物質(zhì)相關(guān)與成癮障礙,精神障礙,內(nèi)科學(xué)

物質(zhì)相關(guān)與成癮障礙第一節(jié)概述第二節(jié)酒精相關(guān)障礙第三節(jié)藥物依賴第四節(jié)煙草依賴第一節(jié)概述精神活性物質(zhì)（psychoactivesubstance）簡(jiǎn)稱為物質(zhì)（substance），系人體攝入后會(huì)產(chǎn)生明顯的精神效應(yīng)，而且長(zhǎng)期使用會(huì)對(duì)健康造成不利影響的物質(zhì)。有代表性的精神活性物質(zhì)包括酒類、阿片（鴉片）類、大麻類、鎮(zhèn)靜催眠藥、可卡因、其他中樞興奮劑（除外可卡因，如咖啡因等）、致幻劑、煙草、揮發(fā)性溶劑。以往，將精神活性物質(zhì)的使用過(guò)程中或使用后產(chǎn)生的精神障礙稱之為精神活性物質(zhì)所致的精神障礙，但2013年出版的美國(guó)DSM-5則統(tǒng)稱為“物質(zhì)相關(guān)與成癮障礙”。物質(zhì)相關(guān)障礙可以分為兩組：物質(zhì)使用障礙和物質(zhì)所致的障礙。物質(zhì)使用障礙指的是物質(zhì)使用過(guò)程的障礙，包括了從有害使用（harmfuluse）到成癮（addiction）不同程度的使用障礙。反復(fù)、不適當(dāng)?shù)厥褂镁窕钚晕镔|(zhì)，并造成明顯的功能受損和精神痛苦，被統(tǒng)稱為物質(zhì)使用障礙（substanceusedisorder）。也常被稱為物質(zhì)濫用（substanceabuse）。在這些物質(zhì)中，有些可作為藥物使用，又稱“藥物濫用”（drugabuse）。濫用可以是本人擅自使用的結(jié)果，也可能是醫(yī)生處方不當(dāng)所致。精神活性物質(zhì)使用一段時(shí)期后，如使用者覺得無(wú)法停止使用，則會(huì)引起心理和生理上的不適，稱為物質(zhì)依賴（substancedependence）。此時(shí)，使用者對(duì)依賴物質(zhì)的強(qiáng)烈渴求和所驅(qū)使的行為，以及對(duì)依賴物質(zhì)的耐受性的增高稱為依賴綜合征。物質(zhì)所致的障礙包括中毒，戒斷綜合征以及物質(zhì)/藥物所致的精神障礙。物質(zhì)中毒（intoxication）是指最近使用（或暴露接觸）某種物質(zhì)后出現(xiàn)可逆的、與該物質(zhì)相關(guān)的特殊癥狀群；由于物質(zhì)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，因此在物質(zhì)使用過(guò)程中或使用后較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)明顯的適應(yīng)不良行為或心理改變（如好斗、認(rèn)知功能受損、判斷力下降、社會(huì)或職業(yè)功能受損等）。戒斷綜合征（withdrawalsyndrome）是指由于停用（或減量）某種曾經(jīng)大量、長(zhǎng)期使用的物質(zhì)而產(chǎn)生的特殊癥狀群；這一特殊癥狀群導(dǎo)致明顯的痛苦與煩惱或社交、職業(yè)或其他功能的缺損。物質(zhì)/藥物所致的精神障礙包括精神病性障礙、雙相及相關(guān)障礙、抑郁障礙、焦慮障礙、強(qiáng)迫及相關(guān)障礙、睡眠障礙、性功能障礙、譫妄和神經(jīng)認(rèn)知障礙等。第二節(jié)酒精相關(guān)障礙【臨床表現(xiàn)】【診斷】【治療】酒精相關(guān)障礙的發(fā)病率近年來(lái)有增高趨勢(shì)。酒精為親神經(jīng)物質(zhì)，對(duì)中樞神經(jīng)有毒性作用。