醫(yī)療護理核心技術(shù)操作專項規(guī)程

醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)程鼻導(dǎo)管吸氧技術(shù)操作步驟及要求一、素質(zhì)要求：

服裝、鞋帽整齊。

2．儀表大方，舉止端莊。

3．語言柔和，合適，態(tài)度和藹可親。

4．和患者溝通到位。

5．動作輕柔，愛傷觀念強，病人安全。

二、操作前準備：

1．洗手。

2．備齊用物：氧氣裝置一套、扳手、（中心供氧除外）、診療盤內(nèi)有彎盤、鼻導(dǎo)管1根、膠布、棉簽、蒸餾水（或涼白開）、小水杯、污物碗、別針、濕化瓶、膠皮管。

3．查對病情，做好解釋。

三、操作過程：

1．打開氧氣筒總開關(guān)放出小量氧氣，以沖凈氣門上灰塵，隨即快速關(guān)好總開關(guān)。

2．裝氧氣表并用扳手旋緊，檢驗有沒有漏氣。

3．濕化瓶內(nèi)裝1/3—2/3蒸餾水（或白開水）和氧氣裝置連接。

4．用膠皮管連接氧氣表及濕化瓶。

5．將氧氣筒及用物放置病人床旁，查對病人床號、姓名。

6．用棉簽清潔鼻孔。

7．調(diào)整氧氣流量，檢驗氧氣是否通暢，連接鼻導(dǎo)管。

8．將鼻導(dǎo)管沾水潤滑后自鼻孔輕輕插至鼻咽部，長度約是鼻尖到耳垂2/3。

9．用膠布固定鼻導(dǎo)管于鼻翼兩側(cè)，用別針固定膠皮管于病人肩部衣服上觀察有沒有嗆咳等情況。

10．統(tǒng)計吸氧時間、簽全名。

11．停用氧氣時，先分離鼻導(dǎo)管，從鼻腔中拔出，取下別針、膠布，用紗布擦拭病人鼻翼。

12．先關(guān)流量表，再關(guān)總開關(guān)，再次開流量表，放出余氣以后再關(guān)緊流量表。

13．統(tǒng)計停氧時間，簽全名。

四、操作后：

1．正確放置氧氣裝置。

2．整理用物，將鼻導(dǎo)管毀形并浸泡消毒；濕化瓶浸泡消毒；藍芯管用75％酒精擦拭消毒。

鼻飼技術(shù)操作步驟及要求一、素質(zhì)要求：

服裝、鞋帽整齊。

2．儀表大方，舉止端正。

3．語言柔和，合適，態(tài)度和藹可親。

4．和患者溝通到位。5．動作輕柔，愛傷觀念強。

二、操作前準備：

洗手、戴口罩。

備齊用物：診療盤內(nèi)放：診療碗（內(nèi)有消毒胃管一根），鑷子一把，彎盤、50ml注射器1支，紗布，石蠟油、汽油、棉簽、膠布、手電筒、診療巾（病人毛巾）、別針、壓舌板、線繩、鼻飼飲食、備溫水適量。

查對病情，做好解釋。

三、操作過程：

1．幫助病人取坐位或平臥位。

2．頜下鋪診療巾或病人毛巾。

3．用棉簽清潔病人鼻腔。

4．用石蠟油潤滑胃管前端10cm左右。

5．左手持紗布拖住胃管，右手持鑷子夾住胃管前端沿一側(cè)鼻孔緩緩插入咽喉部(1416cm)囑病人做吞咽動作（清醒病人）同時將胃管繼續(xù)下送。

6．插胃管深度4555cm（相當于病人鼻尖至耳垂，加上鼻尖到尖突距離）昏迷病人無吞咽反射不能合作，插管前應(yīng)將病人頭向后仰，胃管插入15cm時（會厭部），左手將病人頭托起。

7．能正確處理插管中病人出現(xiàn)惡心、嗆咳等插入不暢情況。

8．判定胃管是否插入胃內(nèi)方法正確（三種方法）。

9．用膠布固定胃管于鼻翼兩側(cè)。

10．檢驗鼻飼量、質(zhì)及溫度（38—40ºC）。

11．用50ml注射器連接胃管開口端，回抽有胃液后,即可注入少許溫水,再緩緩注入流食或藥液。

12．最終注入溫開水沖洗胃管，每次鼻飼量不超出200ml。

13.

將胃管開口端反折，用紗布包好，用別針固定于病人枕旁或衣服上。

14．每次鼻飼后立即統(tǒng)計量。

15．觀察病人進食后反應(yīng)。

四、操作后：

1．整理用物、床單位。

2．將注射器洗凈后放于診療碗內(nèi)，用紗布蓋好備用。

3．全部用物每日消毒一次。

測量體溫、脈搏、呼吸、血壓技術(shù)操作步驟及要求

一、素質(zhì)要求：

1．服裝、鞋帽整齊。

2．儀表大方，舉止端正。

3．語言柔和，態(tài)度和藹可親。

4．和病人交流到位。

5．動作輕柔，愛傷觀念強，病人安全。

二、操作前準備：

1．洗手。

2．備齊用物（體溫表、聽診器、血壓計、統(tǒng)計單），了解病情做好解釋。

3．確保用物完好適用（檢驗體溫表完整性，擦干，并將體溫表水銀甩至35℃以下）檢驗血壓計有沒有破損,水銀柱有沒有裂隙，汞柱平面是否在零位。

4．確保病人在平靜狀態(tài)下測量，如有情緒激動、劇痛或猛烈運動或飲熱水后，應(yīng)讓病人休息15分鐘后再測。

三、操作過程：

測體溫：

1．將消毒好體溫表給病人，必需時為病人擦干腋窩。

2．幫助病人將夾體溫表上臂屈臂過胸，夾緊體溫表。

3．10分鐘后取出體溫表，觀察后統(tǒng)計。

測脈搏：

1．測脈搏前，病人幫助病人取坐位或臥位，將手臂置一舒適位置，腕部伸展，手掌向下。

2．操作者以食指、中指、無名指端按壓病人撓動脈表面，默數(shù)脈搏跳動次數(shù)，通常數(shù)30秒鐘，將所得數(shù)乘2后，再做統(tǒng)計。

3．注意脈搏節(jié)律、強弱等，脈搏異常時，須數(shù)1分鐘。

4．如出現(xiàn)短拙脈時，應(yīng)由兩位醫(yī)護人員，一人聽心率、一人數(shù)脈搏，同時數(shù)1分鐘，用分子式統(tǒng)計，分子代表心率，分母代表脈搏。如104/80。

測呼吸：

1．操作者測量病人脈搏手不移動。

2．用眼睛觀察病人胸腹部起伏，默數(shù)呼吸30秒鐘，將所得數(shù)乘二后，再做統(tǒng)計。

3．同時觀察病人呼吸節(jié)律、深淺度及注意呼氣有沒有異常氣味。

4．心、腎、腦疾患，昏迷，休克，出血等病人呼吸有改變時，必需數(shù)1分鐘。

測血壓：

1.攜帶血壓計、聽診器至病人床旁，向病人解釋目標。

2．幫助病人取臥位或坐位，暴露上臂，衣袖不可過緊，伸直肘部并使手臂外展約45度，手掌向上平放（使病人心臟、測量動脈及水銀柱零點在同一水平面上）。

3．放平血壓計，排盡袖帶內(nèi)空氣并展平，氣囊中部對著弘動脈，平整無折地纏于上臂中部，袖帶下線距肘窩2—3cm，勿過緊或過松。

4．戴好聽診器，一手在肘窩內(nèi)側(cè)處摸到弘動脈搏動，另一手關(guān)閉氣門上螺旋帽，向袖帶內(nèi)打氣，壓力加到弘動脈搏動消失后繼續(xù)打氣，使汞柱再升高2030mmHg，將聽診器胸件置于弘動脈處，輕輕加壓用手固定。

5．然后緩慢放開氣門，使汞柱漸漸下降。

6．當聽到第一聲“咚咚”音時，壓力表上所顯示壓力值為收縮壓。

7．汞柱繼續(xù)下降，直到聲音忽然轉(zhuǎn)為低沉并很快消失，此時壓力值為舒張壓。

8．測量完成，排盡袖帶內(nèi)余氣，擰緊氣門上螺旋帽。

9．松開袖帶，幫助病人整理好衣袖。

10．將血壓計向右傾斜45度，使汞柱平面降至零后，關(guān)閉血壓計，并統(tǒng)計（在一些情況下，需測量下肢血壓作為對比，側(cè)下肢血壓時，病人取俯臥位，袖帶縛于大腿上，下緣距腘窩約3－4cm，用聽診器測量腘動脈壓力，做為下肢血壓）。

四、操作后：

1．整理用物，并將體溫表、聽診器頭用消毒液擦拭消毒。

2．血壓計袖帶清洗。

超聲霧化吸入技術(shù)操作步驟及要求

一、素質(zhì)要求：

1．服裝、鞋帽整齊。2．儀表大方，舉止端正。

3．語言柔和，合適，態(tài)度和藹可親。4．和患者溝通到位。

5．動作輕柔，愛傷觀念強，病人安全。

二、操作前準備：

1．洗手，戴口罩。

2．備齊用物（超聲霧化器一套、涼蒸餾水、霧化用藥液、量杯、注射器、棉簽、酒槽池及砂輪、彎盤）。

3．查對醫(yī)矚，做好解釋。

三、操作過程：

1.

檢驗機器各部分，完好狀態(tài)放于診療車上。

2.

