支氣管肺發(fā)育不良

支氣管肺發(fā)育不良

（bronchopulmonarydysplasia，BPD）——2020年《早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良臨床管理專家共識(shí)》背景支氣管肺發(fā)育不良（BPD）又稱為新生兒慢性肺病（CLD），是早產(chǎn)兒、尤其是VLBD或ELBW兒呼吸系統(tǒng)常見疾病，具有獨(dú)特的臨床、影像學(xué)及組織學(xué)特征。隨著圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)和NICU的發(fā)展，BPD發(fā)生率逐年提高。目前BPD已成為NICU最為棘手的問題之一，以及嬰幼兒期慢性呼吸系統(tǒng)疾病的主要病因。定義的演變

0103Northway首次報(bào)告RDS有機(jī)械通氣史生后28d仍需用氧伴有胸片異常提出了BPD臨床診斷的定義，強(qiáng)調(diào)臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，Shennan定義：出生體重＜1500g的早產(chǎn)兒在矯正胎齡(PMA)36周仍有氧依賴NICHD對(duì)輔助用氧≥28天的不同胎齡早產(chǎn)兒進(jìn)行了定義，并做了嚴(yán)重程度的分類1967197919882001NICHD：美國(guó)國(guó)家兒童健康與人類發(fā)育研究所NICHD細(xì)化了用氧方式與BPD的分度，強(qiáng)調(diào)了機(jī)械通氣與sBPD的關(guān)系，并將日齡14d至校正胎齡36周之間因呼吸衰竭死亡者歸屬sBPD的診斷中2018經(jīng)典型“BPD”新型“BPD”經(jīng)典型BPD（傳統(tǒng)型、重型）BPD由Northway等于1967年首次報(bào)道并命名。主要特點(diǎn)：

1.均為早產(chǎn)兒，但胎齡和出生體質(zhì)量相對(duì)較大（平均34w，2.2kg）；2.原發(fā)病均為嚴(yán)重的RDS；3.有長(zhǎng)期接受100％濃度氧，高氣道壓、無PEEP（呼氣末正壓）的機(jī)械通氣史；4.臨床因呼吸困難、低氧、高碳酸血癥持續(xù)輔助用氧>28天；5.胸片特征性改變。（Northway法Ⅳ期）新型BPD（輕型）主要特點(diǎn)為：1.主要發(fā)生于出生體重<1200g，胎齡<30w的極不成熟早產(chǎn)兒；2.出生時(shí)僅有輕度或無肺部疾病，RDS不再是唯一原發(fā)病，不需給氧或僅需低流量氧，而在住院期間逐漸出現(xiàn)氧依賴；3.用氧持續(xù)時(shí)間超過矯正胎齡36w。經(jīng)典BPD向新BPD轉(zhuǎn)變?cè)虍a(chǎn)前激素使用生后PS應(yīng)用通氣策略優(yōu)化護(hù)理技術(shù)進(jìn)步其他技術(shù)進(jìn)步更多大早產(chǎn)兒存活沒有BPD更多小早產(chǎn)兒存活發(fā)展為BPD通氣策略優(yōu)化PS：肺保護(hù)性通氣策略1、盡早使用PS；2、盡可能給予無創(chuàng)呼吸支持；3、盡可能給予同步呼吸；4、給予較小的潮氣量；5、容量保證或壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣；6、采取允許性高碳酸血癥策略；7、設(shè)定合適的PEEP；8、高頻通氣。最新定義過去認(rèn)為BPD是指慢性肺疾?。–LD），2000年6月，采用BPD的命名，以在流行病學(xué)，發(fā)病機(jī)制和預(yù)后等方面與發(fā)生于嬰兒期的其他慢性肺疾病區(qū)別。

