醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案xx年，醫(yī)院將繼續(xù)深入貫徹深入貫徹黨的十九大、十九屆四中全會精神和市衛(wèi)健委工作要求，持續(xù)縱深推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，進(jìn)一步夯實基礎(chǔ)質(zhì)量，完善服務(wù)措施，實施標(biāo)準(zhǔn)化管理，提升醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量，切實保障患者安全，加快學(xué)院型醫(yī)院建設(shè)，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。結(jié)合我院實際，特制定本年度醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。一、目標(biāo)(一)手術(shù)臺次：6.8萬臺次，同比增長19%，其中：四級手術(shù)1.4萬臺次，同比增長13.65%。（二）手術(shù)人次：3.3萬人次，同比增長17%，其中：四級手術(shù)7000人次，同比增長16%。(三)出院疑難重癥占比≥13%。（四）臨床路徑入徑率＞50%，完成率＞70%，病種≥110個。（五）日間手術(shù)達(dá)到60個病種以上，占擇期手術(shù)人次≥20%，開展例數(shù)達(dá)到5000例以上。（六）醫(yī)療糾紛處理率100%；糾紛發(fā)生率比近三年平均水平下降5%。（七）DRGs組數(shù)≥639組，CMI≥1.05。（八）檢查檢驗比≤32%（九）出院患者平均住院日≤7.6天。二、組織機(jī)構(gòu)（一）組織架構(gòu)我院醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責(zé)任制，黨委書記、院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人；業(yè)務(wù)院長是全院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，擔(dān)任醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任;醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，擔(dān)任醫(yī)療質(zhì)量管理委員會委員。（二）各部門職責(zé)1.醫(yī)院質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理總體目標(biāo)、工作計劃與考核方案。2.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系、考核體系和多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，定期召開專題會研究醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。3.醫(yī)管部作為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的執(zhí)行部門，負(fù)責(zé)組織制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)實施方案及配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等。4.各職能部門負(fù)責(zé)履行對醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能，做好記錄，定期分析，持續(xù)改進(jìn)。5.科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)建立健全本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理小組、規(guī)章制度、診療規(guī)范及考核評價標(biāo)準(zhǔn)，并定期組織質(zhì)控小組活動完成自查、評估、分析和整改。三、組織實施（一）夯實基礎(chǔ)質(zhì)量1.加大在科病歷質(zhì)控力度，提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量（1）依托電子病歷系統(tǒng)，保證病歷基礎(chǔ)質(zhì)量。（2）以專項病歷質(zhì)量檢查為抓手，確保醫(yī)療核心制度的落實。（3）借助醫(yī)療三監(jiān)管和醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，規(guī)范醫(yī)療行為和病歷書寫。（4）開展優(yōu)秀病歷病歷評選活動2.促進(jìn)內(nèi)審工作再上臺階（1）優(yōu)化內(nèi)審員隊伍，開展階段性考核評價，動態(tài)調(diào)整，保證隊伍的活力和創(chuàng)新力。（2）定期開展內(nèi)審員培訓(xùn)，提升內(nèi)審員管理能力。（3）調(diào)整內(nèi)審方式：日常專項檢查+半年全面檢查3.以醫(yī)療安全不良事件為切入，落實核心制度針對典型、重大、聚類發(fā)生的醫(yī)療安全不良事件，組織質(zhì)量追蹤、業(yè)務(wù)院長查房等，通過根因分析聚焦院科兩級在科室管理、診療規(guī)范、核心制度等方面存在問題，持續(xù)改進(jìn)，減少醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生。