遵醫(yī)囑配置藥液放入霧化罐內(nèi)，旋緊罐蓋。3．

將霧化螺旋管及面罩連接在霧化罐口端。4．

推車至病人床旁，再次查對。5．

接通電源，將時間按鈕旋至20分鐘。6．

為病人頜下鋪毛巾（或診療巾），面罩緊貼病人口鼻部（或口含嘴放于病人口中），正確指導(dǎo)病人進行霧化吸入。

7．幫助拍背，觀察病人霧化及痰量、色、粘稠度等情況。8．

霧化完成，用病人毛巾（診療巾）擦凈面部，拔掉電源。

9．推車回處理室。

四、操作后：

1．整理病人床單位。

2．

將霧化螺旋管及面罩（或口含嘴）浸泡消毒30分鐘后，取出，用清水沖凈，晾干備用。

連續(xù)導(dǎo)尿病人護理及膀胱沖洗技術(shù)操作步驟及要求一、素質(zhì)要求：

服裝、鞋帽整齊。

2．儀表大方，舉止端正。

3．語言柔和，合適，態(tài)度和藹可親。

4．和患者溝通到位。

5．動作輕柔，愛傷觀念強，病人安全。

二、操作前準備：

1．洗手，戴口罩。

2．用物齊全：小診療盤、絡(luò)合碘，棉簽（棉球）、注射器、引流袋、依據(jù)醫(yī)囑準備膀胱沖洗液、止血鉗。

3．了解病情、做好解釋。

三、操作過程：

1．每日更換引流袋，同時用絡(luò)合碘擦拭尿管口。

2．每日用絡(luò)會碘擦拭尿道口一次。

3．觀察尿量、色、性質(zhì)。

4．檢驗引流管通常，勿扭曲、打折。引流袋不可高于病人恥骨聯(lián)合水平。5．激勵病人多飲水，促進排尿，達成沖洗膀胱和尿道作用。或遵醫(yī)柱

做膀胱沖洗l－2次/日：

（1）攜抽吸膀胱沖洗液100ml注射器及止血鉗到病人床旁，向病人解釋目標。

（2）放掉引流袋中尿液，用止血鉗/關(guān)緊水止夾緊引流管；將尿管和引流袋分開并接注射器后將藥液緩緩注入膀胱并保留20分鐘，（沖洗量依據(jù)醫(yī)囑）。

（3）注畢，拔出注射器，將尿管和引流袋相連接。

（4）20分鐘后，松開止血鉗/水止，觀察引流液引流是否順暢、色、性質(zhì)、量，引出引流液量不應(yīng)少于注入量。

操作后：

幫助病人整理床單位。

整理用物，將注射器及引流袋毀行并浸泡于含氯消毒液中30分鐘后，取出，放于醫(yī)用垃圾袋內(nèi)。

洗手。

腹部檢驗操作步驟及要求

腹部檢驗次序和其它系統(tǒng)檢驗略有不一樣，因為觸診可造成腸鳴音改變，故遵照望、聽、叩、觸次序進行為宜。

1．腹部形態(tài)或輪廓：正常人腹部平坦對稱。彌漫性全腹膨隆見于腹水、胃腸脹氣或巨大囊腫等；局部膨隆見于腫塊或增大臟器等；腹部凹陷如舟狀者見于惡病質(zhì)及嚴重脫水；不足凹陷多見于手術(shù)后疤痕收縮。

2．腹部呼吸運動：正常人呼吸運動自如。呼吸運動受限或消失見于急性彌漫性腹膜炎、腹水及膈肌麻痹。

3．腹壁靜脈：注意檢驗靜脈有沒有怒張及血流方向。腹壁靜脈怒張見于肝硬化及上、下腔靜脈梗阻。

4．腹壁皮膚：注意皮疹、色素沉著、腹紋、疤痕、疝、皮膚彈性、水腫、臍及體毛分布等。

5．胃型、腸型或蠕動波：正常人通常看不到胃腸蠕動波。幽門梗阻患者上腹部可見胃型或蠕動波。腸梗阻患者可見梯型腸型，蠕動方向不一致。

6．上腹部搏動：病理情況見于右室肥大、腹主動脈瘤及三尖瓣關(guān)閉不全。

【聽診】

1．腸鳴音：要求聽診3－5分鐘，注意其頻率、音調(diào)及強度。正常頻率為4～5次／分鐘，超出10次／分鐘為頻率增多，0－l次／3－5分鐘稱腸鳴音降低，見于麻痹性腸梗阻。腸鳴音高亢呈金屬聲見于機構(gòu)性腸梗阻。

2．振水音：醫(yī)生用微彎手指，在病人上腹部進行連續(xù)沖擊2－3次，同時將耳部靠近上腹或用聽診器聽取胃內(nèi)氣體和液體碰撞聲音，稱為振水音，見于幽門梗阻或胃儲留病人。

3．心血管音：腹主動脈瘤可聽到收縮期雜音；腎動脈狹窄可在臍左右處聽到收縮期吹風性雜音；肝癌腫塊壓近肝動脈或腹主動脈時，可聽到收縮期吹風性雜音；肝硬化門脈高壓腹壁靜脈怒張，可聽到靜脈嗡鳴音。

4．摩擦音：肝、脾周圍炎時，在對應(yīng)部位深呼吸時可聽到摩擦音。

【叩診】

肝叩診：

（1）肝上界叩診：沿右鎖骨中線各肋間從上至下叩診，叩診音由清音轉(zhuǎn)為濁音即肝上界。正常人肝上界在第5肋間。當肝下緣觸立即，應(yīng)叩肝上界以確定肝臟是否真正腫大。正常肝濁音區(qū)（右鎖骨中線）為9－11cm。（2）肝下界叩診：肝下界和結(jié)腸、胃等腹腔臟器重合，故叩診正確性差。

（3）肝區(qū)叩擊痛：以左手掌平放患者肝區(qū)，右手握拳用輕至中度力量叩擊左手背，出現(xiàn)疼痛者稱肝叩擊痛，見于肝臟腫、肝炎等。

2.胃泡鼓音區(qū)叩診；為于左前胸下部，呈半圓形鼓音區(qū)，為胃內(nèi)含氣所致。

3.脾叩診；正常在左腋中線9一11肋間為脾濁音區(qū)，前緣不超出腋前線，寬度為5－7cm。

4.腎叩診：將左手平放于病人肋脊角，右手掌握用輕到中度力量叩擊左手背。正常無腎叩痛。

5.膀胱叩診：通常從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，用以了解膀胱充盈度。

6.移動性濁音叩診法：關(guān)鍵用于檢驗有沒有腹水存在。病人取平臥位，從臍部向兩側(cè)叩診。如有腹水，因為腸曲浮動在臍部或腹中部故為鼓音，而叩腹側(cè)壁時則為濁音。然后請病人轉(zhuǎn)向?qū)?cè)位，腹水亦轉(zhuǎn)移至對側(cè)下部，則上部原叩診濁音變?yōu)楣囊?，這種隨體位轉(zhuǎn)換而改變濁音稱移動性濁音。通常腹水在1000ml以上才能清楚叩出。

【觸診】

1.觸診方法

（1）淺觸診法：用手掌輕放腹壁上，利用掌指關(guān)節(jié)輕巧力量進行滑行觸摸，以檢驗腹壁擔心度及有沒有壓痛、腫塊或搏動感。

（2）深部滑行觸診法：要求病人腹肌松弛，作緩慢腹式呼吸運動，醫(yī)生用手掌及腕關(guān)節(jié)力量，逐步加壓以觸摸腹腔臟器或腫塊。

觸診肝、脾下緣時，檢驗者右手指并攏，自下腹部開始，配合呼吸運動，自下而上向季肋緣移動觸診、呼氣時手指端壓向深部，吸氣時施壓指端保持于原位，以觸知肝、脾下緣。

（3）雙手觸診法：醫(yī)生左手置于病人腰部，并向前頂推所檢驗臟器，使被檢驗臟器置于雙手合診位置，當右手（配合呼吸運動）向下觸摸時，較易觸及腎下界。此法關(guān)鍵用于腎臟觸診，亦可用于脾觸診。

（4）深壓觸診法：以手指深壓腹部一定位置，明確有沒有壓痛。在深壓痛基礎(chǔ)上忽然松開手指，如疼痛顯著加劇即為反跳痛。

（5）沖擊觸診法：檢驗者將右手2－4指并攏，采取和腹壁垂直角度，作快速及連續(xù)2－3次沖擊動作，將臟器或腫塊表面腹水沖開，而腫大臟器或腫塊隨之浮起，指端即可觸及臟器大小及表面情況。適適用于病人有腹水時檢驗腹腔內(nèi)腫大臟器或腫塊。

（6）鉤指觸診法：本法適適用于腹壁薄軟者和兒童。檢驗者將右手指彎成鉤狀，右手掌放在病人右前胸下部，囑病人作腹式呼吸，檢驗者隨吸氣而利用鉤狀指尖，以迎觸下移肝臟邊緣。

2．觸診內(nèi)容

（1）腹壁擔心度：正常腹壁柔軟。腹壁擔心度增加見于腹腔炎癥、血腹、大量腹水等。

（2）壓痛及反跳痛：正常無壓痛及反跳痛。當腹腔臟器炎癥未累及壁層腹膜時僅有壓痛；若累及壁層腹膜時即可引發(fā)反跳痛。腹膜刺激三聯(lián)征包含腹肌擔心度增加、壓痛及反跳痛。需判別壓痛是否起源于腹壁或皮膚，當將痛區(qū)腹壁抓起，若疼痛加劇，則起源于腹壁或皮膚。

（3）肝臟：正常成人肋下不能捫及，僅少數(shù)人可觸及肝下緣，但不超出肋下1cm。劍突下可捫及肝下緣，但應(yīng)小于3cm，質(zhì)軟光滑無壓痛。肝長徑9一11cm。當肝下緣捫立即，應(yīng)叩肝上界，以確定肝是否腫大。肝大可見于肝炎、肝腫瘤、肝膿腫及肝瘀血等。檢驗時應(yīng)注意大小、質(zhì)地、壓痛、表面形態(tài)、邊緣、搏動及摩擦感。

（4）膽囊、正常人膽囊不能觸及。如在右肋下腹直肌外緣觸及一梨形或卵圓形張力較高包塊，并隨呼吸上下稱動，即為腫大膽囊，見于膽囊炎、癌及結(jié)石；壺腹癌引發(fā)膽囊腫大無壓痛，僅有囊性感。

膽囊觸痛法檢驗：醫(yī)師以左手掌平放于病人右肋緣部。將左手大拇指放在腹直肌外緣和肋弓交界處（即膽囊點），囑病人深吸氣，如有觸痛，示墨菲氏征（Murphy）陽性。

（5）脾臟、正常人脾臟不能觸及。脾臟腫大分輕、中、高度。輕度腫大時，脾下界于左肋下3cm以內(nèi)；中度腫大為3cm至平臍。高度腫大超出臍以下。

腎臟：采取雙手合診觸診法。正常人腎臟通常不能觸及。小兒或消瘦者可能觸及右腎下極。應(yīng)注意其大小、形狀、硬度、壓痛、表面狀態(tài)和移動度。

壓痛點：①季肋點：即第10肋骨前端；②上輸尿管點：臍水平腹直肌外緣；③中輸尿管點：兩髂前上棘連線和經(jīng)過恥骨結(jié)節(jié)垂直線相交點，約相當于輸尿管進入骨盆腔之處；④肋脊點：第12肋骨和脊柱夾角頂點；⑤肋腰點：第12肋骨和腰肌外緣夾角。腎及尿路炎癥或結(jié)石病變時，上述各點可有壓痛。

