一例精神分裂癥伴房顫患者的護(hù)理查房

護(hù)理查房一例精神分裂癥伴房顫患者的護(hù)理2019年5月22日查房目的：學(xué)習(xí)房顫相關(guān)知識(shí)服藥前后注意事項(xiàng)相關(guān)護(hù)理診斷相關(guān)護(hù)理措施1病歷匯報(bào)患者，女，61歲，喪偶診斷：精神分裂癥風(fēng)濕性心臟病，急性房顫2006.10.26第四次入院精神癥狀：1978年無明顯誘因起病，表現(xiàn)猜疑、耳聞人語、懶散、胡言亂語多次入院治療，診斷“精神分裂癥”此次因眠差，行為紊亂1天，總病程26年，家屬感管理困難于送入我院治療目前病情：患者意識(shí)清，接觸交談被動(dòng)，思維略貧乏，愛管閑事

跌倒/墜床評(píng)估分值為45，為中危人群，近階段走路平穩(wěn)，未見有跌倒現(xiàn)象軀體疾病進(jìn)程：1978年診斷“風(fēng)濕性心臟病”，平日表現(xiàn)：患者有時(shí)有胸悶、頭暈等不適主訴5月5日患者心電圖結(jié)果回報(bào)：竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，T波改變5月6日心超示二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄伴中度返流，左心舒張功能不全

電話告知患者家屬患者目前病情嚴(yán)重，心功能很差，隨時(shí)會(huì)有猝死風(fēng)險(xiǎn)5月14日患者外院就診意見系房顫、風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣、三尖瓣狹窄遵醫(yī)囑予以地高辛0.125mg/qd、利伐沙班1#/qd、呋塞米20mg/qd、螺內(nèi)酯20mg/qd5月16日予以I級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧、監(jiān)測生命體征q6h1969年診斷“小舞蹈癥”1987年因貧血住院治療2003年行“膽囊結(jié)石摘除術(shù)”，腹部約8cm陳舊手術(shù)疤痕血糖偏高，予以二甲雙胍500mgbid控制血糖既往史：葡萄糖10.5mmol/L↑，肌酸激酶190U/L↑，電解質(zhì)：3.82mmol/L

其他輔助檢查：2護(hù)理體檢結(jié)論匯報(bào)3相關(guān)知識(shí)心房顫動(dòng)(atrialfibrillationAF)簡稱房顫，指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)消失，代之以快速無序的F波，為最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，是臨床上最常見的室上性心動(dòng)過速。正常心電圖異常波動(dòng)意義P波異常心房問題QRS波型異常心室問題ST段異常心肌缺血心房1.P波消失，取而代之小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅變化不定，稱之為小f波2.R-R間期絕對不等3.QPS波正常房顫心電圖表現(xiàn)正常心電圖房顫心電圖癥狀體征心跳頻率快而不規(guī)則快時(shí)可達(dá)100～160次/分心律絕對不齊，出現(xiàn)脈搏短絀缺氧表現(xiàn)：

紫紺、面色蒼白、氣促等1.心悸感到心跳加快，伴有乏力或感勞累2.眩暈頭暈眼花甚至昏倒3.胸部不適心前區(qū)疼痛、壓迫感或者不舒服4.氣短在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺呼吸困難脈搏短絀（pulsedificit）即在同一單位時(shí)間內(nèi)，脈率少于心率。其特點(diǎn)為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。發(fā)生機(jī)制是由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等，有些心輸出量少的搏動(dòng)只發(fā)生心間，但不能引起周圍血管的搏動(dòng)，因而，造成脈率低于心率（1）恢復(fù)竇性心律

只有恢復(fù)竇性心律（正常心律），才能達(dá)到完全治療房顫的目的，所以對于任何房顫病人均應(yīng)該嘗試恢復(fù)竇性心律的治療方法。（2）控制快速心室率

對于不能恢復(fù)竇性心律的房顫病人，可以應(yīng)用藥物減慢較快的心室率。（3）防止血栓形成和腦卒中

房顫時(shí)如果不能恢復(fù)竇性心律，可以應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成和腦卒中的發(fā)生。治療原則地高辛地高辛是中效強(qiáng)心苷類藥物在治療時(shí)，對心臟的作用表現(xiàn)為正性肌力作用，減慢心率，抑制心臟傳導(dǎo)適用于低輸出量型充血性心力衰竭、心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速等1、個(gè)體差異大，治療濃度與中毒濃度間存在重疊現(xiàn)象

服用者要密切觀察用藥后的療效和不良反應(yīng)2、服藥前必須測脈搏，當(dāng)脈搏﹤60次/分或節(jié)律不齊時(shí)應(yīng)暫停服藥并告知醫(yī)生3、嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，不能自行減量或增量4、不能與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿斯匹林等藥物合用，會(huì)增加中毒機(jī)會(huì)服用時(shí)的注意事項(xiàng):患者存在脈搏短絀如何測量地高辛用藥后毒性反應(yīng)有哪些發(fā)現(xiàn)地高辛中毒如何處理由兩名護(hù)士同時(shí)測量一人測脈搏，一人測心率測心率護(hù)士看表叫開始測一分鐘結(jié)束脈搏短絀者以分?jǐn)?shù)式記錄，記錄方式為心率／脈率脈搏短絀如何測量