鞏固病種提質(zhì)升級實施1.重點病種提質(zhì)升級（1）再次修訂常見病、多發(fā)??；急診急救病種；日間病種；重點病種/手術(shù)及特色病種分類管理目錄（2）調(diào)整病種獎懲方案，以病種類型、是否是新技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)能力、CMI指數(shù)等確定病種積分，按照病種目標(biāo)例數(shù)、病種積分分值及額定單價進(jìn)行獎懲。2.以三醫(yī)監(jiān)管為抓手，信息化介入，強化“四合理”（1）借助醫(yī)療三監(jiān)管平臺及迪邁斯系統(tǒng)，加強病種質(zhì)量監(jiān)管，促進(jìn)我院醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)。（2）建立四合理篩查預(yù)警、監(jiān)管、考核機(jī)制，規(guī)范診療行為，優(yōu)化病種質(zhì)量。3.臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理遴選各科室臨床路徑病組，結(jié)合醫(yī)保按病組分值付費要求，測算每個病組的平均住院日、費用區(qū)間和費用結(jié)構(gòu)。制定各病組的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑模板，運用DRGS、CMI值和平均住院日對病組進(jìn)行質(zhì)量進(jìn)行管控。（三）提高各層級質(zhì)量管理水平1.品管圈活動圍繞院科兩級質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)問題，全院自主組圈，自下而上與自上而下的品管圈活動，將品管圈這一質(zhì)量管理工具在全院推廣，推動質(zhì)量改善。從全院遴選1-2個圈做課題達(dá)成型品管圈，通過參加國家省市的競賽提高應(yīng)用能力。2.多措并舉縮短平均住院日xx年全院平均住院日8.32天，將通過優(yōu)化平臺科室工作流程、縮短檢驗檢查預(yù)約等待時間、病種質(zhì)量管理、日間手術(shù)等進(jìn)一步縮短平均住院日，力爭達(dá)到xx年平均住院日7.6天的目標(biāo)任務(wù)，提高工作效率。3.強化圍術(shù)期風(fēng)險防控聚焦圍手術(shù)期質(zhì)量與安全的核心問題，全面規(guī)范擇期手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化流程、術(shù)中叫停制度、手術(shù)病人交接流程、術(shù)前備血制度、術(shù)前討論制度、術(shù)后主刀查房制度等，加強院科兩級監(jiān)管考核力度，筑牢圍術(shù)期質(zhì)量與安全防火墻。4.建立我院肺栓塞和深靜脈血栓防治體系實行所有住院患者血栓風(fēng)險評估和出血風(fēng)險評估，對血栓事件進(jìn)行早期識別和及時處理；對高?；颊唛_展預(yù)防干預(yù)；對患者和家屬進(jìn)行血栓預(yù)防知識宣教和指導(dǎo)，建立系統(tǒng)化、同質(zhì)化、規(guī)范化的VTE篩防治提質(zhì)，減少肺栓塞和深靜脈栓塞的發(fā)生率。5.進(jìn)一步深化全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位建設(shè)對照中醫(yī)質(zhì)量管理評價考核標(biāo)準(zhǔn)，落實中醫(yī)特色病種獎懲，培育孵化中醫(yī)特色專病優(yōu)勢病種；促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合MDT項目開展，提升中醫(yī)處理急危重癥的能力;通過中醫(yī)病房、中醫(yī)門診規(guī)范化、特色化建設(shè)，大力宣傳中醫(yī)藥文化，打造特色中醫(yī)館。（三）完成省市考核各項指標(biāo)按照成都市第五人民醫(yī)院《xx年工作安排》（成五院發(fā)〔xx〕1號）中的指標(biāo)完成計劃，科學(xué)設(shè)計、分學(xué)科制定目標(biāo)，制定工作推進(jìn)實施方案，合理管控，分階段完成，并嚴(yán)格考核。綜上所述，我院質(zhì)量與安全管理將結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)及高質(zhì)量發(fā)展要求，通過以上的系列活動，為全面質(zhì)量體系建設(shè)打下基礎(chǔ)，進(jìn)一步夯實我院全面質(zhì)量管理體系。附：xx年工作計劃和任務(wù)分解xx年工作計劃和任務(wù)分解工作目標(biāo)牽頭領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任科室（責(zé)任人）手術(shù)臺次：6.8萬臺次，同比增長19%，其中：四級手術(shù)1.4萬臺次，同比增長13.65%。xx質(zhì)控辦（xx）手術(shù)人次：3.3萬人次，同比增長17%，其中：四級手術(shù)7000人次，同比增長16%。xx質(zhì)控辦（xx）出院疑難重癥占比≥13%xx質(zhì)控辦（xx）日間手術(shù)達(dá)到60個病種以上，占擇期手術(shù)人次≥20%，開展例數(shù)達(dá)到5000例以上。xx質(zhì)控辦（xx）DRGs組數(shù)≥639組，CMI≥1.05xx質(zhì)控辦（xx）臨床路徑入徑率＞50%，完成率＞70%，病種≥110個xx質(zhì)控辦（xx）出院患者平均住院日≤7.6天xx質(zhì)控辦（xx）檢查檢驗比≤32%xx質(zhì)控辦（xx）深化圍手術(shù)期安全及風(fēng)險管控。成立手術(shù)質(zhì)量與安全