護(hù)理疑難病例討論

202X護(hù)理疑難病例討論匯報人：XXX通過學(xué)習(xí)，我可以運用疑難案例的討論過程，并加以實施。從而促進(jìn)護(hù)理團(tuán)隊互相學(xué)習(xí)、思考問題的積極性，鍛煉護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。從而提高我們的護(hù)理水平。教學(xué)目標(biāo)目錄TABLEOFCONTENTS001回顧護(hù)理病例討論制度002護(hù)理疑難病例討論的概念及分類003疑難病例討論的目的及流程004疑難病例討論常見誤區(qū)005護(hù)理案例回顧護(hù)理病例討論制度001護(hù)理病歷討論制度回顧護(hù)理病例討論制度1.病例討論范圍危重?fù)尵炔±?、疑難病例、特殊罕見病例、大手術(shù)和新手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和死亡病例。2、護(hù)理病例討論科室定期或不定期召開護(hù)理病例討論，形式為科室、主要科室或幾個相關(guān)科室，需要多學(xué)科協(xié)作討論的病例上報護(hù)理部，由護(hù)理部組織協(xié)調(diào)。回顧護(hù)理病例討論制度3、病例討論病例討論要做到有組織、有計劃、有重點、有準(zhǔn)備，要明確討論的目的及重要性，由護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備好患者及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。4、討論會由護(hù)士長主持討論會由護(hù)士長主持，責(zé)任護(hù)士匯報病例內(nèi)容，介紹患者病情，目前存在的護(hù)理問題，采取的護(hù)理措施及效果評價等，并提出需解決的護(hù)理問題，參加人員充分發(fā)表意見，綜合討論分析后，提出改進(jìn)措施，由主持人進(jìn)行總結(jié)。5、責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士做好護(hù)理病例討論記錄，討論資料由科室存檔。護(hù)理疑難病例討論的概念及分類002護(hù)理疑難病例討論的概念及分類護(hù)理疑難病例討論的概念護(hù)理疑難病例討論是召集護(hù)師、主管護(hù)師以上人員對臨床中的疑難護(hù)理問題從解剖、生理、病理以及治療護(hù)理方面進(jìn)行討論分析，再根據(jù)患者的具體情況，以充分的理論依據(jù)，提出切實可行的能解決護(hù)理問題的護(hù)理措施。護(hù)理疑難病例討論的概念及分類疑難病例討論的分類全院性疑難病例的討論發(fā)言者將發(fā)言主題以幻燈片的形式播放，并把遇到的難點和疑點進(jìn)行偱證分析、討論，共同分享各自的護(hù)理心得和感觸?？埔呻y病例的討論針對危重患者如何密切觀察動態(tài)變化，如何書寫搶救記錄、配合搶救，如何防止并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)行討論，通過討論列舉事例傳授經(jīng)驗，提高年輕護(hù)士病情觀察能力和處理問題能力。.疑難病例護(hù)理專家會診討論專家對患者病歷、當(dāng)前護(hù)理措施進(jìn)行分析，應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展及針對患者的可行性護(hù)理方案做進(jìn)一步討論，以改進(jìn)護(hù)理措施、提高護(hù)理質(zhì)量。疑難病例討論的目的及流程003針對護(hù)理疑難問題（采用常規(guī)護(hù)理無效或效果不明顯）討論如何解決存在的護(hù)理問題、出現(xiàn)的并發(fā)癥等。疑難病例討論的目的及流程討論目的?？埔呻y病例的討論的流程疑難病例討論的目的及流程通知參加人員，需多專，業(yè)協(xié)作的上報護(hù)理部選定病例，認(rèn)真整理，明確討論目的責(zé)任護(hù)士匯報病例，提出需要解決的護(hù)理問題參加人員綜合討論分析，提出改進(jìn)措施，護(hù)士長總結(jié)責(zé)任護(hù)士做好記錄，討論資料科室歸檔0102030405

