老年癡呆的護理查房-2

老年癡呆癥的護理查房

心理衛(wèi)生中心

2020-06-24目錄1疾病基本知識病史簡介23健康指導5效果評價6護理診斷4護理措施基本知識定義阿爾茨海默病(AD)是一種起病隱匿，病因不明的大腦退行性病變，老年人常見。其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性、進行性的多個智能功能域障礙的臨床綜合征，包括記憶、語言、視空間能力、應用、辨認、執(zhí)行功能及計算力等認知功能的損害。老年性癡呆多梗塞性癡呆外傷，顱內(nèi)血腫阿爾茨海默癥（AD）血管性癡呆（VD）混合性癡呆（MP）其他

分型drug

藥物引起emoionaldisorders情緒異常tumorortrauma腦瘤或外傷metabolicorendocrinedisorders代謝或內(nèi)分泌異常arterioscleroticcomplications動脈粥樣硬化并發(fā)癥病因DEMEeyeoreardysfunction眼或耳等感官功能障礙Nnutritionaldeficiencier營養(yǎng)缺乏TA以沉積的β淀粉樣蛋白為核心的老年斑(SP)神經(jīng)元纖維纏結(jié)（NFT）病理改變

遺忘期混亂期極度癡呆期首發(fā)癥狀是近期記憶減退；語言能力下降；空間定向不良；情緒及人格改變；不能學習和回憶；注意力不集中；定向力進一步喪失；日常生活能力下降；人格進一步改變；行為紊亂；生活完全不能自理；智能趨于喪失；無自主運動；臨床表現(xiàn)第三期，極度癡呆期，晚期：①生活完全不能自理，兩便失禁；②智能趨于喪失；③無自主運動，緘默不語，成為植物人狀態(tài)。常因吸入性肺炎、壓瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥而死亡。該期多在發(fā)病后的8～12年。病情簡介患者金壽華，女，73歲，因“[記憶力減退，反應遲鈍10+年，跌倒15天。]”于[2020年03月30日16時01分]入院?，F(xiàn)病史：【10+年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)記憶力減退，胡言亂語，反應遲鈍，表現(xiàn)為物品丟后既忘，記不住回家的路，計算力明顯下降，曾于“貴醫(yī)附院”住院治療，診斷為“老年性癡呆”，之后病情不斷加重。變得不愛與家人說話，到處亂竄，焦慮不安。半個月前患者于家中不慎跌倒，不能行走，因家中照顧不便，現(xiàn)為進一步治療，就診于我院，門診以“老年性癡呆，右側(cè)股骨頸骨折”收入我科住院治療，患者病后精神稍差，飲食、睡眠可，二便如常，無自殺、自傷、自殘等行為?！?.既往史：10+年糖尿病史，5+年慢性支氣管炎病史，半個月于家中不慎跌倒致右側(cè)股骨頸骨折。4.個人史：否認疫源地居住史及確診新型冠狀感染者接觸史。5.家族史:否認家族遺傳病史,否認直屬親屬遺傳史。4.入院查體：體溫:36.3℃脈搏:80次/分呼吸:20次/分血壓:120/70mmHg，跌倒評分：85分，壓瘡危險因素評分：12分，

發(fā)育正常，神清合作，皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱五官無畸形，雙瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部微隆、軟，全腹無壓痛反跳痛，腸鳴音4次/分，脊柱四肢無畸形，右側(cè)髖關(guān)節(jié)不能活動（入院見患者左側(cè)髖關(guān)節(jié)皮膚7cm×4cm水泡破潰并基底發(fā)紅），骶尾部可見一大小約10cm×8cm黑色焦痂壓力性損傷，壓瘡處滲出少許淡黃色膿液。雙下肢無浮腫，精查：患者神清，儀態(tài)整齊，情緒低落。表情呆滯，接觸交談被動，言語不流利，思維阻塞，無幻聽幻視被害妄想。無錯覺及感知綜合障礙，智力、計算力差，定向力差，情感淡漠，意志行為減退，自知力部分存在。5.輔助檢查：CT顯示：右股骨頸骨折，雙膝關(guān)節(jié)退行性變，心電圖示：竇性心律89次/分。

