多囊卵巢綜合征診治路徑專家共識

多囊卵巢綜合征診治路徑專家共識AgendaPCOS的病史采集01PCOS的體格檢查02PCOS的輔助檢查03PCOS的診斷04PCOS的治療原則0501

PCOS的病史采集多囊卵巢綜合征(PCOS)常見于育齡期婦女，群體患病率為6%~20%，可危害機體多個系統(tǒng)的健康穩(wěn)態(tài)，如生殖、內(nèi)分泌、代謝和心理特征的異常，嚴重影響女性整體健康，需重視準確、及時地診斷和干預(yù)治療。70%的PCOS患者未被診斷，超過1/3的PCOS患者診斷延遲。6%~20%現(xiàn)病史在常規(guī)月經(jīng)史的基礎(chǔ)上著重詢問月經(jīng)異常的具體情況以及既往及近期檢查結(jié)果與治療史1.月經(jīng)狀況無論臨床癥狀嚴重與否，應(yīng)重視患者表達的對多毛、痤瘡等相關(guān)問題的不滿，以及由此可能產(chǎn)生的負面心理影響2.與高雄激素血癥相關(guān)的臨床表現(xiàn)及高雄激素血癥的進展變化注意詢問是否使用影響排卵的藥品；生活環(huán)境中是否存在內(nèi)分泌干擾物3.其他相關(guān)情況推薦使用焦慮抑郁量表、多囊卵巢綜合征生活質(zhì)量問卷修訂版、女性性功能指數(shù)評分量表等進行篩查評估4.情緒及心理問詢現(xiàn)病史中各種異常的治療情況，如有用藥，需明確藥物的種類及劑量5.既往用藥圖1病史采集流程圖AgendaPCOS的病史采集01PCOS的體格檢查02PCOS的輔助檢查03PCOS的診斷04PCOS的治療原則0502PCOS的體格檢查一般情況注意患者生長發(fā)育情況和營養(yǎng)狀況全身檢查注意查找異常體征，例如甲狀腺、心肺情況、乳房有無擠壓溢乳等高雄激素血癥相關(guān)臨床表現(xiàn)檢查最常見的表現(xiàn)是痤瘡和多毛，此外可伴皮脂溢、毛孔增大、黑棘皮征、女性雄激素性脫發(fā)、聲音低沉等圖2體格檢查流程圖AgendaPCOS的病史采集01PCOS的體格檢查02PCOS的輔助檢查03PCOS的診斷04PCOS的治療原則0503PCOS的輔助檢查超聲檢查于已有月經(jīng)異常和高雄激素血癥或相關(guān)表現(xiàn)的患者的診斷為非必需的。青春期女性月經(jīng)初潮后8年內(nèi)PCOM較為常見，故此年齡段不建議使用盆腔超聲診斷PCOS。（一）盆腔超聲超聲檢查陰道超聲檢查：有性生活的患者；經(jīng)腹部或直腸超聲檢查：無性生活患者者檢查前需停服性激素類藥物01提示多囊卵巢形態(tài)一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)≥12個直徑為2~9mm的卵泡和/或卵巢體積≥10cm3（mL）02注意事項有黃體的稀發(fā)排卵患者或卵泡直徑>1cm的患者應(yīng)考慮在下個周期復(fù)查；還需要注意子宮內(nèi)膜回聲情況、血流信號以及厚度是否不均等，排除子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌等病變0303PCOS的輔助檢查（二）實驗室檢查02血清催乳素水平輕度增高的患者占PCOS患者的20%~35%。黃體生成素/卵泡刺激素比值≥2常見于非肥胖型PCOS患者其他生殖內(nèi)分泌相關(guān)激素04病情需要的患者可酌情檢測胰島素釋放試驗、腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、17-羥孕酮、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇等其他內(nèi)分泌激素測定03代謝水平的評估01缺乏相關(guān)表現(xiàn)時高雄激素血癥的生化檢查對PCOS的診斷有重要意義高雄激素血癥的評估包括何種激素的測定，數(shù)值標準如何，目前尚無國際統(tǒng)一的共識因睪酮測定方法方便，常為臨床所應(yīng)用高雄激素血癥指標空腹血糖水平（mmol/L）口服75g

