妊娠合并梅毒的診斷和處理專家共識(shí)解讀

"妊娠合并梅毒的診斷和處理專家共識(shí)"解讀（最全版）一、概述梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，幾乎可侵犯全身各器官，造成多器官損害。妊娠合并梅毒發(fā)病率在國(guó)內(nèi)多數(shù)地區(qū)為2‰～5‰

[\t"/CN119323201302/_blank"1,\t"/CN119323201302/_blank"2]。梅毒對(duì)孕婦和胎兒均危害嚴(yán)重，梅毒螺旋體可以通過(guò)胎盤感染胎兒，自妊娠2周起即可感染胎兒引起流產(chǎn)；妊娠16～20周后梅毒螺旋體可通過(guò)感染胎盤播散到胎兒所有器官，引起早產(chǎn)、死胎。梅毒如未經(jīng)治療，可導(dǎo)致自然流產(chǎn)或死產(chǎn)(17%～46%)、早產(chǎn)或低出生體重兒(25%)、新生兒死亡(12%～35%)或嬰兒感染(21%～33%)，不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率為36%～81%。導(dǎo)致不良圍產(chǎn)結(jié)局的因素包括：早期梅毒(特別是二期梅毒)、非螺旋體試驗(yàn)抗體高滴度[如快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片實(shí)驗(yàn)(rapidplasmareagin，RPR)或性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)(venerealdiseaseresearchlaboratory，VDRL)滴度≥1∶16]和孕早期未及時(shí)診治(如治療后30d內(nèi)分娩)[\t"/CN119323201302/_blank"3,\t"/CN119323201302/_blank"4,\t"/CN119323201302/_blank"5,\t"/CN119323201302/_blank"6,\t"/CN119323201302/_blank"7,\t"/CN119323201302/_blank"8]。國(guó)外研究中，對(duì)妊娠合并梅毒規(guī)范治療，二期梅毒治療后可預(yù)防94%的新生兒患先天性梅毒，一期梅毒和晚期潛伏梅毒治療后可預(yù)防新生兒患先天性梅毒，如在妊娠20周內(nèi)治療，則可預(yù)防99%的新生兒患先天性梅毒[\t"/CN119323201302/_blank"9]。國(guó)內(nèi)研究中，通過(guò)及時(shí)診斷和治療妊娠合并梅毒，99%孕婦可獲得健康嬰兒[\t"/CN119323201302/_blank"10]?！窘庾x】基于妊娠合并梅毒的嚴(yán)重危害，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組專家經(jīng)過(guò)2年反復(fù)集中討論、研究國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，在2011年7月就妊娠合并梅毒的診斷和處理取得一致意見(jiàn)，"妊娠合并梅毒的診斷和處理專家共識(shí)"(以下簡(jiǎn)稱"共識(shí)")在2012年《中華婦產(chǎn)科雜志》發(fā)表[\t"/CN119323201302/_blank"11]。當(dāng)前存在妊娠合并梅毒的診斷和處理認(rèn)識(shí)不足，很多臨床醫(yī)生甚至研究人員對(duì)妊娠合并梅毒的診斷和處理概念不清，存在對(duì)妊娠合并梅毒患者在妊娠期過(guò)度治療及對(duì)其所分娩新生兒過(guò)度診斷和治療的問(wèn)題[\t"/CN119323201302/_blank"12]。根據(jù)上海535537例孕婦和深圳159017例孕婦梅毒篩查結(jié)果，共識(shí)指出中國(guó)妊娠合并梅毒發(fā)病率為2‰～5‰[\t"/CN119323201302/_blank"1,\t"/CN119323201302/_blank"2]。