長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致腦組織變性，肝臟、心臟、內(nèi)分泌腺損害，營(yíng)養(yǎng)不良，酶和維生素缺乏等。各種酒類均可致依賴，但酒精濃度高的烈酒，較易成癮。酒類與鎮(zhèn)靜催眠藥可有交叉耐受性，有些酒精依賴者可伴有催眠鎮(zhèn)靜藥依賴。【臨床表現(xiàn)】（一）酒精使用障礙主要表現(xiàn)為酒精依賴及戒斷綜合征。酒精依賴（alcoholicdependence）指慢性酒精中毒者一旦停飲，產(chǎn)生的一系列戒斷癥狀。酒精依賴綜合征有以下特征：①不可克制的飲酒沖動(dòng)；②有每日定時(shí)飲酒的模式；③對(duì)飲酒的需要超過(guò)其他一切需求；④對(duì)酒精耐受性的增高；⑤反復(fù)出現(xiàn)戒斷癥狀；⑥只有繼續(xù)飲酒才可能消除戒斷癥狀。常見的戒斷癥狀為四肢與軀干的急性震顫，不能靜坐，易激動(dòng)和驚跳，惡心、嘔吐和出汗?？捎卸虝哄e(cuò)覺、幻覺，視物變形，發(fā)音不清或狂叫，可出現(xiàn)癲癇發(fā)作，震顫譫妄。若給予飲酒，上述癥狀可迅速消失。慢性酒精中毒者常有人格改變，常伴有慢性胃炎、肝硬化、周圍神經(jīng)炎及心肌損害等軀體疾患。（二）酒精所致的障礙主要表現(xiàn)為各種中毒癥狀。酒精中毒（alcoholism）指飲酒所致的精神和軀體障礙。（1）單純醉酒：是由一次大量飲酒引起的急性中毒，臨床癥狀的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間與患者血液酒精含量和酒精代謝速度，以及患者對(duì)酒精的耐受性有關(guān)。常表現(xiàn)為自制能力下降，興奮話多，活動(dòng)增多；隨后可出現(xiàn)言語(yǔ)凌亂，步態(tài)不穩(wěn)，困倦嗜睡等；也可有輕度的意識(shí)障礙。數(shù)小時(shí)后或睡眠后恢復(fù)正常。1.急性酒精中毒（2）病理性醉酒：被認(rèn)為是具有特異性素質(zhì)的個(gè)體對(duì)酒精的過(guò)敏反應(yīng)。發(fā)生率低。常發(fā)生在既往很少飲酒的人，一次少量飲酒后出現(xiàn)意識(shí)朦朧和譫妄，攻擊、傷人行為。通常持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)，深睡轉(zhuǎn)醒后恢復(fù)，可有回憶障礙。有以下幾種常見類型：（1）震顫譫妄（deliriumtremens）：為慢性酒精中毒者突然停酒后或減少酒量時(shí)出現(xiàn)的急性精神障礙?；颊弑憩F(xiàn)為意識(shí)模糊，興奮、驚恐與幻視，伴有發(fā)熱、多汗、血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、舌唇和四肢粗大震顫及瞳孔散大。嚴(yán)重時(shí)可有抽搐發(fā)作。癥狀于夜間加劇，一般以熟睡告終，醒后可完全恢復(fù)，對(duì)譫妄經(jīng)過(guò)不能回憶。2.慢性酒精中毒（2）Korsakov綜合征：為慢性酒精中毒的后遺癥，臨床特征為近事遺忘、定向障礙和虛構(gòu)?？赡芘c營(yíng)養(yǎng)不足和維生素B1缺乏有關(guān)，但很少能完全恢復(fù)。（3）酒精中毒性偏執(zhí)狀態(tài)或幻覺癥：慢性酒精中毒患者可表現(xiàn)為嫉妒妄想，被害妄想，或持續(xù)的幻覺?！驹\斷】可使用酒精使用障礙篩查評(píng)估問(wèn)卷（AUDIT）進(jìn)行評(píng)估，總分為19分或以上提示酒精依賴。主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，依照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也有助于診斷和鑒別診斷?！局委煛啃枰鶕?jù)每個(gè)患者主要的醫(yī)學(xué)、心理和社會(huì)需求，制定具體的治療方案。