代謝性疾病課件

第十三章代謝性疾病的營養(yǎng)治療代謝性疾病1肥胖血脂異常糖尿病痛風主要內容代謝性疾病1一、肥胖癥的定義與診斷標準

1.定義

肥胖癥是指體內儲存過多的脂肪，表現(xiàn)為脂肪細胞體積的增大和脂肪細胞數量的增多。代謝性疾病1身體測量法：①標準體重法：標準體重(公斤)=身高(厘米)－100適用成年[實際體重(kg)一標準體重(kg)

標準體重(kg)肥胖度(％)＝×100％嚴重瘦弱<-20%瘦弱-20%~-10%正常-10%~+10%超重+10%~+20%肥胖>+20%代謝性疾病1②體質指數（BMI，bodymassindex）WHO亞洲中國正常體重超重肥胖18.5～24.9≥25～29.9≥3018.5～22.9≥23～24.9≥2518.5～23.9≥24～27.9≥28判斷標準：單位為kg／m2BMI＝體重(kg)[身高(m)]2代謝性疾病1代謝性疾病1肥胖癥的危害腰帶長壽命短代謝性疾病1

疾病的先兆，衰老的信號

——全方位、涉及各系統(tǒng)代謝性疾病1

目前，我國肥胖人數也在快速增多,致使肥胖的相關疾病(糖尿病、高血壓、血脂異常)的患病率亦逐年增加。我國肥胖癥的流行特點：代謝性疾病1

合理安排飲食加強體力活動和鍛煉行為療法藥物治療外科手術治療肥胖癥的治療代謝性疾病11.限制總能量攝入量

循序漸進，控制減重速度使每日總能量攝入比原來日常水平減少（輕度：125～250kcal/日，中重度500～1000kcal/日）體重減少0.5～1.0kg/月

膳食調整原則代謝性疾病12.調整供能營養(yǎng)素比例：蛋白質20%～30%

脂肪20%～25%

碳水化合物45%～60%代謝性疾病13.充足的維生素、無機鹽和膳食纖維新鮮蔬菜和水果，必要時補充制劑代謝性疾病14.培養(yǎng)良好的飲食習慣少吃零食、甜食和含糖飲料。一日三餐要定時定量，早餐一定要吃，晚餐一定要少。代謝性疾病1持之以恒有氧運動

增加體力活動和鍛煉代謝性疾病1有氧運動中的1、3、5、71：每天至少運動1次3：連續(xù)運動不少于30分鐘5：每周確保運動5天7：運動時的適宜心率=170―年齡代謝性疾病1運動方式：

一般首先可考慮慢跑、快走、跑走結合、體操、打太極拳等；體質較好者，可選擇游泳、爬坡、打乒乓球、羽毛球等。1代謝性疾病1指標單獨控制飲食適量控制飲食結合運動（極低能量飲食）（適當限制總能量）最大氧吸取量降低改善瘦體重損失增加或保持體脂含量丟失少丟失多營養(yǎng)缺乏容易發(fā)生一般不會發(fā)生胰島素敏感性？改善不同減體重措施對健康指標的影響比較代謝性疾病1肌肉和韌帶力量降低改善體力下降改善，耐久力提高靜息代謝率下降保持或增加精神狀態(tài)壓力大改善，對減體重有信心血清HDL-C水平下降提高減體重計劃不易堅持容易執(zhí)行和堅持減體重后反彈容易發(fā)生一般不會發(fā)生代謝性疾病1適應癥食欲旺盛，餐前饑餓難忍，每餐進食量較多合并高血糖、高血壓、血脂異常、脂肪肝合并負重關節(jié)疼痛肥胖引起呼吸困難或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征BMI≥24有上述合并癥情況，或BMI≥28無論有無合并癥，經過3～6個月單純控制飲食和增加活動量處理仍不能減重5%，甚至體重仍有上升趨勢者，可考慮藥物輔助治療。藥物治療代謝性疾病1我國目前使用較多的減重藥物中樞性作用減重藥：西布曲明（曲美、諾美亭等，抑制中樞對5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，增加飽腹感）。副作用：增加心率、血壓升高。非中樞作用減重藥：奧利司他（賽尼克、羅氏纖等，選擇性抑制腸道胰脂肪酶，減少脂肪吸收）副作用：脂性腹瀉代謝性疾病1適應癥極度肥胖有嚴重肥胖并發(fā)癥常用方法胃腸道手術：小腸旁路術、胃成形術、胃旁路術、胃內氣囊放置術等，易出現(xiàn)并發(fā)癥，易引起吸收障礙、代謝紊亂、營養(yǎng)不良局部去脂術：只能暫時滿足美容要求，容易反復，手術中存在脂肪栓塞并發(fā)癥的危險。