于03月31日血生化回示：總蛋白：56.4g/L，白蛋白：32.3g/L，離子鈣：1.0mmol/L，鐵4.2μmol/L。全血回示：血紅蛋白108g/L，4月13日全血回示：白細包14.85*10^9/L,中性粒細包87.7，5月15日

血生化回示：鉀2.85mmol/L，05月21日血生化回示：鉀3.79mmol。診斷1、老年性癡呆2、II型糖尿病3、慢性支氣管炎4、右側(cè)股骨頸骨折5、不可分期褥瘡

四、診療計劃：1、精神科常規(guī)二級護理、三防、糖尿病飲食。2、予阿戈美拉丁25mgqd口服改善情緒及睡眠狀況，鹽酸美金剛10mgqd口服改善癡呆，天麻素、神經(jīng)節(jié)甘酯鈉改善腦循環(huán)，鹽酸二甲雙胍0.5gbid口服控制血糖，骨康膠囊1.6gtid通絡(luò)止痛等對癥支持治療，輔以心理治療。3.右側(cè)股骨頸骨折請骨外科會診后于保守治療，遵醫(yī)囑給予0.9%NS100ml+天麻素0.6g,靜脈輸液QD，0.9%NS250ml+單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液40mg靜脈輸液QD等對癥治。4.壓力性損傷換藥治療。靜脈藥物治療記錄藥物治療情況：于03月30日，遵醫(yī)囑0.9%NS100ml+天麻素0.6g,靜脈輸液QD，0.9%NS250ml+單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液40mg靜脈輸液QD，于04月14日停止。04月14日，患者發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予0.9%NS100ml+頭孢哌酮舒巴坦鈉2.25g靜脈輸液Bid，抗炎對癥治療。04月15日，門冬30胰島素10單位BID皮下注射控制血糖,05月05日患者發(fā)熱38.5℃,遵醫(yī)囑給5%GS500ml+Vc2g+VB60.2g+10%KCl10ml輸液對癥治療，予05月09日遵醫(yī)囑給予0.9%NS100ml+頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0gBID抗炎對癥治療。12345記憶功能障礙：與記憶進行性減退有關(guān)自理缺陷：與認知行為障礙有關(guān)語言溝通障礙：與思維障礙有關(guān)知識缺乏：病人及家屬缺乏疾病相關(guān)知識護理診斷有外傷的危險：與煩躁、易激怒和老年體弱有關(guān)678910營養(yǎng)失調(diào)與低于機體需要量有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂:與情緒低落，睡眠質(zhì)量差有關(guān)有皮膚受損的可能:與長期臥床、骨折、糖尿病、營養(yǎng)不良有關(guān)照顧者角色困難:照顧者缺乏護理知識護理診斷潛在并發(fā)癥：與糖尿病，骨折，慢性支氣管炎有關(guān)11體溫過高：與感染有關(guān)。驅(qū)體移動障礙：與受傷及長期臥床有關(guān)護理診斷1212記憶訓練：鼓勵老人回憶過去的生活經(jīng)歷，幫助其認識目前生活中的人和事，以恢復記憶并減少錯誤判斷，鼓勵老人參加一些力所能及的社交活動，通過動作、語言、聲音、圖像等信息刺激，提高記憶力智力鍛煉：如進行拼圖游戲，對一些圖片，實物，單詞做歸納和分類，進行由易到難的數(shù)字概念和計算力訓練護理評價：在院期間患者記憶力未見減退護理目標及措施（一）記憶功能障礙的護理注意腦力勞動多樣化，保證充足睡眠，培養(yǎng)廣泛興趣愛好，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣3護理目標：最大限度的保持記憶力123穿著：a.衣服按穿著的先后順序疊放；b.避免太多紐扣，以拉鏈代替紐扣；c.選擇不系帶的鞋子；d.說服患者接受合適的穿著進食：a.定時進食，最好是與其他人一起進食；b.患者如果偏食，注意是否有足夠的營養(yǎng)；c.允許患者用手拿取食物，進餐前協(xié)助清潔雙手，進食時將固體和液體分開，以防窒息；d.食物要簡單，軟滑，最好切成小塊。睡眠：a.睡覺前讓患者先上洗手間，可避免半夜醒來；b.根據(jù)患者的興趣愛好，白天盡量安排患者進行一些興趣愛好；c.給予患者安慰，幫助入睡；d.如果患者以為是日間，勿與之爭執(zhí)，可陪伴患者一段時間，再勸說患者入睡自理缺陷的護理措施護理評價：自理缺陷目前未見明顯好轉(zhuǎn)護理目標及措施（二）護理目標：病人能夠自己穿衣，進食護理措施：1、患者跌倒/墜床評分是85分，上報跌倒高危并懸掛跌倒/墜床警示標示。2、每天對患者進行動態(tài)評估，每三天記錄一次，病情變化時，隨時評估并記錄。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方。洗澡、喝水時注意水溫不要太高，熱水瓶應放在不易觸碰之處，以防燙傷。3、加床欄，防止病人墜床。

