原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的診斷PrimaryAngiitisoftheCentralNervousSystem原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎(PACNS)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管的非感染性炎性病變，自發(fā)并可復(fù)發(fā)，僅局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，沒(méi)有其他系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)。PACNS分型Calabrese分型Maclaren分型病理分型Calabrese分型(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)肉芽腫性血管炎(GACNS)PACNS最為嚴(yán)重的類型，約占20％。平均發(fā)病年齡57歲，主要累及小至中等大小血管，一般隱襲起病，常出現(xiàn)頭痛、癇性發(fā)作、局灶性或彌漫性神經(jīng)功能缺損。DSA所見(jiàn)多數(shù)正常。病理上主要應(yīng)與肉芽腫性感染、血管內(nèi)淋巴瘤、神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病鑒別。(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性血管炎(BACNS)常發(fā)生于20～50歲的女性，預(yù)后優(yōu)于GACNS，典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈頭痛。隨后發(fā)生腦卒中(常見(jiàn)于分水嶺區(qū)或后循環(huán)，約占40％病例)或癲癇；MRI類似分水嶺梗死或可逆性后部白質(zhì)腦??；腦脊液檢查正常；腦活檢表現(xiàn)為非特異性反應(yīng)；DSA顯示不同直徑血管交替性的擴(kuò)張和狹窄。ComparisonofBACNSandGACNS

BACNSGACNSPrevalenceFemale-predominantMale-predominantDiseaseonsetAcuteChronicClinicalcourseMonophasicRecurrentCSFfindingsNormalAbnormalAbnormalangiography100%15%DiagnosticmodalityAngiographyCNSbiopsyTreatmentGCandCa-BlockersGCandCTXOutcomesExcellentGood(3)非典型PACNS大多數(shù)PACNS屬于這種類型，病理學(xué)改變?yōu)榱馨图?xì)胞性或壞死性血管炎，無(wú)肉芽腫形成。(4)孤立占位病變型PACNS約占5％，表現(xiàn)為頭痛、抽搐和局灶性神經(jīng)功能缺損。影像學(xué)表現(xiàn)為占位性病變，強(qiáng)化檢查常易誤診為腫瘤或膿腫，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行組織活檢檢查，對(duì)標(biāo)本行淀粉樣蛋白染色。CalabreseLH，HochbergMC，SilmanAJ，eta1．Rheumatology．3rded．NewYork：Mosby，2003，Chapter157，Primaryangiitisofthecentralneia／oussystem．Maclaren分型Small-sizedVesselDiseasePACNSMiddle-sizedVesselDiseasePACNSMacLarenK,

GillespieJ

ShresthaS,etal.Primaryangiitisofthecentralnervoussystem:emergingvariants.QJM.

2005Sep;98(9):643-54.

病理分型：肉芽腫性PACNS占58％，表現(xiàn)為血管中心性單核炎性細(xì)胞和肉芽腫形成，可見(jiàn)郎格漢斯細(xì)胞，并有局灶性血管壁破壞。淋巴細(xì)胞性PACNS占28％，多發(fā)生于男性，可見(jiàn)ANA抗體陽(yáng)性，表現(xiàn)為透壁性淋巴細(xì)胞，偶爾有漿細(xì)胞浸潤(rùn)并存在血管壁破壞；急性壞死性PACNS占14％，表現(xiàn)類似結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，為小肌性動(dòng)脈透壁性纖維素樣壞死和內(nèi)彈力層的破壞，多發(fā)生于女性，蛛網(wǎng)膜下腔出血一般發(fā)生在該型，MillerDV，SalvaraniC，HunderGG，eta1．Biopsyfindingsinprimaryangiitisofthecentralnervoussystem[-J]．AmJSurgPathol，2009，33：35-43．診斷標(biāo)準(zhǔn)Calabrese診斷標(biāo)準(zhǔn)Moore診斷標(biāo)準(zhǔn)Maclaren診斷標(biāo)準(zhǔn)1987年Calabrese診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)全面臨床和實(shí)驗(yàn)窒檢查不能解釋的神經(jīng)系統(tǒng)損害必須有腦血管造影發(fā)理多個(gè)區(qū)域節(jié)段性血管狹窄和擴(kuò)張或呈串珠樣改變,也可以有小血管斷流腦活檢發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)、軟腦膜的小血管炎。累及小動(dòng)脈和小靜脈，可表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)以及肉芽腫改變，必須除外系統(tǒng)性血管炎，沒(méi)有繼發(fā)性血管炎的證據(jù)：如感染、腫瘸、藥物及其它血管病。CalabreseLH,

