上消化道出血

上消化道出血無(wú)為縣醫(yī)院內(nèi)五科邢安上消化道出血

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。上消化道出血

臨床上一般表現(xiàn)為嘔血黑便，多伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙。大量出血指的是短期內(nèi)超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%。是常見(jiàn)的急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。

50～150/10萬(wàn)人群(英國(guó))102人/10萬(wàn)人群(美國(guó))發(fā)病率：發(fā)病年齡高峰：30～90歲男性∶女性＝2∶1

死亡率：4.7%病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療病因病因與發(fā)病機(jī)制1.上消化道疾病

（1）食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管消化性潰瘍，食管損傷。（2）胃十二指腸疾?。合詽?、急慢性胃炎、胃癌，急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎，胃手術(shù)后病變。（3）空腸疾?。嚎漳c克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。

2.門靜脈高壓引起食-胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病。

食管潰瘍十二指腸球部對(duì)吻潰瘍上消化道疾病食管胃底靜脈曲張3．上消化道鄰近器官或組織的疾病

（1）膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破入膽道。（2）胰腺疾病累及十二指腸：胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。（3）動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動(dòng)脈瘤，肝或脾動(dòng)脈瘤破裂。（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管。4．全身性疾?。?）血液病：白血病，血小板減少性紫癜，血友病，彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。（2）尿毒癥。（3）血管性疾病動(dòng)脈粥樣硬化，過(guò)敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張(Rendu-Osier-Weber病)，彈性假黃瘤等。（4）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。（5）應(yīng)激性潰瘍。（6）急性感染。消化性潰瘍（

30%-50%）食管胃底靜脈曲張破裂（21%-30%）急性糜爛出血性胃炎（約20%）胃癌（5%）臨床上最常見(jiàn)的病因1、嘔血與黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、發(fā)熱4、氮質(zhì)血癥5、血象臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便：特征性表現(xiàn)一般為：惡心→嘔血→黑便食管、胃出血：多為嘔血和黑便。但如出血量小，速度慢,亦可無(wú)嘔血。十二指腸出血：多僅有黑便。但如出血量大，速度快,亦可有嘔血。嘔血多呈咖啡色血紅素正鐵血紅素黑便呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵硫化鐵胃酸腸內(nèi)硫化物2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細(xì)速、尿少等。注意：出血后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。

程度出血量Hb

脈搏血壓尿量主要癥狀輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60尿少口渴心悸（全身總量～70／50眩暈暈厥的20％）重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識(shí)（全身總量無(wú)尿水腫

的30％以上）

模糊昏迷

一般病人在休克控制后發(fā)熱<38.5℃，持續(xù)3－5天。機(jī)制：不清楚?？赡茉颍?)腸內(nèi)血液分解→蛋白吸收→基礎(chǔ)代謝率↑

2)周圍循環(huán)衰竭→貧血→體溫中樞功能障礙3.發(fā)熱

4.氮質(zhì)血癥

1)腸源性氮質(zhì)血癥：上消化道大出血后，腸內(nèi)積血，血中BUN常增高。主要因?yàn)椋合莱鲅?jīng)細(xì)菌及消化酶作用,蛋白質(zhì)消化產(chǎn)NH3，吸收后血中NH3↑。一次出血后數(shù)小時(shí)開始升高，24－48小時(shí)達(dá)高峰(<14mmol/L)，出血停止后3－4天正常。

2)腎前性氮質(zhì)血癥：如嘔血為主，腸內(nèi)積血少，而BUN↑

大出血后→血容量↓→腎小球?yàn)V過(guò)率↓→BUN↑

補(bǔ)充血容量、糾正休克后好轉(zhuǎn)。此為第一階段，控制好，不進(jìn)入第二階段。

3)腎性氮質(zhì)血癥：即第二階段。大出血、休克→腎小管變性、壞死→急性腎衰→BUN↑

在無(wú)持續(xù)、重復(fù)出血的情況下，BUN↑超過(guò)4天，補(bǔ)充血容量、糾正休克后BUN仍高，應(yīng)考慮為腎性氮質(zhì)血癥。如無(wú)脫水、腎功能不全，BUN持續(xù)↑或3－4天不下降，表明再出血或繼續(xù)出血。1)急性失血性貧血出血早期，脾臟收縮→RBC、Hb、HCT正常。