外科手術治療代謝性疾病1血脂異常和脂蛋白異常血癥代謝性疾病1心血管疾病死亡2000年17,000,000(占各種死亡的1/3)80％分布在低中等收入國家WorldHealthReport2020年25,000,000(預計死亡增加50％)76%分布在發(fā)展中國家心血管疾病死亡年齡發(fā)展中國家35歲-55歲為主發(fā)達國家60歲以上為主代謝性疾病1我國居民主要疾病死亡原因其它代謝性疾病1

高脂血癥

：指機體血漿中膽固醇或（和）甘油三酯水平升高，可表現(xiàn)為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥或兩者兼有。代謝性疾病1血漿中的脂蛋白

脂蛋白分類及化學組成分類化學組成（%）功能（超速離心法）蛋白膽固醇甘油三酯磷脂乳糜微粒0.5～21～480～955～7轉運外源性甘油三脂入血（CM）低密度脂蛋白20～2545～501020轉運膽固醇到全身組織被

(LDL)利用

極低密度脂蛋白5～101550～7015轉運內源性甘油三酯至全身

(VLDL)高密度脂蛋白5020525轉運外周組織膽固醇到肝

(HDL)代謝和排泄

代謝性疾病1

TC越高，冠心?。–HD）發(fā)生率及死亡率也越高；

血清TG水平增高與HDL水平降低同時存在，則冠心病發(fā)病的危險性就會增加3-4倍。HDL與CHD的發(fā)生率呈負相關鍛煉、雌激素的使用、適量飲酒、減肥被認為有升高HDL的作用，而吸煙和肥胖則有降低HDL的作用。

代謝性疾病12.脂肪酸與血脂血脂與膳食脂肪攝入總量有關，還與脂肪酸的種類有關①飽和脂肪酸（SFA）：與血清TC、LDL呈正相關;

與碳鏈長短有關，<10個碳原子和>18個碳原子的飽和脂肪酸幾乎不升高血膽固醇。豆蔻酸(C14：0)、月桂酸(C12：0)和棕櫚酸(C16：0)有升高膽固醇的作用

代謝性疾病1②單不飽和脂肪酸(MUFA)

以MUFA替換膳食SFA（8%kcal）

TC-9%LDL-19%膳食中每千卡能量增加MUFA7%～21%HDL+6%～+22%TG-2%～-24%

故MUFA能降低血膽固醇和LDL。作用機制是增加LDL受體的活性，使循環(huán)中LDL清除加快.代謝性疾病1魚類和魚油的作用

20世紀70年代格陵蘭島的愛斯基摩人血清TC、TG、LDL低，HDL高，認為與以魚類為主食有關；

1996年Pauletto等發(fā)現(xiàn)坦桑尼亞以淡水魚為主的湖區(qū)人群血清TC、TG低于素食為主農村人群；③多不飽和脂肪酸（PUFA）代謝性疾病1增加PUFA攝入量可降低TC、TG、LDL，使HDL升高(※)。PUFA攝入量與CVD發(fā)病率和死亡率呈負相關；PUFA由于雙鍵多，在體內易被氧化。大量攝入可提高體內的氧化應激水平。代謝性疾病1代謝性疾病1中國居民膳食脂肪適宜攝入量（AIs）

