高度屈曲攣縮膝關(guān)節(jié)置換

關(guān)于高度屈曲攣縮膝關(guān)節(jié)置換基本情況:患者夏某某，女性，50歲。主訴：“雙膝關(guān)節(jié)疼痛伴嚴(yán)重活動受限10余年既往史：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20余年，“胃痛”病史10余年否認(rèn)藥物過敏史。查體：患者貧血貌，輕度營養(yǎng)不良，雙膝關(guān)節(jié)重度屈曲攣縮畸形，ROM：90°~90°，股四頭肌重度萎縮，雙下肢肌力III級。病例介紹第2頁,共39頁，星期六，2024年，5月病例介紹

RL第3頁,共39頁，星期六，2024年，5月入院檢查WBC：CRP:ESR:RF:ASO:肝腎功能正常隨機(jī)血糖8.4mmol/L

入院診斷：

類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎

輕度營養(yǎng)不良

低蛋白血癥病例介紹第4頁,共39頁，星期六，2024年，5月

麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉假體選擇：內(nèi)軸型膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)（WRIHGT）手術(shù)方式：膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)手術(shù)過程第5頁,共39頁，星期六，2024年，5月手術(shù)過程

術(shù)中發(fā)現(xiàn)髕骨與股骨及脛骨融合、關(guān)節(jié)粘連嚴(yán)重術(shù)中充分松解粘連阻滯第6頁,共39頁，星期六，2024年，5月手術(shù)過程

術(shù)中固定假體后為防腓總神經(jīng)損傷，保留約20°屈曲第7頁,共39頁，星期六，2024年，5月術(shù)后康復(fù)措施及效果評價術(shù)后予持續(xù)加壓，糾正屈曲畸形術(shù)后第二天拔出引流管，無負(fù)重狀態(tài)第8頁,共39頁，星期六，2024年，5月術(shù)后康復(fù)措施及效果評價術(shù)后第2天床邊側(cè)位術(shù)后第2天床邊正位第9頁,共39頁，星期六，2024年，5月術(shù)后康復(fù)措施及效果評價術(shù)后一周左膝關(guān)節(jié)屈曲畸形HBC＞100行右膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)術(shù)后護(hù)理及康復(fù)過程基本相同（加強(qiáng)股四頭肌鍛煉）術(shù)后第2天下地鍛煉，可扶助行器行走術(shù)后第6天順利出院術(shù)后1月隨訪，步態(tài)恢復(fù)良好第10頁,共39頁，星期六，2024年，5月病理基本病理改變是滑膜炎血管炎可發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織第11頁,共39頁，星期六，2024年，5月類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎概述第12頁,共39頁，星期六，2024年，5月

藥敏結(jié)果1、充分清創(chuàng)、引流。2、目前應(yīng)換用更強(qiáng)的抗菌藥物來控制感染，分泌物培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌，藥敏結(jié)果提示去甲萬古霉素敏感，立即改用去甲萬古霉素0.8g，q12h靜滴,連續(xù)12天，足量給藥，用藥過程監(jiān)測患者的腎功能情況。治療思路第13頁,共39頁，星期六，2024年，5月治療過程12.5查看患者，傷口分泌物明顯減少，傷口周圍紅腫減輕。建議每天傷口換藥，將表面殘留壞死組織刮除，藥物繼續(xù)使用。12.6查看患者，傷口有少量分泌物，紅腫消退，創(chuàng)面可見新生紅潤肉芽組織。12.9感染明顯得到控制，后行植皮術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中行傷口分泌物培養(yǎng)未見細(xì)菌，術(shù)后植皮區(qū)大部分存活，患者于12月20日順利出院。第14頁,共39頁，星期六，2024年，5月病例介紹治療及結(jié)果總結(jié)經(jīng)驗第15頁,共39頁，星期六，2024年，5月

體會病例治療體會

延伸院感控制措施經(jīng)驗第16頁,共39頁，星期六，2024年，5月體會關(guān)鍵：傷口分泌物培養(yǎng)+藥敏使用抗生素的依據(jù)

指導(dǎo)臨床更加有效的應(yīng)用抗菌藥物第17頁,共39頁，星期六，2024年，5月體會WHO要求：50%使用抗菌藥物的患者在用藥前需進(jìn)行標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)我國目前此比例低于30%第18頁,共39頁，星期六，2024年，5月體會標(biāo)本留取流程

手衛(wèi)生操作無菌生理鹽水清洗病灶表面的污染雜菌無菌拭子提取病灶分泌物送檢重復(fù)手衛(wèi)生操作第19頁,共39頁，星期六，2024年，5月體會強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生的重要性！?。?/p>

第20頁,共39頁，星期六，2024年，5月體會標(biāo)本送檢實(shí)物采樣方法采樣

立即送檢

細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定第21頁,共39頁，星期六，2024年，5月體會關(guān)鍵：傷口分泌物培養(yǎng)+藥敏使用抗生素的依據(jù)