根據(jù)美國(guó)Parkland醫(yī)院對(duì)340例妊娠合并梅毒孕婦的治療研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)對(duì)妊娠合并梅毒進(jìn)行規(guī)范治療，二期梅毒治療后可預(yù)防94%的新生兒患先天性梅毒，一期梅毒和晚期潛伏梅毒治療后可預(yù)防新生兒患先天性梅毒，如在妊娠20周內(nèi)治療，則可預(yù)防99%的新生兒患先天性梅毒[\t"/CN119323201302/_blank"9]。根據(jù)深圳對(duì)1768例妊娠合并梅毒的治療研究，發(fā)現(xiàn)通過(guò)及時(shí)診斷和治療妊娠合并梅毒，99.1%的孕婦可獲得健康嬰兒[\t"/CN119323201302/_blank"10]。二、病程和分期梅毒螺旋體侵入人體后，經(jīng)過(guò)2～4周的潛伏期，在侵入部位發(fā)生炎癥反應(yīng)，形成硬下疳，稱為一期梅毒。出現(xiàn)硬下疳后，梅毒螺旋體由硬下疳附近的淋巴結(jié)進(jìn)入血液擴(kuò)散到全身。經(jīng)過(guò)6～8周，幾乎所有的組織及器官均受侵，稱為二期梅毒。二期梅毒的癥狀可不經(jīng)治療而自然消失，又進(jìn)入潛伏狀態(tài)，稱為潛伏梅毒。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，可再出現(xiàn)癥狀，稱為二期復(fù)發(fā)梅毒，可以復(fù)發(fā)數(shù)次。根據(jù)病期可將梅毒分為早期梅毒與晚期梅毒。(1)早期梅毒：病期在2年以內(nèi)，包括①一期梅毒(硬下疳)；②二期梅毒(全身皮疹)；③早期潛伏梅毒。(2)晚期梅毒：病期在2年以上，包括①皮膚、黏膜、骨、眼等梅毒；②心血管梅毒；③神經(jīng)梅毒；④內(nèi)臟梅毒；⑤晚期潛伏梅毒[\t"/CN119323201302/_blank"3,\t"/CN119323201302/_blank"13,\t"/CN119323201302/_blank"14,\t"/CN119323201302/_blank"15,\t"/CN119323201302/_blank"16,\t"/CN119323201302/_blank"17,\t"/CN119323201302/_blank"18]?！窘庾x】大約70%的妊娠合并梅毒為潛伏梅毒[\t"/CN119323201302/_blank"9]。潛伏梅毒感染者表現(xiàn)為梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性但患者無(wú)梅毒臨床表現(xiàn)。潛伏梅毒并不代表疾病無(wú)進(jìn)展或傳染性。有關(guān)診斷早期潛伏梅毒和晚期潛伏梅毒的時(shí)間規(guī)定并不一致，之前的文獻(xiàn)規(guī)定病期在2年以內(nèi)的潛伏梅毒為早期潛伏梅毒，2年以后的潛伏梅毒為晚期潛伏梅毒[\t"/CN119323201302/_blank"3,\t"/CN119323201302/_blank"11,\t"/CN119323201302/_blank"15]。最近的文獻(xiàn)規(guī)定早期潛伏梅毒指感染第1年以內(nèi)的潛伏梅毒，晚期潛伏梅毒指感染1年以后的潛伏梅毒[\t"/CN119323201302/_blank"13,\t"/CN119323201302/_blank"14]。潛伏梅毒通常只在感染后頭4年可能發(fā)生復(fù)發(fā)，感染后4年內(nèi)的患者均可能有傳染性。感染4年后的晚期潛伏梅毒不易復(fù)發(fā)，但晚期潛伏梅毒可通過(guò)垂直傳播感染胎兒。晚期潛伏梅毒或三期梅毒可累及全身器官系統(tǒng)，表現(xiàn)為神經(jīng)梅毒、心血管梅毒、樹(shù)膠腫樣梅毒[\t"/CN119323201302/_blank"19]。將早期潛伏梅毒的診斷時(shí)間縮短至1年內(nèi)，提示有更多的潛伏梅毒會(huì)診斷為晚期潛伏梅毒，這些患者將需要更多的長(zhǎng)效青霉素治療。三、診斷對(duì)所有孕婦在妊娠后首次產(chǎn)科檢查時(shí)作梅毒血清學(xué)篩查，最好在妊娠早期3個(gè)月內(nèi)開(kāi)始首次產(chǎn)科檢查。