最新定義是：任何氧依賴（濃度>21%）超過28天的新生兒。2001年NICHD關(guān)于BPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)胎齡＜32周胎齡≥32周評(píng)估時(shí)間糾正胎齡36周或出院生后56天或出院輕度無需用氧中度需氧濃度＜30%重度需氧濃度≥30%和/或需要正壓通氣2018NICHD專家提出BPD標(biāo)準(zhǔn)及分度出生胎齡<32周的早產(chǎn)兒，伴有影像學(xué)證實(shí)的持續(xù)性肺實(shí)質(zhì)病變，校正胎齡36周時(shí)至少連續(xù)3d需要以下呼吸支持和FiO2才能維持氧飽和度0.90~0.95。分級(jí)侵入性IPPV*NCPAP，NIPPV，鼻導(dǎo)管≥3L/min鼻導(dǎo)管1-3L/min頭罩給氧鼻導(dǎo)管＜1L/minⅠ-2122~2922~2922~70Ⅱ2122~29≥30≥30＞70Ⅲ＞21≥30ⅢA由于持續(xù)的間質(zhì)性肺部和呼吸衰竭，且不能歸為其他發(fā)?。ㄈ鏝EC，IVH，敗血癥、放棄等）導(dǎo)致的早期死亡（生后14d至糾正胎齡36周期間）*IPPV除外因原發(fā)氣道疾病或中樞性呼吸衰竭行呼吸機(jī)治療NICHD：美國(guó)國(guó)家兒童健康與人類發(fā)育研究所——JPediatr.

2018

Jun;197:300-3082019Jensen定義胎齡矯正36周時(shí)或出院時(shí)等級(jí)NC＜1L/min1~3L/minNC＞3L/min或NCPAP、NIPPV有創(chuàng)IPPVNo

BPD2121--I22~7022~2921-II＞70≥3022~2921III--≥30＞21——AmJRespirCritCareMed.

2019

Apr17.三種定義比較-引自張華巖教授2001：無法衡量高流量吸氧，累計(jì)28天用氧常誤解為生后28天，氧療需要判斷不客觀，預(yù)測(cè)綜合預(yù)后能力差2018需要胸片資料，矯正胎齡36周連續(xù)3天評(píng)估2019矯正36周時(shí)單一時(shí)間點(diǎn)評(píng)估，預(yù)測(cè)綜合預(yù)后好20182019PvalueDeathorresp.morbidity0.7680.785＜0.001DeathorNDI0.7380.747＜0.001病理改變經(jīng)典型“BPD”Northway曾把BPD分為4期：分期時(shí)間特點(diǎn)第1期生后1-3天肺泡和間質(zhì)明顯水腫，肺透明膜形成，肺不張，支氣管粘膜壞死。第2期生后4-10天廣泛肺不張，周圍代償性肺氣腫，支氣管粘膜廣泛壞死和修復(fù)，氣道充滿細(xì)胞碎片。第3期生后11-30天肺不張、代償性肺氣腫病變加重，廣泛支氣管和細(xì)支氣管結(jié)構(gòu)變形及增生，間質(zhì)水腫，基底膜增厚。第4期＞30天以纖維化為主，表現(xiàn)為肺泡和氣道破壞，局灶性肺間質(zhì)增生、支氣管平滑肌肥厚及氣道粘膜變形，肺實(shí)質(zhì)纖維化及局限性肺氣腫。隨著PS的使用，上述病理改變僅見于少數(shù)具有嚴(yán)重疾?。ㄈ鐕?yán)重的MAS、肺發(fā)育不良合并膈疝、先天性肺炎合并PPHN等）需要長(zhǎng)期高濃度氧、高氣道壓機(jī)械患兒。病理改變新型“BPD”大部分新型BPD病理改變以肺泡和肺微血管發(fā)育受阻或停滯為主要特征，表現(xiàn)為肺泡均勻膨脹、數(shù)目減少、體積增大、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單化，肺氣腫和纖維化較輕。對(duì)于新型BPD，上述經(jīng)典型BPD僅見于少數(shù)病情嚴(yán)重、需要長(zhǎng)期高濃度氧、高氣道壓機(jī)械通氣的患兒。類型特征新型BPD較少平滑肌增生纖維化較輕嚴(yán)重鱗狀上皮化生少見肺泡數(shù)目減少、體積增大、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單化肺微血管發(fā)育不良彈性組織增加經(jīng)典型BPD呼吸道上皮鱗狀化生平滑肌增生纖維化明顯大血管變形“新”“舊”BPD病理特征病理生理改變肺順應(yīng)性降低潮氣量和功能殘氣量減少，無效腔增加；氣道阻力和呼吸功增加通氣/血流（V/Q）比失調(diào)，氣道交換面積減少，導(dǎo)致低氧血癥、二氧化碳潴留；肺血管床減少，肺血管重建，最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓甚至肺心病。病因及發(fā)病機(jī)制BPD是由多種因素引起本質(zhì)是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上，氧中毒、氣壓傷或容量傷以及感染或炎癥等各種不利因素對(duì)發(fā)育不成熟的肺導(dǎo)致的損傷，以及損傷后肺組織異常修復(fù)。引起B(yǎng)PD的3個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：1、肺發(fā)育不成熟2、急慢性肺損傷3、損傷后異常修復(fù)正常肺發(fā)育的過程16w23w38w32w小管期囊狀期發(fā)育停滯或延遲結(jié)構(gòu)性損傷經(jīng)典型BPD新型BPD產(chǎn)前暴露類固醇激素絨毛膜羊膜炎宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩基因的易感性早產(chǎn)產(chǎn)后暴露機(jī)械通氣所致肺損傷氧化應(yīng)激感染類固醇技術(shù)肺液超載營(yíng)養(yǎng)赤字微管期囊泡期肺泡期對(duì)于VLBW/ELBW來說，肺泡囊性成熟期主要或全部發(fā)生在出生后的生命中，故該期營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要病因及發(fā)病機(jī)制1、個(gè)體和基因易感性