指導(dǎo)臨床更加有效的應(yīng)用抗菌藥物去甲萬古霉素對金黃色葡萄球菌具有較強(qiáng)的抗菌活性。第22頁,共39頁，星期六，2024年，5月去甲萬古霉素的作用機(jī)理去甲萬古霉素和萬古霉素屬糖肽類抗生素。獨(dú)特的三重作用機(jī)制：1.抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的形成2.改變細(xì)胞膜的通透性3.阻礙細(xì)菌RNA的合成第23頁,共39頁，星期六，2024年，5月去甲萬古霉素的適應(yīng)證：1．去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染，也可用于對青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染。2．粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。3．去甲萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。第24頁,共39頁，星期六，2024年，5月2024/6/41.禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者。2.不宜用于：（1）預(yù)防用藥；（2）MRSA帶菌者；（3）粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥；（4）局部用藥。3.本類藥物具一定腎、耳毒性。4.有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。5.妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期用藥者期間應(yīng)暫停哺乳。6.應(yīng)避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。7.與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降。使用去甲萬古霉素的注意事項第25頁,共39頁，星期六，2024年，5月1.傷口分泌物培養(yǎng)+藥敏很重要，這是我們使用抗生素的依據(jù)，也同時幫我們挑選了更加有效的抗菌藥物。從上述感染病例中我們的體會是什么呢？2.去甲萬古霉素對金黃色葡萄球菌具有較強(qiáng)的抗菌活性。3.如何預(yù)防和控制骨科手術(shù)部位的感染？第26頁,共39頁，星期六，2024年，5月骨科手術(shù)成功的關(guān)鍵:預(yù)防手術(shù)部位感染SSI:SurgicalSiteInfection,是指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染第27頁,共39頁，星期六，2024年，5月骨科手術(shù)成功的關(guān)鍵:預(yù)防手術(shù)部位感染截肢、骨折開放復(fù)位手術(shù)的SSI發(fā)生率高

第28頁,共39頁，星期六，2024年，5月骨科感染的預(yù)防骨科術(shù)后感染是骨科手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,可導(dǎo)致:關(guān)節(jié)功能喪失肢體病廢甚至危及生命第29頁,共39頁，星期六，2024年，5月感染的因素患者自身:年齡，免疫系統(tǒng)受損，糖尿病，營養(yǎng)不良，吸煙，肥胖，損傷程度,創(chuàng)口污染程度等環(huán)境條件:急救現(xiàn)場條件,手術(shù)室環(huán)境醫(yī)護(hù)人員:無菌技術(shù),帶菌狀態(tài),技術(shù)水平創(chuàng)傷局部條件:傷口類別,操作的復(fù)雜程度,手術(shù)時間器械與植入物的應(yīng)用第30頁,共39頁，星期六，2024年，5月感染綜合性預(yù)防措施現(xiàn)場急救處理手術(shù)室管理與嚴(yán)格的無菌操作原則增強(qiáng)病人免疫功能,血糖控制,治療潛在性感染手術(shù)處理要點(diǎn):徹底清創(chuàng),充分沖洗,消除死腔,通暢引流,創(chuàng)面覆蓋,減張縫合預(yù)防性抗生素應(yīng)用第31頁,共39頁，星期六，2024年，5月

骨科手術(shù)切口分類Ⅰ類切口

Ⅱ類切口

Ⅲ類切口

Ⅳ類切口

無細(xì)菌污染的手術(shù)，多為數(shù)擇期手術(shù)，如閉合骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有細(xì)菌污染，但程度較輕，如新鮮的開放骨折重度細(xì)菌污染，如開放骨折傷口內(nèi)有異物或開放骨折短時間內(nèi)未做處理的傷口即明顯感染的手術(shù)切口第32頁,共39頁，星期六，2024年，5月術(shù)后感染常見致病菌金黃色葡萄球菌,鏈球菌革蘭氏陰性桿菌厭氧菌感染條件致病菌:表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等第33頁,共39頁，星期六，2024年，5月預(yù)防性抗生素應(yīng)用的目的降低無菌切口的感染率提高手術(shù)療效早期康復(fù),減少醫(yī)療費(fèi)用第34頁,共39頁，星期六，2024年，5月預(yù)防性抗生素應(yīng)用的要求采用靜脈給藥途徑,半小時內(nèi)血藥濃度達(dá)到峰值水平半衰期長,最低有效抑菌時間要保持6小時以上,使切口暴露期間,血液和組織液抗生素濃度始終大于最低有效抑菌濃度選擇抗菌譜廣,能覆蓋骨科常見致病菌第35頁,共39頁，星期六，2024年，5月預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證Ⅰ類手術(shù)切口一般無需用抗生素預(yù)防感染，但需要較多內(nèi)置物的重建手術(shù)，如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，此時因內(nèi)置物的存在降低了手術(shù)局部的抗感染能力，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。手術(shù)時間較長時由于細(xì)菌降落到傷口內(nèi)的機(jī)會較多，也應(yīng)使用抗生素。I類切口圍手術(shù)期首選使用第一代頭孢菌素或青霉素類。圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前2h內(nèi),術(shù)后可追加1-2次，24-48小時停藥，如手術(shù)持續(xù)4h,術(shù)中可追加一次抗生素。第36頁,共39頁，星期六，2024年，5月預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證Ⅱ類及Ⅲ類手術(shù)切口即開放性損傷對于開放性損傷避免感染的預(yù)防措施主要是減少術(shù)前細(xì)菌對傷口的進(jìn)一步污染。原則上，開放性損傷應(yīng)盡早手術(shù)，而在入院前對傷口進(jìn)行包扎的敷料應(yīng)在手術(shù)準(zhǔn)備好后再更換，以防醫(yī)院內(nèi)耐藥菌株進(jìn)入傷口造成污染。對于簡單的軟組織損傷，可以對傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)，大量生理鹽水沖洗傷口，即可免除應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。對于