急性腎功能衰竭課件

第四節(jié)

腎衰竭病人的護(hù)理急性腎功能衰竭急性腎衰竭ARF

AcuteRenalFailure急性腎功能衰竭學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握急性腎衰的概念；2、了解急性腎衰的病因及發(fā)病機(jī)制；3、掌握急性腎衰的典型臨床表現(xiàn)；4、熟悉急性腎衰的實(shí)驗(yàn)室檢查和治療要點(diǎn)（高鉀血癥的處理是重點(diǎn)）；5、掌握急性腎衰的護(hù)理診斷和主要護(hù)理措施（重點(diǎn)：飲食護(hù)理和預(yù)防感染）急性腎功能衰竭一、概念急性腎衰竭（ARF）：各種原因引起腎功能在短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)天）急劇進(jìn)行性下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)：血肌酐和尿素氮迅速升高，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥，常伴少尿或無尿。多數(shù)為可逆性。急性腎功能衰竭二、病因和發(fā)病機(jī)制1、病因（1）腎前性血容量不足：休克；嘔吐和腹瀉；燒傷和大量出汗；應(yīng)用利尿劑和滲透性利尿（糖尿?。?。心排血量降低：心力衰竭和低心排血量綜合征；全身血管擴(kuò)張（應(yīng)用血管擴(kuò)張劑）。急性腎功能衰竭二、病因和發(fā)病機(jī)制（2）腎后性尿路梗阻所致：尿路結(jié)石、雙側(cè)腎盂積液、前列腺肥大和腫瘤、尿道狹窄。及時解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。

急性腎功能衰竭二、病因和發(fā)病機(jī)制（3）腎實(shí)質(zhì)性

腎實(shí)質(zhì)損害所致：急性腎小管壞死：是最常見的急性腎衰竭類型，約占75-80%；急性腎間質(zhì)病變：過敏、感染、代謝異常和腫瘤；腎小球病變：急性和急進(jìn)性腎炎、多發(fā)性小血管炎、腎皮質(zhì)壞死。急性腎功能衰竭急性腎小管壞死的病因

（1）腎臟缺血：嚴(yán)重創(chuàng)傷和出血、大手術(shù)后、感染性休克等最常見（2）腎中毒外源性毒物內(nèi)源性毒物金屬、抗生素、腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、有機(jī)化合物、細(xì)菌毒素、蛇毒

肌紅蛋白血紅蛋白尿酸急性腎功能衰竭二、病因和發(fā)病機(jī)制2、發(fā)病機(jī)制（1）腎血流動力學(xué)改變：腎皮質(zhì)缺血和腎髓質(zhì)淤血致腎小球?yàn)V過減少和腎小管壞死。（2）腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙：缺氧所致（3）腎小管上皮細(xì)胞脫落，管腔中管型形成：腎小管堵塞致腎小囊內(nèi)壓增高，腎小球?yàn)V過停止。（4）反漏學(xué)說：腎小管液返流至腎間質(zhì)致間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血。急性腎功能衰竭三、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)包括原發(fā)疾病、急性腎衰竭引起的代謝紊亂和并發(fā)癥等3個方面；典型病程分為3期：起始期、維持期、恢復(fù)期。急性腎功能衰竭三、臨床表現(xiàn)1、起始期指典型腎前性氮質(zhì)血癥至腎小管壞死之前這一階段。此期有嚴(yán)重腎缺血，但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷，以原發(fā)疾病的癥狀體征為主要表現(xiàn)。急性腎功能衰竭三、臨床表現(xiàn)2、維持期，又稱少尿期（多持續(xù)7-14d）（1）全身并發(fā)癥①消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、食欲下降等，重者出現(xiàn)肝功能衰竭。②循環(huán)系統(tǒng)：輕中度高血壓、心力衰竭、各種心律失常、心包炎。③呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸困難、咳嗽、胸悶等④其他：肺部感染和尿路感染、意識障礙等。感染是主要死亡原因。急性腎功能衰竭（2）尿量減少少尿：尿量<400ml/d,<17ml/h

無尿：每日尿量在100ml以下。尿鈉增高，尿滲透壓和相對密度降低三、臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭（3）進(jìn)行性氮質(zhì)血癥指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白質(zhì)含氮物質(zhì)的含量增加。以尿素（urea）為主，BUN增加提示腎功能已嚴(yán)重受損。急性腎功能衰竭①水中毒原因：腎排水↓；ADH分泌↑；分解代謝↑