種族和基因不同，BPD發(fā)病率和嚴(yán)重程度不同

家族中有哮喘或氣道反應(yīng)性疾病史者，BPD發(fā)病率增加2、肺發(fā)育不成熟BWT＜1500g早產(chǎn)兒總BPD發(fā)生率為20%；

BWT

750-1000g早產(chǎn)兒BPD發(fā)生率上升至30%；BWT＜750g者BPD發(fā)生率高達(dá)50%。3、氧中毒

高濃度氧在體內(nèi)產(chǎn)生大量高活性的超氧、過氧化氫及自由基等毒性產(chǎn)物。病因及發(fā)病機(jī)制4、機(jī)械通氣性肺損傷

容量傷、氣壓傷5、感染和炎性反應(yīng)

宮內(nèi)感染時(shí)導(dǎo)致早產(chǎn)兒BPD、PVL等近、遠(yuǎn)期不良結(jié)局的重要因素。

此外，出生后hsPDA，引起肺循環(huán)盜血、肺血流增多；輸液不當(dāng)導(dǎo)致的肺水腫；維生素A、E缺乏，故敗血癥及胃食管反流等因素均增加了BPD易感性。疾病特點(diǎn)病史：母親常有絨毛膜炎、胎盤早剝、用吲哚美辛史，胎兒常合并宮內(nèi)感染、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、產(chǎn)前未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、男嬰、低Apgar評(píng)分、嚴(yán)重的RDS等。臨床癥狀和體征：隨著疾病的嚴(yán)重性而明顯不同。新型BPD早期常僅有輕度或無呼吸系統(tǒng)癥狀，僅需要低濃度氧或無需用氧，而在出生后數(shù)天或數(shù)周后逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、三凹征、肺部干濕性啰音等呼吸功能不全的癥狀和體征，需要提高氧濃度甚至輔助通氣支持，并持續(xù)時(shí)間超過28天或PMA36周。疾病特點(diǎn)發(fā)病群體RDS或早期機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒，如果1周以上仍不能撤機(jī)，且需氧量增加，可能進(jìn)入BPD早期。少數(shù)見于MAS、PPHN、先天性心肺疾病、敗血癥、膈疝等嚴(yán)重疾病在出生數(shù)周內(nèi)需要正壓通氣、高濃度氧的足月兒。病程：與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。胸部X線Northway根據(jù)經(jīng)典型BPD的病理過程將胸部X線分為4期：