Mallek

JA.Primaryangiitisofthecentralnervoussystem.Reportof8newcases,reviewoftheliterature,andproposalfordiagnosticcriteria.Medicine(Baltimore).1988Jan;67(1):20-39.1989年Moore診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)為多灶性或彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，呈復(fù)發(fā)和漸進(jìn)的病程,癥狀持續(xù)6個(gè)月以上；通過(guò)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查排除了系統(tǒng)性疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病毒、細(xì)菌或其他感染；CSF檢查顯示有炎癥（蛋白含量升高及淋巴細(xì)胞數(shù)增加），同時(shí)排除了感染和腫瘤；MRI證實(shí)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥且除外了其他的可能診斷，并有血管造影檢查發(fā)現(xiàn)血管炎；組織學(xué)證據(jù)。MoorePM．Diagnosisandmanagementofisolatedangiitisofthecentralnervoussystem[J]．Neurology，1989，39(2，pt1)l167-173．2005年Maclaren診斷標(biāo)準(zhǔn)腦活檢特征性血管造影結(jié)果與顱內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)的白質(zhì)和灰質(zhì)多發(fā)性梗塞有關(guān)復(fù)發(fā)時(shí)可在MRI發(fā)現(xiàn)新的梗塞病灶臨床上對(duì)免疫抑制劑療法敏感。實(shí)驗(yàn)室檢查：缺乏系統(tǒng)性感染的依據(jù)，

沒(méi)有持久的血液學(xué)及血清學(xué)檢查異常。

有關(guān)自身免疫病的自身抗體為陰性。

經(jīng)病理證實(shí)的本病患者中有80％～90％的腦脊液檢查異常，多為蛋白含量升高，可伴有輕度淋巴細(xì)胞反應(yīng)或出現(xiàn)中性的細(xì)胞，寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性。SchmidleyJW．CentralNervousSystemAngiitis．ButterWorthHeinemam，2000，5：240．影像學(xué)檢查CTCT可以發(fā)現(xiàn)明顯的梗死或出血灶；強(qiáng)化表現(xiàn)多樣：可以表現(xiàn)為皮質(zhì)下不規(guī)則條紋狀強(qiáng)化，軟腦膜強(qiáng)化累及部分腦實(shí)質(zhì)，局灶性皮質(zhì)帶樣強(qiáng)化或者彌漫腦實(shí)質(zhì)血管強(qiáng)化；腫塊樣病灶可為皮質(zhì)或皮質(zhì)下的占位病灶并伴有水腫，類似原發(fā)腫瘤。陳得昶，梁宗輝，朱珍．原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的影像學(xué)診斷．中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2005，11(4)：232-235．MRI90％-100％的患者出現(xiàn)異常，PACNS主要累及小血管，病變形態(tài)多不表現(xiàn)為典型的楔形，也不符合某一血管的典型分布區(qū)，常規(guī)MRI檢查對(duì)病變具有較高的敏感性但缺乏特異性；MRI增強(qiáng)掃描顯示某些病灶無(wú)強(qiáng)化，某些病灶強(qiáng)化后表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為皮質(zhì)下不規(guī)則條紋狀強(qiáng)化、局灶性皮質(zhì)帶狀強(qiáng)化或彌漫性腦實(shí)質(zhì)血管強(qiáng)化。SinghS,JohnS,JosephTP,eta1.Primaryangiitisofthecentralnervoussystem：MRIfeaturesandclinicalpresentation．AustralasRadiol，2003，47(2)：127—134．Magneticresonanceimagingandclinicalfindingsofbiopsy-provencasesofprimaryangiitisofthecentralnervoussystem.