對(duì)梅毒高發(fā)地區(qū)孕婦或梅毒高危孕婦，在妊娠晚期3個(gè)月及臨產(chǎn)前再次篩查。一期梅毒可直接從病灶皮膚黏膜損害處取滲出物，暗視野顯微鏡下如見(jiàn)活動(dòng)的梅毒螺旋體即可確診。各期梅毒均可通過(guò)血清學(xué)和腦脊液檢查診斷。妊娠合并梅毒以潛伏梅毒多見(jiàn)，強(qiáng)調(diào)血清學(xué)篩查[\t"/CN119323201302/_blank"3,\t"/CN119323201302/_blank"13,\t"/CN119323201302/_blank"14,\t"/CN119323201302/_blank"15,\t"/CN119323201302/_blank"16,\t"/CN119323201302/_blank"17,\t"/CN119323201302/_blank"18]。(一)暗視野顯微鏡檢查早期梅毒皮膚黏膜損害處滲出物可查到活動(dòng)的梅毒螺旋體。(二)血清學(xué)檢查非螺旋體試驗(yàn)包括RPR或VDRL，螺旋體試驗(yàn)包括螺旋體明膠凝集試驗(yàn)(TPPA)、熒光螺旋體抗體吸附試驗(yàn)(FTA-ABS)。非螺旋體試驗(yàn)或螺旋體試驗(yàn)可相互確診。非螺旋體試驗(yàn)用心磷脂做抗原，檢查血清中抗心磷脂抗體。如上述試驗(yàn)陽(yáng)性，還可作定量試驗(yàn)，用于療效判斷。但當(dāng)患者有自身免疫性疾病、近期有發(fā)熱性疾病、妊娠或藥癮時(shí)可出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)，進(jìn)一步確診需作螺旋體試驗(yàn)。螺旋體試驗(yàn)的抗原為梅毒螺旋體本身，以檢查血清中抗梅毒螺旋體特異性抗體。螺旋體實(shí)驗(yàn)檢測(cè)抗梅毒螺旋體IgG抗體，感染梅毒后該抗體將終身陽(yáng)性，故不能用于療效、復(fù)發(fā)或再感染的判定。(三)腦脊液檢查包括腦脊液非螺旋體試驗(yàn)、細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白測(cè)定等。需要腦脊液檢查除外神經(jīng)梅毒的情況包括：神經(jīng)系統(tǒng)或眼部癥狀和體征；治療失??；人免疫缺陷病毒(humanimmuneodeficiencyvirus，HIV)感染；非螺旋體試驗(yàn)抗體效價(jià)≥1∶32(明確病期1年內(nèi)者除外)；非青霉素治療(明確病期少于1年者除外)?！窘庾x】非螺旋體試驗(yàn)抗體濃度與疾病活動(dòng)性相關(guān)，抗體滴度4倍變化或稀釋2倍(如從1∶16到1∶4，或從1∶8到1∶32)代表2次螺旋體試驗(yàn)結(jié)果差異有臨床意義。同一患者的非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度檢測(cè)最好應(yīng)用相同的測(cè)試方法(如VDRL或RPR)，并最好在同一實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。VDRL和RPR定量結(jié)果不能直接比較，通常RPR抗體滴度略高于VDRL者，非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度在治療后通常下降或隨時(shí)間推移轉(zhuǎn)陰，某些患者非螺旋體試驗(yàn)抗體可持續(xù)很長(zhǎng)一段時(shí)間不轉(zhuǎn)為陰性，稱為"血清固定"。無(wú)論患者是否經(jīng)過(guò)治療，多數(shù)患者的螺旋體試驗(yàn)如TPPA終生陽(yáng)性，大約有15%～25%。一期梅毒患者在治療后2～3年后螺旋體試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性。所以，螺旋體試驗(yàn)抗體滴度檢測(cè)不能評(píng)估治療反應(yīng)。