縱隔淋巴結分組及2017肺癌TNM分期

復旦大學附屬華東醫(yī)院張國楨

縱隔淋巴結分組及2017肺癌TNM分期1編輯ppt縱隔淋巴結分組7區(qū)（zones）：①鎖骨上區(qū)（1組）；②上縱隔區(qū)（2R、2L、3a、3p、4R、4L組）；③主肺動脈AP區(qū)（5、6組）；④隆突下區(qū)（7組）；⑤下縱隔區(qū)（8、9組）；⑥肺門/葉間區(qū)（10、11組）；⑦周圍區(qū)（12、13、14組）。2編輯ppt縱隔淋巴結分組兩側縱隔胸膜、下肺韌帶與動脈韌帶3編輯ppt4編輯ppt4組和10組淋巴結的分界不再是胸膜反折，而是由更具影像和手術操作識別度的標志性解剖結構，即右側為奇靜脈下緣，左側為肺動脈上緣。5編輯ppt左側縱隔內外的分界線不如右側有一條縱行的脂性密度的線狀影作為分界標志，而是以左肺動脈第一支近端和左上葉支氣管開口處作為左側縱隔內外的分界線。右肺動脈遠端可以見到一條縱行的脂性密度的線狀影，這是右側縱隔內外的分界線,此線外側有正常的10R組肺門淋巴結、脂肪組織等集聚稱為“右肺門軟組織集聚征”（

righthilarsofttissuecollection），不可誤認為右肺動脈栓塞或病理性右肺門腫大淋巴結AshidaCetal.CTdemonstrationofprominentrighthilarsofttissuecollactions.JCAT.1987,11:57-596編輯pptTNM分期IASLC第8版TNM新分期標準TheIASLCLungCancerStagingProject:ProposalsforRevisionoftheTNMStageGroupingsintheForthcoming(Eighth)EditionoftheTNMClassificationforLungCancerGoldstrawetalJournalofThoracicOncology，2016，11（1）：39-50隱匿癌TxN0M00期TisN0M0IA1期T1a（mi）N0M0(≤1cm)IA2期IA3期T1cN0M0(2～3cm)

T1bN0M0(1～2cm)

T2aN0M0(3～4cm)

IB期IIA期T2bN0M0(4～5cm)

IIB期T1a–cN1M0,T2aN1M0,T2bN1M0,T3N0M0(5～7cm)

IIIA期

T1a–cN2M0,T2a–bN2M0,T3N1M0,T4N0M0,T4N1M0IIIB期T1a–cN3M0,T2a–bN3M0,T3N2M0,T4N2M0(＞7cm)

IIIC期T3N3M0，T4N3M0IVA期任何T，任何N，M1a,bIVB期任何T，任何N，M1c

Tis,carcinomainsitu;T1a(mi),minimallyinvasiveadenocarcinoma把握好AIS的影像診斷是關鍵7編輯ppt第8版肺癌TNM分期標準于2017年1月1日正式開始實施。其中T分期變化最為明顯，N分期及M分期也有改變。其內容比第7版更為精準、詳細，現解讀如下。1.依據2011年肺癌新病理分類，將AIS、MIA歸入相應T分期并規(guī)范部分實性結節(jié)的腫瘤大小測量結合2011年的肺腺癌病理分期，原位癌（Tis）細分為原位腺癌[Tis(AIS)]和原位鱗癌[Tis(SCIS)]定義為0期；微浸潤腺癌（MIA）定義為T1a（mi）期。2017肺癌TNM分期8編輯pptSMPLC

曹xx男59y左上葉前段及左下葉前段各有一個處GGN，不作增強CT及圖像后理是無法解決微小肺癌的影像診斷問題的。0期TISN0M0AIS原位腺癌9編輯ppt15歲杭州高一女生，6mm半實性GGN，有家族史，抗炎無效，MPRMIPCPR明確診斷手術病理證實