經(jīng)典型BPD主要表現(xiàn)為：肺充氣過度、肺不張、囊泡形成及間質(zhì)氣腫影。分期時(shí)間特點(diǎn)第1期生后1-3天雙肺野呈磨玻璃狀改變，與RDS的X線改變相同。第2期生后4-10天雙肺完全不透明第3期生后11-30天進(jìn)入慢性期，雙肺野透亮區(qū)擴(kuò)大呈囊泡狀，伴通氣過度和肺不張第4期＞30天雙肺野蜂窩狀透亮區(qū)，伴通氣過度。新型BPD：特征性不強(qiáng)。某些患兒胸片僅表現(xiàn)為肺過度充氣和肺紋理輪廓模糊，偶見小泡狀影；輕型病變X線常無明顯變化，或僅見磨玻璃狀改變。肺部CT：分辨率高，可發(fā)現(xiàn)早期或各種間質(zhì)性病變，評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，預(yù)示BPD預(yù)后，但應(yīng)該考慮射線風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)典BPD與新BPD胸片區(qū)別診斷標(biāo)準(zhǔn)和病情分度診斷標(biāo)準(zhǔn)：出生后持續(xù)用氧≥28天。病情分度：肺部X線改變不作為疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估依據(jù)。胎齡＜32周胎齡≥32周評(píng)估時(shí)間糾正胎齡36周或出院生后56天或出院輕度無需用氧中度需氧濃度＜30%重度需氧濃度≥30%和/或需要正壓通氣BPD的預(yù)防（一）出生后盡早建立并維持功能殘氣量有自主呼吸的早產(chǎn)兒，產(chǎn)房?jī)?nèi)PEEP或CPAP支持，建立FRC，避免氣管插管。T組合、CPAP或呼吸機(jī)等來實(shí)現(xiàn)，初始?jí)毫稍O(shè)置為5~6cmH2O。是否有CPAP？（二）合理用氧

生后早期高氧濃度是發(fā)生BPD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，推薦：GA<32周早產(chǎn)兒，F(xiàn)iO2

0.30

開始復(fù)蘇，目標(biāo)氧飽和度以0.90~0.94為宜BPD的預(yù)防（三）RDS階段的呼吸管理生后早期的RDS：PS缺乏，C顯著降低，R基本正常，Tc=R

x

C縮短，肺部病變均一。呼吸管理的目標(biāo)：治療RDS，盡可能避免氣管插管或縮短機(jī)械通氣時(shí)間，避免各種原因所致的肺損傷。BPD的預(yù)防（三）RDS階段的呼吸管理