對(duì)螺旋體篩選實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性患者選擇檢測(cè)非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度指導(dǎo)治療，當(dāng)病毒感染和自身免疫性疾病時(shí)非螺旋體試驗(yàn)(RPR或VDRL)可出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)[\t"/CN119323201302/_blank"13]。為達(dá)到世界衛(wèi)生組織和我國(guó)衛(wèi)生部根除先天性梅毒的目標(biāo)，規(guī)定對(duì)所有孕婦在妊娠3個(gè)月內(nèi)開(kāi)始首次產(chǎn)科檢查時(shí)篩查梅毒[\t"/CN119323201302/_blank"7,\t"/CN119323201302/_blank"20,\t"/CN119323201302/_blank"21]。由于妊娠后仍然存在感染機(jī)會(huì)，共識(shí)要求對(duì)梅毒高發(fā)地區(qū)孕婦或梅毒高危孕婦，在妊娠后期3個(gè)月及臨產(chǎn)前再次篩查。四、梅毒的治療(一)一般原則妊娠合并梅毒的治療原則為及早和規(guī)范治療。首選青霉素治療有雙重目的，一方面治療孕婦梅毒，另一方面預(yù)防或減少嬰兒患先天性梅毒。在妊娠早期治療有可能避免胎兒感染，在妊娠中晚期治療可能使受感染胎兒在分娩前治愈。如孕婦梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，又不能排除梅毒時(shí)，盡管曾接受過(guò)抗梅毒治療，為保護(hù)胎兒應(yīng)再次接受抗梅毒治療。梅毒患者妊娠時(shí)，如果已經(jīng)接受正規(guī)治療和隨診，則無(wú)需再治療。如果對(duì)上次治療和隨診有疑問(wèn)，或此次檢查發(fā)現(xiàn)有梅毒活動(dòng)征象，應(yīng)再接受一個(gè)療程的治療[\t"/CN119323201302/_blank"3,\t"/CN119323201302/_blank"13,\t"/CN119323201302/_blank"14,\t"/CN119323201302/_blank"15,\t"/CN119323201302/_blank"16,\t"/CN119323201302/_blank"17,\t"/CN119323201302/_blank"18]?！窘庾x】由于梅毒對(duì)孕婦和胎嬰兒的嚴(yán)重危害，妊娠期篩查和治療梅毒的重要目標(biāo)之一是預(yù)防先天性梅毒。先天性梅毒發(fā)生與以下因素相關(guān)：(1)梅毒分期：梅毒期別越早，發(fā)生先天性梅毒幾率越高，未經(jīng)治療的早期梅毒、早期潛伏梅毒和晚期潛伏梅毒患者先天性梅毒的發(fā)生率分別為50%、40%和10%；(2)治療時(shí)機(jī)：文獻(xiàn)報(bào)道，如距分娩30d內(nèi)治療，先天性梅毒很難避免，新生兒生后即需驅(qū)梅治療[\t"/CN119323201302/_blank"22]；(3)梅毒血清抗體滴度高低：梅毒血清滴度越高，死胎產(chǎn)發(fā)生率越高，如果沒(méi)有及時(shí)治療，孕婦非梅毒血清抗體滴度RPR或VDRL≥1∶16者容易發(fā)生胎兒感染，RPR或VDRL≤1∶4者不容易發(fā)生胎兒感染[\t"/CN119323201302/_blank"8]；(4)未系統(tǒng)產(chǎn)前檢查：產(chǎn)前檢查次數(shù)少及首次產(chǎn)前檢查過(guò)晚或沒(méi)有產(chǎn)前檢查均是發(fā)生先天性梅毒的高危因素。