（7）膀胱：充盈膀胱可在恥骨上方捫及，呈半球形囊樣感，排空后消失。

（8）胰腺：正常不能觸及。

（9）腹部腫塊：多由腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大臟器所形成。檢驗時應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度及和鄰近臟器關(guān)系。

（10）液波震顫：病人平臥，醫(yī)生用一手掌面輕貼于病人腹部之一側(cè)，另一手指端叩擊對側(cè)腹部，如有大量游離腹水，則可有液波感或液波震顫。

3．正常腹部可能觸到臟器：

包含肝（肋下小于1cm）、右腎下極、腹主動脈搏動、腰椎椎體、乙狀結(jié)腸、盲腸及橫結(jié)腸。

肌肉注射技術(shù)操作步驟及要求一、素質(zhì)要求：

服裝、鞋帽整齊。

2．儀表大方，舉止端正。

3．語言柔和，合適，態(tài)度和藹可親。

4．和患者溝通到位。

5．動作輕柔，愛傷觀念強，病人安全。

二、操作前準備：

1．洗手，戴口罩。

2．用物齊全：小診療盤、無菌診療巾包、注射器、小沙鋸及酒精池、2.5%碘酒、75%酒精、無菌鑷子、棉簽、診療本（單）、藥液。

3．了解病情、做好解釋。

三、操作過程：

1．查對診療卡（單），準備藥液，無菌注射器盒和針頭。

2．鋪好無菌診療盤（集體注射須輔大診療盤）。

3．消毒藥瓶瓶口（瓶頸），并掰開，用無菌注射器抽吸藥液，放在鋪好無菌巾內(nèi)

4．備齊物品，放于診療車上推至病人床旁。5．按三查八對內(nèi)容查對后，向病人解釋操作目標、方法、所注射藥及作用。

6．幫助病人擺好體位，脫一側(cè)褲子至大腿部，選擇注射部位（臀大肌以十字法或連線法確定注射部位；臀中肌、臀小肌可用三角形法和三橫指法定位）。

7．常規(guī)消毒皮膚后，取出注射器并排出空氣。

8．用左手夾棉簽，拇指、食指分開皮膚，右手持針，以中指固定針栓，針頭和注射部位呈直角，用右手腕部關(guān)節(jié)力量快速刺入肌肉，進針深度為3/4—4/5固定好針頭。

9．左手抽動活塞，如無回血，將藥液緩緩注入。

10．注射后左手用棉簽輕壓針刺點，右手將注射器快速拔出。

11．再次查對，觀察穿刺點無出血后，幫助病人穿好褲子。

四、注射后：

1．整理床單位。

2．將注射器和針頭分離，并浸泡在含氯消毒液中。

3．洗手。

4．整理用物，將診療車推回診療室合理放置。

脊柱及四肢檢驗步驟及要求

【脊柱檢驗】

1．脊柱彎曲度：正常人脊柱有四個生理性彎曲。頸段稍向前凸；腰段有顯著前凸；骶椎則有較大后凸。直立時正常脊柱無側(cè)彎，病理時可出現(xiàn)后凸、前凸及側(cè)凸。

2．脊柱活動度：頸、腰段活動度較大，胸推活動度極小，骶椎幾乎不活動。

正常時頸段可前屈、后伸各45º，左右側(cè)彎45º，旋轉(zhuǎn)60º。腰段在臀部固定條件下可前屈45º，后伸35º，左右側(cè)彎30º，旋轉(zhuǎn)45º。

活動受限見于軟組織損傷、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)破壞、骨折、脫位和椎間盤脫出。

脊柱壓痛和叩擊痛：直接叩擊法：用手或叩診錘叩擊檢驗部位有沒有疼痛；間接叩擊法：囑病人端坐，醫(yī)生用左手掌面置于患者頭頂，以右半手握拳叩擊左手背，觀察病人有沒有疼痛。正常人脊柱無叩擊痛。

【四肢檢驗】

關(guān)節(jié)及四肢形態(tài)：關(guān)節(jié)檢驗應(yīng)注意形狀改變及有沒有紅、腫、痛、熱或結(jié)節(jié)等。常見畸形有膝內(nèi)、外翻畸形，足內(nèi)、外翻畸形，肢端肥大，杵狀指，匙狀指（又稱反甲，表現(xiàn)為指甲中部凹陷，邊緣翹起，表面粗糙有條紋，多見于缺鐵性貧血）。骨折及關(guān)節(jié)脫位時可顯示骨、關(guān)節(jié)畸形。

頸部檢驗操作步驟及要求

【頸部通常檢驗】

頸部姿勢：有沒有斜頸，有沒有抬頭不起。

頸部運動有沒有受限。

頸部軟硬度，有沒有強直。

頸部皮膚及有沒有腫塊。

【氣管檢驗】

檢驗方法：病人取坐位或仰臥位，醫(yī)生將食指和無名指分別置于其兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，再將中指置于氣管中心，然后觀察中指和食指和無名指之間距離是否相等；也可用兩指分別置于氣管旁，觀察氣管有沒有移位。

【頸部血管理】1．頸靜脈充盈：

（1）正常人立位或坐位時，頸外靜脈常不顯露，平臥時可稍充盈，其水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距下2／3處。

（2）頸靜脈異常充盈：臥位時頸靜脈超出正常水平，可見于右心功效不全、縮窄性心包炎、心包積液及上腔靜脈受壓綜合征。

2．頸動脈和頸靜脈搏動：頸動脈搏動比較強勁，為膨脹性，搏動感顯著。頸靜脈搏動較柔和，為彌散性，觸診指尖無搏動感。

3．頸部血管雜音：頸部大血管聽到雜音應(yīng)考慮頸動脈或椎動脈狹窄，雜音強度不一，通常在收縮期顯著，多為大動脈硬化所致。鎖骨上窩處聽雜音，可能為鎖骨下動脈狹窄，見于頸肋壓迫。若在鎖骨上窩聽到連續(xù)性“嗡鳴”樣靜脈音，用手指壓頸靜脈后可消失，示為生理性雜音。

【甲狀腺檢驗】

1.望診：正常人甲狀腺外觀不突出，女性在青春期可略增大。囑患者作吞咽動作，可見腫大甲狀腺隨吞咽上下運動，注意其大小、形狀及對稱性。

2．觸診：醫(yī)師立于病人背后，雙手拇指放在頸后，用其它手指從甲狀軟骨向兩側(cè)觸摸；也可站在病人前面以右手拇指和其它手指在甲狀軟骨兩旁觸診，同時讓病人作吞咽動作。注意腫大程度、對稱性、硬度、表面情況（光滑或有結(jié)節(jié)感）、壓痛及有沒有震顫等。

3．聽診：注意有沒有血管雜音。

其它方面：尚應(yīng)檢驗肢體有沒有水腫，有沒有靜脈曲張，有沒有色素沉著或潰瘍，同時還應(yīng)注意肢體溫度及運動功效是否正常。

靜脈輸液技術(shù)操作步驟及要求一、素質(zhì)要求：

服裝、鞋帽整齊。

2．儀表大方，舉止端正。

3．語言柔和，合適，態(tài)度和藹可親。

4．和患者溝通到位。

5．動作輕柔，愛傷觀念強，病人安全。

二、操作前準備：

1．洗手，戴口罩。

2．備齊用物：診療車上有輸液藥瓶、污物碗、診療盤內(nèi)有2.5％碘酒、75％酒精、棉簽、排氣碗、膠布、一次性輸液器；診療車下有浸泡止血帶及避污紙消毒液及桶，洗手桶、裝有避污紙、止血帶盒

3．查對病情，做好解釋。

三、操作過程：

1．查對醫(yī)囑，檢驗輸液藥瓶有沒有裂隙及混濁。

2．打開輸液藥瓶蓋中心部分，玻璃瓶套上網(wǎng)套，消毒瓶塞。

3．檢驗一次性輸液器消毒使用期及包裝有沒有漏氣，取出輸液器，將輸液管頂端針頭插入輸液藥瓶塞內(nèi)，同時插入排氣管并用膠布固定。

4．推車至病人床旁，按三查八對內(nèi)容查對。

5．問詢病人是否需要使用便器，征求病人輸液肢體。

6．掛輸液藥瓶于輸液桿上，排氣至輸液管下端，關(guān)緊水止。

7．幫助病人取舒適臥位，系止血帶輸液肢體，選擇穿刺血管后，松開止血帶。

8．用2.5％碘酒棉簽消常規(guī)毒皮膚，準備4條膠布。9．待碘酒干燥后，系上止血帶，用75%酒精棉簽2支分次脫碘。

10．摘掉輸液器小飛機針套，排氣于排氣碗中，囑病人握拳，繃緊皮膚進行穿刺

11．見回血后，松開止血帶、水止、囑病人松開拳頭。

12．用膠布固定針翼，取棉塊益于針眼并用膠布固定，第3．4條膠布分別固定好輸液管。要求美觀、牢靠。

13．調(diào)整輸液滴速。

14．取下止血帶及避污紙浸泡在消毒液中，用含氯消毒液洗手。

15．在輸液卡上統(tǒng)計輸液時間、滴速、實施者簽全名。

四、操作后：

1．推車回診療室，整理用物。

2．洗手

口腔護理及技術(shù)操作步驟及要求：

一、素質(zhì)要求：

1.服裝、衣帽整齊。

2.儀表大方，舉止端正。

3.語言柔和，合適，態(tài)度和藹可親。4.和病人交流到位。

5.動作輕柔。

操作前準備：

1．洗手，戴口罩。

2．依據(jù)病情、醫(yī)囑，準備藥液及用物。

3．了解病情，做好解釋工作。

三、操作過程：

1.幫助病人采取側(cè)臥位，面向操作者。

2.頜下鋪病人毛巾，放置彎盤。

3.用手電筒檢驗口腔情況（有沒有出血、潰瘍）。

4.幫助病人用溫水漱口。

5.清點棉球，并用血管鉗及鑷子將濕棉球擰干。

6.用彎止血鉗取第一塊棉球，擦拭口唇。

7.囑病人咬合上下齒，用壓舌板輕輕撐開左側(cè)頰部,用彎止血鉗取第二塊棉球，擦洗牙齒左外側(cè)面，沿牙齒縱向擦洗由內(nèi)向外擦至門齒。

8.用彎止血鉗取第三塊棉球，同法擦洗牙齒右外側(cè)面。

9.囑病人張開上下齒，取第4．5．6．7塊棉球，擦洗牙齒左上內(nèi)側(cè)、左上咬合面、左下內(nèi)惻、左下咬合面，沿牙齒縱向擦洗由內(nèi)向外擦至門齒。

10.取第8塊棉球，以弧形擦洗左側(cè)頰部。

11.同法,囑病人張開上下齒，取第9．10．11．12.

