mmHg左右，心煩急躁，入睡困難，易醒，耳鳴如蟬，身乏力，善太息，納可，喜溫飲，口稍干，二便調(diào)。舌淡紅，苔厚白，脈滑。辨證：肝陽上亢。治則：補血和血，平肝潛陽。處方：四物湯加味。方藥：熟地15g，當歸10g，白芍15g，川芎10g，黃柏10g，炒棗仁15g，小茴15g，羅布麻30g，桑葉15g，丹參60g(沖)。7劑，水煎服，日一劑。按語：患者頭暈、心煩急躁。肝為剛臟。體陰用陽，肝血充足方能制約其陽不致過亢，肝血虧虛則不能濡養(yǎng)肝體而見肝陽上亢之象?！秲?nèi)經(jīng)》有述：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”。本證中，肝體失濡乃主要矛盾，故以四物湯為主方滋養(yǎng)肝血，黃柏清相火。大劑丹參以活血通脈利水，因丹參性寒，大劑入血恐致血脈凝泣，故佐以如肝經(jīng)之小茴暖肝血。另對癥給予羅布麻配桑葉平肝利水。該按語從病位上責之于肝，病因為肝血不足，肝陽亢勝，分析尚屬合理，病機認識準確，但本案的主要目的在于強調(diào)中醫(yī)辨證與辨病的結(jié)合，患者之所以會出現(xiàn)頭暈，耳鳴，失眠均與血壓偏高有關(guān)，本方實為七物降下湯的加減方，臨床驗之有效。10.陳某，女，60歲。初診：2010年11月22日。主訴：頭暈8月余?，F(xiàn)病史：8個月前出現(xiàn)頭暈，發(fā)作時心煩急躁，行走不穩(wěn)，胸悶，善太息，口干，口粘，入睡困難，易醒多夢，身乏力，納可，喜熱食，小便調(diào)，大便干，日一次，平素易上火。舌暗淡，苔白膩，脈弦細。辨證：肝郁化火，上擾心神。治則：清肝熱，疏肝氣。處方：小柴胡加減。方藥：川楝子9g，半夏15g，枳殼10g，黃芩12g，白芍10g，當歸15g，陳皮10g，黃柏10g，仙靈脾10g，龍骨30g，牡蠣30g，桂枝10g，炙甘草10g，炒棗仁15g。服上方后，眩暈明顯緩解，睡眠質(zhì)量提高，甚為欣喜，繼服7劑鞏固治療。按語：患者頭暈，發(fā)作時心煩急躁，胸悶，善太息，口干口苦，大便干均為肝郁化火，耗傷肝陰之象，肝火擾心則見難眠多夢。肝氣失于條達則影響水液輸布，液聚成痰，而見口粘，苔白膩。雖有相火亢旺之象，但參看其喜熱食，舌淡暗，脈弦細之象可知此乃“水寒不養(yǎng)龍”，故其治亦需考慮溫腎水之寒。對于陰虛陽勝體質(zhì)的老年人來說，或多或少存在著腎陰腎陽俱虛的現(xiàn)象，在清瀉火熱的同時注意固護腎陽，陰陽雙調(diào)方能達到平衡。方中雖無小柴胡之形，但實則蘊有小柴胡之義，因患者肝郁化火之象突出，故以川楝子、枳殼易柴胡配以黃芩以清肝熱，疏肝氣；白芍、當歸和炒棗仁以滋養(yǎng)肝體；配合半夏、陳皮、黃柏入腎清相火，桂枝平?jīng)_降逆。11.張某，女，80歲。初診：2013年3月19日。主訴：頭昏沉不適4年。現(xiàn)病史：患者4年前出現(xiàn)頭昏沉不適，時有站立不穩(wěn)欲倒，身乏力，心煩，情緒低落，悲傷欲哭，心慌，胃脘部燒灼感，現(xiàn)有口腔潰瘍，納呆，眠可，多夢，大便排解困難（質(zhì)不干），小便可。舌質(zhì)紅，舌邊有潰瘍，苔薄白，脈滑。辨證：氣血不足，虛火上擾。治則：養(yǎng)血益氣，平肝清熱。處方：四物湯加減。方藥：熟地15g，當歸10g，白芍15g，川芎10g，黃柏10g，砂仁15g，鉤藤30g，百合15g，黃芪60g，炙甘草15g，浮小麥30g，大棗10枚，木香10g。7劑，水煎服。靜脈輸液：1.生理鹽水250ml+芬司汀針20mgivgtt.qd。2.生理鹽水250ml+腦苷肌肽針20mgivgtt.qd。