病例選擇疑難病例討論的目的及流程010203病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、護(hù)理難度大的特殊罕見病例出現(xiàn)無法解決的護(hù)理問題和護(hù)理并發(fā)癥的病例跨專科的病例疑難病例討論的目的及流程根據(jù)討論的目的和要討論問題的多少，在本小組、本科或者全院范圍內(nèi)進(jìn)行討論參加人員疑難病例討論的目的及流程匯報病例內(nèi)容床號、姓名、住院號診斷、主訴簡要病史輔助檢查治療經(jīng)過目前護(hù)理措施現(xiàn)存護(hù)理難點討論的主要內(nèi)容疑難病例討論的目的及流程護(hù)理診斷是否正確NO.1護(hù)理措施是否得當(dāng)NO.2新開展的護(hù)理技術(shù)操作經(jīng)驗教訓(xùn)及注意問題NO.3護(hù)理病歷書寫是否規(guī)范NO.4護(hù)患爭議的問題是否存在護(hù)理過錯NO.5應(yīng)借鑒的問題NO.6需解決的問題NO.7疑難病例討論常見誤區(qū)004疑難病例討論常見誤區(qū)疑難病例討論的誤區(qū)準(zhǔn)備不充分目的交代不清病例討論與業(yè)務(wù)講座混淆，病案特點缺少互動交流及討論對護(hù)理前沿的知識知曉少討論形式單一討論記錄簡單0102030405疑難病例討論常見誤區(qū)1.2.3.我們應(yīng)該怎樣做？010203討論前做好準(zhǔn)備，明確討論目的，可事先就某方面的問題請參加z者進(jìn)行思考、準(zhǔn)備，必要時查找文獻(xiàn)偱證，以確保達(dá)到討論的目的。討論時參加人員積極參與，根據(jù)自身的工作經(jīng)驗提出意見或建議。病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容1.2.3.1.2.3.疑難病例討論常見誤區(qū)目的相同：護(hù)理查房現(xiàn)存護(hù)理問題、護(hù)理措施病例討論護(hù)理難點落實措施給予質(zhì)控當(dāng)不能達(dá)到預(yù)定效果時提出的難點提高護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，提高護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全疑難病例討論常見誤區(qū)疑難病例討論≠院內(nèi)會診疑難病例討論請來專家圍繞難題進(jìn)行討論共同研究涉及多科室專家院內(nèi)會診請難題方面的專家來解決舉例：院外帶入大面積壓瘡病人請會診請燒傷科會診疑難病例討論常見誤區(qū)疑難病例的討論由責(zé)任護(hù)士報告，寫出日期、時間、地點、參加人、主持者、報告病歷者及各個參加者的發(fā)言內(nèi)容（包括診斷、進(jìn)一步措施改進(jìn)及護(hù)理意見等）。記錄完畢后簽名送護(hù)士長審閱。病例討論書寫疑難病例討論常見誤區(qū)討論記錄時間：202x年6月23日10Am地點：內(nèi)科VIP示教室參加人員：xx（護(hù)理部主任）、xx(副主任）xx（總護(hù)士長）（病區(qū)護(hù)士長）xx(主管護(hù)師）xx（護(hù)士若干名）主持：xx（病區(qū)護(hù)士長）病歷報告人：xxx（責(zé)任護(hù)士）討論內(nèi)容與形式時間：地點：ICU醫(yī)護(hù)辦公室病例討論主持人：參加人員：討論范圍：危重病例■疑難病例

死亡病例

特殊病例

其他病人姓名：住院號：診斷：病例討論主要內(nèi)容：主持人：首先介紹疑難病例討論活動的目的意義。責(zé)任護(hù)士：做病例介紹，并提出護(hù)理疑難問題（包括病例中涵蓋護(hù)理進(jìn)展、疑點問題、難點問題）。參加討論人員：從不同角度提出解決護(hù)理問題的方法，主持人負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào),對現(xiàn)場提出的疑問及護(hù)理難點,協(xié)調(diào)討論人員進(jìn)行解答,引導(dǎo)補(bǔ)充達(dá)到更深一層的討論,活躍現(xiàn)場氛圍,激發(fā)護(hù)士不斷思考參與討論熱情。主持人總結(jié):針對本次疑難病例討論的情況進(jìn)行小結(jié),包括對此次疑難病例的準(zhǔn)備、護(hù)理中成功的經(jīng)驗與給我們今后工作的啟示,總結(jié)歸納本次討論的目的是否達(dá)到,同時指出本次討論比較好的地方和存在的不足。

記錄人：ICU護(hù)理病例討論記錄（模板）疑難病例討論常見誤區(qū)護(hù)理案例005腦梗死合并冠心病病人的護(hù)理疑難病例討論：疾病專業(yè)知識腦梗死又名缺血性腦卒中指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。病因腦動脈粥樣硬化腦梗死合并冠心病病人的護(hù)理疑難病例討論05癱瘓（一側(cè)肢體無力）04吞咽困難，口齒不清或不能言語06一側(cè)肢體失去知覺或感覺麻木02眩暈或神志不清01頭痛03視覺障礙（雙眼視物模糊或短暫發(fā)黑）臨床表現(xiàn)腦梗死合并冠心病病人的護(hù)理疑難病例討論簡要病史馬XX

