慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤(耳部疾病)

第九節(jié)

慢性化膿性中耳炎慢性化膿性中耳炎(chronicsuppurativeotitismedia)是中耳黏膜、骨膜，或深達骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，鼓室與乳突氣房常同時存在此類慢性炎癥。一般認為，急性化膿性中耳炎6?8周未愈，即提示病變已轉(zhuǎn)變?yōu)槁?。本病以長期持續(xù)或間歇性流膿、鼓膜穿孔及聽力下降為主要特點，可引起多種顱內(nèi)、外并發(fā)癥，甚至危及生命。慢性化膿性中耳炎為耳科常見疾病，以往分為單純型和骨瘍型，現(xiàn)分為活動期和靜止期。骨瘍型可與中耳膽脂瘤合并存在，因而也曾稱為復雜型。本病相當于中醫(yī)的“慢膿耳”，屬于中醫(yī)文獻的“膿耳”“底耳”“睜耳”“纏耳”“耳疳”“震耳”等范疇?！静∫虿±怼?.病因本病常因急性化膿性中耳炎未得適當及徹底治療，遷延而致，每于上呼吸道感染或污水進入耳內(nèi)而復發(fā)或加重。此外，患者抵抗力低下，特別是兒童期急性傳染病所并發(fā)的急性化膿性中耳炎，因病變重，可造成骨質(zhì)或聽骨壞死，容易轉(zhuǎn)為慢性。鼻及咽部感染病灶、全身性慢性疾病等，如慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎、腺樣體肥大、貧血及肺結核等，常為本病的重要誘因。致病菌以革蘭陰性菌如變形桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌等為多見。近年來，金黃色葡萄球菌培養(yǎng)陽性率極高，也可見兩種以上細菌的混合感染；厭氧菌感染、厭氧菌與需氧菌混合感染、真菌感染等亦時有報道。2.病理不同類型慢性化膿性中耳炎的病理變化各有所異。單純型病變主要位于鼓室，中耳黏膜充血、增厚，有圓形細胞浸潤，杯狀細胞及腺體分泌活躍。骨瘍型者，組織破壞較廣泛，病變深達骨質(zhì)，聽小骨、鼓溝、鼓竇及乳突骨質(zhì)可發(fā)生慢性骨瘍；黏膜上皮破壞后，局部有肉芽或息肉生長。3.病機(1)本病主要因急性膿耳失治，濕熱之邪稽留中焦，上犯蘊積于耳竅，蒸腐肌膜而為病。(2)平素脾氣虛弱，健運失職，濕濁內(nèi)生，與滯留之邪毒互結，蝕損耳竅肌骨，導致本病。(3)先天不足，或后天腎精虧耗，致腎元虛損，耳竅失養(yǎng)，邪毒乘虛侵襲或滯留，腐蝕耳竅肌骨而為病?！九R床表現(xiàn)】1.單純型(1)癥狀：耳內(nèi)間歇性流膿，量多少不等。上呼吸道感染時發(fā)作，或流膿增多。膿液性質(zhì)為黏液膿，一般不臭。靜止期流膿停止。(2)體征：一般為鼓膜緊張部中央性穿孔，大小不一(彩圖10)。鼓室黏膜微紅或蒼白，鼓室內(nèi)有分泌物，而靜止期則鼓室內(nèi)干燥。2.骨瘍型(1)癥狀：耳內(nèi)長期持續(xù)流膿，膿液黏稠，可為血性，常有臭味。(2)體征：鼓膜緊張部大穿孔或邊緣性穿孔，鼓室內(nèi)可見息肉或肉芽。【實驗室及其他檢查】1.聽力學檢查單純型者聽力下降程度不重，呈傳導性聾；骨瘍型者可有較重傳導性聾；膽脂瘤型者可存在較重的傳導性聾或混合性聾，但有時可因中斷的聽骨鏈被中耳內(nèi)膽脂瘤所連接，而使聽力不表現(xiàn)明顯下降。2.影像學檢查乳突X線片及額骨CT掃描可以顯示，單純型者為硬化型乳突，無骨質(zhì)破壞；骨瘍型者可有邊緣模糊不清的透光區(qū)，上鼓室、鼓竇及乳突內(nèi)有軟組織陰影，或有輕度骨質(zhì)破壞。【診斷與鑒別診斷】1.