（脂肪供能占總能量的百分比）代謝性疾病1花生四烯酸亞油酸α-亞麻酸EEPADHA代謝性疾病1代謝性疾病1H在不飽和鍵同側順式④反式脂肪酸(TFA)：升高TC、LDL，降低HDL；磷脂:促進膽固醇利用植物固醇:降低膽固醇吸收H在不飽和鍵兩側反式代謝性疾病1脂肪酸與血脂的關系脂肪酸TCTGLDLHDLSFA＜C10＞C18MUFAPUFAn-3n-6TFA代謝性疾病1（二）能量、碳水化合物能量攝入過多——肥胖——脂肪細胞對胰島素的敏感性降低－－利用受限――代謝紊亂――血漿TG碳水化合物攝入過多——血漿TG膳食纖維——降低膽固醇和膽酸吸收。代謝性疾病1（三）蛋白質動物性蛋白質升高血膽固醇的作用比植物性蛋白質明顯。大豆蛋白質則有明顯降低血脂的作用。蛋氨酸攝入增加可引起血漿同型半胱氨酸升高——血管損傷或動脈粥樣硬化的獨立危險因子。代謝性疾病1（四）維生素、礦物質1.VE——抗氧化作用2.VC——抗氧化、降膽固醇、保護血管壁等3.其它維生素：B12、B6、葉酸參與同型半胱氨酸的轉化；尼克酸在藥用劑量下降TC和TG、升高HDL、擴張末梢血管等。代謝性疾病14.礦物質

鎂——對心肌的結構、功能和代謝有重要作用鈣——與血壓有關；高鈣飼料可降低TC鉻——葡萄糖耐量因子的組成碘——減少TC沉積銅——缺乏可使TC升高、損傷心血管鋅——過多降低HDL鐵——過多損傷心肌硒——谷胱甘肽過氧化物酶的核心成分代謝性疾病1二、營養(yǎng)防治原則1.限制總熱能攝入：保持理想體重2.限制飽和脂肪酸、膽固醇攝入：3.適量的蛋白質和碳水化合物4.充足的維生素礦物質和膳食纖維5.飲食宜清淡、少鹽6.少飲酒，多喝茶代謝性疾病1糖尿病代謝性疾病1代謝性疾病1胰島素分泌絕對或相對不足外周組織對胰島素不敏感代謝紊亂全身性疾病碳水化合物脂肪蛋白質水和電解質代謝性疾病1代謝性疾病1糖尿病的分類（1997,ADA）

1型糖尿?。?IDDM)

2型糖尿?。?NIDDM)

其他類型糖尿?。?/p>

代謝性疾病1糖尿病的發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢世界各國DM的發(fā)病率均在上升，其中90%為2型糖尿病據國際糖尿病研究所（IDI）2003年報告，全世界現(xiàn)有糖尿?。ㄒ呀浽\斷）約1.94億，到2025年將突破3.33億發(fā)展中國家增長的速度超過了發(fā)達國家。21世紀DM將在中國、印度等發(fā)展中國家流行代謝性疾病1