72歲于2022年5月11日15：00以腦梗死收入我科主訴：左側(cè)肢體無力伴有納差2天。現(xiàn)病史：患者出現(xiàn)左側(cè)肢體無力、眼睛盯著右側(cè)、意識不清、頭暈、頭痛、胸悶、胸痛、氣短、失語、口齒不清、大小便失禁、肢體抽搐、發(fā)燒等癥狀。在沒有任何誘因的情況下，他被送到了我們醫(yī)院的急診科。當(dāng)時血壓180/90mmHg，左肢肌力3級。頭部CT掃描顯示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶”。既往史：高血壓，冠心病病史10余年，糖尿病病史1年，一月前車禍傷遺留肋骨骨折腦梗死合并冠心病病人的護(hù)理疑難病例討論簡要病史馬某女72歲于2016年5月11日15：00以腦梗死收入我科查體：T：38.3℃，P:110次/分，R:20次/分，BP:180/90mmHg,神志清，精神差，雙瞳孔等大等圓直徑3mm光反應(yīng)靈敏，言語流利,雙肺聽診干濕啰音，心臟無雜音，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肌力正常，左側(cè)病理反射陽性，雙下肢輕度浮腫，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫大伴壓痛，尾骶部帶入壓瘡，面積8某8cm某cmⅡ期。輔助檢查：心電圖示：前間壁心肌缺血隨機(jī)血糖：12.5mmol/L入院診斷：腦梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能IV級、高血壓病、壓瘡Ⅱ期、肺部感染、Ⅱ型糖尿病、肋骨骨折腦梗死合并冠心病病人的護(hù)理疑難病例討論治療及護(hù)理要點：神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理；心電監(jiān)測，留置胃管，鼻飼低鹽低脂飲食；囑患者家屬注意陪護(hù)；抗血小板聚集（拜阿司匹林）；穩(wěn)定斑塊（立普妥）；活血化瘀（血栓通）；清除氧自由基（依達(dá)拉奉）；保護(hù)線粒體（丁苯酞注射液）；營養(yǎng)神經(jīng)（鼠神經(jīng)生長因子）；改善腦代謝（吡拉西坦）；控制血壓；9.抗感染（頭孢唑肟）；化痰（氨溴索）；保護(hù)胃黏膜（奧美拉唑）；氣墊床控制壓瘡，實施壓瘡護(hù)理簡要病史今為患者入院后第20天，現(xiàn)患者神志清，精神疲軟，生命體征平穩(wěn)，有解稀便6次，無惡心嘔吐，無腹痛，予以蒙脫石散劑口服止瀉。經(jīng)心內(nèi)科會診后考慮：1.冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，急性左心衰，心功能IV級；2.大面積腦梗死；3.高血壓?。O高危）；4.肺部感染。處理：1.建議完善動態(tài)心電圖；動態(tài)觀察心肌酶譜，監(jiān)測CVP，注意24小時出入量；2.拜阿司匹林片0.1gqdpo；地高辛片0.125mgqdpo；3.根據(jù)血壓調(diào)整降壓藥物；4.積極控制感染，糾正電解質(zhì)紊亂；腦梗死合并冠心病病人的護(hù)理疑難病例討論腦梗死合并冠心病病人的護(hù)理疑難病例討論預(yù)防壓瘡預(yù)防肺部感染做好肋骨骨折后的疼痛管理討論問題患者車禍后損傷部位比較多，伴有糖尿病，且肋骨骨折疼痛厲害，不配合我們翻身拍背。腦梗死合并冠心病病人的護(hù)理疑難病例討論某某某主管護(hù)師發(fā)言：對腹瀉頻繁的病人要注意肛門護(hù)理，便后應(yīng)先用吸水性強(qiáng)的軟紙擦試，再用熱毛巾試干凈。如病人肛門發(fā)紅，可涂少量軟膏類抗菌素。病人在治療期間要多喝水，最好是喝淡鹽水、果汁，以防止病人由于腹瀉出現(xiàn)脫水現(xiàn)象。有脫水表現(xiàn)的，可以口服糖鹽水。討論記錄某某某護(hù)師發(fā)言：重度心衰患者不能移動，輕輕調(diào)換床單及衣服，保持清潔防止褥瘡。長期臥床易產(chǎn)生下肢靜脈栓塞、肢體萎縮、肺炎、褥瘡等，因此保持大便通暢，加強(qiáng)護(hù)理，予以患者勤翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。囑患者家屬予以患者患肢被動活動，防止深靜脈血栓形成?；贾_擺位。如出現(xiàn)脈搏大于110次/分、或比休息時快20次/分、或有心慌、氣急等心臟不適癥狀，應(yīng)通知醫(yī)生立即處理。因患者年齡大，存在心功能不全，注意控制滴速在25滴/分左右。讓病人每日攝入食鹽控制在5g以下，重度心衰在1g以下，適當(dāng)控制水分?jǐn)z入。