13

塊棉球，擦洗齒右上內(nèi)惻、右上咬合面、右下內(nèi)側(cè)、右下咬合面，沿牙齒縱向擦洗由內(nèi)向外擦至門齒及以弧形擦洗右側(cè)頰部。

12.取第14塊棉球，囑病人張口，擦洗硬腭及咽部。

13.取第15塊棉球，擦洗舌面、舌體。

14.取第16塊棉球，擦洗舌下及口底。

15.取第17塊棉球，擦拭口唇。16.清點棉球，幫助漱口，用手電筒檢驗口腔疾患并處理正確。

17.用毛巾為病人擦拭面部。

四、操作后：

1．污棉球放置醫(yī)用垃圾袋中；污物碗、盤、鉗、壓舌板浸泡在含氯消毒液中30分鐘。

2．洗手。

男性病人導(dǎo)尿技術(shù)操作步驟及要求一、素質(zhì)要求：

服裝、鞋帽整齊。

2．儀表大方，舉止端正。

3．語言柔和，合適，態(tài)度和藹可親。

4．和患者溝通到位。

5．動作輕柔，愛傷觀念強。

二、操作前準備：

1．洗手。

2．備齊用物：

無菌物品：一次性導(dǎo)尿包。

通常物品：屏風。

了解病人意識、病情、自理能力，做好查對。

4．準備清潔、隱蔽、有利保護病人隱私環(huán)境。

三、操作過程：

1.持用物至病人床旁，向病人解釋操作目標、方法。

2.依據(jù)病人具體情況清洗會陰：

清醒能自理病人可囑其自行清洗。

意識不清病人由護士清洗，方法是：

（1）松開被尾，臀下鋪橡膠單及診療巾。

（2）在診療車打開導(dǎo)尿包，將0.2%碘伏棉球倒入一次性彎盤內(nèi)。

（3）左手戴無菌手套用紗布將陰莖抬起，用消毒劑棉球消毒陰囊及陰莖（陰莖根部向尿道口擦拭）。

（4）將包皮向下露出龜頭。

（5）用0.2%碘伏潤濕棉球擦拭尿道口再由尿道口向外環(huán)形向外至冠狀溝擦拭三次。

（6）用一紗布墊于陰莖下方。

3．導(dǎo)尿：

（1）

將導(dǎo)尿包置病人雙腿之間，并打開內(nèi)層包。（2）

戴無菌手套。（3）倒0.2%碘伏棉球入一次性彎盤內(nèi)。

（4）

鋪孔巾（囑病人勿移動體位，以免污染無菌區(qū)。

（5）整理無菌物。

選擇導(dǎo)管并潤滑導(dǎo)管前端。（7）

左手持紗布包裹陰莖并將包皮向后推暴露尿道口。（8）右手消毒尿道口。（9）左手提起陰莖和腹壁成60度角。（10）右手換鉗夾尿管，緩慢插入導(dǎo)管尿道20~22cm，（插管中如因膀胱頸部肌肉而產(chǎn)生阻力，可稍停片刻，囑病人張口緩慢呼吸，再漸漸插入導(dǎo)尿管，切忌暴力），見尿后再插入1~2cm。

（11）左手用彎盤接取尿液，必需時留取尿標本。

（12）導(dǎo)尿畢拔管。

（13）撤去孔巾擦凈外陰，脫手套。4．留置導(dǎo)尿管：

（1）尿管進膀胱后，將10ml0.9%NS注入氣囊管固定尿管，用止血鉗夾住尿管末端。

（2）連接儲尿袋（引流管應(yīng)留出足以翻身長度）（3）

脫手套，用膠布固定尿管

（4）用膠皮圈和安全別針固定在床單上（以防翻身牽拉使尿管滑脫

（5）幫助病人取舒臥位

四、操作后：

1.整理用物，

2.幫助病人穿鞋，整理床單位

3.洗手，統(tǒng)計（統(tǒng)計尿時間，引流尿量，尿液性質(zhì)及病人反應(yīng)）

女性病人導(dǎo)尿技術(shù)操作步驟及要求一、素質(zhì)要求：

服裝、鞋帽整齊。

2．儀表大方，舉止端正。

3．語言柔和，合適，態(tài)度和藹可親。

4．和患者溝通到位。

5．動作輕柔，愛傷觀念強。

二、操作前準備：

1．洗手。

2．備齊用物：

無菌物品：無菌導(dǎo)尿包。

了解病人意識、病情、自理能力，做好查對。

準備清潔、隱蔽、有利保護病人隱私環(huán)境。

三、操作過程：

持用物至病人床旁，向病人解釋操作目標、方法。

2．導(dǎo)尿：

（1）在診療車上打開無菌導(dǎo)尿包。

（2）將導(dǎo)尿包置病人兩腿間并打包。

（3）倒0.2%碘伏棉球倒入一次性彎盤內(nèi)，左手戴無菌手套，分開陰唇。

（4）右手將持鑷夾取消毒棉球，初步消毒外陰（陰阜-大陰唇-小陰唇-尿道口）。

（5）鋪孔巾（囑病人勿移動體位，以免污染無菌區(qū)）。

（6）整理無菌物，并將二彎盤放會陰前，倒0.2%碘伏棉球倒入二彎盤。

（7）選擇導(dǎo)管并潤滑導(dǎo)管前端。

（8）用紗布交叉包裹左手拇指和食指并分開陰唇固定。

（9）將碘伏棉球置彎盤一角。

（10）右手持鑷消毒尿道口及周圍（從內(nèi)向外擦拭，擦拭次序為尿道口—左右小陰唇—尿道口）。

（11）污棉球放杯內(nèi)（消毒畢，將用過物品移出無菌區(qū)。

（12）右手換鉗夾尿管，輕插入導(dǎo)管尿道4~6cm，尿液流出后再插入1cm，將尿液引流至彎盤內(nèi)。

（13）必需時留取尿標本（需要尿培養(yǎng)標本時，用無菌標本容器接取尿液約5ml）。

（14）導(dǎo)尿畢拔管，撤去孔帽擦凈外陰，脫手套。3．留置導(dǎo)尿管：

尿管進膀胱后，用0.9%NS10ml注入氣囊管固定尿管。

（2）連接儲尿袋（引流管應(yīng)留出足以翻身長度）。（3）

脫手套。

（4）用膠皮圈和安全別針固定在床單上（以防翻身牽拉使導(dǎo)尿管滑脫）。

（5）幫助病人取舒臥位。

四、操作后：

1．整理用物。

2．幫助病人穿鞋，整理床單位。

3．洗手，統(tǒng)計（統(tǒng)計尿時間，引流尿量，尿液性質(zhì)及病人反應(yīng)）

皮膚、淋巴結(jié)檢驗操作步驟及要求

【皮膚】

1．顏色：注意有沒有蒼白、黃疽及發(fā)紺等。

2．色素沉著；注意暴露和非暴露部位，關(guān)節(jié)伸、屈面，摩擦部位，口腔粘膜及乳暈等。

3．彈性：常檢驗手背及前臂內(nèi)側(cè)部位。用食指和拇指將皮膚捏起，正常人于松手后皺折皮膚立即平復(fù)。

4．蜘蛛痣：為皮膚小動脈末端呈分枝樣擴張，形似蜘蛛。檢驗時用大頭針頭或火柴桿壓迫蜘蛛病中心，其輻射性小血管即褪色，松壓后又復(fù)現(xiàn)，常見于面頸部、胸部及上肢。

5．水腫：檢驗骨骼隆起部位；如前額、脛前及踝部等處。分輕度、中度及重度水腫。

6．皮疹：斑疹不突出皮膚表面；丘疹呈不足隆起于皮膚表面；蕁麻疹隆起于皮膚，呈蒼白或片狀發(fā)紅改變。

7．出血點及瘀斑：為皮膚及粘膜下出血，不突出皮膚表面，壓之不退色。

8．溫度及出汗。

9．疤痕。

10．毛發(fā)。

【淋巴結(jié)檢驗】

1．檢驗部位：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頷下區(qū)、頦下區(qū)、頸前后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝等處。

2．檢驗內(nèi)容：淋巴結(jié)部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、粘連融合情況，局部皮膚有沒有紅腫、疤痕及潰瘍或瘺管等。

3．檢驗方法：

（1）頸部淋巴結(jié)：站在病人背后或前面，手指緊貼檢驗部位，由淺入深滑動觸摸；觸診時病人頭稍低可偏向檢驗側(cè)，使肌肉松弛，便于觸摸。

（2）鎖骨上淋巴結(jié)：病人取坐位或臥位，頭部稍向前屈，醫(yī)師用左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺人深逐步觸摸鎖骨后深部。

（3）腋窩淋巴結(jié)：面對病人，醫(yī)師手扶病人前臂稍外展，以右手檢驗病人左側(cè)，以左手檢驗右側(cè)，觸診腋窩兩側(cè)及頂部。

（4）滑車淋巴結(jié)：以左手托扶病人左前臂，以右手向滑車上進行觸摸。

皮內(nèi)注射技術(shù)操作步驟及要求一、素質(zhì)要求：

服裝、鞋帽整齊。

2．儀表大方，舉止端正。

3．語言柔和，合適，態(tài)度和藹可親。

4．和患者溝通到位。

5．動作輕柔，愛傷觀念強，病人安全。

二、操作前準備：

1．洗手，戴口罩。

2．用物齊全：小診療盤、無菌診療巾包1ml注射器、小鋸及酒精地、2.5%碘酒、75％酒精、無菌鑷子、棉簽、診療本（單）、藥液。

3．了解病情、做好解釋。

三、操作過程：

1．查對診療卡（單）、藥液，檢驗無菌注射器和針頭。

2．鋪好診療盤（集體注射須鋪大診療盤）。

3．（錯開安瓿）消毒藥瓶瓶口（瓶頸，并掰開），用無菌注射器抽吸藥液套上藥瓶，放在鋪好無菌巾內(nèi)。

4．備齊物品，放于診療車上推至病人床旁。

5．查對床號、姓名，向病人解釋操作目標、方法、注射藥品及作用。

6．幫助病人擺好體位（坐位或臥位），暴露肢體，選擇好注射部位（通常為前臂掌側(cè)下1/3

處為佳）。7．用75%酒精消毒皮膚。

8．從診療巾內(nèi)取出注射器，排盡空氣，再次查對，左手繃緊皮膚，右手持注射器，針頭斜面向上和皮膚呈50度角進針，待斜面完全刺入皮膚即可，食指固定針柄，左手回拍針栓無回血時可緩慢均勻注藥0．1ml，使局部形成一個圓形隆起皮丘（皮膚變白，毛孔變大）。