內(nèi)生水↑。影響：細(xì)胞水腫、稀釋性低鈉血癥，嚴(yán)重者可有高血壓、急性心力衰竭和肺水腫。（4）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)急性腎功能衰竭②高鉀血癥*（hyperkalemia）

原因：排鉀↓組織分解→引起鉀釋放↑酸中毒→H+-K+交換↑低血鈉→原尿中鈉↓→遠(yuǎn)曲小管K+-Na+

交換↓

“死亡三角”：酸中毒、低血鈉、高血鉀，互為因果，形成惡性循環(huán)。急性腎功能衰竭③代謝性酸中毒

酸性代謝產(chǎn)物排除減少，腎小管的排氫泌氨和保存碳酸氫根能力降低有關(guān)④其他低鈣、高磷、低鈉、低氯血癥急性腎功能衰竭三、臨床表現(xiàn)3、恢復(fù)期，也稱多尿期尿量逐漸恢復(fù)正常。每日尿量可達(dá)3000-5000ml或更多，持續(xù)1-3周；水、電解質(zhì)平衡紊亂，大量失水，高鈉、低鉀、低血壓、休克；系腎小管重吸收功能的恢復(fù)與腎小球?yàn)V過率相比相對延遲所致。

急性腎功能衰竭四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、血液（少尿期）輕中度貧血、Scr和BUN升高、高鉀、代謝性酸中毒、低鈉、低鈣、高磷等。2、尿液尿蛋白＋－＋＋、尿比重低而固定、尿滲透濃度低于350mOsm∕(kg.H2o)，尿鈉增高，尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞管型、顆粒管型等。急性腎功能衰竭五、診斷要點(diǎn)依據(jù)原發(fā)病表現(xiàn)、尿量突然減少、腎功能急劇惡化、其他臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查即可作出診斷。腎活檢是診斷的重要手段。急性腎功能衰竭六、治療要點(diǎn)1、起始期的治療

治療重點(diǎn)是糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷；2、維持期的治療要點(diǎn)：調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡、控制氮質(zhì)潴留、供給足夠的營養(yǎng)和治療原發(fā)?。?）一般治療：休息、嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)、酌情限水限鈉和限鉀。急性腎功能衰竭六、治療要點(diǎn)（2）高血鉀的處理：高鉀血癥是臨床危急情況，需按急癥處理。主要有以下措施：

①靜脈推入10%葡萄糖鈣10～30ml。

②靜點(diǎn)碳酸氫鈉100～200ml。

③靜點(diǎn)25%葡萄糖200ml+胰島素16～20u.

④鈉型離子交換脂20～50g+30%山梨醇20～50ml，3～4次/日，口服。

⑤透析治療：最有效的療法。急性腎功能衰竭六、治療要點(diǎn)3、多尿期初始：維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、控制氮質(zhì)血癥、防止各種并發(fā)癥、繼續(xù)透析等。1W左右：可見血肌酐和尿素氮漸降至正常范圍，飲食中蛋白質(zhì)量可增加，減少至停止透析。4、恢復(fù)期：定期隨訪，勿用腎毒性藥物。急性腎功能衰竭七、常用護(hù)理診斷1、體液過多與腎小球?yàn)V過功能受損有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3、有感染的危險與限制蛋白質(zhì)飲食、透析、機(jī)體抵抗力降低有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：高血壓腦病、急性左心衰竭、心律失常、多臟器功能衰竭等。5、恐懼

與對疾病的擔(dān)心有關(guān)。急性腎功能衰竭八、護(hù)理措施1、一般護(hù)理（1）休息與活動（2）飲食護(hù)理（3）維持水平衡：量入為出的原則糖及熱量：高糖高熱量蛋白質(zhì)：少尿期0.5g/(kg.d),優(yōu)質(zhì)蛋白，透析病人高蛋白；其他：少尿期限制鉀鈉磷氯的攝入急性腎功能衰竭八、護(hù)理措施2、病情觀察3、用藥護(hù)理4、預(yù)防感染5、心理護(hù)理環(huán)境：衛(wèi)生、清潔、定期消毒避免醫(yī)源性感染：減少尿管的使