某某某護(hù)師發(fā)言：維持癱瘓肢體的功能位是保證肢體功能順利恢復(fù)的前提仰臥或側(cè)臥時，抬頭15~30度。下肢膝關(guān)節(jié)微屈，腳與小腿保持90度，腳尖直上。上肢前臂處于半屈曲狀態(tài)。每天定時拿著一個布卷或圓形物體翻身拍背。床總是干干凈凈的。注意會陰的清潔。應(yīng)用軟枕或海墊保護(hù)枕骨粗隆、肩胛骨、髖部、骶尾部和足跟等突出的骨骼，積極預(yù)防褥瘡和患者骶尾部壓瘡，應(yīng)用水膠體敷料，必要時咨詢壓瘡小組。同時，預(yù)防呼吸道和泌尿道感染的并發(fā)癥。某某某護(hù)師發(fā)言：患者肋骨骨折未痊愈，協(xié)助病人翻身，翻身時囑其先屏住呼吸或分散患者注意力，鼓勵病人翻身預(yù)防壓瘡?？人詴r，雙手掌按壓骨折處，起到固定作用，減少震動，在飲食方面多食蔬菜水果防便秘。給家屬做好宣教“骨頭湯”是極大的誤區(qū)，它會對骨折的早期愈合產(chǎn)生障礙。腦梗死合并冠心病病人的護(hù)理疑難病例討論討論記錄這次病例討論，很成功，簡介病例較完善，針對疑難點展開的討論較深入，這既提高了我們護(hù)士的護(hù)理知識水平，又解決了我們針對患者的護(hù)理難點，為患者提供切實可行的護(hù)理措施?？偨Y(jié)：護(hù)理疑難病例討論以下附贈各項管理制度（不需要可刪）急救藥品、器材管理制度:1.搶救藥品、器材做到“五固定”(定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修)、“二及時”(及時檢查維修、及時領(lǐng)取補(bǔ)充)。物品有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用。2.搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。3.搶救藥物齊全，藥品標(biāo)簽清晰，無變色、變質(zhì)、過期失效、破損現(xiàn)象，按藥物失效期的先后順序(從右到左)放置和使用。4.各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，?？萍本人幤芳拔锲讽毥?jīng)科室主任審核定出種類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。搶救車須定點放置、定人管理，保證安全和使用方便。5.搶救藥品、器材使用后，24小時內(nèi)補(bǔ)充齊全，如因特殊原因無法補(bǔ)齊時，應(yīng)在交接登記表上注明，并報告護(hù)士長協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時能及時使用。6.設(shè)有藥品、器械配備登記本。做到賬物相符，班班交接。7.封存搶救車管理：封存前護(hù)士長(或分管護(hù)士)和另一護(hù)士按藥品、器械配備登記本清點藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護(hù)士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，每月由護(hù)士長和分管護(hù)士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、器械一次，并有記錄。8.非封存搶救車管理：每班按藥品、器械配備登記本清點藥品、器械一次并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，護(hù)士長每兩周檢查一次，并有記錄，賬物相符。護(hù)理文書書寫制度:

1、護(hù)理人員書寫護(hù)理病歷嚴(yán)格按照最新要求執(zhí)行。2、護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。3、護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。4、護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年-月-日，時間采用24小時制，具體到分鐘。5、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫；記錄項目齊全；文字工整，字跡清晰，版面消潔；表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，簡單扼要：格式及標(biāo)點正確，無錯別字。6、書寫過程中出現(xiàn)錯誤時，用雙線畫在錯字上，保留原記錄淸楚、可辨，修改人簽名，并注明修改時間，續(xù)寫正確內(nèi)容，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁面修改不超過兩處，否則由原來記錄者及時重抄(上級修改除外)。7、實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士或未經(jīng)注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名。8、進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。9、上級護(hù)理人員有審查、修改下級護(hù)理人員書寫記錄的責(zé)任，修改時，使用紅色雙線畫在錯誤上，書寫修改內(nèi)容，簽名并注明修改時間。10、體溫單、醫(yī)囑單、患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點記錄單應(yīng)按時歸檔。緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案：1、遇各種突發(fā)性的事件、遇重大搶救、特殊病例，需要臨時調(diào)配護(hù)士時，全院在崗護(hù)士要服從統(tǒng)一安排。2、凡是遇到以上情況，科室護(hù)理人員必須要逐級上報，由護(hù)理部進(jìn)行人員調(diào)配。3、各科室護(hù)士長應(yīng)按預(yù)案，