3－4小時(shí)以上，抗利尿激素↑→組織間液進(jìn)入血管內(nèi)→血液稀釋（24-72h達(dá)最大）→貧血。貧血程度：與失血量、失血前有無(wú)貧血、出血后液體平衡狀態(tài)有關(guān)。5.血象2)網(wǎng)織紅細(xì)胞24小時(shí)內(nèi)↑，出血后4－7天可達(dá)5－15％，然后下降。如出血未止，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)↑?？筛鶕?jù)網(wǎng)織紅細(xì)胞判斷出血是否停止還是繼續(xù)。3)WBC、BPC

大出血后，由于應(yīng)激反應(yīng)，大多數(shù)情況WBC可達(dá)1－2萬(wàn)/mm3，血止后2－3天正常。如不正常，可能有繼發(fā)感染。肝硬化伴脾功能亢進(jìn)，WBC、BPC不高。診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查，多能明確診斷，但需注意：1.有無(wú)合用某些藥物致糞便變黑。2.嘔血與咯血的鑒別。3.有休克而無(wú)嘔血與黑便，如不能排除上血，應(yīng)作直腸指檢，及早發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞。4.肝硬化患者未必都是食管胃底靜脈破裂出血。上消化道出血的確立

嘔血咯血疾病潰瘍、肝硬化、糜爛性結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、風(fēng)胃炎、胃癌等心、二尖瓣狹窄等出血前癥狀上腹不適、惡心、吐等喉頭發(fā)癢、咳嗽、胸悶出血方式嘔出咯出出血量較多較少出血物性狀黑褐色咖啡樣，有食物，鮮紅混有痰，有氣泡，呈酸性呈堿性出血后情況有黑糞無(wú)黑糞，可有痰中帶血出血多，有休克無(wú)休克肝硬化可誘發(fā)肝昏迷無(wú)昏迷出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性每日消化道出血＞5~10ml黑糞50~100ml嘔血250~500ml出現(xiàn)全身癥狀400~500ml周圍循環(huán)衰竭＞1000ml最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn):周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察血壓和心率出血是否停止繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):反復(fù)嘔血或黑糞周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無(wú)改善或波動(dòng)腸鳴音亢進(jìn)Hb\RBC繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次升高出血后48小時(shí)以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動(dòng)脈硬化者,再出血可能性大出血的病因病史及體格檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡:首選急診胃鏡檢查(24~48hr)X線鋇餐其他:選擇性動(dòng)脈造影

(一）一般急救措施（二）補(bǔ)充血容量（三）止血（四）治療并發(fā)癥（五）治療原發(fā)病治療（一）一般急救措施1、心理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，必要吸氧5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：

記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量；定期復(fù)查RBC、Hb、Hct與BUN等；推薦對(duì)活動(dòng)性出血或重度者應(yīng)插入胃管，觀察出血停止與否；監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、P和Bp、肢溫，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等；留置導(dǎo)尿CVP測(cè)定老年患者常需心電、SpO2、呼吸監(jiān)護(hù)。立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。補(bǔ)液先晶體液后膠體液。在補(bǔ)足液體下，如血壓仍不穩(wěn)，可選用血管活性藥以改善臟器的血液灌注。（二）補(bǔ)充血容量——放在一切治療措施之首。

緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。1.一般治療冰鹽水或去甲腎上腺素鹽水口服孟氏液口服凝血酶、云南白藥口服巴曲酶（立止血）肌肉或靜脈注射氨甲環(huán)酸靜脈注射或滴注氨甲苯酸（PAMBA）靜脈注射或滴注維生素K肌肉或靜脈注射(三)止血措施2.門靜脈高壓相關(guān)性出血的治療——降低門脈壓⑴血管加壓素及其類似物a.推薦方法：0.2U/min持續(xù)靜滴，根據(jù)病情可逐漸增加劑量至0.4U/min。b.不良反應(yīng)：腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死。因此，可同時(shí)使用硝酸甘油來(lái)對(duì)抗其不良反應(yīng)，還有協(xié)同降低門靜脈壓力的作用。c.冠心病、高血壓患者禁用。⑵生長(zhǎng)抑素及其類似物奧曲肽a.推薦方法：常用量為首劑100ug靜脈緩注，繼以25~50ug/h持續(xù)靜脈滴注。b.作用：可明顯減少門脈及其側(cè)支循環(huán)血流量，止血效果肯定，不伴有全身血流動(dòng)力學(xué)的改變，故短期使用幾乎沒(méi)有嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3.非門靜脈相關(guān)性出血的治療——提高胃內(nèi)pH值⑴.推薦大劑量PPI治療：奧美拉唑80mgIV+8mg/h持續(xù)72h⑵.H2RA：可用于低?；颊?。胃內(nèi)pH對(duì)凝血機(jī)制的影響理論基礎(chǔ)止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)H+胃蛋白酶原

胃蛋白酶血凝塊溶解不易止血或再出血H+血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血胃內(nèi)pH對(duì)止血過(guò)程的影響酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下止血反應(yīng)異常pH6.0以下血小板解聚CT延長(zhǎng)4倍以上pH5.4以下血小板不能聚集及發(fā)生凝血pH4.0以下纖維蛋白血栓溶解抑酸藥

保持胃內(nèi)pH＞6是止血關(guān)鍵胃內(nèi)pH值對(duì)凝血有影響止血需要最佳的胃內(nèi)pH止血時(shí)需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑對(duì)制酸劑的要求快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI,而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率抑制胃酸治療上消化道出血

－持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效4.內(nèi)鏡檢查

出血后24-48小時(shí)內(nèi)緊急內(nèi)鏡檢查，可以直接觀察出血部位獲得病因診斷，同時(shí)對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療。內(nèi)鏡止血指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀55%滲血性活動(dòng)性出血55%有血管裸露43%有血凝塊附著22%潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)10%潰瘍基底潔凈5%需內(nèi)鏡治療不需內(nèi)鏡治療止血夾食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下套扎治療

(透明帽尼龍圈套扎術(shù))治療前治療中5.X線鋇劑檢查

對(duì)明確病因有價(jià)值。目前主張檢查宜在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。

優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施6.雙氣囊三腔管壓迫止血導(dǎo)管下藥物灌流明膠海棉、彈簧鋼圈栓塞經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)（ＴＩＰＳ）經(jīng)皮門脈穿刺胃左靜脈栓塞術(shù)（ＰＴＯ）7.X線引導(dǎo)下介入治療消化性潰瘍出血嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療24h仍不止血，或止血后短期內(nèi)又再次大出血，血壓難以維持正常；年齡50歲以上，伴動(dòng)脈硬化，經(jīng)治療24h出血不止；以往有多次大量出血，短期內(nèi)又再出血；合并幽門梗阻、穿孔，或懷疑有惡變。胃底食管靜脈曲張破裂出血應(yīng)盡量避免手術(shù)，僅在各種非手術(shù)療法不能止血時(shí)，才考慮行簡(jiǎn)單的止血手術(shù)。

8.手術(shù)治療預(yù)后與病死率有關(guān)的危險(xiǎn)因素：年齡、伴隨疾病、凝血障礙、免疫抑制、出血嚴(yán)重程度（血流動(dòng)力學(xué)后果及輸血量）、住院期間活動(dòng)出血或再出血、內(nèi)鏡所見(jiàn)（動(dòng)脈性噴血）等。伴隨疾病與消化道出血病死率的關(guān)系

伴隨疾病病死率（%）腎病29.4

急性腎功能衰竭63.6肝病24.6

黃疸42.4肺病22.6

呼吸衰竭57.4心臟病12.5

充血性心衰28.4出血嚴(yán)重