4、加強對護理人員安全意識的培訓，防止煩躁時墜床。5、經(jīng)常巡視病房，密切觀察患者，加強與患者溝通，需要時給予關(guān)心和幫助。護理目標及措施(三)有外傷的危險護理評價：患者住院期間跌倒評分85分（每三天評1次）護理目標：病人處于安全的環(huán)境，不發(fā)生意外123社會適應能力的鍛煉：結(jié)合日常生活常識，訓練老人自行解決日常生活中的問題。多安慰，支持、鼓勵患者，遇到患者情緒悲觀時，應耐心詢問原因，加以解釋，醫(yī)務人員及家屬對待患者態(tài)度應和藹可親，切忌用刺激性語言護理目標及措施(四）語言溝通障礙的護理護理評價：患者溝通能力同前，未見減退護理目標：最大限度的保持溝通能力密切觀察病人非語言的溝通信息。鼓勵病人說話。多與患者溝通，

囑家屬勤來看望并多與患者溝通。

12患者宜少食多餐，細嚼慢咽，避免煎炸粗硬食物，飲食宜清淡富有營養(yǎng)，多食健腦開竅及補血活血食物，如：海產(chǎn)品，魚類，藥膳湯：通竅化痰湯（茯苓，天麻，酸棗仁，丹參，陳皮，甘草）。癡呆患者需要耐心說服，向患者解釋，可以將藥研碎在飯中吃下，對拒服藥患者，一定要看著患者將藥吃下，讓患者張開嘴，觀察是否咽下，防止無人看管時將藥吐掉。護理目標及措施（五）知識缺乏的護理措施護理目標；患者護理員及家屬掌握疾病基本知識及照護要點。34護理評價：目標護理人員及患者家屬基本掌握護理要點和疾病相關(guān)知識護理目標及措施（五）知識缺乏的護理措施按摩神闕、氣海、關(guān)元、命門、大椎、腎俞、神庭、百會、四神聰可有效提高認知能力或者延緩認知功能的減退。護理目標：患者護理員及家屬掌握疾病基本知識及照護要點。輔助病人進食、修剪指甲、洗漱。給患者冷熱水時要護理人員試一下水溫，溫度適宜方能叫患者使用。幫助患者提供易拿取的食物。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。護理目標：患者能夠食欲增加，體重穩(wěn)定，保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。護理措施：

1.制定糖尿病營養(yǎng)餐飲食，嚴格限制各種甜食，控制1d攝入總熱量。保持大便通暢，多食含纖維素高的食物。

2.給患者做好糖尿病飲食指導，囑少吃多餐，在早餐與中餐之間加一餐如牛奶一杯，在中餐與晚餐之間加一餐如蘋果50g，晚上20:00到21:00加餐如麥片一小袋。3.患者出現(xiàn)食欲減退，惡心，嘔吐時，立即告知醫(yī)生，盡可能調(diào)整用藥，減輕藥物的副作用。護理評價：營養(yǎng)狀態(tài)良好。護理目標及護理措施（六）護理目標：病人夜間能連續(xù)睡眠6-7小時護理措施：1、減少病人白天睡眠時間2、睡前減少液體入量，每日囑護理人員晚間溫水泡腳一次。3.夜間巡視患者動作要經(jīng)，避免打擾患者。4、保持病室安靜，溫濕度及視線適宜5、遵醫(yī)囑給予阿戈美拉丁25mgqd口服改善情緒及睡眠。