診斷要點根據(jù)耳內(nèi)長期持續(xù)或間歇性流膿，鼓膜穿孔，以及不同程度的聽力下降，診斷慢性化膿性中耳炎并不困難。但還應結合額骨CT檢查及乳突X線照片的結果，對病變類型做出明確診斷。如果慢性化膿性中耳炎患者出現(xiàn)明顯的發(fā)熱、頭痛、眩暈或面癱，多提示有并發(fā)癥。2.鑒別診斷(1)結核性中耳乳突炎：耳內(nèi)流膿清稀，聽力下降明顯。早期即可發(fā)生面癱。鼓膜穿孔可為多發(fā)性，鼓室有蒼白肉芽，肺部或其他部位可有結核灶。肉芽病檢可確診。(2)中耳癌：好發(fā)于中年以上患者，耳內(nèi)流膿常為膿血性。鼓室內(nèi)有新生物，觸之易出血。額骨CT或乳突X線片顯示骨質(zhì)破壞?；顧z可以確診?！局委煛糠e極控制感染，保證通暢引流，清除病灶，預防并發(fā)癥的發(fā)生，并盡量恢復或提高聽覺功能。以扶正祛邪為主的辨證論治，對控制慢性感染和預防并發(fā)癥有一定療效。1.病因治療積極治療急性化膿性中耳炎和扁桃體炎、鼻竇炎等上呼吸道病灶性疾病。2.局部治療應重視局部用藥。先用3%過氧化氫徹底清洗外耳道，仔細除去鼓室內(nèi)膿性分泌物或痂皮后，再滴用抗生素溶液或抗生素與糖皮質(zhì)激素的混合液，并根據(jù)鼓室病變的不同，選用乙醇或甘油等不同制劑，忌用腐蝕劑。需用抗生素滴耳液時應依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果選擇，忌用有耳毒性藥物的抗生素滴耳液。也可選用清熱解毒的黃連滴耳液等滴耳。一般不主張耳內(nèi)吹用藥粉。但鼓膜穿孔大且膿液少者，也可用紅棉散或膽硏散小心吹入耳中，每日1?2次。注意吹入的藥粉宜少不宜多，以薄薄吹撒一層為宜，且應于每次吹藥前將前次吹入的藥粉徹底清洗干凈。治療過程中應密切觀察病情變化情況。3.手術治療仔細去除中耳息肉或肉芽。對于引流不暢的骨瘍型，以及保守治療無效的單純型中耳炎，可根據(jù)中耳病變情況及聽功能損害程度，分別選擇施以上鼓室開放術、上鼓室鼓竇開放術、乳突改良根治術、乳突根治術等以清除病灶，通暢引流，預防并發(fā)癥。鼓室炎癥消退，遺留鼓膜穿孔或并發(fā)聽骨鏈中斷者，可行鼓室成形術以重建中耳傳音結構，提高聽力。4.辨證論治(1)濕熱蘊耳證證候：耳內(nèi)間歇性或持續(xù)流膿，色黃質(zhì)稠，膿無臭或有臭，量多少不定，聽力下降。鼓膜潮紅或暗紅，緊張部穿孔。頭昏頭重，口黏膩。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清熱除濕，解毒排膿。方藥：萆薢勝濕湯加減。苔黃膿多，加蒲公英、夏枯草；口苦甚者，加黃苓、黃連等。(2)濕困耳竅證證候：耳內(nèi)流膿白黏，甚或牽拉成絲，或耳膿清稀如水，無味，時多時少，聽力減退。鼓膜緊張部穿孔，鼓室黏膜色白而微腫，或可見肉芽或息肉。頭暈頭重，倦怠乏力。舌淡胖，苔白或白膩，脈緩弱。治法：健脾益氣，化濕托膿。方藥：托里消毒散加減。膿多色白者，加蒼術、白術；膿多色黃者，加黃連、車前子；有肉芽、息肉者，加僵蠶、浙貝母等。(3)虛火炎耳證證候：耳內(nèi)流膿，量不多，流膿不暢，有惡臭，耳膿穢濁或有豆腐渣樣物，聽力減退明顯。鼓膜邊緣部或松弛部穿孔，有灰白色或豆渣樣物堆積。頭暈，神疲，腰膝酸軟。舌淡紅，苔薄白或少苔，脈細弱。治法：培補腎元，祛腐化濕。方藥：腎陰虛者，用知柏地黃湯加減；腎陽虛者，用腎氣丸加減。均可選加穿山甲、皂角刺、桃仁、紅花、赤芍、乳香、沒藥、金銀花、白芷、桔梗等。5.單方驗方應用(1)耳疳散：出蛾蠶繭10個，冰片0.15go先將蠶繭放在火上燒存性為末，加入冰片混合，研細面外用，每日1次。(2)蝎硏散：全蝎6g,白硏60g,冰片3g。