9．注射完成，拔針，勿按探和壓針眼處，再次查對無誤，觀察20分鐘。

三、注射后：

1．洗手，整理用物，幫助病人取舒適臥位。

2．將注射器放入醫(yī)療垃圾袋，及針頭放入銳器盆內(nèi)。

3．觀察病人反應(yīng)。

4．20分鐘后統(tǒng)計皮試結(jié)果。

皮下注射技術(shù)操作步驟及要求一、素質(zhì)要求：

服裝、鞋帽整齊。

2．儀表大方，舉止端正。

3．語言柔和，合適，態(tài)度和藹可親。

4．和患者溝通到位。

5．動作輕柔，愛傷觀念強，病人安全。

二、操作前準備：

1．洗手，戴口罩。

2．用物齊全：小診療盤、無菌診療巾包、注射器、小鋸及酒精池、2.5%酒精75%酒精、無菌鑷子、棉簽、診療本（單）、藥液。

3．了解病情、也好解釋。

三、操作過程：

1．查對診療卡（單）、藥液，檢驗無菌注射器和針頭。

2．鋪好診療盤（集體注射鋪大診療盤）。

3．（據(jù)開安瓿）消毒藥瓶瓶口（瓶頸），并掰開，用無菌注射器抽吸藥液套上藥瓶，放在鋪好無菌巾內(nèi)。

4．備齊物品，放于診療車上推至病人床旁。

5．查對床號、姓名，向病人解釋操作目標、方法、注射藥品及作用。

6．幫助病人擺好體位（坐位或臥位），暴露肢體，選擇好注射部位（通常為上臂三角肌下緣外側(cè)或股外側(cè)。

7．常規(guī)消毒皮膚（2%碘酊消毒，以注射點為中心用螺旋式動作從中心向外旋轉(zhuǎn)涂擦，直徑應(yīng)5cm以上，待碘酊干后，用75%酒精脫碘2次，如注射胰島素應(yīng)只用75%酒精消毒2次）。

8．從診療巾內(nèi)取出注射器，排凈空氣，再次查對，左手繃緊皮膚，右手持注射器，針頭斜面向上和皮膚呈30~40度角，刺入皮下，深度為針梗2/3—3/4，食指固定針柄，左手回抽針栓無回血時可緩慢均勻注藥同時觀察病人反應(yīng)。

9．注用完成。拔除針頭，干棉簽按壓針眼處無出血，再次查對無誤。

四、注射后：

洗手，整理用物，幫助病人取舒適臥位。

2．將注射器及針頭分別放入醫(yī)療垃圾袋及銳器盆內(nèi)。。

3．觀察病人反應(yīng)。

神經(jīng)系統(tǒng)檢驗操作步驟及要求神經(jīng)系統(tǒng)檢驗包含十二對顱神經(jīng)檢驗、意識障礙檢驗、感覺功效檢驗、運動功效檢驗、神經(jīng)反射檢驗及植物神經(jīng)功效檢驗等。

【一】通常檢驗

意識狀態(tài)：嗜睡、昏睡、昏迷（輕、中、重度）。伴有精神異常意識障礙：譫妄狀態(tài)；意識模糊。特殊意識障礙、去皮層狀態(tài)；無動性緘默。

（二）精神狀態(tài)：

“知”“情”“意”：“知”是環(huán)境和本身感知；“情”是對感知產(chǎn)生情感反應(yīng)；“意”行為表示。依據(jù)這三者判定精神反應(yīng)是躁狂為主或淡漠為主等。計算力：“100－7＝93－7＝86-7??

”一直減下去。（依據(jù)病人知識程度）

了解判定力：“一斤棉花一斤鐵哪一個重？“過河拆橋”寓意（依據(jù)病人知識程度）

記憶力：瞬間記憶：先讓病人看三樣?xùn)|西，如筆、手表、鑰匙，10分鐘后再讓病人回想剛才所看過東西。

近記憶：讓病人回想昨天所做事情，如吃飯內(nèi)容等。

遠記憶：回想以前事情，如生日、工作時間等。

（三）腦膜刺激征及神經(jīng)根刺激征：

頸抵御：去枕被動屈曲病人頸部，出現(xiàn)抵御為陽性。通常見“骸胸三或四指”等表示。

Kernig’s征：病人仰臥，先一側(cè)屈髖屈膝90度，再伸直膝關(guān)節(jié)，出現(xiàn)疼痛，伸直受限＜135度兩種改變?yōu)椋ǎ?/p>

Laseague’s征（直腿抬高試驗）：病人仰臥，抬高一側(cè)下肢，出現(xiàn)大腿背側(cè)疼痛為陽性。

【二】顱神經(jīng)檢驗：

Ⅰ嗅神經(jīng)：患者閉目，用手指將患者一側(cè)鼻孔壓閉，用有氣味但無刺激性溶液小瓶，（如松節(jié)油、香水等）或香皂、茶葉、香煙等分別置于患者另一側(cè)鼻孔試之。一側(cè)測定后，再測另一側(cè)。

（二）Ⅱ視神經(jīng)：

1．視力：可應(yīng)用遠或近視力表。小于1.0即為視力減退。

視力減退到0.1以下不能用視力表檢驗時，可囑患者在一定距離識別檢驗手指（數(shù)指、手動），統(tǒng)計其距離以表示視力。如：右眼前

20cm數(shù)指，左眼前

10cm指動。視力減退更嚴重時，可用電筒檢驗患者有沒有光感，則完全失明。

2.視野：正確要用視野計檢驗

粗試方法：

（1）是指患者正視前方，在眼球不動情況下能看到范圍。通常見手試法：讓患者背光和檢驗者面對面坐，相距約60cm，試左眼時，患者用右手遮其右眼，注視檢驗者右眼，檢驗者則用左手遮住左眼，用右眼注視患者左眼，檢驗者用示指或白色物體在兩人中間分別從上內(nèi)向下外移動，讓患者說出示指移動范圍。用同法再試患者右眼。

（2）囑患者遮住右眼，左眼注視檢驗者正前方目標（手指等），檢驗者另一手可從周圍視野以外區(qū)域進人視野區(qū)，讓患者說出是否發(fā)覺指動。檢驗者要注意患者眼球不能斜視，不然不可靠。此方法更適合于臥床病人。

（3）重病人，不能語言表示患者，可用一個皮尺或繩子，正視病人前方，讓病人指出中點。

3．眼底：讓患者背光而坐，眼球正視前方勿動。檢驗者用右眼，看患者右眼，以右手持眼底鏡，用左眼觀察患者左眼。檢驗時通常不要求散瞳。

正常眼底視乳頭呈圓形或卵圓形，邊緣清楚，色淡紅，顳側(cè)較鼻側(cè)稍淡，中央凹陷色較淡白，稱生理凹陷。動脈色鮮紅，靜脈色暗紅，動靜脈管徑正常百分比為2：3。檢驗時應(yīng)注意有沒有視乳頭水腫、充血、蒼白，視網(wǎng)膜血管有沒有動脈硬化、出血等。

Ⅲ動眼、Ⅳ滑車、Ⅵ外展：

1.外觀：眼裂：雙側(cè)眼裂大小，是否相等。眼姿：眼球有沒有斜視、同向偏斜。（3）眼球有沒有突出或內(nèi)陷。

2．運動：讓患者頭部不動，兩眼注視檢驗者手指，并隨之向左、右、上、下各方向轉(zhuǎn)動，如“米”字型6個方向檢驗，注意其受限方向和程度，注意有沒有復(fù)視。眼球震顫：檢驗時不宜過分外展。注意快慢相方向。水平眼震、旋轉(zhuǎn)眼震、垂直眼震。

3．瞳孔：（1）正常瞳孔為圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大，直徑為3—4mm，小于2mm為瞳孔縮小，大于5mm為瞳孔擴大。

（2）光反射：檢驗時囑病人注視遠處，以手電筒光從側(cè)面分別照射瞳孔，可見瞳孔縮小。正常時感光瞳孔縮小，稱直接光反射。未直接感光瞳孔也縮小，稱間接光反射。

（3）輻輳調(diào)整反射：囑患者先平視遠處＞30mm處手指，然后近移手指致鼻根處，此時，睡孔縮小，兩側(cè)眼球內(nèi)聚。

（四）三叉神經(jīng)：

1．面部感覺：和檢驗身體其它部位感覺一樣。用針、棉簽和盛冷、熱水試管分別檢驗三叉神經(jīng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支分布區(qū)域內(nèi)皮膚痛、觸和溫度覺，兩側(cè)對比，觀察有沒有感覺障礙并定出其區(qū)域。

2．咀嚼肌群運動：先觀察咬肌顳肌有沒有萎縮，再用雙手分別按在兩側(cè)該肌肉上，讓患者作咀嚼動作，注意有沒有肌張力和和收縮力減弱，兩側(cè)是否相等。囑患者張口，以露齒時上下門齒中縫線為標準，以下頜偏向一側(cè)，指示該側(cè)三叉神經(jīng)致翼肌麻痹，這是因為健側(cè)翼肌收縮，使下頜推向患側(cè)所致。

3．角膜反射：以捻成細束棉花輕觸角膜外緣，正?？梢l(fā)兩側(cè)快速閉眼，同側(cè)稱為直接角膜反射，對側(cè)稱為間接角膜反射。如以棉簽輕觸結(jié)合膜也能引發(fā)一樣反應(yīng)，稱結(jié)合膜反射。

4．下頜反射：患者將口半張開，用叩擊置于下頜中央檢驗者拇指，便引發(fā)下頜上提。當腦干上運動神經(jīng)元病變時，反射亢進。

（五）Ⅶ面神經(jīng)：

1．運動：讓患者作皺額、閉眼、吹哨、露齒、鼓氣動作，比較兩側(cè)面肌收縮是否相等。一側(cè)面神經(jīng)周圍性癱瘓時，該側(cè)上半部下半部面肌全部癱瘓：如只有下半部面肌癱瘓，則為中框性面癱。

2．味覺：讓患者伸舌，檢驗者以棉簽蘸少許糖、醋、鹽或奎寧溶液，輕涂于舌前一側(cè)，不能講話和縮舌，可令指出事先寫在紙上甜、酸、咸、苦四字之一，對不識字者能夠預(yù)定符號表示檢驗者問詢，患者以點頭或搖頭示意。先試可疑一側(cè)，再試健側(cè)。每種味覺測試完成時，需用溫水漱口。