由于國(guó)內(nèi)缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，"共識(shí)"推薦的治療原則和治療方案主要依據(jù)2010年美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心性傳播疾病治療指南、2008年歐洲梅毒治療指南和2008年英國(guó)梅毒治療指南推薦，并結(jié)合國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)，指出妊娠合并梅毒不同病期的治療與非妊娠期梅毒相似[\t"/CN119323201302/_blank"3,\t"/CN119323201302/_blank"11,\t"/CN119323201302/_blank"13,\t"/CN119323201302/_blank"14,\t"/CN119323201302/_blank"15,\t"/CN119323201302/_blank"16,\t"/CN119323201302/_blank"17]。"共識(shí)"沒(méi)有沿用國(guó)內(nèi)以往推薦中"發(fā)現(xiàn)梅毒即開(kāi)始一療程正規(guī)驅(qū)梅治療，妊娠晚期再行一療程驅(qū)梅治療"。主要基于以下考慮：(1)原推薦沒(méi)有明確的研究支持；(2)原推薦存在濫用抗生素問(wèn)題，不符合抗生素應(yīng)用原則；(3)董悅[\t"/CN119323201302/_blank"3]在中華婦產(chǎn)科學(xué)第2版梅毒治療中已不采用"發(fā)現(xiàn)梅毒即開(kāi)始一療程正規(guī)驅(qū)梅治療，妊娠晚期再行一療程驅(qū)梅治療"，上海市皮膚病性病醫(yī)院性病研究室周平玉也提出對(duì)妊娠合并梅毒應(yīng)該做有說(shuō)服力的臨床研究[\t"/CN119323201302/_blank"23]；(4)為最大限度預(yù)防先天性梅毒，在"共識(shí)"中強(qiáng)調(diào)治療后嚴(yán)格隨訪，對(duì)有重復(fù)治療指征者重復(fù)治療，"共識(shí)"中羅列了重復(fù)治療的指征，指出"治療后3個(gè)月如非螺旋體抗體滴度上升或未下降2個(gè)稀釋度，應(yīng)予重復(fù)治療"[\t"/CN119323201302/_blank"11]。(二)治療方案妊娠合并梅毒不同病期的治療與非妊娠期梅毒治療相似[\t"/CN119323201302/_blank"3,\t"/CN119323201302/_blank"13,\t"/CN119323201302/_blank"14,\t"/CN119323201302/_blank"15,\t"/CN119323201302/_blank"16,\t"/CN119323201302/_blank"17,\t"/CN119323201302/_blank"18]。1．一期梅毒、二期梅毒和病程不到1年的潛伏梅毒，應(yīng)用芐星青霉素240萬(wàn)U，肌內(nèi)注射，每周1次，連用2周；或普魯卡因青霉素80萬(wàn)U,肌內(nèi)注射，1次/d，10～14d。2．病程超過(guò)1年或病程不清楚的潛伏梅毒、梅毒瘤樹(shù)膠腫及心血管梅毒，應(yīng)用芐星青霉素240萬(wàn)U,肌內(nèi)注射，每周1次，連用3周(共720萬(wàn)U)；或普魯卡因青霉素80萬(wàn)U,肌內(nèi)注射，1次/d，10～14d。3．治療神經(jīng)梅毒應(yīng)用水劑青霉素300萬(wàn)U～400萬(wàn)U，靜脈滴注，1次/4h，連用10～14d，之后繼續(xù)應(yīng)用芐星青霉素，240萬(wàn)U,肌內(nèi)注射，每周1次，連用3周(共720萬(wàn)U)，或普魯卡因青霉素240萬(wàn)U，肌內(nèi)注射，1次/d，加丙磺舒片500mg，口服，4次/d，兩藥合用，連用10～14d。(三)特殊問(wèn)題1．對(duì)青霉素過(guò)敏者：首先探究其過(guò)敏史的可靠性，必要時(shí)重作青霉素皮膚試驗(yàn)。對(duì)青霉素過(guò)敏者，首選口服或靜脈滴注青霉素脫敏后再用青霉素治療[\t"/CN119323201302/_blank"3,\t"/CN119323201302/_blank"13]。脫敏無(wú)效時(shí)，可選用頭孢類抗生素或紅霉素治療，如頭孢曲松500mg，肌內(nèi)注射，1次/d，共10d，或紅霉素500mg，4次/d，口服，連續(xù)14d。