我國糖尿病流行的現(xiàn)狀近20年我國T2DM患病率急劇上升全國部分省市的調查1980年0.67%人均年收入376元1996年3.21%人均年收入1271元2002年4～5%人均年收入7078元代謝性疾病1危險因素1）飲食因素能量攝入多消耗少，脂肪攝入過多，膳食纖維、維生素、礦物質攝入過少。超過理想體重50％者比正常者發(fā)病率高12倍。代謝性疾病1中國居民食物消費情況谷類仍是我國居民的主食四成居民不吃雜糧豬肉食用比例過高奶類產品消費較低豆類食品消費偏低代謝性疾病12）生理病理因素年齡增大、妊娠、感染、高血脂、高血壓、肥胖等。糖尿病男女患病率接近。兩個年齡高峰：50-70歲小高峰：20歲左右代謝性疾病13）社會環(huán)境因素經濟發(fā)達，生活富裕，體力活動減少，節(jié)奏加快，競爭激烈，應激增多等。代謝性疾病1中國居民體力活動情況半數勞動者行走時間短女性仍承擔主要家務居民鍛煉比例僅為14.1%代謝性疾病14）遺傳因素家族遺傳易感性糖尿病親屬發(fā)病率比非糖尿病親屬發(fā)病率高17倍，雙親均為糖尿病者，子女約5％有糖尿病,我國糖尿病的遺傳度為44.4-73.8％；

代謝性疾病1代謝性疾病1糖尿病年人均治療費用（歐元）3.糖尿病的經濟負擔T1DM：T2DM：代謝性疾病1糖尿病人的醫(yī)療費用成為社會主要負擔美國DM醫(yī)療費約1987年240億美元1998年980億美元2002年1320億美元中國2002年17省會城市調查：DM醫(yī)療費188.2億人民幣，約占衛(wèi)生事業(yè)費4%平均普通DM病人3726元/年/人有并發(fā)癥病人13897元/年/人代謝性疾病1代謝性疾病1能量攝入能量消耗肥胖糖尿病糖尿病的營養(yǎng)代謝1.能量：代謝性疾病1胰島素分泌不足或胰島素抵抗肝糖原合成減少，糖原分解增強、糖異生作用增強等糖代謝紊亂血糖增高多尿、多飲、多食等2.碳水化合物代謝性疾病13.蛋白質分解亢進，合成減少負氮平衡消瘦、乏力、易感染、創(chuàng)面不易愈合、兒童生長發(fā)育受阻等。代謝性疾病1脂肪大量分解—大量的乙酰coA

酮體酮癥酸中毒促進膽固醇合成高膽固醇血癥

血脂增高易發(fā)生動脈粥樣硬化并發(fā)癥肝臟脂肪肝

4.脂類：血脂代謝紊亂血中游離脂肪酸代謝性疾病15.礦物質和維生素鉻是葡萄糖耐量因子（GTF）的重要組成成分，其由鉻、煙酸、谷氨酸、甘氨酸和半胱氨酸組成補充VE能減少低密度脂蛋白膽固醇氧化的發(fā)生，降低血糖、血脂和糖化血紅蛋白。用維生素B12預防和治療糖尿病有一定的療效代謝性疾病16.酒精

營養(yǎng)狀況佳時，飲酒可促使血糖升高；饑餓及營養(yǎng)狀況欠佳時，飲酒使其下降。大量飲酒使糖耐量降低；

過量飲酒可以發(fā)生高脂血癥。

用胰島素治療的患者，空腹飲酒易出現(xiàn)低血糖。用磺脲類降糖藥物的患者，飲酒可引起心慌、氣短、面頰發(fā)紅等癥狀。代謝性疾病1四、糖尿病的營養(yǎng)防治代謝性疾病1①接近或達到血糖、血脂正常水平。②保護胰島β-細胞，增加胰島素的敏感性。③維持或達到理想體重。④預防和治療急、慢性并發(fā)癥。⑤全面提高體內營養(yǎng)水平，增強機體抵抗力。營養(yǎng)治療目標代謝性疾病11、控制總熱能維持標準體重

根據病情、血糖、年齡、性別、身高、體重、活動量等決定糖尿病患者每日能量供給量（kcal/kg.d）體型臥床輕體力勞動中體力勞動重體力勞動消瘦20－25354045－50正常15－20303540肥胖1520－253035