（六）Ⅷ前庭蝸神經(jīng)：

1．蝸神經(jīng)：關(guān)鍵檢驗其聽力。用耳語、表音或音叉檢驗，用手掩住另一側(cè)耳，聲音由遠至近，到聽到聲音，測其距離，再同另一側(cè)比較，并和檢驗者比較。如要正確資料可用電測聽計檢驗。音叉檢驗用于判定耳聾性質(zhì)，判別神經(jīng)性耳聾和傳導(dǎo)性耳聾。用頻率128HZ音叉檢驗。

（1）Rinne試驗：用振動音叉放于患者耳旁或?qū)⒁舨姹酥糜诨颊呷橥徊?，分別試驗氣導(dǎo)及骨導(dǎo)時間。正常為氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)；傳導(dǎo)性耳聾時，骨導(dǎo)＞氣導(dǎo)；神經(jīng)性耳聾時氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)，但二者時間均縮短。

Weber試驗：將振動音叉柄端置于患者額部頭顱中線，比較哪一側(cè)耳音響強，神經(jīng)性耳聾時偏向健側(cè)，傳導(dǎo)性耳聾時偏向患側(cè)。

2．前庭神經(jīng)

損害時有眩暈、嘔吐、眼球震顫和平衡失調(diào)等癥狀。可作外耳道冷、熱水灌注變溫試驗，或作轉(zhuǎn)椅旋轉(zhuǎn)試驗。正常時灌注冷水后引發(fā)眼震快相向?qū)?cè)，灌注熱水后引發(fā)眼震快相向同側(cè)，連續(xù)分鐘。前庭受損后反應(yīng)減弱或消失。旋轉(zhuǎn)試驗后眼球震顫快相向旋轉(zhuǎn)方向?qū)?cè)，連續(xù)30秒，如少于15秒，提醒前庭功效障礙。

(七）(Ⅳ)舌咽、迷走神經(jīng)（X）：這兩對腦神經(jīng)在解剖及功效上關(guān)系親密，常同時受損，應(yīng)同時檢驗。

1．運動：發(fā)音是否低啞或帶鼻音，飲水是否嗆咳、吞咽是否困難。囑患者張口觀察軟腭垂位置。一側(cè)麻痹時，該側(cè)軟腭垂變低，腭垂偏向健側(cè)。囑患者發(fā)“啊”音，正常時兩側(cè)軟腭均腭上提，腭垂居中；一側(cè)麻痹時，該側(cè)軟腭上提差，腭垂更向健側(cè)偏。需要時用間接咽喉鏡檢驗聲帶運動情況。

2．感覺：用棉簽或壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭及咽后壁，了解有沒有感覺。舌后味覺由舌咽神經(jīng)所支配，檢驗方法同面神經(jīng)。

3．咽反射：囑患者張口，用壓舌板輕觸左側(cè)及右側(cè)咽后壁，正常應(yīng)有作嘔吐反應(yīng)，有舌咽或迷走神經(jīng)損害時，患側(cè)咽反射遲鈍或消失。先做能夠麻痹側(cè)。

（八）Ⅵ副神經(jīng)：檢驗胸鎖乳突肌及斜方肌上部運動功效。囑患者作對抗阻力轉(zhuǎn)頭頸（胸鎖乳突?。┘奥柤纾ㄐ狈郊。﹦幼?，比較兩側(cè)肌力及肌肉收縮時輪廓和觸摸其堅實度。若副神經(jīng)受損時，向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭及病側(cè)聳肩無力，該部肌肉也可有萎縮。

（九）Ⅶ舌下神經(jīng)：觀察伸舌時有沒有偏斜、舌肌萎縮及肌束顫動。一側(cè)麻痹時伸舌偏向麻痹側(cè)，雙側(cè)麻痹時舌不能伸出口外。核下性病變時有同側(cè)舌肌萎縮，核性病變時可見肌束顫動。

【三】運動系統(tǒng)檢驗

1．肌力：按各關(guān)節(jié)屈伸、外展、內(nèi)收來查肌力。采取從近端向遠端次序。

0：完全癱。Ⅰ：肌肉收縮，但不動。Ⅱ：只能水平運動，不能抬起。

Ⅲ能抗地心引力。Ⅳ：能抗阻力，但比正常差。V正常

2．肌容積：肌萎縮：測量時以骨性標志為準上下一定尺度，再圍繞肢體測量，兩側(cè)對比。以一側(cè)小腿肌萎縮為例，測量時用皮尺從踝骨上10cm開始或髕骨下15cm繞小腿周經(jīng)并統(tǒng)計數(shù)值，兩側(cè)對比。

肌肥大：

3．肌張力：是指肌肉靜止狀態(tài)時肌肉擔心度。檢驗方法用觸摸患者肌肉硬度及被動屈伸及旋前旋后動作：

4．共濟運動：

指鼻試驗：囑患者先將手臂盡可能伸直，然后再指鼻尖，以一定速度反復(fù)進行。異常：閉眼指鼻試驗不準（深感覺障礙），睜眼指鼻試驗不準（小腦性）。

輪替試驗：囑患者將上肢前伸，快速地做旋前旋后動作。跟膝脛試驗：患者仰臥，Ⅰ上抬一側(cè)下肢，Ⅱ用足跟碰對側(cè)膝蓋，Ⅲ沿脛骨前緣下移。

Romberg征：囑患者兩腳并攏站立上肢向前平伸。異常：閉眼傾倒／不穩(wěn)（深感覺障礙）睜眼傾倒／不穩(wěn)（小腦性）

【四】感覺系統(tǒng)檢驗淺感覺：

按皮區(qū)感覺分布兩側(cè)及上下對稱查痛溫覺。

深感覺：關(guān)節(jié)位置覺：患者閉目，檢驗者用手持住患者足趾／手指兩側(cè)放于某一位置，囑病人說出。

音叉振動覺：C128赫茲音叉至于骨突起處，進行上下兩側(cè)對比。

皮質(zhì)覺：實體覺：患者閉目，其用手摸常見物體。如鑰匙、硬幣等。圖形覺：患者閉目，在患者身體部位畫出圖形，讓患者判定。兩側(cè)對比。

【五】反射檢驗

【淺反射】

角膜反射、（Ⅴ、Ⅶ顱神經(jīng)）：以細棉條束輕觸眼外側(cè)角膜、正?？梢婋p眼瞼靈敏閉合。刺激時同側(cè)閉眼為直接角膜反射；刺激時對側(cè)閉眼為間接角膜反射。如同側(cè)直接角膜反射消失，對側(cè)間接角膜反射存在，提醒同側(cè)面神經(jīng)病變；如雙側(cè)直接和間接角膜反射均消失，則提醒三叉神經(jīng)病變；深昏迷角膜反射消失。

腹壁反射（上節(jié)段

T7—8、中節(jié)段

T9—10、下節(jié)段T11—12）；患者仰臥屈曲雙膝，以竹簽或叩診錘柄由外側(cè)向內(nèi)側(cè)在腹壁上輕輕劃過時，正?？梢娫撎幐贡诩∈湛s。按左右兩側(cè)和上、中、下三部分別檢驗。一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病變；某一部分腹壁反射消失反應(yīng)對應(yīng)脊髓節(jié)段病變，昏迷、急腹癥腹壁反射全部消失，正常人亦可反應(yīng)微弱，尤其是腹肌松弛經(jīng)產(chǎn)婦。

提睪反射（L

1—2）；以竹簽或叩診錘柄自下向上輕劃大腿內(nèi)側(cè)上段皮膚時，同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失提醒腰椎l－2節(jié)段病變，一側(cè)消失或減弱提醒錐體束損害。

【深反射】

二頭肌反射（C5－6）：使病人一側(cè)肘關(guān)節(jié)稍屈曲并稍內(nèi)旋前臂，檢驗者拇指置于患者肱二頭肌腱上，用叩診錘叩擊檢驗者拇指，正常反應(yīng)為前臂屈曲。

2．三頭肌反射（C7－8）：檢驗者托住病人前臂及肘關(guān)節(jié)，使其上肢肘部屈曲，用叩診錘叩打尺骨鷹咀上方1.5－2cm處，正常反應(yīng)為三頭肌收縮，表現(xiàn)為前臂伸展。

3．橈骨膜反射（C5－8）：使病人肘關(guān)節(jié)半屈曲，前臂略外旋，檢驗者左手握住病人放松雙手，以叩診錘輕叩橈骨莖突上方。正常反應(yīng)為前臂旋前及屈肘。

4．膝反射（L2－4）：病人取坐位、小腿自然垂下，或取臥位，檢驗者用左手在腘窩部托起下肢使稍屈曲，叩擊臏骨下股四頭肌腱，正常反應(yīng)為小腿伸展運動。

5．踝反射（L5，S1－2）：又名跟腱反射；病人仰臥膝半屈，下肢外展外旋，檢驗者左手輕托其足底，并稍足背屈，輕叩跟腱，正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向趾面屈曲。

【病理反射】

1．錐體束征：

（1）巴彬斯基氏征（Babinski'S

Sign）：以竹簽或叩診錘柄沿足底外側(cè)從后向前輕劃，至小趾跟部再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)，正常反應(yīng)為拇趾及其它四趾跖屈，稱為正常跖反射；如拇趾背屈，余四趾呈扇形展開則為巴彬斯基征陽性。

（2）奧本海姆氏征（Oppenheim's

Sign）：檢驗者用拇指及食指沿病人脛骨前側(cè)用力由上向下推進，出現(xiàn)拇趾背屈，余四趾扇形展開者為陽性。

（3）戈登氏征（Gordon's

Sign）：握擠腓腸肌，有拇趾背屈，余四趾扇形展開者為陽性。

（4）夏達克氏征（Chaddock's

Sign）：以竹簽由后向前上方向輕劃外踝關(guān)節(jié)下方皮膚，有拇趾背屈，余四趾扇形展開者為陽性。

（5）霍夫曼氏征（Hoffmann's

Sigh）：左手托住患者腕部，以右手食指和中指夾住患者中指，用拇指向下彈撥患者中指甲，如有拇指和其它手指掌屈，即為陽性反應(yīng)，提醒上肢錐體束損害。

（6）陣攣（Clonus）：①髕陣攣：囑病人伸直下肢，醫(yī)生用食指及拇指持髕骨上端，并用力向下快速推進數(shù)次，且保持一定推力。陽性反應(yīng)為髕骨呈自發(fā)性節(jié)律性上下運動。②踝陣攣：檢驗者一手握住病人小腿，另一手忽然將病人足底推向背屈，并連續(xù)加壓力，如踝關(guān)節(jié)部有自發(fā)節(jié)律性伸屈性運動，為踝陣攣陽性。