白硏燃制為細面，全蝎焙干研粉，同冰片三味混合，研細面?zhèn)溆谩４刀?，每?次。(3)枯礬10g,冰片3g,蘆薈4g,赤石脂10g,麝香0.3g,老珠4g。除麝香外，研細末混合，臨用之際加入麝香，吹耳，每日1次。這些藥物的注意事項詳見局部治療?！绢A防與調(diào)護】1.徹底治愈急性化膿性中耳炎，積極防治上呼吸道疾病。2.增強體質(zhì)，預防感冒。3.注意外耳道清潔，保持膿液引流通暢；采取正確的滴藥方法，合理運用吹耳藥粉。4.防止污水入耳。5.密切觀察病情變化，特別對于小兒與老人，若見伴有劇烈的耳痛、頭痛、發(fā)熱和神志異常，提示有并發(fā)癥可能。第十節(jié)中耳膽脂瘤中耳膽脂瘤(cholesteatomaofmiddleear)是鱗狀上皮在中耳的異常積聚并持續(xù)增殖與脫落，形成上皮細胞團塊，對周圍結構產(chǎn)生壓迫吸收，容易造成重要結構骨質(zhì)缺損，感染擴散，引發(fā)嚴重并發(fā)癥。因中耳膽脂瘤常以慢性中耳炎作為其可見的臨床表現(xiàn)，以往曾將其作為慢性化膿性中耳炎的一個特殊類型看待?！静∫虿±怼?.病因按顳骨內(nèi)膽脂瘤的發(fā)病機制，可將其分為先天性和后天性兩種。先天性膽脂瘤是由胚胎期外胚層組織遺留于顱骨中發(fā)展而成，本節(jié)不予討論。后天性膽脂瘤形成的確切機制尚不清楚，有袋狀內(nèi)陷學說、鱗狀上皮移行學說等。(1)袋狀內(nèi)陷學說：由于咽鼓管功能不良，中耳內(nèi)長期處于負壓狀態(tài)，以致中耳黏膜腫脹。此時，若上、中鼓室之間的通道，即鼓前、后峽由于腫脹增厚的黏膜堵塞而全部或部分閉鎖，上鼓室內(nèi)形成持續(xù)高負壓，致鼓膜松弛部逐漸向鼓室內(nèi)陷入，形成一凹陷袋(pocketretraction)。其內(nèi)襯的復層鱗狀上皮及角化物不斷脫落，在囊內(nèi)堆積，囊袋則逐漸擴大，即形成膽脂瘤。此即原發(fā)性獲得性膽脂瘤(后天原發(fā)性膽脂瘤)。(2)上皮移行學說：外耳道及鼓膜的上皮沿邊緣性穿孔的骨面向鼓室內(nèi)移行生長，并逐漸延伸達鼓竇區(qū)，其脫落上皮及角化物質(zhì)堆積于鼓室及鼓竇內(nèi)而不能自潔，遂聚積成團，形成膽脂瘤。此即繼發(fā)性獲得性膽脂瘤(后天繼發(fā)性膽脂瘤)。2.病理是產(chǎn)生角蛋白的鱗狀上皮在中耳的異常積聚，常發(fā)生在中鼓室，上鼓室，乳突或巖尖。膽脂瘤是一種特殊的病變。膽脂瘤(cholesteatoma)呈囊狀結構位于中耳內(nèi)，并非真性腫瘤。囊的內(nèi)壁為復層鱗狀上皮。這些細胞的胸昔標記指數(shù)及S期細胞數(shù)顯著增高，角質(zhì)上皮存在異常核復制，Ki-67、PCNA和AgNORs指數(shù)明顯升高，細胞凋亡加速。由于存在細胞信號傳導錯誤，這些細胞的創(chuàng)傷愈合能力發(fā)生缺陷，常滯留于細胞增殖階段，并有染色體不穩(wěn)定現(xiàn)象，EGF受體基因和即刻早期基因c-fos過表達，為膽脂瘤的高復發(fā)特性提供了內(nèi)在動力。囊內(nèi)則充滿脫落上皮、角化物質(zhì)及膽固醇結晶，囊的外層是厚薄不一的纖維組織，與鄰近骨壁或組織緊密相連。由于膽脂瘤上皮的高度增生活性，使不是腫瘤的膽脂瘤具備了腫瘤的部分生物學特性，即角化鱗狀上皮在中耳腔不斷堆積，侵犯中耳黏膜、骨膜，破壞周圍骨質(zhì)。其發(fā)生機理不僅在于機械性壓迫作用，更由于包囊中的細胞成分，如破骨細胞的溶解與膠原酶、蛋白水解酶(尤其是基質(zhì)金屬蛋白酶)等的降解作用。加上一些細胞因子和其他相關成分的參與，如IL-1、TNF-a、ICAM、HSP、TGF-隊PDGF等促進了骨質(zhì)的破壞。