休克的病理生理

休克的病理生理機(jī)制

橫瀝醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

1.癥狀描述：shock“打擊、震蕩”；

2.“急性循環(huán)障礙”：關(guān)鍵是血壓下降；

3.“微循環(huán)學(xué)說”：關(guān)鍵在于微循環(huán)障礙；

4.“休克細(xì)胞學(xué)說”：關(guān)鍵是細(xì)胞的代謝功能障礙。研究休克的歷史概況休克的定義休克定義：各種原因?qū)е聶C(jī)體有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂及器官功能障礙的臨床病理生理過程，它是一個(gè)多種病因引起的綜合征。防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)膿毒癥休克診斷與治療休克病因和分類發(fā)展過程發(fā)病機(jī)制休克時(shí)各器官功能變化SHOCK一、休克的病因和分類失血與失液創(chuàng)傷、燒傷心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、急性心肌炎等心臟泵功能減弱或衰竭過敏、感染、神經(jīng)源腔靜脈梗阻、心包填、張力氣胸等引起心臟內(nèi)外流出道梗阻病因心源性梗阻性分布性低血容量性分類二、休克的發(fā)展過程

Ⅰ期：休克的代償期（早期）缺血性缺氧期

Ⅱ期：休克的進(jìn)展期淤血性缺氧期

Ⅲ期：休克的難治期（DIC期）微循環(huán)衰竭期以失血性休克為例，按照休克的發(fā)展過程分為三期：微循環(huán)學(xué)說Ⅰ期：休克的代償期（早期）缺血缺氧期微循環(huán)的變化微循環(huán)改變的機(jī)制主要臨床表現(xiàn)微循環(huán)改變的代償意義少灌少流，灌少于流組織缺血、缺氧缺血缺氧期組織灌流狀態(tài)缺血缺氧期微循環(huán)變化機(jī)制交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺α受體β受體皮膚腹腔內(nèi)臟腎小血管收縮動(dòng)靜脈吻合支開放血管緊張素Ⅱ血管加壓素血栓素內(nèi)皮素缺血缺氧期微循環(huán)的變化的代償意義血液重新分布自我輸血自我輸液缺血缺氧期臨床表現(xiàn)機(jī)制致休克的動(dòng)因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮

心率加快心肌收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少內(nèi)臟、皮膚等小血管強(qiáng)烈收縮，腹腔內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低兒茶酚胺分泌臉色蒼白四肢冰冷汗腺分泌增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)高級(jí)部位興奮出汗煩躁不安皮膚缺血

缺血缺氧期臨床表現(xiàn)96/min治療原則：消除病因，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)障礙面色蒼白尿量減少血壓略降脈壓減小面色蒼白四肢濕冷96/min脈搏細(xì)速尿量減少神志清楚105/85mmHgⅡ期：休克的進(jìn)展期淤血缺氧期淤血缺氧期微循環(huán)改變的機(jī)制淤血缺氧期微循環(huán)的變化淤血缺氧期微循環(huán)改變后果淤血缺氧期主要臨床表現(xiàn)灌多于流，血液淤滯組織細(xì)胞淤血性缺氧淤血缺氧期組織灌流狀態(tài)淤血缺氧期的發(fā)生機(jī)制神經(jīng)體液機(jī)制

1）酸中毒

2）局部擴(kuò)血管代謝產(chǎn)物增多（組胺、激肽、乳酸、肌酐）

3）內(nèi)毒素的作用

血液流變學(xué)機(jī)制

血液流速顯著減慢，紅細(xì)胞和血小板聚集，白細(xì)胞滾動(dòng)、貼壁、嵌塞、血液粘滯度增加。淤血缺氧期微循環(huán)改變后果

A：自身輸液”、“自身輸血”作用停止靜脈系統(tǒng)容量血管擴(kuò)張“自身輸血”作用停止休克時(shí)，酸性代謝產(chǎn)物等使親水增加血管床容積增大回心血量減少自身輸液作用停止組織間膠體微循環(huán)血管大量開放血液滯留，回心血量減少心輸出量、血壓下降，交感興奮組織灌流進(jìn)一步減少缺血、缺氧、酸中毒

B:惡性循環(huán)的形成毛細(xì)血管流體靜壓↑毛細(xì)血管通透性↑血漿外滲血液濃縮紅細(xì)胞聚集微循環(huán)淤滯微循環(huán)淤血回心血量↓

淤血血細(xì)胞粘附

腎血流量↓動(dòng)脈血壓↓腦缺血神志淡漠昏迷

少尿無尿

皮膚紫紺出現(xiàn)花斑腎淤血心輸出量↓淤血缺氧期臨床表現(xiàn)發(fā)生機(jī)制淤血缺氧期臨床表現(xiàn)心灌流不足——心搏無力腎血流持續(xù)不足——少尿或無尿皮膚血管灌流減少——發(fā)涼，發(fā)紺血壓進(jìn)行性下降腦灌流不足——轉(zhuǎn)向昏迷80/50mmHgⅢ期：休克的難治期微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期主要臨床表現(xiàn)微循環(huán)衰竭期微循環(huán)的變化微循環(huán)衰竭期微循環(huán)變化機(jī)制微循環(huán)衰竭期微循環(huán)變化后果不灌不流，血液高凝組織細(xì)胞無血供微循環(huán)衰竭期組織灌流狀態(tài)：微循環(huán)衰竭期微循環(huán)的變化微循環(huán)衰竭期微循環(huán)改變微血管反應(yīng)性顯著下降

