癥狀護(hù)理-驚厥

癥狀護(hù)理——驚厥2018年11月6日目錄

一、概述二、病因三、驚厥的評(píng)估內(nèi)容四、評(píng)估內(nèi)容的解析五、護(hù)理措施六、健康教育七、病例解析一、概述

驚厥俗稱抽筋,抽風(fēng)，驚風(fēng)。驚厥是指全身或局部骨骼肌群突然發(fā)生不自主收縮，以強(qiáng)直性或陣攣性的收縮為主要表現(xiàn)，伴有或不伴有意識(shí)障礙，反復(fù)發(fā)作可引起腦組織缺氧性損害。二、病因

驚厥的病因分為特發(fā)性和癥狀性，而特發(fā)性由先天性腦部不穩(wěn)定狀態(tài)所致。

癥狀性病因如下：

1.腦部疾?。?）感染：腦炎，腦膜炎，腦灰質(zhì)炎等。（2）外傷：產(chǎn)傷，顱腦外傷等。（3）腫瘤：原發(fā)性腫瘤，腦轉(zhuǎn)移腫瘤。

（4）血管疾?。耗X出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血，高血壓腦病。

（5）寄生蟲病：腦瘧疾，腦血吸蟲病，腦棘球蚴病等。

（6）缺氧：窒息，缺氧缺血性腦病。2.全身性疾?。?）感染：急性胃腸炎，中毒型菌痢，鏈球菌敗血癥。（2）中毒：內(nèi)源性（尿毒癥，肝性腦?。┖屯庠葱裕ň凭?，苯，鉛，阿托品，有機(jī)磷等中毒）。（3）心血管疾?。焊哐獕耗X病或阿期綜合征等。（4）代謝障礙：低血糖，低鈣，低鎂，血癥等，其中以低血鈣為典型。（5）風(fēng)濕?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，腦血管炎。（6）其他:如突然?？拱d癇藥，安眠藥，還可見溺水等。

3.神經(jīng)官能癥如癔癥性發(fā)作與驚厥。發(fā)生機(jī)制目前尚未完全明了，可能是神經(jīng)元異常放電所致。這種病理性放電主要是神經(jīng)元膜電位的不穩(wěn)定引起的，根據(jù)引起肌肉異常興奮的信號(hào)來(lái)源不同可分為：1.大腦功能障礙如癲癇等。

2.非大腦功能障礙如破傷風(fēng)、低鈣性驚厥等。三、驚厥的評(píng)估內(nèi)容

驚厥的評(píng)估表1.驚厥表現(xiàn)：典型□不典型□2.驚厥時(shí)間：1分鐘□5分鐘□10分鐘□30分鐘□3.患兒年齡：新生兒□1-6個(gè)月□6個(gè)月—3歲□大于3歲□4.高危因素：高熱□腦損傷□生化代謝異常□癲癇□5.驚厥后患兒機(jī)體受傷□部位＿＿6.伴隨癥狀：高熱□嘔吐□大小便失禁□神志□7.驚厥史：有□無(wú)□家族史：有□無(wú)□8.患兒心理表現(xiàn)：自卑□恐懼□9.患兒家長(zhǎng)心理表現(xiàn)：恐懼□焦慮□過(guò)度呵護(hù)□10.生命體征：體溫____℃脈搏____次/分呼吸____次/分

血壓——mmHg11.異?；?yàn)指標(biāo)：血常規(guī)___尿常規(guī)___大便常規(guī)____血生化__腦脊液生化____12.異常檢查結(jié)果：X線____B超____心電圖____CT_____腦電圖_____四、評(píng)估內(nèi)容的解析1.驚厥表現(xiàn)（1）典型表現(xiàn)：驚厥發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，頭向后仰，面部及四肢肌肉呈強(qiáng)直或陣攣性收縮，眼球固定、上翻或斜視，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，面色青紫，部分患兒有大小便失禁。驚厥持續(xù)時(shí)間為數(shù)秒至數(shù)分鐘或更長(zhǎng)，發(fā)作停止后多入睡。驚厥典型表現(xiàn)常見于癲癇大發(fā)作。（2）不典型（局限性抽搐）①早產(chǎn)兒:陣發(fā)性眼球轉(zhuǎn)動(dòng)、斜視、凝視或上翻，也可反復(fù)眨眼、面肌抽動(dòng)似咀嚼、吸允動(dòng)作，同時(shí)表現(xiàn)為陣發(fā)性面紅、蒼白、流涎、出汗或呼吸暫停而無(wú)抽搐。②新生兒:全身抽搐者不多，往往僅一側(cè)肢體跳動(dòng)、強(qiáng)直、下頜抖動(dòng)，頻繁眨眼，雙眼凝視，呼吸暫停。③嬰幼兒驚厥常無(wú)強(qiáng)直，只有肢體陣攣，但破傷風(fēng)則以強(qiáng)直性驚厥為主，可伴有“苦笑”面容。2、驚厥時(shí)間