二診：服前方后頭暈消失，悲傷欲哭癥狀基本消失，舌體麻木潰瘍減輕，停藥后反復，身乏力，舌體潰瘍，胃脘部燒灼感，納食一般，眠可，大便質(zhì)軟但排解困難，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑。方藥：中藥前方加夏枯草12g余藥同前。7劑，水煎服。按語：病機：氣血不足為本，氣不足則乏力。心主血脈，肝藏血，陰血不足心失所養(yǎng)，陰不足則虛火旺而化風上擾。方藥：七物降下湯養(yǎng)血益氣，平肝清熱。封髓丹清相火甘麥大棗湯養(yǎng)心緩肝。百合潤肺清心。金匱百合病用。12.秦某，男，60歲。初診：2013年4月22日。主訴：雙下肢沉困乏力半年余。現(xiàn)病史：患者半年前出現(xiàn)雙下肢沉困乏力，時有頭昏，頭暈，心慌乏力，心煩急躁，納少，時有口干，口不苦，眠可，大便質(zhì)干，量少次多，小便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔白膩稍滑，脈細滑。既往有高血壓病20年，口服貝那普利、硝苯地平、氫氯噻嗪片控制效果不佳。冠心病病史5年，冠脈支架植入術(shù)后半年，腰椎間盤突出病史20年。西醫(yī)診斷為高血壓。辨證：肝腎不足，脾虛濕盛。治則：滋養(yǎng)肝腎，健脾利濕。處方：六味地黃湯合四妙散加減。方藥：熟地15g，山茱萸15g，山藥15g，巴戟天15g，蒼術(shù)10g，黃柏10g，土茯苓30g，萆薢30g，黃芪90g，川楝子30g，烏梢蛇15g，獨活10g，7劑，水煎服。活血膠囊4粒，tid，po。按語：本患者年過60，下肢乏力，頭暈頭沉——肝腎不足乏力，納少——脾虛，苔膩舌紅——濕邪化熱，故有熟地、山藥、山萸肉、巴戟天——補肝腎，強腰膝。雙下肢沉困四妙散、土茯苓、萆薢——利濕清熱，黃芪——益氣健脾，氣虛則血脈不暢，加烏蛇活血通絡，獨活——祛風通絡除濕，擅走下焦?！兜は姆?頭眩》說：“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者?！泵鞔鷱埦霸涝凇秲?nèi)經(jīng)》“上虛則眩”的理論基礎(chǔ)上，對下虛致眩作了詳盡論述，他在《景岳全書.眩暈》中說：“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也。陽中之陽虛者，宜治其氣，如四君子湯、……歸脾湯、補中益氣湯，……。陰中之陽虛者，宜補其精，如……左歸飲、右歸飲、四物湯之類是也。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。所以凡治治上虛者，猶當以兼補氣血為最，如大補元煎、十全大補湯諸補陰補陽等劑，俱當酌宜用之?！?3.劉某，女，71歲。初診：2012年11月6日就診。主訴：頭暈1年余?，F(xiàn)病史：1年前出現(xiàn)晚上平躺向左扭頭及白天仰頭時頭暈，伴有視物旋轉(zhuǎn)，偶有惡心嘔吐，四肢困重乏力，心煩，納眠可，口稍苦，二便調(diào)。舌質(zhì)：舌淡，苔黃膩，脈滑。治則：清熱化痰熄風。處方：柴芩溫膽湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩12g，半夏30g，陳皮10g，茯苓15g，枳實10g，竹茹15g，炒白術(shù)10g，丹參15g，鉤藤30g，石決明30g，仙鶴草30g。7劑，水煎服。二診：服前方后頭暈明顯減輕，早晨起床時有輕微頭暈，向左扭頭時基本不頭暈，身有力，心不煩，納眠可，口中和，二便調(diào)，舌紅，苔黃膩，脈弦緊數(shù)。中藥守上方加天麻10g、荷葉15g。10劑，水煎服。三診：服上方后頭暈明顯減輕，期間發(fā)作1次，身有力，心不煩，納眠可，口稍苦，二便調(diào)，舌淡，苔黃膩，脈細數(shù)。