新型冠狀病毒感染的肺炎病例個案調(diào)查表(第二版)

-4-新型冠狀病毒感染的肺炎病例個案調(diào)查表（第二版）問卷編號：身份證號：第一部分：初步調(diào)查信息1.姓名：；若為兒童，則監(jiān)護人姓名2.性別：□男□女（是否孕婦：□是□否）3.民族：4.出生日期：年月日（陽歷）（如出生日期不詳，則實足年齡：歲或月）5.現(xiàn)住址：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）號6.聯(lián)系電話：7.是否為醫(yī)療機構(gòu)工作人員：□是□否8.發(fā)病前14天內(nèi)，是否有武漢居住史：□是□否；是否有武漢旅行史：□是□否9.發(fā)病前14天內(nèi)，是否有新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例接觸史：□是□否10.同一家庭、工作單位、托幼機構(gòu)或?qū)W校是否有聚集性發(fā)??？□是□否□不清楚11.既往病史（可多選）：□無□高血壓□糖尿病□心腦血管疾病□肺部疾?。ㄈ缦?、肺心病、肺纖維化、矽肺等）□慢性腎病□慢性肝病□免疫缺陷類疾病□其他12.發(fā)病日期：年月日13.癥狀和體征：□發(fā)熱：最高溫度℃□乏力□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□寒戰(zhàn)□氣促□呼吸困難□咽痛□頭痛□肌肉酸痛□關(guān)節(jié)酸痛□胸悶□嘔吐□腹瀉□其他14.臨床嚴重程度：□肺炎病例（□普通肺炎□重癥□危重癥）□非肺炎病例15.是否住院：□是（住院日期：年月日）□否16.是否收住ICU治療：□是□否17.采集標本類型（可多選）：□咽拭子□鼻拭子□痰液□氣管分泌物□氣管吸取物□肺泡灌洗液□血標本□糞便□其他18.采樣日期：年月日19.新型冠狀病毒檢測結(jié)果：□陽性□陰性□待測20.診斷類型：□肺炎病例（□疑似病例□確診病例）□非肺炎病例第二部分：確診病例調(diào)查信息（一）診治信息1.前往醫(yī)療機構(gòu)就診前，是否自行服藥：□否□不知道□是如果是，□退熱藥□抗生素類藥物□抗病毒類藥物□其他藥物2.確診前就診過____家醫(yī)療機構(gòu)？醫(yī)療機構(gòu)名稱分別3.確診時間：年月日，確診時所在醫(yī)療機構(gòu)名稱：4.是否出院：□否□是（出院日期：年月日）5.轉(zhuǎn)歸情況：□痊愈□好轉(zhuǎn)□加重□死亡（死亡時間：年月日）6.血常規(guī)檢查是否異常：□否□是若是，則WBC×109/L；L×109/L；L％；N％；檢測時間：年月日7.胸部Ｘ線檢查是否異常：□否□是檢測時間年月日；初步印象：8.胸部CT檢查是否異常：□否□是檢測時間年月日；初步印象：9.除新型冠狀病毒病原學(xué)和血清學(xué)檢查外，是否還開展過其他病原檢測？□否□是，若是，請?zhí)顚懴卤順吮绢愋?采集時間檢測病原**檢測方法***檢測結(jié)果****檢測時間檢測單位備注：*標本類型：1.咽拭子2.鼻拭子3.痰液4.氣管分泌物5.氣管吸取物6.肺泡灌洗液7.血液標本8.糞便9.其他**檢測病原：1.流感病毒2.呼吸道合胞病毒3.腺病毒4.副流感病毒5.偏肺病毒6.鼻病毒7.SARS冠狀病毒8.MERS冠狀病毒9.其他病原***檢測方法：1.核酸檢測2.血清學(xué)檢測3.其他****檢測結(jié)果：1.陽性2.陰性3.待定（二）感染來源相關(guān)信息1.發(fā)病前14天內(nèi)，是否有發(fā)熱呼吸道癥狀患者接觸情況？□否□是，若是，請?zhí)顚懴卤硇彰?lián)系方式性別關(guān)系最早接觸時間最后接觸時間接觸頻率接觸地點接觸方式采取防護措施情況備注（注明單次暴露時間）□經(jīng)?！跻话恪跖紶枴跫抑小踽t(yī)療機構(gòu)：□工作場所：□娛樂場所：□同餐□同住□同屋□同床□同室工作學(xué)習(xí)□診療、護理□同病房□娛樂活動□其他□是□否□經(jīng)?！跻话恪跖紶枴跫抑小踽t(yī)療機構(gòu)：□工作場所：□娛樂場所：□同餐□同住□同屋□同床□同室工作學(xué)習(xí)□診療、護理□同病房□娛樂活動□其他□是□否□經(jīng)常□一般□偶爾□家中□醫(yī)療機構(gòu)：□工作場所：□娛樂場所：□同餐□同住□同屋□同床□同室工作學(xué)習(xí)□診療、護理□同病房□娛樂活動□其他□是□否2.發(fā)病前14天內(nèi)農(nóng)貿(mào)市場活動史（1）是否去過農(nóng)貿(mào)市場：□是□否（請?zhí)?.病例居住環(huán)境及暴露情況部分）若去過，您是農(nóng)貿(mào)市場的：□市場從業(yè)人員□供貨／進貨商□消費者□其他（含送飯、找人、途經(jīng)等）（2）從業(yè)市場是否售賣野生動物：□是（市場名稱動物名稱）□否（3）是否接觸野生動物：□是（動物名稱）□否（4）是否發(fā)現(xiàn)野生動物出現(xiàn)不正常死亡：□是（動物名稱）□否（5）從業(yè)市場是否售賣其他動物：□是（市場名稱動物名稱）□否（6）是否接觸其他售賣動物：□是（動物名稱）□否（7）是否發(fā)現(xiàn)其他售賣動物不正常死亡：□是（動物名稱）□否（8）是否見過市場內(nèi)出現(xiàn)過非商品類動物（如老鼠、黃鼠狼等）：□是（市場名稱動物名稱）□否是否接觸過上述動物：□是（動物名稱）□否是否發(fā)現(xiàn)上述動物出現(xiàn)不正常死亡：□是（動物名稱）□否若為市場從業(yè)人員或供貨／進貨商，請回答（9）您從業(yè)相關(guān)市場名稱及攤位：①售賣市場：②送貨市場：③進貨市場：（10）相關(guān)店鋪經(jīng)營品類（可多選）：□水產(chǎn)，具體品種：□家禽，具體品種：□野味，具體品種：□生鮮家畜，具體品種：□蔬菜□水果□其他（11）所從事具體工種為（可多選）：□市場管理人員□店鋪老板□加工、宰殺、分揀□售賣□搬運配送□清潔□供貨／進貨□開票／收銀□其他__若為消費者或其他人員（含送飯、找人、途經(jīng)等），請?zhí)钕卤恚喝掌谑袌雒Q接觸商品種類動物名稱接觸方式備注年月日□水產(chǎn)□禽□家畜□野生動物□其他□購買□途經(jīng)□其他年月日□水產(chǎn)□禽□家畜□野生動物□其他□購買□途經(jīng)□其他年月日□水產(chǎn)□禽□家畜□野生動物□其他□購買□途經(jīng)□其他3.病例居住環(huán)境及暴露情況（1）家中是否養(yǎng)寵物/動物：□是（動物名稱）□否（2）鄰居家中是否養(yǎng)寵物/動物：□是（動物名稱）□否（3）發(fā)病前14天內(nèi)，是否接觸過其他動物（老鼠、黃鼠狼等）：□是（動物名稱