（1）不同的醫(yī)療診斷，驚厥發(fā)作時(shí)間表現(xiàn)不同，如單純型高熱驚厥，全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，可持續(xù)數(shù)秒至10分鐘，復(fù)雜性高熱驚厥發(fā)作持續(xù)15分鐘。（2）驚厥持續(xù)狀態(tài)：是指驚厥持續(xù)30分鐘以上。3、患兒年齡（1）新生兒：新生兒多見缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血、化膿性腦膜炎、低鈣血癥、低血糖、先天性腦發(fā)育畸形、破傷風(fēng)和高膽紅素腦病等。（2）0—6個(gè)月：無(wú)熱驚厥應(yīng)考慮有無(wú)嬰兒手足抽搐癥或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

（3）6個(gè)月—3歲：嬰幼兒多見高熱驚厥、化膿性腦膜炎、低鈣血癥、嬰兒痙攣癥等。（4）大于3歲：學(xué)齡前及學(xué)齡兒童多見癲癇、顱內(nèi)感染、中毒性腦病、接觸有毒物質(zhì)中毒等。4、高危因素（1）高熱：高熱驚厥的患兒，驚厥發(fā)作時(shí)多發(fā)生在病初體溫驟升時(shí)。（2）腦損傷：顱腦損傷患兒發(fā)生驚厥多見于產(chǎn)傷、路腦外傷等。（3）生化代謝異常：多見于低血糖、低鈣、低鎂血癥等，其中以低血鈣為典型。（4）癲癇：癲癇的患者，在饑餓、勞累、睡眠不足等多種因素的影響下，可誘發(fā)驚厥發(fā)作。5、驚厥后患兒機(jī)體受傷部位全身性疾病

由于驚厥的發(fā)作，在全身或局部骨骼肌群突然的出現(xiàn)不自主收縮，故可能會(huì)發(fā)生舌咬傷、肢體骨折、關(guān)節(jié)脫臼。6、伴隨癥狀

不同的驚厥發(fā)作后，會(huì)有不同的癥狀出現(xiàn)，如高熱驚厥的患兒主要表現(xiàn)為體溫升高，可高達(dá)39—40℃。驚厥典型表現(xiàn)后，有部分患兒出現(xiàn)大小便失禁，單純型高熱驚厥發(fā)作后可伴有短暫嗜睡，醒后無(wú)意識(shí)及運(yùn)動(dòng)障礙。7、患兒有無(wú)驚厥史及家族史

熱性驚厥史小兒驚厥最常見的原因，約1/3有陽(yáng)性家族史。

8、患兒心理表現(xiàn)

年長(zhǎng)兒在醒來(lái)時(shí)可產(chǎn)生失控感、自卑、恐懼心理，因害怕再次發(fā)作而長(zhǎng)時(shí)間處于緊張狀態(tài)。9、患兒家長(zhǎng)心理表現(xiàn)（1）恐懼：患兒出現(xiàn)驚厥時(shí)，家長(zhǎng)常常有錯(cuò)誤的處理方式。（2）焦慮：家長(zhǎng)因擔(dān)心患兒再次發(fā)作盲目求醫(yī)。（3）過(guò)度呵護(hù)：家長(zhǎng)對(duì)患兒過(guò)度關(guān)心，使患兒養(yǎng)成不良性格。

10、生命體征

體溫、脈搏、呼吸、血壓反映患者的生命狀況，針對(duì)抽搐患兒體溫與呼吸更為重要，因?yàn)轶w溫升高提示高熱驚厥會(huì)在疾病初期出現(xiàn)高熱；呼吸不規(guī)則甚至呼吸抑制提示意識(shí)障礙，需積極搶救。11、異常化驗(yàn)指標(biāo)（1）血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)量明顯增多及中性粒細(xì)胞的比例明顯增高，提示有感染存在。（2）尿常規(guī)：尿糖升高，酮體增加，提示酮癥酸中毒。（3）大便常規(guī)：糞便中含有膿血，紅白細(xì)胞明顯升高常見于痢疾導(dǎo)致的中毒性腦病引起驚厥。