Radialcontrastenhancementonbrainmagneticresonanceimagingdiagnosticofprimaryangiitisofthecentralnervoussystem:acasereportandreviewoftheliterature.Gantaetal.JournalofMedicalCaseReports2014,8:26

50歲女性，逐漸進(jìn)展，表現(xiàn)為陣發(fā)性視幻覺(jué)、癲癇發(fā)作、近記憶力下降、共濟(jì)失調(diào)、言語(yǔ)障礙、精神行為異常。

A：07年7月B：08年5月C：09年10月E、F：10年9月YaoXiao-Linetal.ChinMedJ2011;124(17):2782-2785

70歲女性，有抑郁癥病史，2周內(nèi)快速進(jìn)展的認(rèn)知障礙，MMSE評(píng)分3分。予以激素治療，12天后，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn),MMSE評(píng)分14。CarolinaPetal.BMJCaseReports2011;doi:10.1136/bcr.08.2011.461952歲男性，癲癇病史，右側(cè)肢體輕癱、失語(yǔ)。予以激素、環(huán)磷酰胺治療后，復(fù)查頭顱MRI好轉(zhuǎn)，見(jiàn)D、E。MichaelGHetal.JNeurol(2011)258:1714–17161例來(lái)自美國(guó)的PACNS，MRI顯示軟腦膜呈彌散、線條狀及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，累及部分軟腦膜。Arthritis&Rheumatism,2008;58:595–603Gantaetal.Radialcontrastenhancementonbrainmagneticresonanceimagingdiagnosticofprimaryangiitisofthecentralnervoussystem:acasereportandreviewoftheliterature.JournalofMedicalCaseReports2014,8:26高場(chǎng)強(qiáng)（3T）磁共振與T1增強(qiáng)磁共振對(duì)比DWIDWI序列掃描可分血管源性與細(xì)胞性腦水腫。當(dāng)MRI的T2像病灶為高信號(hào)時(shí)，若DWI呈低信號(hào)而ADC值呈高信號(hào)，常見(jiàn)于腫瘤引起的血管源性水腫；若DWI呈高信號(hào)而ADC呈低信號(hào)，表明病理改變以細(xì)胞源性腦水腫為主，應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的可能。MoritaniT，HiwatashiA，ShierDA，eta1．CNSvasculitisandvasculopathy：efficacyandusefulnessofdiffusion-weightedechoplanarMRimaging[J]．JClinImaging，2004，28：261．DSA征象包括動(dòng)脈狹窄、擴(kuò)張和受阻，受累血管區(qū)的循環(huán)時(shí)間改變，也可以表現(xiàn)為動(dòng)脈串珠樣改變和動(dòng)脈瘤形成，病變血管和MRI病灶范圍常不相符，不是所有的血管變化都能引起腦實(shí)質(zhì)的病變，許多MRI看到的病灶并不一定就有血管造影的異常。KtlkevW．Imagingofcerebralvasculitis．IntJStroke，2007，2：184-190．AvivRI，BrnslerSM，DeveherG，eta1．AngiographyofPrimarycentralnervoussystemangiitisofchildhoodConventionalangiographyversusmagneticresonanceangiographyatpresentation．AJNRAmJNeuroradiol，2007，28：9—15．男性，43歲，突發(fā)頭痛14d，DSA右頸內(nèi)動(dòng)脈C2段、右大腦前、中動(dòng)脈水平段多發(fā)局限性狹窄。女，4l歲，突發(fā)頭痛2d，DSA(正斜位)示右側(cè)大腦中動(dòng)脈Ml，M2段呈粗細(xì)不均的串珠樣改變腦組織活檢腦活檢是金標(biāo)準(zhǔn)。Moore建議理想的活組織檢查物是1cm3楔形含有軟腦脊膜，最好含有血管的皮質(zhì)?；罱M織檢查須在免疫抑制劑治療前進(jìn)行，以排除感染、腫瘤新生物、非炎性疾病的損害。由于腦活檢不可能成為常規(guī)檢查，所以仍有高達(dá)75%的病例依據(jù)臨床和影像學(xué)被診斷當(dāng)發(fā)生無(wú)法解釋的腦病綜合征，特別是出現(xiàn)局灶體征、CSF蛋白質(zhì)水平升高和淋巴細(xì)胞數(shù)增多、頭顱MRA或血管造影檢查發(fā)現(xiàn)血管炎的可疑征象時(shí)，應(yīng)行腦活檢。1例來(lái)自英國(guó)的病例，腦活檢顯示：動(dòng)脈管壁炎癥反應(yīng)，管壁內(nèi)上方可見(jiàn)單核細(xì)胞明顯增生，管壁內(nèi)下方則見(jiàn)肉芽腫性炎癥反應(yīng)