6、保持床鋪清潔、干燥、平整舒適。7.心理護理護理評價：護工及病人家屬能復述促進睡眠的方法。護理目標及措施(七)睡眠形態(tài)紊亂的護理護理目標:1、臥床期間不發(fā)生新的壓力性損傷。已發(fā)生的壓力性損傷能愈合。護理措施.1）壓力性損傷評估上報及處理。1.患者壓瘡評分是11分，立即向護理部上報壓瘡高危及院外壓瘡。2.做好皮膚護理，溫水擦浴。3.保持床單元清潔，平整，無渣屑

4.每日評估患者皮膚完好情況并記。

5.每日對壓力性損傷及時進行評估。

6.左側(cè)髖關(guān)節(jié)皮膚7cm×4cm水泡破潰處用生理鹽水清洗及碘伏消毒，用無菌沙布擦干，最后使用美皮康泡沫貼貼于患處。

護理目標及措施(八)皮膚受損的護理措施7.骶尾部10cm×8cm黑色焦痂褥瘡，方法同上，用美皮康泡沫貼貼于患處。經(jīng)過三天處理，該患處黑色焦痂開始脫落，腐肉逐漸外裸，大量濃性分秘物開始流出，經(jīng)請示醫(yī)生后，由醫(yī)生給予清創(chuàng)處理每日一次。護理目標及措施(八)皮膚受損的護理措施2）保持皮膚清潔干燥1、對易出汗的部位，可用滑石粉和爽身粉涂擦；在局部墊毛巾、水墊或亞麻墊。2、骨突處還可涂凡士林軟膏，以保護、潤滑皮膚，皮膚破損處不可涂抹。3、大小便污染后要隨時更換，防止汗、尿、糞浸漬。3）避免局部長期受壓1、一般白天1-2小時翻身一次。2、30度側(cè)臥位時用三角防壓墊。護理目標及措施(八)皮膚受損的護理措施4）防止摩擦力和剪切力損傷皮膚1、患者平臥時如需抬高床頭時，一般不高于30度，如需半臥位，應在足底部放一堅實木墊（用毛巾包裹），并屈髖30度，膝下墊軟枕，防止身體下滑而摩擦皮膚。2、為患者更換床單和內(nèi)衣時一定要抬高患者軀體避免拖、拉、拽等動作。護理目標及措施(八)皮膚受損的護理措施（5）定時為患者按摩受壓部位1、用50%酒精或紅花酒按摩，以改善局部血液循環(huán)，促進靜脈回流。2、如皮膚受壓后出現(xiàn)反應性充血時則不應按摩。護理評價：患者左側(cè)髖關(guān)節(jié)皮膚7cm×4cm的2期壓力性損傷于05月09日已愈合。骶尾部10cm×8cm的不可分期壓力性損傷也有好轉(zhuǎn)。另未發(fā)生新的壓力性損傷。護理目標及措施(八)皮膚受損的護理措施

護理目標：護理人員能夠勝任護理工作，表現(xiàn)為能夠滿足病人的身心需要。

護理措施：1.對護理人員進行培訓，指導護工按時翻身，加床欄預防墜床，提供相關(guān)疾病過程及管理方法的信息。

2.鼓勵陪護尋找可以提供幫助的家屬/朋友。3.建議護理人員充分利用社會資源，如家庭護理，家政公司及養(yǎng)老院等。4.鼓勵護理人員為自己安排一些時間。定期休息，精力充沛。5.告知陪護他所承擔的角色及其責任與價值。護理評價：護理人員知道基礎(chǔ)護理措施。護理目標及措施（九）

