限制類(lèi)技術(shù)備案申請(qǐng)書(shū)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展限制類(lèi)技術(shù)備案書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：備案技術(shù)名稱(chēng)：申請(qǐng)備案日期：年月日（填寫(xiě)提交給報(bào)送機(jī)構(gòu)當(dāng)天日期）報(bào)送機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：衛(wèi)生健康委員會(huì)

填寫(xiě)說(shuō)明及同時(shí)提交的材料清單一、填寫(xiě)說(shuō)明（一）填報(bào)備案書(shū)各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。（二）本備案書(shū)1份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊(cè)。二、本備案書(shū)應(yīng)附如下資料（一）開(kāi)展臨床應(yīng)用的限制類(lèi)技術(shù)名稱(chēng)和所具備的條件及有關(guān)評(píng)估材料。（二）本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專(zhuān)門(mén)組織和倫理委員會(huì)論證材料（加蓋公章）。（三）技術(shù)負(fù)責(zé)人（限于在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）資質(zhì)證明材料。（四）與本技術(shù)相關(guān)的管理制度和應(yīng)急處置預(yù)案。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況名稱(chēng)性質(zhì)□綜合性醫(yī)院□專(zhuān)科醫(yī)院其它：醫(yī)院等級(jí)級(jí)等（需與醫(yī)療機(jī)構(gòu)副本登記的一致）單位地址郵政編碼醫(yī)務(wù)科聯(lián)系電話(huà)醫(yī)務(wù)科技術(shù)管理聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)（座機(jī)+手機(jī)）總占地面積(㎡)床位數(shù)(張)在編人員(人)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)診療科目登記情況（需與醫(yī)療機(jī)構(gòu)副本登記的一致）本技術(shù)要求的相應(yīng)科室設(shè)置情況

二、主要技術(shù)人員情況1.技術(shù)人員總體情況。職稱(chēng)總計(jì)人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)師護(hù)理人員技術(shù)人員正高級(jí)職稱(chēng)副高級(jí)職稱(chēng)中級(jí)職稱(chēng)初級(jí)職稱(chēng)正高級(jí)職稱(chēng)副高級(jí)職稱(chēng)中級(jí)職稱(chēng)初級(jí)職稱(chēng)正高級(jí)職稱(chēng)副高級(jí)職稱(chēng)中級(jí)職稱(chēng)初級(jí)職稱(chēng)合計(jì)高級(jí)職稱(chēng)中級(jí)職稱(chēng)初級(jí)職稱(chēng)學(xué)歷學(xué)位總計(jì)人數(shù)博士碩士學(xué)士/本科專(zhuān)科其他主要人員情況姓名性別出生年月學(xué)歷（學(xué)位）職務(wù)（職稱(chēng)）專(zhuān)業(yè)從事本專(zhuān)業(yè)時(shí)間2.技術(shù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況(1-3人；超過(guò)1人，可復(fù)印本表填寫(xiě)，插于本表后面并分別以A、B或A、B、C標(biāo)記即可)。姓名性別出生年月學(xué)歷（學(xué)位）職稱(chēng)職務(wù)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)聯(lián)系電話(huà)電子郵箱1.何時(shí)何地開(kāi)始從事本技術(shù)的專(zhuān)業(yè)工作。2.本技術(shù)所需的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)情況。（1）時(shí)間：（2）地點(diǎn)：（3）指導(dǎo)醫(yī)師：（4）操作例數(shù)：（5）參與例數(shù)：（6）其他需說(shuō)明情況：3.專(zhuān)業(yè)工作簡(jiǎn)述及本技術(shù)要求的手術(shù)開(kāi)展情況。

三、技術(shù)所需要的場(chǎng)所、設(shè)備設(shè)施及工作基礎(chǔ)場(chǎng)所情況獨(dú)立病區(qū)個(gè)獨(dú)立病床張其它場(chǎng)所情況（包括專(zhuān)用實(shí)驗(yàn)室等）1.名稱(chēng)；平方米。2.名稱(chēng)；平方米。3.名稱(chēng)；平方米。4.名稱(chēng)；平方米。總面積平方米設(shè)備設(shè)施情況——設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)及產(chǎn)地臺(tái)數(shù)必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備工作基礎(chǔ)

四、相關(guān)輔助設(shè)施情況手術(shù)室工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)主要相關(guān)設(shè)備參與技術(shù)相關(guān)人員（１—３人）姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)從事專(zhuān)業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)重癥醫(yī)學(xué)科工作用房面積平方米病床張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（１—３人）姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)從事專(zhuān)業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)醫(yī)學(xué)影像科名稱(chēng)工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（１—３人）姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)從事專(zhuān)業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)其它相關(guān)科室名稱(chēng)工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（１—３人）姓名出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)從事專(zhuān)業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)五、開(kāi)展本技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案1.目的和意義。2．實(shí)施方案。

六、本技術(shù)的基本情況1.國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況。2.適應(yīng)證。3.禁忌證。4.不良反應(yīng)。5.技術(shù)路線(xiàn)。6.質(zhì)量控制措施。7.療效判定標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法。8.與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較（風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用、療程等方面）。

七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾承諾該項(xiàng)