（4）血生化：血糖降低，血鈣，血鎂降低，堿性磷酸酶升高等異常均可導(dǎo)致抽搐。12、異常檢查結(jié)果（1）X線長(zhǎng)骨片：主要用于維生素D缺乏導(dǎo)致的佝僂病的診斷，可見骨骺端鈣化帶消失，可見骨干彎曲畸形或青枝骨折。（2）心電圖：主要用于鑒別阿-斯綜合征導(dǎo)致的抽搐。心電圖主要表現(xiàn)為Q-T間期延長(zhǎng)，竇性心動(dòng)過(guò)緩。

（3）頭顱B超：可以在新生兒缺氧缺血性腦病早期（72小時(shí)內(nèi)）開始檢查。有助于了解腦水腫，腦室內(nèi)出血，基底核、丘腦損傷和腦動(dòng)脈梗死HIE的病變類型。（4）CT檢查：腦水腫時(shí)，可見腦實(shí)質(zhì)呈彌漫性低密度影伴腦室變窄，基底核和丘腦損傷時(shí)呈雙側(cè)對(duì)稱性高密度影；腦梗死表現(xiàn)為相應(yīng)供血區(qū)呈低密度影。必要時(shí)可行頭顱磁檢查。（5）腦電圖：可見癲癇樣放電，對(duì)于癲癇的診斷有很好的輔助作用五、護(hù)理措施（一）急救護(hù)理1.驚厥發(fā)作時(shí)應(yīng)就地?fù)尵龋⒓醋尰純浩脚P，頭偏向一側(cè)。2.解開衣領(lǐng)，松解衣服，清除患兒口鼻腔分泌物、嘔吐物等，保證氣道通暢。3.將舌輕輕向外牽拉，防止舌后墜阻塞呼吸道造成呼吸不暢。4.備好急救用品，如開口器、吸痰器、氣管插管管用具等。5.按醫(yī)囑給予止驚藥物，如地西泮、苯巴比妥及水合氯醛等，觀察并記錄患兒用藥后的反應(yīng)。以免驚厥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致腦水腫或腦損傷。同時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行氧氣吸入治療。（二）慢性護(hù)理1、病情觀察密切觀察體溫、血壓、呼吸、脈搏、意識(shí)及瞳孔變化，密切觀察病情變化，預(yù)防腦水腫的發(fā)生及避免各種刺激以減少驚厥或時(shí)間延長(zhǎng)。2、對(duì)癥護(hù)理（1）預(yù)防外傷（2）監(jiān)測(cè)體溫3、保持安靜4、飲食護(hù)理（三）用藥護(hù)理1.驚厥患者止驚的原則為明確病因，對(duì)癥治療

（1）對(duì)于高熱驚厥引起的抽搐：要控制驚厥；注意降溫；病因治療；預(yù)防驚厥復(fù)發(fā)。

（2）維生素D缺乏性手足抽搐癥的處理：氧氣吸入，喉痙攣者需立即將舌頭拉出口外，保證呼吸道通暢；迅速控制驚厥或喉痙攣，癥狀控制后給予維生素D治療。

（3）缺氧缺血性腦病或腦炎等引起的抽搐：控制驚厥首選苯巴比妥、水合氯醛，如療效不明顯可給予地西泮，藥物合用應(yīng)注意呼吸抑制問(wèn)題。（4）明確為癲癇的患者：嚴(yán)格按照癲癇及癲癇綜合征的發(fā)作類型選藥，以單藥治療為主，避免多種藥物同時(shí)合用而導(dǎo)致中毒或影響療效。分類常用藥物藥理作用不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)苯二氮?類地西泮（安定）；硝西泮（硝基安定）；氯硝西泮（氯硝安定）抗焦慮：小劑量使用鎮(zhèn)靜、催眠：較大劑量使用；抗癲癇作用；肌肉松弛作用：緩解肌肉痙攣和肌張力增高治療量連續(xù)用藥可出現(xiàn)頭昏、嗜睡、乏力等反應(yīng)，大劑量偶致共濟(jì)失調(diào)。靜脈注射對(duì)心血管有抑制作用，過(guò)量急性中毒可致昏迷和呼吸抑制監(jiān)測(cè)呼吸、心率及血壓情況苯巴比妥類苯巴比妥（魯米那）可特異地作用于丘腦水平的網(wǎng)狀系統(tǒng)，抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)，阻止興奮沖動(dòng)傳達(dá)到大腦皮質(zhì)的神經(jīng)細(xì)胞從興奮轉(zhuǎn)向抑制，產(chǎn)生困倦、鎮(zhèn)靜和催眠后遺效應(yīng)：是指在服用巴比妥藥物的次日常有的困倦、嗜睡、乏力等現(xiàn)象，但一般持續(xù)時(shí)間較短；如惡心嘔吐、食欲減退等；過(guò)敏反應(yīng)：常見的有皮疹，嚴(yán)重者出現(xiàn)剝脫性皮炎；致畸作用；影響肝、腎功能：可損害肝、腎，嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸神志肝壞死、腎功能不全、尿毒癥；耐藥性和藥物依賴性；影響肺功能：抑制通氣量和血氧飽和度注意監(jiān)測(cè)皮疹，肝功、腎功