照顧者（護理人員）角色困難護理目標：預防并發(fā)癥的發(fā)生。護理措施：1.控制血糖，遵醫(yī)囑給予二甲雙胍0.5gbid，門冬30胰島素10單位BID皮下注射控制血糖,監(jiān)測空腹及三餐后血糖。2.經(jīng)過15天二甲雙胍0.5gbid治療，監(jiān)測血糖空腹波動于6.7-11.5

mmol/L，餐后2小時血糖波動于8.8-15.9

mmol/L。于04月15號增加門冬30胰島素10單位BID皮下注射。監(jiān)測空腹血糖波動在5.7-8.8mmol/L，餐后2小時血糖波動在6.9-13.4mmol/L?；颊哐强刂戚^平穩(wěn)。護理目標及措施（十）潛在并發(fā)癥的護理措施

3體位指導：患肢保持外展30°中立位。4預防肺部感染：每日早晚開窗通風，每次30分鐘，督促患者深呼吸、有效咳嗽，清除呼吸道分泌物，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止感染，謝絕有上呼吸道感染的家屬探視病人。5預防泌尿系感染：鼓勵病人多飲水，每日飲水量2500ml以上，保持會陰部清潔。大小便后立即清洗并更換尿墊。護理評價：患者病情較穩(wěn)定，未見病發(fā)癥發(fā)生。護理目標及措施（十）潛在并發(fā)癥的護理措施護理目標：病人體溫在3-6天內(nèi)降到正常范圍。護理措施：1、于04月14日，患者發(fā)熱38.1，白細胞14.85*10^9/L，中性粒細胞%：87.7%，考慮骶尾部壓力性損傷皮膚感染所致遵醫(yī)囑給予0.9%NS100ml+頭孢哌酮舒巴坦鈉2.25g靜脈輸液Bid，抗炎對癥治療。

2、于05月05日患者發(fā)熱38.5℃,遵醫(yī)囑給予物理降溫，30分鐘后復測體溫為38.3℃，5%GS500ml+VC2g+VB60.2g+10%KCl10ml輸液對癥治療。

3、鼓勵病人多飲水，每天2500ML.

4、給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流質(zhì)或半流質(zhì)。

5、出汗后要及時更換衣服，注意保暖。

6、協(xié)助口腔護理，鼓勵多漱口，口唇干燥時可涂護唇油。

7、密切觀察患者病情并記錄降溫效果。

8、指導護理人員（培護）識別并及時報告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。護理評價：

患者體溫平穩(wěn)。護理目標及措施（十一）體溫過高的護理措施護理目標：能夠改善自身活動狀況。護理措施:1.每30--60分鐘巡視病房一次，主動詢問有無需求，督促護工及時幫病人進食、排便及個人衛(wèi)生。2.移動患者軀體時，動作應穩(wěn)，準，輕，以免加重肢體損傷。3.指導并協(xié)助患者在床上進行適當?shù)墓δ苠憻?，預防關(guān)節(jié)僵硬或強直。護理評價：患者在床上能輕微移動。軀體移動障礙的護理護理目標及措施（十二）用藥指導服用雙胍類降糖藥病人注意觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、乏力、頭昏及乳酸性酸中毒發(fā)生。阿戈美拉?。菏歉纳魄榫w和睡眠，一般2周才起效。不良反應胃腸疾?。撼Ｒ姁盒?、腹瀉、便秘、腹痛、嘔吐。肝膽系統(tǒng)疾?。撼Ｒ姳彼岚被D(zhuǎn)移酶（ALT）和/天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高，肝功能衰竭；黃疸。皮膚和皮下組織疾?。撼Ｒ姡憾嗪?。肌肉骨骼和結(jié)締組織疾病：常見背痛。疲勞.美金剛：是改善癡呆。第一周容易出現(xiàn)胃腸道反應，如嘔吐，一般小劑量遞增法。鹽酸美金剛片的常見不良反應(發(fā)生率低于2%)有幻覺、意識混沌