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：早期有頭痛、失眠，后期可出現(xiàn)定向力障礙、譫妄、精神錯(cuò)亂、癲癇樣抽搐發(fā)作等心臟毒性：可出現(xiàn)各種心律失常、二聯(lián)律、三聯(lián)律，嚴(yán)重者可發(fā)生室性心動(dòng)過速、室顫，甚至心搏驟停、猝死02040301胃腸道反應(yīng):中毒早期表現(xiàn),如惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等視覺改變：可出現(xiàn)黃視、綠視、視力模糊地高辛中毒臨床表現(xiàn)地高辛過量及毒性反應(yīng)的處理立即告知醫(yī)生，停止服用地高辛，遵醫(yī)囑給與相應(yīng)的處理同時(shí)立即聯(lián)系家屬盡快外出就診并發(fā)癥—腦卒中房顫持續(xù)48h以上即可發(fā)生左心房附壁血栓血栓脫落易引起動(dòng)脈栓塞其中腦栓塞最常見，是致死和致殘的重要原因在睡眠或休息中發(fā)病表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙，肢體活動(dòng)障礙，失語，頭暈、頭痛，肢體抽搐，言語欠流利等并發(fā)癥—猝死房顫－室顫－猝死鏈

發(fā)生原因1.房顫快速心室率激活交感系統(tǒng)2.房顫快速心室率惡化心功能3.房顫時(shí)長短周期現(xiàn)象觸發(fā)室顫-心力衰竭起到關(guān)鍵性作用4護(hù)理診斷/護(hù)理措施有待完善······3.焦慮：與心率失常反復(fù)發(fā)作、軀體不適有關(guān)1.活動(dòng)無耐力：與心輸出量減少有關(guān)2.有受傷的危險(xiǎn)：與心律失常引起的頭暈、暈厥有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：猝死4.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及相關(guān)藥物使用注意事項(xiàng)5.潛在并發(fā)癥：腦卒中護(hù)理診斷補(bǔ)充的護(hù)理診斷/措施5護(hù)理新進(jìn)展地高辛治療濃度為0.5-2.0ng/ml，當(dāng)濃度>2．0ng／ml，患者易心律失常等毒性反應(yīng)，其治療濃度與中毒濃度間存在重疊現(xiàn)象、安全范圍小、毒副作用大，常規(guī)劑量亦可導(dǎo)致中毒，使其有效治療劑量難以掌握[1]服用地高辛可導(dǎo)致血鉀、血鎂降低，而低鉀血癥或低鎂血癥又使患者對地高辛的耐受性下降，導(dǎo)致血清地高辛濃度即使在正常范圍內(nèi)患者也可發(fā)生地高辛中毒因此在臨床上，只要出現(xiàn)地高辛中毒癥狀，就不能因?yàn)榈馗咝翝舛仍谥委煼秶鷥?nèi)而排除中毒的可能性我院沒有地高辛濃度監(jiān)測方法，故在使用過程中對患者癥狀的觀察更加重要01020304地高辛中毒預(yù)防[1]林愛玲.地高辛中毒的觀察與護(hù)理.中國實(shí)用醫(yī)藥,2019,14(11):189-191呋塞米是一種排鉀型的利尿藥螺內(nèi)酯是一種保鉀型的利尿藥兩種合用，在利尿的同時(shí)可以減輕身體內(nèi)鉀的流失[2]聯(lián)合用藥[2]郭海軍.聯(lián)用地高辛、氫氯噻嗪和螺內(nèi)酯治療快速房顫合并心力衰竭的效果觀察.當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2015,13(17):164-165地高辛可導(dǎo)致低血鉀抗凝治療：重要性上升腦卒中發(fā)病率高目前是世界上第二大死因仍將持續(xù)升高心源性腦卒中最主要的就是心房顫動(dòng)相關(guān)性腦卒中心房顫動(dòng)相關(guān)性腦卒中的預(yù)后相對其他類型腦卒中更差其1年死亡率為50％，而其他類型腦卒中1年死亡率為27％[3][3]陳蘭蘭.心源性腦卒中病情進(jìn)展危險(xiǎn)因素分析.中華老年心腦血管病雜志,2018,20(1):50-54是預(yù)防房顫患者血栓形成和栓塞的必要手段抗凝治療年齡≥65歲有過腦卒中病史或者短暫腦缺血發(fā)作充血性心力衰竭高血壓糖尿病冠心病左心房擴(kuò)大超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左心房血栓房顫病人如果有下列情況，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行抗凝治療抗凝治療一定要有?？漆t(yī)生指導(dǎo)，抗凝過度可能導(dǎo)致出血，抗凝強(qiáng)度不夠則沒有預(yù)防作用全球范圍內(nèi)共有4種批準(zhǔn)上市的新型口服抗凝藥NOACs—達(dá)比加群酯（Dabigatran）利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）依度沙班（Edoxaban）新型口服抗凝藥NOACs健康宣教：向患者解釋卒中的危害，并告知患者利伐沙班有助于減少卒中的發(fā)生，增強(qiáng)患者服藥依從性最常見的不良反應(yīng)為出血，在使用過程中要重點(diǎn)觀察有無出血先兆服藥抗凝藥物相關(guān)護(hù)理[4]早期出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生停用藥物或減量出現(xiàn)牙齦出血、血尿、黑便、腹內(nèi)出血表現(xiàn)、顱內(nèi)出血表現(xiàn)等出血癥狀，馬上搶救必要時(shí)可注射維生素K對抗，或輸血、血漿、血小板等[4]蔡文曉.利伐沙班防治房顫患者卒中的護(hù)理體會(huì).現(xiàn)代護(hù)理,2018,16(28):87-89