病歷管理與電子病歷制度

病歷管理與電子病歷制度第一章總則第一條為了規(guī)范醫(yī)院的病歷管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，保護患者的合法權(quán)益，訂立本制度。第二條醫(yī)院堅持病歷管理與電子病歷制度的原則：科學管理、信息化、便利患者、保密安全。第三條醫(yī)院病歷管理與電子病歷制度適用于全院全部科室和醫(yī)務人員，凡進入醫(yī)院工作的醫(yī)務人員均應遵守本制度。第二章病歷管理第四條醫(yī)院全部患者的病歷均需建立和保管，病歷包含紙質(zhì)病歷和電子病歷兩種形式，并具有同等法律效力。第五條患者病歷的建立應符合醫(yī)學倫理與法律規(guī)定，確保病歷內(nèi)容真實、完整、準確。第六條患者病歷應當記錄以下內(nèi)容：患者基本信息（包含姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等）、主述病情、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷看法、治療方案、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄等。第七條醫(yī)生在填寫病歷時應嚴格依照規(guī)范化格式和診療規(guī)范，字跡清楚、內(nèi)容詳實，不得隱瞞或竄改病情。第八條紙質(zhì)病歷應當保管在指定的醫(yī)療文書檔案室，嚴禁移動、私自帶離醫(yī)院，必需時可以采用復印或掃描備份保管。第九條醫(yī)院將漸漸推動電子病歷的使用，全部科室均應配備電子病歷系統(tǒng)，確保病歷信息的安全、穩(wěn)定、可靠，提高醫(yī)療服務水平。第十條醫(yī)務人員在使用電子病歷系統(tǒng)時，應使用個人賬號登錄，嚴禁借用他人賬號，確保操作記錄能夠追溯，并及時報告系統(tǒng)問題及漏洞。第三章電子病歷管理第十一條電子病歷系統(tǒng)管理員負責系統(tǒng)的開通、維護和管理，并對醫(yī)務人員進行培訓和技術(shù)支持。第十二條電子病歷系統(tǒng)管理員應設有特地的崗位，負責電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)備份、安全防護、故障排查等工作。第十三條電子病歷系統(tǒng)應具備以下功能：患者信息管理、病歷錄入、病歷查詢、病歷打印、病歷修改記錄、電子簽名等。第十四條醫(yī)務人員在使用電子病歷系統(tǒng)錄入病歷時，應依照規(guī)范進行操作，確保病歷的真實性、完整性和準確性。第十五條電子病歷系統(tǒng)應建立權(quán)限管理制度，對醫(yī)務人員的操作權(quán)限進行設置和管理，確保病歷信息的安全和保密。第十六條電子病歷系統(tǒng)應設置電子簽名功能，醫(yī)務人員在完成相關操作后應及時進行電子簽名，以確保病歷的真實性和可靠性。第十七條電子病歷的查詢、打印和傳輸應當遵從醫(yī)保部門要求，符合法律和規(guī)定，確保病歷信息的安全和隱私保護。第十八條電子病歷系統(tǒng)使用過程中，發(fā)現(xiàn)任何數(shù)據(jù)錯誤、漏洞或安全問題，醫(yī)務人員應及時向電子病歷系統(tǒng)管理員報告，并搭配處理。第四章病歷保密與安全第十九條醫(yī)務人員對患者病歷信息應當保守秘密，嚴禁泄露或竄改病歷信息。第二十條醫(yī)院應對電子病歷系統(tǒng)進行定期安全檢查和防護措施，確保病歷信息的保密和安全。第二十一條醫(yī)務人員使用電子病歷系統(tǒng)時，應使用個人賬號登錄，嚴禁借用他人賬號，并定期更改密碼，確保個人賬號的安全。第二十二條醫(yī)務人員離開工作崗位或離職時，應及時注銷個人賬號，并將電子病歷系統(tǒng)中的操作權(quán)限取消，確保病歷信息的安全。第二十三條醫(yī)院應建立病歷查閱申請制度，患者和其合法代理人在合理、合法的情況下可以查閱和復印病歷，需經(jīng)過相關部門審批。第二十四條醫(yī)院應對違反病歷保密和安全規(guī)定的醫(yī)務人員進行嚴厲處理，包含但不限于警告、罰款、停職、開除等。第五章附則第二十五條本制度自實施之日起執(zhí)行，同時廢止以前的相關制度和規(guī)