最大限度切除腫瘤，最大限度保留正常肺組織IA1期T1a（mi）N0M0(≤1cm)10編輯ppt2017肺癌TNM分期

2.按照腫瘤（T）的大小界限確定T分期

新的T分期中，腫瘤大小的測量尤為重要。不同于第7版T分期，將腫瘤大小1cm作為新的分界值。3cm是T1和T2的分界值，5cm和7cm分別為T3和T4的分界值。依據患者T分期的大小，IA期進一步細分為IA1-3。例如T1b(1～2cm)N0M0屬IA2期；T1c(2～3cm)N0M0屬IA3期；T2進一步細分為T2a(3～4cm)N0M0屬IB期；T2b(4～5cm)N0M0屬IIA；III期細分為IIIA-C，例如T3-4N3患者屬IIIC，因為這類患者和T1-2N3患者預后不同。新的分期將不同分期患者的預后進行不同的區(qū)分。11編輯ppt上葉肺癌有最高頻率的淋巴結轉移（1385/2538例）：N153%，N259%；右中葉肺癌最少見；單站縱隔淋巴結轉移最常見的部位：右上葉：4R組（191/280，68%）左上葉：5/6組（195/251，78%）中下葉：7組（228/353，65%）原發(fā)性肺癌與淋巴結轉移的位置關系ValerieW.Rusch,etal.JThoracOncol.2007;2(7):603-612.12編輯ppt1.缺乏相關FDG-PET數據一項meta分析顯示NSCLC在直徑≥16mm的FDG-PET陰性的淋巴結中，有21％的淋巴結轉移[a]。歐洲肺癌工作組(ELCWP,EuropeanLungCancerWorkingParty)綜合了13項研究的meta分析顯示，原發(fā)腫瘤SUV最大值為2.27（95%CI1.70-3.02）[b]。

2.缺乏淋巴結大小的數據頭頸部腫瘤的研究提示淋巴結放化療后，2年內≤3cm3的淋巴結控制率為91％，>3cm3的淋巴結控制率下降至64％（p=0.021）[c]。a.DeLangenAJ,etal.EurJCardiothoracSurg2006;29(1):26-29.b.BerghmansT,JThoracOncol,2008,3(1):6-12.c.VergeerMR,etal.RadiotherOncol2006;79(1):39-44.FDG-PET陰性的淋巴結中，有21％的淋巴結轉移13編輯ppt(5～7cm)

(4～5cm)

(4～5cm)

STAGEIIAT2bN0M0(4～5cm)

14編輯ppt右肺門淋巴結屬N1?N2?

IIBT2aN1M0?

IIIAT1a–cN2M0?15編輯ppt?STAGEIIB?T1a–cN1M0第8版肺癌TNM分期標準于2017年1月1日正式開始實施16編輯pptT4N0M0,T4N1M0(＞7cm)

2017第8版肺癌TNM分期標準17編輯ppt

T3(5～7cm)N1M0STAGEIIIA

18編輯ppt3.提出對N轉移的數目，轉移的站區(qū)，以及陽性淋巴結比例的新標準與規(guī)范部分實性結節(jié)的腫瘤大小測量

在新的N分期中，依據淋巴結轉移數目將N1和N2細分為5類，預后分析顯示，除N1多站轉移和SkipN2（N2淋巴結轉移但N1淋巴結為陰性的情況稱為跳躍性N2）的生存無差異外，其余各組的差異均有統(tǒng)計學意義。但因為細分的N分期僅能在病理分期中實現，臨床分期很難做到，尚未被第8版TNM分期采納。19編輯ppt2017肺癌TNM分期T1N2M0（IIIA---T1N2M1c（IVB）20編輯ppt肺癌縱隔淋巴結分組更新（第七版AJCC）受AJCC和UICC的委托，1998年開始,國際肺癌研究學會（IASLC）建立了肺癌國際分期委員會專門為計劃于2009年發(fā)布的第7版UICC/AJCC肺癌TNM分期提供修改建議1.明確地將鎖骨上和胸骨切跡處的淋巴結與胸內淋巴結加以區(qū)分，定義為1組淋巴結。

1組鎖骨上淋巴結與2組淋巴結的分界線是：胸骨切跡2.鑒于上縱隔的淋巴引流主要以右側氣管旁區(qū)為主，且延伸超過氣管中線故而2組和4組淋巴結左右側亞組（2R和2L、4R和4L）的分界不再是氣管中線，而是氣管左側緣。

