子宮腺肌病臨床路徑

子宮腺肌病臨床路徑一、子宮腺肌病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為子宮腺肌?。↖CD-10：N80.003）行子宮切除術(shù)（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）癥狀：痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等。婦科檢查：子宮增大、壓痛等。輔助檢查：盆腔B超及血CA125等提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（第二版）（豐有吉、沈鏗等編著，人民衛(wèi)生出版社）：癥狀嚴(yán)重、年齡偏大、無生育要求或藥物治療無效者可采用全子宮切除術(shù)，卵巢是否保留取決于卵巢是否有病變和患者年齡。手術(shù)方式：子宮切除術(shù)。手術(shù)途徑：經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷符合ICD-10：N80.003子宮腺肌病疾病編碼。符合手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2天。所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）盆腔超聲、心電圖、胸部X片。根據(jù)病情需要而定：血清腫瘤標(biāo)記物，腹部超聲，盆腔CT或MRI檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測(cè)定等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院后的第3-4天。麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。輸血：視術(shù)中情況而定。病理：術(shù)中必須行冰凍切片，如考慮惡變則退出路徑。術(shù)后半小時(shí)內(nèi)中性福爾馬林固定送病理。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤8天。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)。術(shù)后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡治療?？咕幬锸褂茫喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.傷口愈合好。沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.因化驗(yàn)檢查異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療。

二、子宮腺肌病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為子宮腺肌病(ICD-10：N80.003)行子宮切除術(shù)(ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤11天日期入院第1-3天入院第1-3天入院第1-3天□詢問病史、體格檢查□實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢□三級(jí)醫(yī)師檢診□下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單查□進(jìn)行術(shù)前討論□完成首次病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄□向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)□完成入院記錄□繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備□簽署“手術(shù)知情同意書”診療工作□完成初步診斷□開始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)3天□簽署“輸血知情同意書”□完成術(shù)前準(zhǔn)備□下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單□麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”□陰道擦洗□完成術(shù)前小結(jié)長(zhǎng)期醫(yī)囑:長(zhǎng)期醫(yī)囑:術(shù)前醫(yī)囑：□婦科常規(guī)護(hù)理□婦科常規(guī)護(hù)理◎擬明日在會(huì)診麻醉下行經(jīng)腹子宮次切術(shù)□Ⅱ級(jí)護(hù)理□Ⅱ級(jí)護(hù)理◎擬明日在會(huì)診麻醉下行經(jīng)腹子宮全切術(shù)○普食○普食◎擬明日在全麻下行腹腔鏡下子宮次切術(shù)○低鹽低脂飲食○低鹽低脂飲食◎擬明日在全麻下行腹腔鏡下子宮全切術(shù)○糖尿病飲食○糖尿病飲食□明晨禁食水○測(cè)血壓Q8H○測(cè)血壓Q8H□備皮○測(cè)血壓Q4H○測(cè)血壓Q4H□保留導(dǎo)尿○測(cè)五點(diǎn)血糖○測(cè)五點(diǎn)血糖○紅細(xì)胞懸液2單位○測(cè)七點(diǎn)血糖○測(cè)七點(diǎn)血糖○頭孢呋辛鈉粉針1.25皮試：○陰道擦洗bid○陰道擦洗bid◎生理鹽水10ml，皮試用□陪客臨時(shí)醫(yī)囑:□婦科檢查○細(xì)菌性陰道炎聯(lián)合化學(xué)檢測(cè)□血細(xì)胞分析□血型□陪客○09%NS100ml+頭孢呋辛鈉粉針2.5ivgtt術(shù)前30分鐘○0.9%NS100ml+頭孢呋辛鈉粉針1.25ivgtt術(shù)前30分鐘○5%pt500ml+阿奇霉素針0.5，ivgtt，術(shù)前30分鐘重點(diǎn)醫(yī)囑□尿液分析□大便常規(guī)□凝血功能□肝功能A□腎功能□血糖□電解質(zhì)○免疫九項(xiàng)○女性腫瘤五項(xiàng)□常規(guī)同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖□胸部X光片□肝膽胰脾腹腔+泌尿系+婦科彩超○宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查○腹盆腔CT○心功能測(cè)定○肺功能測(cè)定○雙下肢動(dòng)靜脈彩超○聚乙二醇電解質(zhì)散*3盒，po，st

護(hù)理工作□按入院流程做入院介紹□入院評(píng)估□婦產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理□佩戴腕帶□心理護(hù)理□靜脈采血□協(xié)助完善相關(guān)檢查□進(jìn)行入院健康宣教□遵醫(yī)囑執(zhí)行治療及護(hù)理□講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法□術(shù)前陰道沖洗、上藥□婦產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)□遵醫(yī)囑執(zhí)行治療及護(hù)理□靜脈抽血□指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查并講明各種檢查的目的□心理護(hù)理□術(shù)前宣教□介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式□指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法□術(shù)前備皮、沐浴、更衣□術(shù)前健康宣教□晚餐少量進(jìn)食后禁食水□腸道準(zhǔn)備□提醒患者術(shù)晨禁食水□保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽字醫(yī)師簽字