陣攣均為肌張力增加結(jié)果，見于錐體束損害。

2．腦膜刺激征：

（1）頸強直：如無全身肌張力增高，頸部被動前屈時有顯著抵御者稱為頸強直。

（2）克匿格氏征（Kemig'S

Sign）：患者仰臥，下肢髖關(guān)節(jié)向前屈曲呈直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達135º以上，陽性表現(xiàn)為伸膝受限，并伴有疼痛和屈肌痙攣。

（3）布魯津斯基氏征（Brudzinski'S

Sign）：病人仰臥，兩下肢自然伸直，然后被動向前屈頸，兩側(cè)大腿及小腿出現(xiàn)自發(fā)性屈曲運動者為陽性。

體格檢驗、通常檢驗操作步驟膠要求

通常檢驗包含全身發(fā)育狀態(tài)、表情、體位、姿勢意識、體溫、呼吸、脈搏等檢驗

【全身狀態(tài)檢驗】

年紀推斷：以皮膚彈性、肌肉發(fā)達程度、毛發(fā)色澤、牙齒情況、角膜老年環(huán)等來判定年紀和發(fā)育是否相當。

2．性別及性征：

男女性征比較表

男

性

女

性

生殖器

陰莖及睪丸發(fā)育

外陰發(fā)育

陰毛分布

呈菱形

呈倒三角形

體毛

較多

較少

聲音

調(diào)低音宏

調(diào)高音細

肌肉脂肪

肌肉發(fā)達

皮下脂肪豐滿

乳房

平坦

發(fā)育

3．發(fā)育及體型：以年紀、身高、體重、智力和第二性征發(fā)育情況之間關(guān)系來判定發(fā)育情況。

判定成年人發(fā)育正常指標。

胸圍約等于l／2身高。

身高約等于兩手平展之間距離。坐高約等于下肢長度。

成人體型：分為無力型（瘦長型）、超力型（矮胖型）、正力型（勻稱型）。

4．營養(yǎng)：按皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)達情況綜合判定，分良好、中等及不良。

5．面容表情：面容表情和疼痛和疾病相關(guān)。如二尖瓣面容、肢端肥大癥面容、苦笑面容等。

6．體位：指病人在休息狀態(tài)所采取體位。常見體位有①自動體位：活動自如。②被動體位：患者不能調(diào)整或變換體位。③強迫體位：為減輕疾病痛苦，被迫采取體位。如強迫坐位、強迫蹲位等。

7．姿勢：病人因疾病痛苦，在活動過程中出現(xiàn)特殊姿勢。

8．意識狀態(tài)：意識障礙可表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷。昏迷分淺昏迷及深昏迷。

9．步態(tài)：如蹣跚步態(tài)、共濟失調(diào)步態(tài)等。

10．生命征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。

（1）體溫：體溫測量方法：①目測法：正常值36.3℃－37.2℃，小兒及昏迷病人不能采??；②肛測法；正常值比口測法高0.3℃－0.5℃，肛門病患者不能采??；③腋測法：正常值為36℃－37℃，多為門診,

病人采取，幼兒及神志不清病人不能用。

（2）呼吸：視察呼吸頻率、節(jié)律、深度及有沒有呼吸困難或矛盾呼吸等。

（3）脈搏：檢驗脈率、節(jié)律、強弱。

（4）血壓：依血壓計不一樣而正確測量

頭部檢驗操作步驟及要求

【頭顱】

1．望診：頭顱大小、形狀及是否對稱、有沒有畸形、傷痕、靜脈充盈及腫塊；有沒有耳鼻、腦脊液漏；頭部是否處于特殊位置等。

2．觸診：頭顱有沒有壓痛，有沒有顱骨缺損或顱縫分離。小兒應(yīng)檢驗囟門大小及張力。

3．叩診：當小兒患腦積水及顱內(nèi)壓增高引發(fā)顱縫分離時，可叩出鼓響或破缺音。

4．聽診：將鐘形聽診器置于乳突后方、額、顳或頂部等血管經(jīng)過處，若有顱內(nèi)動脈瘤、動脈瘺等，可聽到雜音。

【眼部檢驗】

1．眉毛：注意有沒有脫眉。

2．眼球：外形、大小是否對稱，有沒有眼球突出、下陷或偏斜，眼球運行情況等。觸診眶緣有沒有突起、凹陷、觸痛或腫塊。

3．眼瞼：皮膚有沒有病灶，運動是否正常，有沒有水腫，瞼內(nèi)翻或外翻。

4．結(jié)膜：觀察瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜及球結(jié)膜三部分有沒有充血水腫、出血點，有沒有乳頭、濾泡、疤痕、潰瘍，有沒有翼狀胬肉、腫瘤等。

5．角膜：透明度，有沒有支翳、白斑、軟化、潰瘍、色素沉著及新生血管等。

6．瞳孔：大小、形狀和位置，雙側(cè)是否對稱。正常瞳孔直徑2－3mm，近圓形，在中央。

（1）對光反射：①直接對光反射：用手電筒直根據(jù)射眼部，瞳孔立即縮小，移開光源后快速復(fù)原；②間接對光反射：用手隔開兩眼，觀察兩側(cè)瞳孔反應(yīng)情況，正常時一側(cè)受光刺激，兩側(cè)瞳孔同時立即縮小。

（2）調(diào)整反射及輻輳反射：囑病人注視1米以外目標，然后快速將手指移近距眼球約20cm處，此時正常人瞳孔逐步縮小，稱為調(diào)整反射；如同時雙側(cè)眼球向內(nèi)聚合，稱為輻輳反射。動眼神經(jīng)功效損害時，調(diào)整及輻輳反射均消失。

7．虹膜：正常虹膜呈放射狀排列。虹膜形態(tài)異常見于粘連、外傷或先天性缺損；虹膜紋理模糊或消失見于炎癥、水腫。

8．眼壓檢驗：以手指法測量，必需時用眼壓計測量。

9．視力、色覺及眼底檢驗。

【耳部檢驗】

耳廓：有沒有耳前瘺管，耳廓有沒有畸形、結(jié)節(jié)、疤痕等。

2．外耳道：牽拉耳廓時有沒有疼痛，有沒有外耳道溢膿、狹窄等。

3．鼓膜：將耳廓拉向上后，再插入耳鏡觀察。正常鼓膜呈灰白色，薄而半透明，具光澤。注意有沒有內(nèi)陷、外凸、顏色改變及窗孔溢膿等。

4．乳突：有沒有瘺管、瘢痕及局部壓痛。

5．聽力粗測采取機械表或捻指法，聽力正常時通常約在1米處可聽到；精測法則采取音叉檢驗。

【鼻部檢驗】

1．鼻部外形：包含鼻形及皮膚顏色。蛙狀鼻見于鼻息肉；鞍鼻見于梅毒或鼻骨破壞。

2．鼻翼煽動：見于高熱、支氣管哮喘患者。

3．鼻中隔：有沒有偏斜、穿孔等。

4．鼻衄：見于外傷、感染、出血性疾病、腫瘤等。

5．鼻腔粘膜及分泌物。

6．鼻竇：有沒有鼻塞、流涕及鼻竇壓痛。

【口咽部檢驗】

口唇：正常人紅潤光澤。注意有沒有蒼白、發(fā)紺、皰疹、唇裂、腫脹、潰瘍等。

2．口腔粘膜：注意色澤，觀察有沒有出血點、麻疹粘膜斑（Koplik斑）及潰瘍等。

3．舌：有沒有舌體腫大，觀察舌苔、色澤改變、潰瘍及舌運動等。

4．牙齒：有沒有齲齒、缺牙、殘根、義齒、阻生牙等。

5．牙齦：有沒有水腫、出血、齒槽溢膿及色素沉著等。

6．咽部及扁桃體：

（1）鼻咽：注意有沒有腺狀體（增殖體）過分肥大及血性分泌物等。

（2）口咽：注意有沒有充血、紅腫、分泌物等。

（3）扁桃體：注意其大小，觀察有沒有水腫、隱窩溢膿及分泌物等。

（4）喉咽：需經(jīng)過直接和間接喉鏡檢驗，并應(yīng)注意聲嘶或失音等改變。

7．口腔氣味：有沒有口臭或特殊氣味，如肝臭（肝昏迷）、尿臭（尿毒癥）、大蒜臭（有機磷農(nóng)藥中毒）等。

8．腮腺檢驗：在耳屏、下頜角、顴弓所組成三角區(qū)內(nèi)。正常時摸不出腮腺輪廓。注意有沒有腫大或腫瘤，并注意頰粘膜腮腺導(dǎo)管開口處有沒有分泌物。