2h血糖水平葡萄糖后（mmol/L）正常糖耐量<6.1<7.8空腹血糖受損6.1≤FPG<7.0<7.8糖耐量受損<7.0≥7.8糖尿病≥7.0≥11.103PCOS的輔助檢查（三）心理健康相關(guān)篩查應(yīng)重視關(guān)注PCOS患者的心理健康，包括生活質(zhì)量、焦慮/抑郁、進食障礙和飲食紊亂、身體形象和性心理功能等方面。可選用相應(yīng)的篩查工具如MPCOSQ量表等進行測試，并對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行干預(yù)。圖3輔助檢查匯總圖AgendaPCOS的病史采集01PCOS的體格檢查02PCOS的輔助檢查03PCOS的診斷04PCOS的治療原則0504PCOS的診斷采用鹿特丹標準：①月經(jīng)經(jīng)異常如稀發(fā)排卵或無排卵；②高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥；③PCOM。成人診斷標準必要條件是高雄激素血癥和/或高雄激素血癥相關(guān)臨床表現(xiàn)和月經(jīng)不規(guī)律以及排卵障礙。排除其他導(dǎo)致排卵障礙及雄激素過多的疾病青春期診斷標準如果患者已出現(xiàn)高雄激素血癥和稀發(fā)排卵或無排卵，超聲檢查不是一項必需檢查項目。對于青春期女性，PCOM在月經(jīng)初潮8年內(nèi)的女性中較為常見，此期不建議根據(jù)超聲檢查出PCOM來診斷PCOS。第一步稀發(fā)排卵或無排卵導(dǎo)致的AUB+高雄激素臨床表現(xiàn)(排除其他因素導(dǎo)致的排卵障礙性疾病)=確診第二步如沒有高雄激素臨床表現(xiàn)生化指標顯示HA(排除其他因素)=確診第三步如只有稀發(fā)排卵或無排卵導(dǎo)致的AUB或只有HA成人:超聲診斷PCOM(排除其他因素)=確診青少年:不推薦超聲，應(yīng)作為PCOS高風險人群進行干預(yù)隨訪圖4PCOS診斷步驟AgendaPCOS的病史采集01PCOS的體格檢查02PCOS的輔助檢查03PCOS的診斷04PCOS的治療原則0505PCOS的治療原則（一）無生育需求患者的治療對于無生育需求的患者，應(yīng)重視基礎(chǔ)、綜合治療，基于患者的訴求及代謝紊亂程度不同，采取個體化治療。首先應(yīng)以健康生活方式指導(dǎo)為主，必要時給予藥物治療，也可同時聯(lián)合其他輔助治療?？偰芰康目刂萍吧攀辰Y(jié)構(gòu)的合理化。建議食用低升糖指數(shù)（GI）食物，多食不飽和脂肪酸，同時要攝入豐富的維生素、礦物質(zhì)及膳食纖維，改變不良的飲食習慣飲食控制預(yù)防體質(zhì)量增加并維持健康：每周至少2d的非連續(xù)的增強肌肉力量的活動；青少年進行中等至高強度的體能運動，每天至少60min，每周至少3次增強肌肉力量的活動；適度減脂、預(yù)防體質(zhì)量反彈和獲得更多健康：每周至少非連續(xù)2d有大肌群參與的增強肌肉力量的活動。避免久坐。合理運動建立目標、自我監(jiān)督與管理、克服外界刺激、提高問題解決能力、持續(xù)評估和監(jiān)測、樹立自信等，在綜合治療中起著重要的作用。通過行為干預(yù)，達到優(yōu)化體成分組成、降低體質(zhì)量、促進健康的生活方式和保持積極情緒的目標行為干預(yù)調(diào)整生活方式05PCOS的治療原則（一）無生育需求患者的治療調(diào)整月經(jīng)周期短效復(fù)方口服避孕藥育齡期，若暫無生育需求，首選短效COC青春期，綜合評估獲益和風險后決定是否應(yīng)用沒有血栓形成風險的圍絕經(jīng)期PCOS患者，不作為首選，需謹慎選用肥胖、有吸煙史或高血壓、糖尿病、凝血功能異常的PCOS患者應(yīng)慎用。