時(shí)間住院第2-4日（手術(shù)當(dāng)日）住院第3-5日（術(shù)后第1日）住院第4-6日（術(shù)后第2日）主要□完成手術(shù)治療□醫(yī)師查房及病程記錄□醫(yī)師查房及病程記錄診療工作□24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄□必要時(shí)復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)□抗菌藥物治療、預(yù)防感染□術(shù)后查房并完成術(shù)后病程記錄□抗菌藥物治療、預(yù)防感染□必要時(shí)切口換藥□向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)□必要時(shí)切口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑:長(zhǎng)期醫(yī)囑:□婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□術(shù)后鎮(zhèn)痛○流食○半流食□保留導(dǎo)尿○保留導(dǎo)尿○低鹽低脂飲食□注意切口滲血○測(cè)血壓Q8H○糖尿病飲食□陪客○測(cè)血壓Q4H○保留導(dǎo)尿○心電監(jiān)護(hù)（24小時(shí)）○測(cè)五點(diǎn)血糖○測(cè)血壓Q8H○5%GS500ml+維生素C針3.0+維生素B6針○測(cè)七點(diǎn)血糖○測(cè)血壓Q4H0.3ivgtt，qd□陪客○測(cè)五點(diǎn)血糖○禁食水6小時(shí)后改流質(zhì)□術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，酌情選○測(cè)七點(diǎn)血糖○禁食水一：□陪客○測(cè)血壓q1/2h*6次后改q4h○0.9%NS100ml+頭孢呋辛鈉粉針○術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，酌情選一○甲硝唑氯化鈉注射液/250mlivgtt，qd2.5ivgttbid○09%NS100ml+頭孢呋辛鈉粉針2.5ivgttbid（必要時(shí)）○0.9%NS100ml+頭孢呋辛鈉粉針○0.9%NS100ml+頭孢呋辛鈉粉針1.25ivgtt臨時(shí)醫(yī)囑:1.25ivgttbidbid重○硬腰聯(lián)合麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)◎5%GS500ml+阿奇霉素針◎5%GS500ml+阿奇霉素針0.5ivgttqd○全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)0.5ivgttqd○5%GNS500ml維+生素B6針+維生素C針3.0點(diǎn)○平臥位6小時(shí)○5%GNS500m維l+生素B6針維生素ivgtt，qd醫(yī)○吸氧3小時(shí)C針3.0ivgttqd○甲硝唑氯化鈉注射液/250mlivgtt，qd（必囑□術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，酌情選一：○甲硝唑氯化鈉注射液/250ml要時(shí)）○09%NS100ml+頭孢呋辛鈉粉針2.5ivgttivgtt，qd（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑:st臨時(shí)醫(yī)囑:○5%GS500ml+10氯%化鉀10ml，ivgtt，st○0.9%NS100ml+頭孢呋辛鈉粉針1.25○5%GS500ml+10%氯化鉀10ml，○復(fù)方氯化鈉500ml+10%氯化鉀，ivgtt，stivgttstivgtt，st○乳酸鈉林格注射液/500mlivgttst○◎5%GS500ml阿+奇霉素針0.5ivgttst○復(fù)方氯化鈉500ml+10%氯化鉀，○復(fù)方氯化鈉500ml，ivgtt，st○5%GS500ml+氨甲環(huán)酸粉針0.5ivgttivgtt，st○血細(xì)胞分析○乳酸鈉林格注射液/500mlivgttst○乳酸鈉林格注射液/500mlivgtt○尿液分析○復(fù)方氯化鈉500ml，ivgtt，stst○切口中換藥○吲哚美辛栓1粒納肛st○復(fù)方氯化鈉500ml，ivgtt，st○曲馬多針0.1肌注st○血細(xì)胞分析○甲氧氯普胺10mg肌注st○電解質(zhì)○紅細(xì)胞懸液2單位○止血藥物5%pt500ml+氨甲環(huán)酸○地塞米松5mgivgttst粉針0.5，ivgtt，st○非那根25mgimst○吲哚美辛栓1粒納肛st○曲馬多針0.1肌注st○甲氧氯普胺10mg肌注st

主要護(hù)理工作□婦產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)□囑患者術(shù)晨禁食水□協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備□術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況□按醫(yī)囑進(jìn)行治療□隨時(shí)觀察患者情況□術(shù)后6小時(shí)翻身□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□婦產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)□遵醫(yī)囑落實(shí)相應(yīng)治療及護(hù)理工作□保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄□會(huì)陰擦洗保持外陰清潔□取半臥位并告知患者半臥位的好處□指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻身及下肢的屈膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)下地活動(dòng)□術(shù)后健康教育及術(shù)后飲食指導(dǎo)□協(xié)助患者生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□婦產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)□拔除尿管并協(xié)助患者排小便□叩背及術(shù)后呼吸鍛煉□術(shù)后飲食指導(dǎo)□了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施□晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：11.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第5-7日（術(shù)后第3日）住院第9-11日（術(shù)后7日）主要診療工作□醫(yī)師查房□停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必要時(shí)口服抗菌藥物□必要時(shí)切口換藥□二級(jí)護(hù)理□檢查切口愈合情況與拆線□確定患者出院日期□向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查日期□通知出院處□開具出院診斷書□完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理○半流食○普食○低鹽低脂飲食○糖尿病飲食○保留導(dǎo)尿○測(cè)血壓