應(yīng)該注意的是頭孢曲松可能和青霉素交叉過(guò)敏，之前有嚴(yán)重青霉素過(guò)敏史者不應(yīng)選用頭孢曲松治療或進(jìn)行青霉素脫敏(目前尚缺乏頭孢類抗生素經(jīng)胎盤到胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)及其預(yù)防先天性梅毒效果的文獻(xiàn))，分娩后選擇強(qiáng)力霉素治療。2．吉-海反應(yīng)(Jarisch-Herxheimerreaction)：吉-海反應(yīng)為驅(qū)梅治療后梅毒螺旋體被殺死后釋放出大量異種蛋白和內(nèi)毒素，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈變態(tài)反應(yīng)。表現(xiàn)為發(fā)熱、子宮收縮、胎動(dòng)減少、胎心監(jiān)護(hù)暫時(shí)性晚期胎心率減速等。孕婦與胎兒梅毒感染嚴(yán)重者治療后吉-海反應(yīng)、早產(chǎn)、死胎發(fā)生率高。對(duì)妊娠晚期非螺旋體試驗(yàn)抗體高滴度(如RPR≥1∶32)患者治療前口服強(qiáng)的松5mg,4次/d，共4d，可減輕吉-海反應(yīng)。3．產(chǎn)科處理：妊娠合并梅毒屬高危妊娠，在妊娠期24～26周的超聲檢查時(shí)應(yīng)注意和發(fā)現(xiàn)胎兒先天性梅毒征象，包括胎兒肝脾腫大、胃腸道梗阻、腹水、胎兒水腫、胎兒生長(zhǎng)受限及胎盤增大變厚等，超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒明顯受累常常提示預(yù)后不良，未發(fā)現(xiàn)胎兒異常者無(wú)需終止妊娠。驅(qū)梅治療時(shí)注意監(jiān)測(cè)和預(yù)防吉-海反應(yīng)；分娩方式根據(jù)產(chǎn)科指征確定；在分娩前已接受規(guī)范驅(qū)梅治療并對(duì)治療反應(yīng)良好者，排除胎兒感染后，可以母乳喂養(yǎng)。4．其它注意事項(xiàng)：四環(huán)素和強(qiáng)力霉素孕婦禁用，需要告知應(yīng)用紅霉素治療不能預(yù)防先天性梅毒。許多孕婦治療失敗與再感染有關(guān)，性伴侶必須同時(shí)檢查和治療。所有妊娠合并梅毒孕婦在治療前應(yīng)同時(shí)檢查HIV及其他性傳播疾病?！窘庾x】以上治療推薦主要參考美國(guó)、英國(guó)和歐洲等國(guó)家或地區(qū)妊娠合并梅毒的診斷和處理指南[\t"/CN119323201302/_blank"13,\t"/CN119323201302/_blank"14,\t"/CN119323201302/_blank"15]，并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況而制定。對(duì)應(yīng)用非青霉素治療者，需要充分告知分娩先天性梅毒兒的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)妊娠合并梅毒的治療需要了解和重視吉-海反應(yīng)，在治療前需要知情告知，在治療中要注意監(jiān)測(cè)和預(yù)防[\t"/CN119323201302/_blank"3,\t"/CN119323201302/_blank"13,\t"/CN119323201302/_blank"14,\t"/CN119323201302/_blank"15]。梅毒螺旋體對(duì)青霉素敏感，應(yīng)用青霉素治療后基本可以治愈，有關(guān)妊娠合并梅毒的指南和主要專著均沒(méi)有提出妊娠合并梅毒孕婦需要特別的分娩方式[\t"/CN119323201302/_blank"3,\t"/CN119323201302/_blank"13,\t"/CN119323201302/_blank"14,\t"/CN119323201302/_blank"15]。妊娠合并梅毒孕婦所分娩的嬰兒，如果母親在孕期已經(jīng)接受規(guī)范驅(qū)梅治療并對(duì)治療反應(yīng)良好者，不會(huì)在乳汁中出現(xiàn)梅毒螺旋體。