微血管平滑肌麻痹，對(duì)血管活性藥物反應(yīng)性消失纖維蛋白原增加血細(xì)胞聚集血液粘滯度高血液高凝血液流速減慢DIC酸中毒DIC的發(fā)生微循環(huán)衰竭期微循環(huán)改變的機(jī)制并發(fā)DIC導(dǎo)致微循環(huán)和全身循環(huán)衰竭，器官栓塞梗死，并引起no-reflow現(xiàn)象腸粘膜屏障破壞引發(fā)SIRS和CARS微循環(huán)衰竭期微循環(huán)改變臨床表現(xiàn)循環(huán)衰竭

血壓進(jìn)行性下降，脈搏細(xì)速，CVP降低，靜脈塌陷毛細(xì)血管無復(fù)流現(xiàn)象（no-reflow）

白細(xì)胞粘著和嵌塞，毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹，DIC重要器官功能障礙或衰竭三、休克的發(fā)病機(jī)制神經(jīng)-體液細(xì)胞機(jī)制微循環(huán)學(xué)說交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，微循環(huán)灌流不足引起的細(xì)胞損害和器官功能障礙。促炎和抗炎體液因子的泛濫直接引起微循環(huán)障礙和細(xì)胞、組織器官損害。致休克因素直接或間接作用于組織、細(xì)胞，引起某些細(xì)胞的代謝和功能障礙，甚至結(jié)構(gòu)破壞。四、休克時(shí)各器官功能變化肺功能障礙內(nèi)毒素白細(xì)胞微聚物氧自由基炎癥介質(zhì)過濾肺血管內(nèi)皮細(xì)胞肺泡上皮細(xì)胞損傷淤血、水腫透明膜形成灶性肺不張DIC通氣障礙彌散障礙通氣/換氣比例失調(diào)PaO2↓呼吸困難早期腎缺血GFR功能性腎衰腎毒素腎小管壞死、堵塞器質(zhì)性腎衰少尿血肌酐和尿素氮高鉀血癥酸中毒腎功能障礙肝、腸道功能障礙休克腸屏障功能降低肝功能嚴(yán)重受損內(nèi)毒素入血腸源性內(nèi)毒素血癥酸中毒DIC惡性循環(huán)腹痛、消化不良嘔血、黑便、黃疸心功能障礙原發(fā)：心源性休克繼發(fā)：休克中、晚期血壓進(jìn)行性下降β受體興奮心率增快收縮性增加耗氧增加酸中毒、高血鉀、內(nèi)毒素、心肌抑制因子等腦功能障礙腦水腫顱內(nèi)壓增高五、休克防治的病理生理基礎(chǔ)一．病因?qū)W防治二．發(fā)病學(xué)防治

1.糾正酸中毒

2.擴(kuò)充血容量

3.合理應(yīng)用血管活性藥物

4.防治細(xì)胞損傷

5.拮抗體液因子

6.防治器官功能障礙與衰竭三．支持與保護(hù)療法六、膿毒癥休克septicshock膿毒癥經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然持續(xù)存在難以糾正的低血壓