中藥守上方加蒼耳子10g、牽牛子9g。10劑，水煎服。四診：服上方后頭暈減輕，轉(zhuǎn)頭時未再感頭暈，身有力，心不煩，納眠可，喜熱飲，口稍苦，二便調(diào)，舌淡紅，苔黃膩，脈沉弦。予以中藥調(diào)方：方藥：柴胡10g，黃芩12g，半夏30g，陳皮10g，茯苓15g，枳實10g，竹茹15g，天麻10g，白芍15g，丹參30g，仙鶴草60g，牽牛子10g，鉤藤30g，石決明30g。15劑，水煎服。按語：眩暈病因較多，古人分析有：一、風眩：始見《內(nèi)經(jīng)》：“諸風掉眩，皆屬于肝”。二、痰眩：始見于《金匱要略》：“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！薄Ｖ斓は嗾J為：“無痰不作?！薄Ｈ?、火眩：劉河間認為由風火引起；張三錫主張?zhí)祷鸪裳?。四、虛眩：《靈樞》謂：“上虛則?！薄堉倬?、徐春甫等亦同意此說。張景岳認為：“虛者居其八九，而兼火兼痰者不過十中一、二”。但虞摶等則主張下虛上實而眩。五、七情內(nèi)傷、過勞、失眠等均可引起眩暈，亦是臨床常見到的。雖病況繁多，只要詳為辨證施治，即能收到應有的效果。患者頭暈，伴有視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，口稍苦，苔黃膩，脈滑辨為痰熱上擾，蒙蔽清竅。柴芩溫膽湯以清熱化痰，半夏、竹茹；陳皮、枳實一溫一涼藥物相伍，加入鉤藤、石決明以平肝熄風。柴芩溫膽湯為《醫(yī)宗金鑒》所載之溫膽湯加柴胡、黃芩二味，在清痰熱方溫膽湯中加柴胡、黃芩二味，以引經(jīng)。張師用藥不寒不燥，理氣化痰以和胃，痰濁得去則復其寧謐，后加入牽牛子消痰，諸藥合用，風熄痰化。14.徐某，男，65歲。初診：2014年8月21。主訴：陣發(fā)性頭暈5年余?，F(xiàn)病史：5年前患者主訴無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，血壓正常，發(fā)作時伴有兩側(cè)太陽穴處刺痛，平素容易心煩急躁，頭部風吹覺舒，走路如醉酒狀，雙目模糊，眠可，納可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈弦。處方：四物湯加減。方藥：熟地15g，當歸10g，白芍15g，川芎10g，黃柏10g，仙靈脾10g，生杜仲15g，黃芪30g，鉤藤30g，桑葉10g，菊花15g，巴戟天10g。按語：患者頭暈，發(fā)作時伴有兩側(cè)太陽穴處刺痛，平素容易心煩急躁，頭部風吹覺舒，走路如醉酒狀，雙目模糊，舌淡紅苔薄白，脈弦。認準肝血虧虛為其病理基礎(chǔ)，本方重在養(yǎng)血平肝，四物湯加黃柏，為朱丹溪善用之法，黃柏伍二仙，燮理腎陰陽，桑葉、菊花、鉤藤平肝祛風，黃柏走陰，仙靈脾走陽，杜仲、仙靈脾補陽填精，黃柏瀉火滋腎，加黃芪，以黃芪巴戟天黃柏相伍，補脾腎以固本。臨床只有法定才能方出，本例亦是在辨病與辨證結(jié)合的基礎(chǔ)上選用七物降下湯治療，然后隨證加減用藥。15.石某，女，60歲。初診：2015年01月06日。主訴：發(fā)作性頭暈5年，再發(fā)加重5天?，F(xiàn)病史：5年以來無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，伴視物模糊，旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，出汗，耳鳴，持續(xù)約半天至一天不等。5天前再次出現(xiàn)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，惡心，嘔吐，伴雙耳聽力下降，現(xiàn)心不煩，無寒熱偏嗜，