AmJSurgPathol2009；33:35-43國(guó)內(nèi)報(bào)道的一例PACNS，腦活檢顯示小動(dòng)脈壁內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，伴局灶性纖維蛋白樣壞死（HE染色）

EuropeanJournalofNeurology2009;16:63–69腦活檢診斷為非血管炎的患者病理表現(xiàn)主要為:非特異性膠質(zhì)細(xì)胞增生(53％)、輕度血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)(18％)、腦實(shí)質(zhì)的缺血、梗死(18％)。腦活檢假陰性的主要原因?yàn)椋豪奂跋鄬?duì)較大的血管，病變尚未延伸到表面腦皮質(zhì)和軟腦膜；病變部位的跳躍性和階段性。鑒別診斷CTDInfectionNeoplasmMiscellaneous結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎病毒(HIV/帶皰/巨細(xì)胞/單皰)霍奇金或非霍奇金淋巴瘤煙霧病CTD相關(guān)急性肉芽腫性血管炎細(xì)菌其他CNS原發(fā)腫瘤/轉(zhuǎn)移瘤

擬交感神經(jīng)類藥物Wegener‘s肉芽腫真菌左房黏液瘤TTP巨細(xì)胞動(dòng)脈炎立克次氏體惡性血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤動(dòng)脈粥樣硬化高安動(dòng)脈炎白血病血栓/血栓形成白塞氏病抗磷脂綜合征SLEMS結(jié)節(jié)病淋巴瘤樣肉芽腫病鑒別診斷1繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（SecondaryCNSVasculitis）風(fēng)濕性疾病相關(guān)血管炎（風(fēng)濕熱、SLE、RA、大動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、白塞氏病、結(jié)節(jié)病、韋納格肉芽腫、惡性萎縮性丘疹病等）。感染相關(guān)性血管炎（HIV、梅毒、結(jié)核、鉤端螺旋體、水痘帶狀皰疹病毒等）。藥物如海洛因等各種原因所致血管炎。鑒別要點(diǎn)：

完善、細(xì)致的病史詢問(wèn)、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查，可協(xié)助診斷、排除。2水痘帶狀皰疹病毒（VZV）感染后血管炎常見(jiàn)于老人、兒童及免疫力低下的人群多見(jiàn)于眼部帶狀皰疹（HZO）后，出現(xiàn)遲發(fā)性對(duì)側(cè)偏癱，以同側(cè)腦血管炎所致缺血性腦血管病多見(jiàn)，也可有腦動(dòng)脈瘤形成、破裂,蛛網(wǎng)膜下腔出血等。血管炎主要分布于頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）虹吸部、大腦前動(dòng)脈（ACA）及中動(dòng)脈（MCA）近端等大血管。腦血管造影呈節(jié)段性狹窄，組織學(xué)示肉芽腫性血管炎，血管壁有病毒顆粒。也有報(bào)道VZV相關(guān)的中小血管炎，表現(xiàn)為雙側(cè)多灶性梗死，并且可在無(wú)皮疹的個(gè)例中發(fā)生。因此，所有擬診為PACNS的患者都應(yīng)檢查CSF中的VZV-PCR及CSF、血清的VZV–IgG、IgM。RulaAHAetal.LancetNeurol2011;10:561–72鑒別診斷3可逆性腦血管收縮綜合征（reversiblecerebralvasoconstrictionsyndromes，RCVS）

突發(fā)雷擊樣頭痛，伴或不伴局灶神經(jīng)功能缺損及癲癇發(fā)作，腦血管造影顯示顱內(nèi)外大動(dòng)脈呈非動(dòng)脈硬化性、非炎癥性、多發(fā)節(jié)段性狹窄，典型者呈“串珠樣”改變，且在1～3個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)正常。