表24-14-1簡(jiǎn)要地列舉了酒精中毒（也適合于藥物依賴）治療的4個(gè)階段，以及各階段存在的主要問(wèn)題和解決方案，供參考。輕癥患者應(yīng)立即戒酒。如酒精依賴已深，以往曾發(fā)生癲癇、譫妄、幻覺等戒斷反應(yīng)，可予苯二氮類口服或肌注。行為療法戒酒：在接觸酒類同時(shí)，應(yīng)用阿撲嗎啡或依米?。ㄍ赂鶋A），以產(chǎn)生惡心嘔吐；也可服用戒酒硫（antabuse），使酒的氧化停滯在乙醛階段，引起惡心嘔吐、大汗、心悸和難受的“瀕死感”，從而建立厭惡酒類的條件反射，達(dá)到戒酒的目的。美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于酒精依賴維持治療的還有納曲酮和阿坎酸鈣（acamprosate）。戒酒時(shí)應(yīng)對(duì)其慢性中毒癥狀做對(duì)癥處理。酒精中毒患者可發(fā)生多種并發(fā)癥，應(yīng)給予積極有效的治療。要達(dá)到長(zhǎng)期戒酒目的，需了解病人形成酒精依賴的心理社會(huì)因素，因人而異地采取措施，使病人樹立戒酒的信心和決心。酒精依賴匿名者協(xié)會(huì)（AA）的互助小組形式，也是治療必不可少的部分。表24-14-1酒精中毒和藥物依賴的治療方案表24-14-1酒精中毒和藥物依賴的治療方案注：LSD：麥角乙二胺；PCP：苯環(huán)己哌啶第三節(jié)藥物依賴【原因】【臨床表現(xiàn)】【診斷】【防治】容易產(chǎn)生依賴的藥物主要包括鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥、興奮藥及擬精神病性藥物等。各種藥物依賴具有以下共同特征：1.精神依賴性病人不顧藥物的作用和后果，在精神上依賴于藥物，需要持續(xù)用藥。2.軀體依賴性病人在停止服藥時(shí)產(chǎn)生軀體癥狀（即戒斷癥狀），其表現(xiàn)恰與藥物的藥理作用相反；為此而強(qiáng)制性地要求用藥，以避免戒斷癥狀的發(fā)生。3.藥物的耐受性藥物在應(yīng)用過(guò)程中的效應(yīng)逐漸下降，若要取得滿意而足夠的藥理效應(yīng)，必須增加劑量，可高達(dá)常用量的數(shù)倍或數(shù)十倍?！驹颉吭斐伤幬镆蕾嚨脑?，主要有社會(huì)因素、個(gè)體因素和醫(yī)源性因素。藥物依賴的患者，常有個(gè)性缺陷，一旦形成依賴，便不能自拔。醫(yī)生處方不當(dāng)，藥品管理欠妥，也易促成藥物依賴的發(fā)生。此外，藥物依賴的產(chǎn)生與藥物本身的藥理特性有密切的關(guān)系。多數(shù)產(chǎn)生依賴性的藥物具有中樞神經(jīng)的藥理作用，有些可以產(chǎn)生情緒欣快的效應(yīng)，具有解除緊張焦慮的作用，有些還能夠一定程度地改變?nèi)说囊庾R(shí)、感知和思維，產(chǎn)生某些奇特的或飄飄欲仙的體驗(yàn)。這些藥物主要通過(guò)激活大腦的犒賞系統(tǒng)來(lái)強(qiáng)化依賴行為，產(chǎn)生記憶，以至于正常的活動(dòng)都被忽略。【臨床表現(xiàn)】目前我國(guó)常見的藥物依賴以鎮(zhèn)靜催眠藥較多，也可見鎮(zhèn)痛藥物依賴，尤其是非藥物的新型毒品的依賴有顯著增多的趨勢(shì)。（一）鎮(zhèn)靜催眠藥依賴我國(guó)早期使用的這類藥物包括巴比妥類和非巴比妥類催眠藥，其中以甲喹酮（安眠酮）、氨魯米特（氨基導(dǎo)眠能）、甲丙氨酯（安寧）、司可巴比妥（速可眠）等最易產(chǎn)生依賴性，現(xiàn)已基本上被淘汰，很少開處方。目前廣泛應(yīng)用的各種苯二氮類藥物，仍有潛在的藥物依賴危險(xiǎn)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的警惕。交叉耐受性較常見，有不少患者可同時(shí)存在多種藥物的依賴。