微生物入侵機(jī)體致感染后，所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)膿毒癥膿毒癥合并重要器官功能衰竭重癥膿毒癥膿毒癥休克膿毒癥休克的病因?qū)W革蘭氏陽性細(xì)菌革蘭氏陰性細(xì)菌真菌寄生蟲病毒30-50%25-30%5%1-3%2-4%部分血培養(yǎng)陰性膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)已確定或懷疑有感染（感染是指微生物引起的病理過程），同時(shí)具備下列某些情況則診斷為膿毒癥。1.一般情況：發(fā)熱（核心體溫>38.3℃）低體溫（核心體溫<36℃）心率90bpm或>年齡正常值以上2倍SD，呼吸急促，精神狀態(tài)改變，顯著水腫或體液正平衡（24h>20ml/kg），高血糖（無糖尿病時(shí)血糖>7.7mmol/L）。2.炎癥參數(shù)：白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12X109/L），白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4X109/L），白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常但未成熟細(xì)胞超過10%，血漿C反應(yīng)蛋白>正常值以上2倍，血漿原降鈣素>正常值以上2倍。3.血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：動(dòng)脈低血壓（收縮壓<90mmHg，平均動(dòng)脈壓<60mmHg，或者成人收縮壓降低幅度>40mmHg或年齡正常值2倍SD以下），混合靜脈血氧飽和度>70%（兒童正常值為75%—80%，所以不能作為新生兒或兒童的膿毒癥指標(biāo)），心指數(shù)>3.5L/(min·m2)（3.5—5.5在兒童是正常的，所以不能作為新生兒或兒童的膿毒癥指標(biāo)）。4.器官功能障礙參數(shù)：動(dòng)脈低氧血癥（PaO2/FiO2<300），急性少尿[尿量<0.5ml(kg·h)，持續(xù)至少2h]，肌酐升高>=0.5mg/dl（或45umol/L），凝血異常（INR>1.5或APTT>60s），腸梗阻（腸鳴音消失），血小板減少（血小板計(jì)數(shù)<100X109/L），高膽紅素血癥（血漿總膽紅素>4mg/dl或70mmol/L）。5.組織灌注參數(shù)：高乳酸血癥（>3mmol/L），毛細(xì)血管再充盈減慢或皮膚出現(xiàn)花斑。膿毒癥治療早期復(fù)蘇:有低血壓或血清乳酸升高至>4mmol/L的患者立即復(fù)蘇6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):1.中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg（有機(jī)械通氣或心室順應(yīng)性下降時(shí)推薦12-15mmHg2.平均動(dòng)脈壓≥65mmHg3.尿量≥0.5ml/kg/h4.中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)≥70%若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12mmHg,而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到70%,需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上，和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg/kg/min)以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)病源學(xué)診斷抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)(推薦級(jí)別:D級(jí))。為了確定感染源和致病病原體,應(yīng)迅速采用診斷性檢查,如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣(推薦級(jí)別:E級(jí))?？股刂委熢\斷嚴(yán)重感染后1h以內(nèi),立即給予靜脈抗生素治療(推薦級(jí)別:E級(jí))。早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料,采用覆蓋可能致病微生物(細(xì)菌或真菌)的廣譜抗生素,而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級(jí)別:D抗生素治療為阻止細(xì)菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費(fèi),應(yīng)用抗生素48～72h后,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評(píng)估療效,選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话?～10d(推薦級(jí)別:E級(jí))若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素(推薦級(jí)別:E級(jí))?？刂聘腥驹丛u(píng)估和控制感染灶(推薦級(jí)別:E級(jí))根據(jù)患者的具體情況,通過權(quán)衡利弊,選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?推薦級(jí)別:E級(jí))若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血),應(yīng)在復(fù)蘇開始的同時(shí),盡可能控制感染源(推薦級(jí)別:E級(jí))?？刂聘腥驹慈羯铎o脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重感染或感染性休克的感染源時(shí),在建立其他的血管通路后,應(yīng)立即去除(推薦級(jí)別:液體治療復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液,尚無證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體(推薦級(jí)別:C級(jí))。對(duì)于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗(yàn),即在30min內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液,同時(shí)根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過多)來決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(yàn)(推薦級(jí)別:E級(jí))

升壓藥的應(yīng)用如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注,有指征時(shí)應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時(shí),即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復(fù)蘇的同時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級(jí)別:E級(jí))去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥(推薦級(jí)別:D級(jí))。小劑量多巴胺對(duì)嚴(yán)重感染患者無腎臟保護(hù)作用(推薦級(jí)別:B級(jí))升壓藥的應(yīng)用條件許可的情況下,應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管,監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓(推薦級(jí)別:E級(jí))。對(duì)經(jīng)過充分液體復(fù)蘇,并應(yīng)用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應(yīng)用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.01～0.04U/min(推薦級(jí)別:E級(jí))。強(qiáng)心藥物的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓,應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥(推薦級(jí)別:E級(jí))不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送(推薦級(jí)別:A級(jí))糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200～300mg/d,分3～4次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級(jí)別:C級(jí))。每日氫化可的松劑量不高于300mg(推薦級(jí)別:A級(jí))。無休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對(duì)于長(zhǎng)期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級(jí)別:重組活化蛋白C(rhAPC)對(duì)于急性生理學(xué)和既往健康評(píng)分(APACHE)≥25分、感染導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克或感染導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危的嚴(yán)重感染患者,若無嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性,推薦早期使用人體活性蛋白C（rhAPC）(推薦級(jí)別:B級(jí))。[rhAPC是從人血漿提取的活性蛋白C重組產(chǎn)品，具有抗凝、抗炎作用]血液制品的應(yīng)用

一旦組織低灌注糾正,同時(shí)無嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白<70g/L時(shí),應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使血紅蛋白濃度達(dá)到70～90g/L(推薦級(jí)別:B級(jí))。嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦級(jí)別:B級(jí))。沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時(shí),沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級(jí)血液制品的應(yīng)用不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克(推薦級(jí)別:B級(jí))。血小板計(jì)數(shù)<5×10-3/L,不論有無明顯出血,均應(yīng)輸注血小板懸液;當(dāng)計(jì)數(shù)為(5～30)×10-3/L,并有明顯出血傾向時(shí),應(yīng)考慮輸血小板懸液。外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計(jì)數(shù)>50×10-3/L(推薦級(jí)別:E級(jí))。感染所致ALI和(或)ARDS的機(jī)械通氣ALI和(或)ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺(tái)壓,早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺(tái)壓不超過30cmH2O(推薦級(jí)別:B級(jí))。采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力,允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常,即達(dá)到允許性高碳酸血癥(推薦級(jí)別:C級(jí))。感染所致ALI和