其他類藥物水合氯醛與巴比妥類相似對(duì)胃黏膜有刺激，易引起惡心、嘔吐；大劑量能抑制心肌收縮力，縮短心肌不應(yīng)期，并抑制延髓的呼吸及血管運(yùn)動(dòng)中樞；對(duì)肝、腎有損害作用；偶有發(fā)生過(guò)敏性皮疹，蕁麻疹；長(zhǎng)期服用，可產(chǎn)生依賴性及耐受性注意監(jiān)測(cè)胃腸道癥狀及肝腎功能3.止驚藥物用藥后觀察（1）注意過(guò)敏反應(yīng)：對(duì)藥物發(fā)生過(guò)敏時(shí)，患者及家屬應(yīng)向醫(yī)師問(wèn)清藥名，并牢記以免再次過(guò)敏反應(yīng)。（2）與用藥劑量有關(guān)：如引起昏睡、嗜睡。大量中毒的話，則可能使患者昏迷不醒，需要緊急送醫(yī)。

（3）部分藥物可能使有些臟器受累，尤其是對(duì)肝臟、腎臟或骨髓的造血功能的破壞，服用此類藥物的患者，必須定期作肝功能、腎功能或血常規(guī)的檢查，護(hù)士給藥時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者服藥并注意觀察有無(wú)副作用的發(fā)生。六、健康教育

1.向家長(zhǎng)詳細(xì)交代患兒病情，解釋驚厥的病因和誘因。

2.指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握預(yù)防驚厥的措施。

3.演示驚厥發(fā)作時(shí)急救的方法，如按壓人中、合谷穴，保持安靜，發(fā)作緩解時(shí)迅速將患兒送往醫(yī)院，并指導(dǎo)驚厥發(fā)作時(shí)患兒的安全護(hù)理。4.癲癇患兒應(yīng)按時(shí)服藥，不能隨便停藥，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整藥物。

5.經(jīng)常和患兒及家長(zhǎng)交流，解除其焦慮和自卑心理，建立戰(zhàn)勝疾病你的信心。同時(shí)強(qiáng)調(diào)定期門診隨訪的重要。七、病例詳解1、病例介紹患兒，女孩，3歲，發(fā)熱1天，驚厥1次。1天前發(fā)熱，體溫高39.7℃，伴有咽痛、流涕，不咳嗽，半小時(shí)前驚厥1次，表現(xiàn)為雙目上翻，牙關(guān)緊閉，口吐沫，四肢強(qiáng)直抖動(dòng)，約1分鐘緩解，無(wú)大小便失禁?；純河懈邿狍@厥家族史，家長(zhǎng)異常緊張，不知所措。該患兒為首次發(fā)病。查體：T39.7℃，R20次/分，P12次/分，神志清，精神稍差，急性熱病容。咽部充血，扁桃體II度腫大并有膿性分泌物，心肺腹部未風(fēng)異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。輔助檢查：末梢血：WBC16.2x109（升高），N75%（升高），HB132g/L，PLT220x109/L，CRP45mg/dl（升高）。頭顱CT：未見異常。生化：大致正常。1、診斷：2、護(hù)理措施有哪些？護(hù)理措施：（1）降溫處理，給物理降溫或藥物降溫（2）觀察生命體征：觀T、P、R，備好搶救用物。（3）觀察伴隨癥狀：觀神志情況，注意驚厥緩解后神志恢復(fù)情況，觀察嘔吐、皮疹情況。（4）保持安靜（5）飲食護(hù)理（6）安全護(hù)理（7）健康宣教（二）病例拓展病例介紹患兒，男，1歲，一天前因受涼后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐4次，嘔吐胃內(nèi)容物，非噴射狀，繼之發(fā)熱，今晨出現(xiàn)腹瀉5次，為水樣便，無(wú)膿血