營養(yǎng)治療原則代謝性疾病1肥胖脂肪、肌肉、肝細胞胰島素受體數目減少親和力下降胰島素抵抗碳水化合物代謝障礙，糖尿病代謝性疾病12.保證碳水化合物的攝入：

占總熱能50-60％左右，以復雜碳水化合物為主；嚴格限制蜂蜜、糖漿、麥芽糖等純糖制品及含糖量高的甜食，選擇血糖指數低的食物。代謝性疾病1血糖生成指數（GI）[概念]

在一定時間內人體食用含50克有價值的碳水化合物的食物和相當量的標準食物（葡萄糖或面包）后，體內血糖水平應答的比值（用百分數表示）。它可反映機體對餐后引起機體血糖反應高低的指標。代謝性疾病1血糖生成指數血糖生成指數（GI）＝

食物餐后2小時血漿葡萄糖曲線下面積等量葡萄糖餐后2小時血漿葡萄糖曲線下總面積*100意義：

指數越低的食物對血糖的升高反應越小，粗糧低于細糧，多糖低于單糖雙糖。代謝性疾病1

血糖生成指數（GI）衡量食物或膳食成分對血糖濃度影響的一個指標；GI高的食物或膳食，導致血糖波動大，反之波動??；合理利用低GI食物，保持穩(wěn)定的血糖濃度，沒有大的波動。代謝性疾病1意義高GI進入胃腸道后消化快，吸收完全，葡萄糖迅速進入血液。低GI在胃內停留時間長，釋放緩慢，葡萄糖進入血液后峰值低，下降速度慢。GI可用于病人管理、居民教育、運動員膳食管理代謝性疾病1部分食物的GI食物名稱GI食物名稱GI粳米95糯米95全麥粉面包69大麥粉66白面包70鮮桃28梨36蘋果36香蕉53紅小豆26四季豆27蔗糖65西瓜72南瓜75全脂牛奶27脫脂牛奶32代謝性疾病13.限制脂肪和膽固醇：總熱能20-30％限制飽和脂肪酸攝入適量多不飽和脂肪酸膽固醇低于300mg/d代謝性疾病14.適宜的蛋白質：占總熱量的10-20％負氮平衡時，1.2-1.5g/kg/d腎功能不全時，限制蛋白，0.5～0.8g/kg/d代謝性疾病15.充足的維生素容易發(fā)生維生素缺乏而且胡蘿卜素、VE、Vc等可消除糖尿病患者體內葡萄糖和糖基化蛋白自動氧化產生的大量自由基。代謝性疾病16.合適的礦物質三價鉻、鋅、鈣、磷、鎂、鈉。代謝性疾病17.豐富的膳食纖維：膳食纖維有降低血糖，改善糖耐量。

代謝性疾病17.合理的餐次與營養(yǎng)分型治療：少量多餐；定時定量。在總能量范圍內，適當增加餐次有利于改善糖耐量并可預防低血糖的發(fā)生。代謝性疾病18.食物選擇：宜用食物——粗雜糧、大豆類、蔬菜；忌用少用的食物——精制糖、高碳水化合物低蛋白質的食物、動物油脂、甜水果、酒代謝性疾病1痛風(gout)

痛風是與遺傳有關的嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄障礙—血尿酸升高—沉積于關節(jié)、軟組織、軟骨、骨垢、腎臟等組織而引起多種臨床表現(xiàn)。

代謝性疾病11.尿酸來源：自身細胞的分解代謝；食物2.尿酸生成增多的原因促進尿酸合成酶的活性增高細胞分解代謝增加攝入高嘌呤飲食3.尿酸排泄障礙二、痛風的發(fā)病機理及病因高尿酸血癥——尿酸鹽結晶——沉積于組織、器官——損害。代謝性疾病1核苷酸的分解代謝AMP次黃嘌呤GMP鳥嘌呤黃嘌呤氧化酶鳥嘌呤酶黃嘌呤尿酸黃嘌呤氧化酶別嘌呤醇與次黃嘌呤結構相