無菌技術(shù)：鋪無菌盤（半鋪半蓋）技術(shù)操作步驟及要求

一、素質(zhì)要求：

服裝、鞋帽整齊。

儀表大方，舉止端莊。

動作輕柔。

操作前準備：

1．洗手、戴口罩。

2．備齊用物：清潔干燥診療盤、無菌診療巾、無菌持物鉗及浸泡容器、無茵容器、溶液、止血鉗、紗布、棉球棉墊。

3．準備清潔、干燥、寬廣、平坦環(huán)境。三、操作過程：

1．檢驗無菌診療巾滅菌日期。

2．打開無菌包（開包次序為揭外、左、右、內(nèi)角）。

3．用無菌持物鉗/鑷夾取一塊無菌診療巾，放于診療盤上（放持物鉗時垂直閉合，不可觸及浸泡液面以上內(nèi)壁，使用時鉗端向下）。

4．按原折痕包好無菌巾（次序為內(nèi)、右、左、外），并注明開包日期、時間。

5．捏住診療巾上層兩角外面打開，雙折鋪于盤上（內(nèi)面為無菌面），并扇行折疊打開

6．打開無菌容器，蓋內(nèi)向上，放穩(wěn)妥處（取出物品未用，不可再放回，用畢立即蓋嚴）。

7．用無菌持物鉗取出無菌物品，放于無菌盤內(nèi)。

8．無菌巾邊緣蓋好對整齊，邊緣向上反折后備用（無潮濕、污染情況下，使用期不超出4小時）。四、操作后：

整理用物無菌傷口換藥技術(shù)操作步驟及要求一、素質(zhì)要求：

1.服裝、鞋帽整齊。

2.儀表大方，舉止端莊。

3.語言柔和，合適，態(tài)度和藹可親。

4.和患者溝通到位。

5.動作輕柔，愛傷觀念強。

二、操作前準備：

1．洗手、戴口罩。

2．備齊用物：無菌物品：無菌診療碗2只、無齒鑷2把、酒精棉球和鹽水棉球數(shù)個、干紗布數(shù)塊、棉簽。

3．準備清潔、平靜環(huán)境。

4．了解病情，做好查對。

三、操作過程：

1．攜用物至床旁，查對病人姓名、床號。

2．向病人解釋操作目標、方法、注意事項。

3．幫助病人取舒適臥位，充足暴露手術(shù)切口。

4．用手揭去外層敷料，使外面向上放入無菌診療碗中。

5．右手持一把無菌鑷子輕輕揭去內(nèi)層敷料：

對清潔傷口：左手持第二把無菌鑷子夾取酒精棉球并遞給右手鑷子（注意兩把鑷子不可相接觸）由創(chuàng)緣向外消毒切口周圍皮膚兩次（勿使酒精流入切口）。

對感染傷口：左手持第二把無菌鑷子夾取酒精棉球并遞給右手鑷子（注意兩把鑷子不可相接觸）由切口外周向創(chuàng)緣消毒周圍皮膚兩次（勿使酒精流入切口）。

6．用左手無菌鑷子夾取無菌生理鹽水棉球傳輸給右手鑷子洗傷口分泌物。

7．用左手無菌鑷子夾取無菌紗布覆蓋在傷口上。

8．用膠布粘貼，固定紗布（方向和肢體或機體長軸垂直，不要以放射狀粘貼）。

四、操作后：

1．整理用物，整理床單位，幫助病人取舒適臥位。

2．污物、污敷料立即處理。

3．洗手，統(tǒng)計傷口情況。

胸部檢驗步驟及要求【胸壁、胸廓和乳房】

胸壁：

（1）靜脈：正常無顯著靜脈可見。上、下腔靜脈梗阻時，可見胸壁靜脈充盈或曲張。

（2）皮下氣腫：氣體積存于胸部皮下，用手按壓時，氣體在皮下組織中移位形成捻發(fā)感或握雪感。

（3）胸壁壓痛：正常無壓痛。

2．胸廓。

（1）胸廓形態(tài)：正常人胸廓類似圓柱形，前后徑：橫徑=1:1.5。病理胸廓常見有桶狀胸、佝僂病胸、扁平胸。另外胸廓尚可有單側(cè)或不足變形。

（2）腹上角及肋脊角改變：于腹腔壓力增大時腹上角增大；肺氣腫時肋脊角增大。

3．乳房：是否對稱，皮膚有沒有潰破及色素、疤痕。觸診時檢驗者手指和手掌必需平置在乳房上，輕施壓力由左乳房外側(cè)上部開始，沿順時針方向由淺入深觸摸全部乳房，最終觸乳頭。一樣方法逆時針方向檢驗右乳房。注意有沒有腫塊，和腫塊部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、邊界、觸痛、移動度和皮膚關(guān)系。

【肺和胸膜檢驗】

1．望診：注意呼吸運動類型、深度、頻率、節(jié)律和呼吸運動有沒有受限或吸氣性呼吸困難等。

正常人呼吸運動均勻，兩側(cè)對稱，深度適中，16－20次／分鐘。男性以腹式呼吸運動為主；女性以胸式呼吸運動為主。

2．觸診：

（1）呼吸運動觸診：檢驗者面對病人，兩手指撒開，分別置于病人胸廓兩側(cè)對稱部位，拇指在前正中線相遇，囑病人作深呼吸運動，比較兩側(cè)胸廓運動是否對稱。

②觸覺語音震顫檢驗：檢驗者用兩手掌或手掌尺側(cè)緣，輕輕平貼于胸壁對稱部位，囑病人反復(fù)說“一、二、三”或拉長聲音說“一”，比較兩側(cè)語音震動感是否對稱。

胸膜摩擦感檢驗法：以手掌緊貼前胸壁下部或胸側(cè)壁下部，囑病人作深呼吸運動，于纖維素性胸膜炎時，有皮革相互摩擦感覺。

3．叩診：

肺部叩診包含肺定界叩診，肺部兩側(cè)比較叩診和下界移動度叩診。

比較叩診：叩診部位應(yīng)自上而下，由前面、側(cè)面到后面，作左右兩側(cè)對稱部比較叩診，同時注意音響改變。叩前胸和側(cè)胸時，板指平貼肋間隙，和肋骨平行；叩肩胛間區(qū)時，板指和脊柱平行。叩肩胛下區(qū)時，板指和助間隙平行。

肺定界叩診：①肺上界叩診：叩肺尖寬度及kronig峽；②肺下界叩診：通常沿鎖骨中線、腋中線、肩胛線進行，正常人肺下界分別為6、8、10肋骨水平。

肺下界移動度：正常人上下移動共約6－8cm。

4．聽診：

包含呼吸音、羅音、胸膜摩擦音及支氣管語音。

（1）呼吸音：室內(nèi)應(yīng)平靜、溫暖，病人可取坐位或臥位，囑病人微張口作較深而均勻呼吸，但不發(fā)聲。按次序由上到下，由前到后，左右對稱部位對比。

呼吸音特點和分布

呼吸音特

點正常分析

肺泡呼

吸音①類似用口向內(nèi)吸氣時發(fā)出“夫”音

②吸氣期長于呼氣期

③吸氣期調(diào)高且強

除支氣管呼吸音及混合性呼吸音分布區(qū)，為肺泡呼吸音

支氣管

呼吸音①類似舌頭抬高用口呼氣時發(fā)出“哈”音

②吸氣期較呼氣期短

③吸氣期調(diào)低且弱

喉部、胸骨上端、背部6、7頸椎及1、2胸椎周圍

支氣管肺泡

呼吸音含有上述兩種呼吸音特點胸骨角、肩肝間區(qū)第3、4胸椎水平、右鎖骨上、下窩

聽診時應(yīng)注意肺泡呼吸音異常改變，包含肺泡呼吸音減弱消失或增強；呼氣期延長；斷續(xù)呼吸音。還應(yīng)注意有沒有異常呼吸音。（2）羅音：是呼吸音以外附加音?？煞譃楦闪_音（分為鼾音及哨笛音）和濕羅音即水泡音（分為大、中、小三種）。

（3）聽覺語音檢驗：囑病人按平時說話聲音說：“一、二、三”，檢驗者用聽診器在病人胸壁上可聽到柔和、模糊聲音即為聽覺語音。若聽到響亮、字音清楚聲音，稱支氣管語音。

（4）胸膜摩擦音：正常人無摩擦音。當胸膜腔內(nèi)有炎癥，胸膜表面粗糙，呼吸時可聽到壁層和臟層胸膜摩擦音。在吸氣末或呼氣開始時較易聽到，屏止呼吸時摩擦音消失，深呼吸及聽診器加壓時，聲音常更清楚。

【心臟檢驗】

1．望診：

（1）心前區(qū)隆起：關(guān)鍵見于先天性心臟病，風心病伴右室增大及心包積液患者。

（2）心尖搏動：觀察其位置、強弱、范圍、節(jié)律及頻率有沒有異常。正常人在左第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5－1cm處，范圍約為2～2.5cm直徑。部分正常人見不到心尖搏動。

（3）心前區(qū)及其它部位搏動：胸骨左緣2、3、4肋間搏動、見于右心室肥大；劍突下搏動見于肺氣腫或肺氣腫伴右心室肥大，亦可由腹主動脈搏動引發(fā)。判別方法：囑病人行深呼吸、在深吸氣時，如搏動增強為右室搏動；減弱則為腹主動脈搏動。

2．觸診：

（1）心尖搏動及心前區(qū)搏動：用觸診深入證實望診所見，注意有沒有抬舉性心尖搏動。

（2）震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個部位，以觸知有沒有微細震動感，又稱貓喘，如有震顫，應(yīng)注意其部位立即期（收縮期、舒張期或連續(xù)性。）

（3）震蕩（Shoek）：用手于心前區(qū)觸知一個短促拍擊感。胸骨左、右緣第2肋間觸及舒張期震蕩、分別提醒肺動脈瓣區(qū)及主動脈瓣區(qū)第二心音亢進；心尖區(qū)第一心音亢進可于心尖區(qū)觸及收縮期震蕩；心尖區(qū)及其內(nèi)側(cè)觸及舒張期震蕩提醒舒張期奔馬律、第三心音亢進或開放性拍擊音。

（4）心包摩擦感：心包炎時，兩層粗糙心包膜相互摩擦產(chǎn)生振動，在心前區(qū)即胸骨左緣第4肋間處（心臟裸區(qū)）可觸到一個連續(xù)性摩擦感。病人取坐位及深呼氣末，易于觸及，收縮期顯著。

3．叩診。

（1）病人取坐位或臥位，平靜呼吸，在平靜環(huán)境下，采取指指叩診法。

（2）右界叩診：先叩肝濁育界，于肝濁音界上一肋間開始，由外向內(nèi)，由下向上，逐一肋間叩診，由清音變?yōu)闈嵋?，即為右?cè)心臟相對濁音界。

（3）左界叩診，先觸摸心尖搏動位置，在心頭搏動外2一3cm處，由外向內(nèi)，由下向上逐一肋間叩診，叩至濁音即為左側(cè)心臟相對濁音界。

（4）用尺測量每一肋間心臟左右界和前正中線距離，把叩診各點相連即為心界。

（5）測量前正中線至鎖骨中線距離。

（6）依據(jù)叩診結(jié)果作出心臟大小是否正常結(jié)論。

（7）叩診時應(yīng)采取輕叩法，所得結(jié)果靠近實際界線。板指一定要置于肋間隙，通常要求和心緣平行，其它四指不應(yīng)接觸胸壁，以免影響胸壁振動。

4．聽診：（1）聽診次序：通常由二尖瓣區(qū)開始，依次為主動脈瓣區(qū)，第二主動脈瓣區(qū)，肺動脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)，必需時聽頸部、腋下、背部等。

（2）聽診內(nèi)容：包含心率、心律、心音、雜音及心包摩擦音。①心率：成人正常為60－100次／分鐘，3歲以下小兒常超出100次／分鐘。

②節(jié)律：正常成人心跳節(jié)律是規(guī)整，但在健康青年及兒童可有竇性心律不齊，表現(xiàn)為吸氣時心率增快，呼氣時減慢。常見心律失常有過早搏動和心房顫動。

③心音：正常心音為分一、二、三、四心音，通常聽到是第一、二心音。在兒童及青少年時期，有時可聽到第三心音，第四心音通常聽不到。首先應(yīng)區(qū)分第一、二心音，然后注意其強度、性質(zhì)改變，有沒有分裂及附加音，和呼吸對其影響。

①雜音：注意雜音部位、時期、性質(zhì)、強度及傳導(dǎo)。收縮期雜音強度分為六級：

Ⅰ級：雜音很微弱，所占時間很短，須仔細聽診才能聽到。

Ⅱ級：是較易聽到弱雜音。

Ⅲ級：是中等響亮雜音。