權(quán)衡利弊后可以選用短效COC的患者建議選擇雌激素含量較低的劑型01孕激素治療對于BMI>30圍絕經(jīng)期的患者，可優(yōu)先選擇周期性應(yīng)用孕激素治療或使用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。此方案也適用于雄激素水平不高或有短效COC禁忌證的患者。周期性孕激素方案包括地屈孕酮10~20、微?；S體酮100~200、醋酸甲羥孕酮10，每周期用藥10~14d?；蚣?nèi)注射黃體酮20(每月3~5d)。建議首選口服制劑。02雌孕激素周期序貫治療適用于少數(shù)由于內(nèi)源性雌激素不足致子宮內(nèi)膜薄的PCOS患者。常用治療方案為口服雌二醇1~2mg/d，每周期21~28d，在后半周期的10~14d加用孕激素，孕激素用法同前。該治療適用于PCOS合并圍絕經(jīng)期癥狀的患者0305PCOS的治療原則（一）無生育需求患者的治療高雄激素的治療主要治療目標為緩解高雄激素癥狀推薦有多毛、痤瘡等高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥的青春期及有避孕需求的育齡期女性首選短效COC短效COC短效COC療效欠佳或有短效COC使用禁忌、使用不耐受等情況時，可使用螺內(nèi)酯進行治療，劑量為50~200mg/d，推薦100mg/d，見效需使用至少6個月。螺內(nèi)酯心理因素調(diào)整在診療過程中，增強與患者溝通，關(guān)注患者身心健康，保護患者隱私，給予積極引導(dǎo)，必要時可轉(zhuǎn)診至心理醫(yī)學(xué)科等相關(guān)學(xué)科進一步干預(yù)治療05PCOS的治療原則（一）無生育需求患者的治療代謝調(diào)整適用于有代謝異常的患者。當患者出現(xiàn)心血管及代謝相關(guān)疾病時，依據(jù)相關(guān)指南給予管理，合理選擇不同專科介入的多學(xué)科合作的綜合治療心理因素調(diào)整01肥胖型患者首選積極減脂、改善生活方式，若療效欠佳可使用減少脂肪吸收的奧利司他進行治療改善生活方式及減脂04可緩解餐后高血糖，調(diào)整脂質(zhì)異常、增加胰島素敏感性。常見不良反應(yīng)包括腸脹氣、便秘等，建議從小劑量開始服用，逐漸加量阿卡波糖02適用于合并有胰島素抵抗、IGR或糖尿病，且通過生活方式干預(yù)效果欠佳的患者對BMI≥25的成年患者以及確診青春期患者，除生活方式外，還應(yīng)考慮使用二甲雙胍來管理體質(zhì)量和代謝水平二甲雙胍05為羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，推薦有血脂代謝異常且生活方式干預(yù)無效的患者首選他汀類藥物03是一種胰島素增敏劑有二甲雙胍使用禁忌或?qū)Χ纂p胍不敏感的患者，若無生育要求可選用此類藥物不良反應(yīng)包括水鈉潴留、體質(zhì)量增加等噻唑烷二酮類藥物05PCOS的治療原則（二）有生育需求患者的治療1.基礎(chǔ)治療對于有生育計劃但未診斷不孕癥或生育計劃不急迫的患者，遵循一般PCOS人群的治療建議待癥狀改善后可期待自然妊娠或促排卵治療推薦有高雄激素癥狀或高雄激素血癥的患者連續(xù)應(yīng)用COC抗雄激素治療3~6個月以減少PCOS患者妊娠并發(fā)癥（如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等）和不良妊娠結(jié)局（如流產(chǎn)及早產(chǎn)）心理因素調(diào)整圖5PCOS患者（非不孕癥）治療流程圖05PCOS的治療原則（二）有生育需求患者的治療2.