一些患者由于在孕期應(yīng)用非青霉素治療，不能確保藥物通過(guò)胎盤治愈胎兒，這種情況下，可能出現(xiàn)胎兒感染梅毒，母乳喂養(yǎng)有可能使已經(jīng)治愈的產(chǎn)婦再次感染，所以"共識(shí)"要求需要"排除胎兒感染后可以母乳喂養(yǎng)"。梅毒和HIV都是性傳播疾病，它們同時(shí)存在于一個(gè)病體并不少見(jiàn)，在120例梅毒實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性婦女中，5.8%(7/120)有HIV-1抗體；44例VDRL滴度≥1∶16(表明近期感染)婦女中，2.3%(1/44)有HIV-1抗體[\t"/CN119323201302/_blank"24]。梅毒合并HIV感染患者可以出現(xiàn)不同的梅毒血清學(xué)反應(yīng)，這些患者的梅毒血清學(xué)抗體滴度常常稍高，也可能出現(xiàn)假陰性或延遲出現(xiàn)梅毒血清學(xué)抗體[\t"/CN119323201302/_blank"14]。五、隨訪(一)孕婦的隨訪早期梅毒經(jīng)足量規(guī)范治療后3個(gè)月非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降2個(gè)稀釋度，6個(gè)月后下降4個(gè)稀釋度。一期梅毒1年后非螺旋體試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性，二期梅毒2年后轉(zhuǎn)為陰性。晚期梅毒治療后非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降緩慢，大約50%患者治療后2年非螺旋體試驗(yàn)仍陽(yáng)性。妊娠合并梅毒治療后，在分娩前應(yīng)每個(gè)月行非螺旋體試驗(yàn)，抗體高滴度在患者治療后3個(gè)月如非螺旋體抗體滴度上升或未下降2個(gè)稀釋度，應(yīng)予重復(fù)治療。低抗體滴度(如VDRL≤1∶2；RPR≤1∶4)患者治療后非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降常不明顯，只要治療后非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度無(wú)上升，通常無(wú)需再次治療，分娩后按非孕婦梅毒隨診[\t"/CN119323201302/_blank"3,\t"/CN119323201302/_blank"13,\t"/CN119323201302/_blank"14,\t"/CN119323201302/_blank"15,\t"/CN119323201302/_blank"16,\t"/CN119323201302/_blank"17,\t"/CN119323201302/_blank"18]。(二)新生兒的隨訪1．根據(jù)妊娠合并梅毒孕婦分娩前是否診斷或有效治療，新生兒可能有以下4種情況[\t"/CN119323201302/_blank"13]。第一，對(duì)妊娠合并梅毒孕婦所分娩嬰兒，體檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，嬰兒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度≤4倍母血抗體滴度，若母親符合下列情況：(1)母親在妊娠前得到恰當(dāng)治療；(2)孕期和分娩時(shí)非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度穩(wěn)定地維持在低水平(VDRL≤1∶2，RPR≤1∶4)，無(wú)需對(duì)嬰兒進(jìn)行有關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)，也無(wú)需對(duì)嬰兒進(jìn)行治療或選擇以下方案治療：芐星青霉素5萬(wàn)U/kg，肌內(nèi)注射，共1次。