既然2R，4R與2L,4L的分界線是氣管左側緣。新概念是：左側肺癌處中線的淋巴結由原來的N2劃入N3的范疇；右側肺癌越過中線的淋巴結由原來的N3歸入N2的范疇。3.4組和10組淋巴結的分界不再是胸膜反折，而是由更具影像和手術操作識別度的標志性解剖結構，即右側為奇靜脈下緣，左側為肺動脈上緣。4.5組淋巴結縮小范圍。下界—左主肺動脈的上緣，仍屬N2。

10L組淋巴結的范圍擴至左主肺動脈處也屬N2。5.7組的下界:在右側擴至中間段支氣管的下緣;在左側達至左下葉支氣管的上緣。原先的10R,10L屬N1的范疇，現均歸入N2。21編輯ppt

T1N2M0（IIIA）22編輯ppt

STAGE

IIIBT1a–cN3M0,T2a–bN3M0,T3N2M0,T4N2M0(7cm)

？STAGE

IIIC？

IIIC期

T3

N3M0，T4N3M023編輯pptSTAGE

IIIBT1a–cN3M0,T2a–bN3M0,24編輯ppt

IIIC？

T4N3M0多個腫瘤位于單一肺葉時定義為T3，累及同側另一肺葉時定義為T4M1a（胸腔內的轉移：包括雙肺/胸膜/心包結節(jié)、惡性胸腔/心包積液；）IVA期任何T，任何N，M1a,b25編輯pptSTAGE

IIIC？T2N3M0M1a（胸腔內的轉移：包括雙肺/胸膜/心包結節(jié)、惡性胸腔/心包積液；）IVA期任何T，任何N，M1a,b26編輯ppt1L1R縱隔淋巴結分組2R和2L、4R和4L的分界不再是氣管中線，而是氣管左側緣。4組和10組淋巴結的分界不再是胸膜反折處，右側是奇靜脈下緣，左側為肺動脈上緣。5組淋巴結縮小范圍，仍屬N2。10L組淋巴結的范圍擴至左主肺動脈處也屬N21組鎖骨上淋巴結與2組淋巴結的分界線是：胸骨切跡7組的下界:在右側擴至中間段支氣管的下緣;在左側達至左下葉支氣管的上緣。原先的10R,10L屬N1的范疇，現均歸入N2。27編輯pptT2N3M0,STAGEIIICM1a（胸腔內的轉移：包括雙肺/胸膜/心包結節(jié)、惡性胸腔/心包積液；）IVA期任何T，N，M1a,b28編輯pptT4N2M1b,STAGEIVA29編輯pptM分期中，M1a（胸腔內的轉移）沒有變化，但依據M1b（胸腔外轉移）轉移灶數目的不同進一步細分為M1b（遠處單個器官單發(fā)轉移）和M1c（遠處單個或多個器官多發(fā)轉移）。對寡轉移病灶的單獨定義，有助于臨床更好的進行預后判斷；也提示在臨床實踐中，對于這部分寡轉移或寡進展患者，可以考慮采用更為積極的治療手段。4.對胸腔外寡轉移病灶要求單獨歸類Rami-Porta.R:Lungcancerstagingchangingtheclinicalpractice.2016WCLC.AsamuraH.:What’snewin8thedofTNMclassificationforlungcancer.2016WCLC

30編輯ppt

④

M1c遠處多發(fā)轉移者多發(fā)（43％）、骨（24％）、肝（10％）、腦（9％）、腎上腺（6％）、皮膚（<1％），其他部位遠處轉移（7%）。MST為6個月，1年生存率為22％。多個、單一部位遠處轉移的MST分別為5個月、6個月（p=0.006），1年生存率分別為20％和23％，多個部位遠處轉移者預后更差。

胸腔外遠處轉移①

惡性胸腔或心包積液之T4腫瘤定義為M1a（胸腔內轉移）②累及對側肺時定義為M1a③M1b遠處單發(fā)轉移者（除外肺內/胸膜為M1b）Postmus,PieterE,etal.JThoracOncol.2007,2(8):686-693.31編輯p