鎮(zhèn)靜催眠藥依賴的戒斷癥狀大致相似。精神癥狀包括焦慮、抑郁、失眠、注意渙散、乏力倦怠等，重者可產(chǎn)生幻覺妄想或譫妄狀態(tài)。軀體方面可出現(xiàn)食欲不振、胃部不適、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、肌肉疼痛、發(fā)熱、震顫、癲癇發(fā)作。這類癥狀一般在停藥后1～3天內(nèi)發(fā)生，7～14天后逐漸消退。嚴(yán)重者可發(fā)生心律失常、虛脫及類似腦病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。（二）鎮(zhèn)痛藥物依賴本類藥物包括嗎啡、阿片、海洛因、哌替啶、可待因、美沙酮（methadone）、噴他佐辛（pentocine）等。常用鎮(zhèn)痛藥APC依賴亦有報(bào)告。本組藥物的精神及軀體依賴性和耐受性均極易產(chǎn)生，常用劑量連續(xù)使用2周即可成癮，其中以海洛因的依賴作用最強(qiáng)。近年來(lái)，大量新型毒品的非法使用，已成為我國(guó)禁毒和戒毒的重點(diǎn)和難點(diǎn)。這些物質(zhì)主要包括苯丙胺類興奮劑如冰毒、麻古；致幻劑如麥角乙二胺（LSD）、氯胺酮（K粉）；二亞甲基雙氧安非他明（MDMA，俗稱搖頭丸）等。戒斷癥狀一般在停藥4～16小時(shí)出現(xiàn)，第2～3天達(dá)到高峰，可持續(xù)1周左右，少數(shù)可遷延數(shù)月。主要表現(xiàn)為失眠或嗜睡、食欲不振、焦慮、抑郁、打呵欠、流淚流涕、出汗、戰(zhàn)栗、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、肌肉抽動(dòng)和皮膚感覺異常。嚴(yán)重者可產(chǎn)生意識(shí)障礙、興奮躁動(dòng)、癲癇發(fā)作、循環(huán)或心力衰竭等?！驹\斷】主要根據(jù)物質(zhì)使用情況、臨床表現(xiàn)，依照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷。藥物（毒品）血濃度監(jiān)測(cè)有助于明確診斷和鑒別診斷?！痉乐巍款A(yù)防比治療更為重要。治療包括三個(gè)方面：戒斷藥物、處理戒斷癥狀和治療可能存在的慢性中毒和軀體并發(fā)癥。戒斷可采取劑量遞減法，或者換用其他鎮(zhèn)靜催眠藥替代治療。鎮(zhèn)痛藥物依賴常采用美沙酮替代療法，但美沙酮本身可致依賴性。我國(guó)從2004年起開展社區(qū)美沙酮維持治療試點(diǎn)并逐步推廣。詳細(xì)治療方案可參考表24-14-1“酒精中毒和藥物依賴的治療方案”。為了預(yù)防藥物依賴的形成，醫(yī)生開處方時(shí)應(yīng)注意藥物依賴的可能性。本組藥物均不宜長(zhǎng)期服用，必要時(shí)可間歇輪替用藥。在臨床上更不應(yīng)該把鎮(zhèn)靜藥物當(dāng)作安慰劑使用。藥物戒斷后，仍應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行教育，防止再染。類似于治療與預(yù)防酒精依賴的AA的互助小組形式，也有助于預(yù)防藥物依賴。第四節(jié)煙草依賴我國(guó)是煙草大國(guó)，男性的吸煙率較高，據(jù)估計(jì)目前全國(guó)至少有3億多煙民，直接或間接受煙草危害的可達(dá)7億人。吸煙可導(dǎo)致的健康問(wèn)題在此不再贅述，主要介紹各種戒煙的方法。引起吸煙的原因很多，針對(duì)某一個(gè)環(huán)節(jié)可以使用厭惡療法、放松訓(xùn)練、刺激控制等各種行為治療的方法，還可以通過(guò)認(rèn)知改變，直接與吸煙者討論吸煙的害處，指導(dǎo)戒煙者如何在不吸煙的情況下，應(yīng)對(duì)不良的環(huán)