不孕癥的治療心理因素調(diào)整01在誘導(dǎo)排卵之前，應(yīng)對PCOS患者夫婦雙方進行檢查，評估、優(yōu)化并糾正可能影響生育或妊娠結(jié)局的因素孕前咨詢02具體方式同“無生育要求患者的治療”改善生活方式04對CC存在抵抗或LE治療無效的患者可以選擇建議治療對象為BMI≤34、基礎(chǔ)LH>10U/L、高游離睪酮的患者LOD治療可能無效，可能有盆腔粘連、卵巢功能不全等不良反應(yīng)腹腔鏡卵巢打孔術(shù)03治療前需排除如男方因素等其他不孕因素以及不宜妊娠的疾病來曲唑是一線治療藥物，克羅米芬和二甲雙胍有單獨和聯(lián)合作用誘導(dǎo)排卵單純無排卵性不孕的PCOS患者的治療如下：05體外受精-胚胎移植PCOS不孕患者，若合并如輸卵管因素、男方因素、高齡等其他不孕因素，或者在經(jīng)過其他治療方案無效后，可選擇進行IVF-ET圖6PCOS不孕癥患者的治療圖05PCOS的治療原則（二）有生育需求患者的治療2.不孕癥的治療心理因素調(diào)整誘導(dǎo)排卵常用藥物適應(yīng)癥常用方案LE單純無排卵性不孕的PCOS患者，首選LE誘導(dǎo)排卵月經(jīng)第2~5天開始連續(xù)用藥5d，2.5mg/d持續(xù)5d。監(jiān)測無排卵則每周期劑量增加2.5mg，最高可增加至5.0~7.5mg/d。LE常見的不良反應(yīng)主要為由雌激素水平降低引起的潮紅、疲勞以及惡心等。肝腎功能異?；颊呱饔肅C單純無排卵性不孕的PCOS患者，可單獨使用CC誘導(dǎo)排卵、改善妊娠結(jié)局。排卵率達到60%~85%，妊娠率約25%，活產(chǎn)率約18%月經(jīng)第2~5天開始連續(xù)用藥5d，50mg/d，最高150mg/d。劑量不足時可能出現(xiàn)卵泡期長或黃體期短，建議視情況增加劑量。劑量過高時可能出現(xiàn)卵巢刺激過大，建議劑量減至25mg/d。當B超監(jiān)測到至少3個直徑≥14mm的優(yōu)勢卵泡時建議取消該周期。單獨使用CC應(yīng)小于等于6個周期。促性腺激素可配合CC或LE使用，也可作為二線治療。應(yīng)在有條件進行卵泡監(jiān)測及有能力處理相關(guān)并發(fā)癥的醫(yī)療中心進行，推薦采用小劑量遞增方案，以降低卵巢過度刺激綜合征發(fā)生率和多胎妊娠率月經(jīng)第3~5天以37.5~75U/d開始用藥，若B超檢查顯示每日卵泡生長緩慢，則每5~7d增加37.5U或每7~14d增加75U，最高不超過225U/d，如果B超顯示卵泡每日增長1~2mm則不用加量。當B超發(fā)現(xiàn)3個及以下優(yōu)勢卵泡后，不再增加劑量并注射人絨毛膜促性腺激素5000~10000U，在排卵后進行黃體支持。當出現(xiàn)至少3個直徑>17mm的卵泡時應(yīng)取消周期二甲雙胍2018年國際指南認為該藥是PCOS患者一線治療藥物之一，也可以與CC配合使用。藥物劑量從500mg，bid到850mg，tid不等，一般不超過1500mg/d，可持續(xù)使用至確定妊娠。合并肥胖（BMI≥30kg/m2）的單純無排卵性不孕的PCOS患者，可聯(lián)合應(yīng)用CC+二甲雙胍中醫(yī)藥促排卵腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸失常是PCOS患者排卵障礙的主要中醫(yī)病機?？稍谥嗅t(yī)醫(yī)師建議下使用相關(guān)中藥進行調(diào)理05PCOS的治療原則（三）隨訪與預(yù)防遠期并發(fā)癥應(yīng)對患者進行長期生活方式干預(yù)、預(yù)防代謝失調(diào)、調(diào)整月經(jīng)周期，定期復(fù)查相關(guān)并發(fā)癥的檢查指標，可考慮6個月到1年評估1次以便于及時調(diào)整管理策略，將疾病治療與預(yù)防并發(fā)癥相融合心理因素調(diào)整患者類型復(fù)查周期合并IGR的PCOS女性每年行1次OGTT檢查已診斷為2型糖尿病的患者在內(nèi)分泌科進行規(guī)范治療合并有血脂代謝紊亂的PCOS女性每3~6個月復(fù)查合并中心性肥胖及糖尿病其他高危因素的PCOS女性縮短復(fù)查間隔時間患者類型應(yīng)對策略青春期伴有高雄激素表現(xiàn)且無生育要求育齡女選擇低雌激素COC，不使用COC的PCOS患者建議定期使用孕激素管理月經(jīng)暫無生育需求且無高雄激素血癥或高