第二，對(duì)妊娠合并梅毒孕婦所分娩嬰兒，體檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，嬰兒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度≤4倍母血抗體滴度，若母親符合下列情況：(1)已經(jīng)在分娩前1個(gè)月恰當(dāng)治療者；(2)經(jīng)抗梅毒治療后，非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度降低超過(guò)4倍；(3)晚期潛伏梅毒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度維持在低水平；(4)孕婦無(wú)梅毒復(fù)發(fā)或再感染證據(jù)者，無(wú)需對(duì)嬰兒進(jìn)行有關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)。上述嬰兒也可選擇單純觀察或以下治療：芐星青霉素5萬(wàn)U/kg，肌內(nèi)注射，共1次。第三，對(duì)妊娠合并梅毒孕婦所分娩嬰兒，體檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，嬰兒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度≤4倍母血抗體滴度，若母親符合下列情況：(1)患梅毒而未經(jīng)治療或未恰當(dāng)治療者；(2)產(chǎn)前1個(gè)月內(nèi)開(kāi)始梅毒治療者；(3)妊娠期應(yīng)用非青霉素療法治療者；(4)經(jīng)抗梅毒治療后，非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度未獲預(yù)期降低或升高者；(5)缺乏充分抗梅毒治療證據(jù)者。符合上述條件嬰兒的檢測(cè)包括：腦脊液檢查，長(zhǎng)骨X線檢查和血液常規(guī)檢查。上述檢查診斷或高度懷疑先天性梅毒的患兒需要進(jìn)行以下治療，方案一：水劑青霉素，出生7d內(nèi)，5萬(wàn)U/kg,1次/12h，靜脈滴注；出生7d后，5萬(wàn)U/kg,1次/8h，靜脈滴注，連續(xù)10d。方案二：普魯卡因青霉素，5萬(wàn)U/kg，1次/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)10d。方案三：芐星青霉素，5萬(wàn)U/kg，肌內(nèi)注射，共1次。第四，診斷或高度懷疑先天性梅毒的依據(jù)：(1)先天性梅毒的臨床癥狀和體征；(2)從病變部位、胎盤或臍帶處找到梅毒螺旋體；(3)體液抗梅毒螺旋體IgM抗體(＋)；(4)嬰兒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度較母血增高4倍以上。對(duì)診斷或高度懷疑先天性梅毒患兒的檢查項(xiàng)目：腦脊液檢查；血常規(guī)檢查；根據(jù)臨床需要做其他檢查，如長(zhǎng)骨X線檢查、胸片、肝功能檢查、顱腦超聲、眼底檢查和腦干視覺(jué)反應(yīng)。對(duì)診斷或高度懷疑先天性梅毒的患兒按先天性梅毒治療，治療方案一：水劑青霉素，出生7d內(nèi)，5萬(wàn)U/kg,1次/12h，靜脈滴注；出生7d后，5萬(wàn)U/kg,1次/8h，靜脈滴注，連續(xù)10d。治療方案二：普魯卡因青霉素，5萬(wàn)U/kg，1次/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)10d。2．新生兒隨診中其他情況的處理有以下3點(diǎn)。第一，血清陽(yáng)性未加治療的嬰兒于出生后0、3、6和12個(gè)月時(shí)進(jìn)行嚴(yán)密隨診，未獲感染者，非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度從3月齡應(yīng)逐漸下降，至6月齡時(shí)消失。若發(fā)現(xiàn)其滴度保持穩(wěn)定或增高，則應(yīng)對(duì)患嬰重新檢測(cè)評(píng)價(jià)，并徹底治療。少數(shù)未獲感染者，梅毒螺旋體抗體可能存在長(zhǎng)達(dá)1年之久，若超過(guò)1年仍然存在，則該嬰兒應(yīng)按先天性梅毒治療。第二，已予驅(qū)梅治療的嬰兒，注意觀察非螺旋體試驗(yàn)抗體