主要繼發(fā)于藥物的使用如毒品、曲坦類血管收縮劑、溴隱亭、選擇性5-HT再攝取抑制劑、擬交感類等?？梢?jiàn)于產(chǎn)后，尤其是有血管收縮劑使用史的患者。還見(jiàn)于頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層、嗜鉻細(xì)胞瘤、難以控制的高血壓、頭顱外傷及手術(shù)等。機(jī)制不明，多認(rèn)為是腦血管交感神經(jīng)過(guò)度興奮，血管壁張力調(diào)節(jié)障礙，最終引起多發(fā)節(jié)段性腦動(dòng)脈舒縮異常?？砂榘l(fā)可逆性后部腦病綜合征。鑒別要點(diǎn)：RCVSPACNS多有誘因無(wú)明顯誘因起病急驟，以雷擊樣頭痛為首發(fā)表現(xiàn)，可不伴局灶神經(jīng)功能缺損多起病隱襲，多為慢性頭痛，常合并局灶神經(jīng)功能缺損女性多見(jiàn)男性多見(jiàn)剛起病時(shí)MRI可正常起病時(shí)頭顱MRI即可有異常MRI病灶多位于大動(dòng)脈供血邊緣區(qū)，表現(xiàn)為腦梗死,可伴發(fā)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。無(wú)特異性，多為多灶性腦梗死及白質(zhì)疏松，可表現(xiàn)為腫塊型腦脊液多正常腦脊液呈輕度炎性改變血管造影異常具有完全可逆性不可逆高分辨率

MRI增強(qiáng)掃描血管壁無(wú)強(qiáng)化血管壁可有強(qiáng)化腦活檢無(wú)異常有典型血管炎表現(xiàn)47歲女性，突發(fā)劇烈頭痛。9天后復(fù)查MRA示完全恢復(fù)。RulaAHAetal.LancetNeurol2011;10:561–72鑒別診斷4腦動(dòng)脈粥樣硬化多見(jiàn)于中老年人，合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素。多為大動(dòng)脈硬化、狹窄，病變主要位于動(dòng)脈的近端或分叉部位。實(shí)驗(yàn)室檢查血脂、血糖、血HCY等，頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈彩超，頭顱MRA+DWI檢查。鑒別診斷5中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤PACNS在影像學(xué)上可表現(xiàn)為“腫瘤樣”或“貌似腫瘤樣”改變與PACNS的鑒別主要靠腦活檢。MolloyESetal.AnnRheumDis2008;67:1732–35.國(guó)內(nèi)報(bào)道的1例PACNS，MRI-T2Flair顯示左側(cè)扣帶回腫瘤樣病變，最后經(jīng)腦活檢排除腦腫瘤，證實(shí)為PACNS。

EuropeanJournalofNeurology2009;16:63–691例來(lái)自意大利的PACNS，MR顯示左頂葉腫瘤樣病變，周圍水腫明顯并有局部占位效應(yīng)，經(jīng)腦活檢確診AnnRheumDis2008;67:1732–1735一例來(lái)自日本的PACNS，MRI顯示腦干和頸髓多發(fā)性腫塊樣病變，周圍水腫。誤診為腦腫瘤并行手術(shù)切除術(shù)后患者迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，2周后死亡。尸檢證實(shí)PACNS

SurgicalNeurology2008;70：182–185鑒別診斷6其他需要鑒別的疾病肌纖維發(fā)育不良(FMD)：

多發(fā)生在腎動(dòng)脈及頸動(dòng)脈顱外段，也可發(fā)生在任何一支大、中動(dòng)脈。多見(jiàn)于中青年女性患者。頸內(nèi)動(dòng)脈呈典型串珠樣或疊銅錢(qián)樣改變。煙霧病（Moyamoya?。?/p>

特征是頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段和大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈近段進(jìn)行性狹窄和閉塞,伴有顱內(nèi)廣泛的側(cè)支循環(huán)血管形成。CADASIL(伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病)：以偏頭痛、積累性卒中、癡呆為主要表現(xiàn)，MRI顯示多發(fā)的白質(zhì)病灶。

通過(guò)病史、皮膚或周圍血管活檢發(fā)現(xiàn)顆粒樣嗜鋨物質(zhì)，遺傳學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)NOTCH3基因突變來(lái)鑒別。NikolovNPetal.(2006)DiagnosisandtreatmentofvasculitisofthecentralnervoussysteminapatientwithsystemiclupuserythematosusNatClinPractRheumatol2:627–633doi:10.1038/ncprheum0337DiagnosticapproachtoCNSvasculitisDiagnostictestsforCNSangiitisandtheiradvantagesanddisadvantages..RoleofHigh-ResolutionMagneticResonanceImagingintheDiagnosisofPrimaryAngiitisoftheCentralNervousSystemJ.ClinNe