感染可經(jīng)破壞的骨壁向鄰近結構擴散，導致各種顱內(nèi)外并發(fā)癥。膽脂瘤上皮下的骨質(zhì)還可出現(xiàn)繼發(fā)性骨瘍，并在此基礎上生長肉芽組織。3.病機稟賦相關的病理體質(zhì)可能是其重要的發(fā)病內(nèi)因。(1)脾氣虛弱，健運失職，濕濁內(nèi)生，滯留耳竅，與邪毒互結，蝕損耳竅肌骨，導致本病。(2)先天不足，或后天腎精虧耗，致腎元虛損，耳竅失養(yǎng)，邪毒乘虛侵襲或滯留，腐蝕耳竅肌骨而為病。(3)或因膿耳失治，濕熱稽留于內(nèi)，耳膜穿孔未愈，外來邪毒內(nèi)犯，交織于耳竅，蒸腐肌膜而為病?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀長期持續(xù)耳內(nèi)流膿。流膿量一般不多，甚至無明顯膿液流出至耳外，但有奇臭。2.體征鼓膜松弛部穿孔，或緊張部邊緣性穿孔，可見穿孔內(nèi)有白色鱗屑狀或豆渣樣物，以及肉芽或息肉。部分病例可見骨性外耳道后上壁塌陷或缺損。因痂皮覆蓋松弛部穿孔，少數(shù)病例初看之下可能見不到明顯鼓膜病變。此時宜小心觀察并擦拭鼓膜，特別是松弛部，以便及時確診?！緦嶒炇壹捌渌麢z查】1.聽力檢查患者可存在較重的傳導性聾或混合性聾，但有時可因中斷的聽骨鏈被中耳內(nèi)膽脂瘤所連接，而使聽力不表現(xiàn)明顯下降。2.影像學檢查乳突X線片及額骨CT掃描可以顯示上鼓室、鼓竇或乳突有骨質(zhì)破壞區(qū)，其邊緣濃密、整齊?！驹\斷與鑒別診斷】1.診斷要點根據(jù)耳內(nèi)長期持續(xù)或間歇性流膿，鼓膜穿孔，以及不同程度的聽力下降，結合額骨CT檢查及乳突X線照片結果，對病變類型做出明確診斷。2.鑒別診斷(1)結核性中耳乳突炎：耳內(nèi)流膿清稀，聽力下降明顯。早期即可發(fā)生面癱。鼓膜穿孔可為多發(fā)性，鼓室有蒼白肉芽。肺部或其他部位可有結核灶。肉芽病檢可確診。(2)中耳癌：好發(fā)于中年以上患者，耳流膿常為膿血性。鼓室內(nèi)有新生物，觸之易出血。額骨CT或乳突X線片顯示骨質(zhì)破壞?；顧z可以確診。【治療】積極控制感染，保證通暢引流，清除病灶，預防并發(fā)癥的發(fā)生，并盡量恢復或提高聽功能。以扶正祛邪為主的辨證論治，對控制慢性感染和預防并發(fā)癥有一定療效。1.手術療法一旦確診，應及早施行乳突改良根治術、乳突根治術等，清除病灶，通暢引流，預防并發(fā)癥。手術目的在于：①徹底清除病變組織，包括鼓室、鼓竇及乳突腔內(nèi)的膽脂瘤、肉芽、息肉以及病變的骨質(zhì)和表現(xiàn)不可逆性病變的黏膜等，以防并發(fā)癥的發(fā)生；②條件允許者，術中盡可能保留與傳音功能有密切關系的中耳結構，如聽小骨、殘余鼓膜、咽鼓管黏膜，乃至完整的外耳道及鼓溝等，并在此基礎上行一期聽力重建；③徹底清除病變組織后，力求獲得干耳效果，以便后期重建聽力。2.辨證論治(1)濕熱蘊耳證證候：耳內(nèi)間歇性或持續(xù)流膿，色黃質(zhì)稠，膿無臭或有臭，量多少不定，聽力下降。鼓膜潮紅或暗紅，緊張部穿孔。頭昏頭重，口黏膩。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清熱除濕，解毒排膿。方藥：萆薢勝濕湯加減。苔黃膿多，加蒲公英、夏枯草；口苦甚者，加黃苓、黃連等。(2)濕困耳竅證證候：耳內(nèi)流膿白黏，甚或牽拉成絲，或耳膿清稀如水，無味，時多時少，聽力減退。鼓膜緊張部穿孔，鼓室黏膜色白而微腫，或可見肉芽或息肉。頭暈頭重，倦怠乏力。舌淡胖，苔白或白膩，脈緩弱。治法：健脾益氣，化濕托膿。方藥：托里消毒散加減。膿多色白者，加蒼術、白術；膿多色黃者，加黃連、車前子；有肉芽、息肉者，加僵蠶、浙貝母等。