1．補(bǔ)充PS：時(shí)機(jī)：CPAP支持下仍呼吸窘迫、FiO2

>0.30，應(yīng)給予外源性PS方法：微創(chuàng)PS注入（lessinvasivesurfactantadministration,LISA）或微創(chuàng)PS治療（minimallyinvasivesurfactanttherapy,MIST），注射過程中無需中斷CPAP（LISA）或僅短暫脫離CPAP（MIST）對(duì)于熟練掌握該技術(shù)的醫(yī)療中心，可將LISA或MIST作為早產(chǎn)兒肺保護(hù)性策略的一部分而應(yīng)用于臨床。傳統(tǒng)上的氣管插管給藥，易造成肺損傷。補(bǔ)充PS的途徑INSURE：氣管插管-表面活性物質(zhì)-拔管（intubation-surfactant-extubation）LISA：微創(chuàng)表面活性物質(zhì)注入（lessinvasivesurfactantadministration）：通過胃管注入PSMIST：微創(chuàng)PS治療（minimallyinvasivesurfactanttherapy）：通過16G深靜脈留置套管作為PS注入工具，因靜脈留置套管相對(duì)較硬且便于手持，該方法無需Gagill鉗。LISALISA給藥前的物品準(zhǔn)備LISA物品準(zhǔn)備：普通喉鏡或可視喉鏡（0號(hào)消毒鏡頭）、LISA導(dǎo)管、無菌手套、口罩、帽子、肺表面活性物質(zhì)、5ml注射器吸引：吸引管，負(fù)壓吸引器；復(fù)蘇物品：復(fù)蘇氣囊、早產(chǎn)兒面罩、氣管插管（相應(yīng)型號(hào)）。LISA第一步：準(zhǔn)備插管，穩(wěn)定新生兒頭部在“鼻吸氣位”；整個(gè)過程保留經(jīng)鼻CPAP呼吸支持。LISA給藥的操作步驟：LISA第二步：插入喉鏡，喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入，將舌頭推至口腔左邊；推進(jìn)鏡片直至其頂端剛超過舌根，至?xí)捾浌枪?。LISA第三步：提起鏡片，提起整個(gè)鏡片，不僅是近端，暴露聲門，不可用旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。LISA第四步：尋找解剖標(biāo)記，挑起會(huì)厭，下壓環(huán)狀軟骨，暴露聲門，呈倒V型。LISA第五步：沿著口腔右側(cè)進(jìn)入導(dǎo)管，插入導(dǎo)管頂端，直到導(dǎo)管上的聲帶線達(dá)聲門水平，整個(gè)操作要求在20s內(nèi)完成。LISA第七步：從導(dǎo)管處給予肺表面活性物質(zhì)，給藥過程中，采用觸覺刺激等方式刺激患兒自主呼吸。LISA插入LISA管的深度：

＜750g，聲門下1.5cm；

＞750g，聲門下2cm或正常氣管插管深度即：體重（kg）+6cm關(guān)于布地奈德2015新英格蘭，earlyinhaledBudesonideforthepreventionofBPD霧化吸入生后14天內(nèi)，400ugQ12h生后14天后,至脫氧或矯正胎齡32周，200ugQ12h結(jié)果：降低發(fā)生率（27.8%VS38%），增加死亡率（16.9~13.6%）早期固爾蘇一塊深部氣道使用，目前仍在臨床研究中0.25mg/kg+PS100mg/kg復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院目前對(duì)于需要第2劑或第3劑PS治療時(shí)帶入布地奈德BPD的預(yù)防（三）RDS階段的呼吸管理

2．無創(chuàng)呼吸支持：模式：CPAP、NIPPV、BiPAP、加溫濕化HFNC、NHFV與早期接受CPAP相比，早期開始NIPPV的早產(chǎn)兒最終需要?dú)夤懿骞艿谋壤^低，但BPD發(fā)生率并沒有下降

(CPAP<NIPPV)在撤離呼吸機(jī)后的呼吸支持上，NIPPV比CPAP支持更能顯著降低再次氣管插管率，但未能降低BPD發(fā)生率

(CPAP<NIPPV)RDS初始治療或拔管后的呼吸支持上，HFNC的失敗率明顯高于CPAP。原因?yàn)椋河捎贓LBW呼吸驅(qū)動(dòng)較弱，HFNC不能提供足夠的PEEP。因此GA<28周的ELBW不建議在初始治療時(shí)選擇HFNC

(HFNC<CPAP)近幾年關(guān)于NHFV用于早產(chǎn)兒的報(bào)道，研究對(duì)象的出生GA基本在30周以上。總之，并無證據(jù)顯示哪種無創(chuàng)呼吸支持模式在減少BPD發(fā)生率上更具優(yōu)勢(shì)

(NHFV的資料不足)依據(jù)RDS的初始插管率和拔管后再次插管率排序：HFNC<CPAP<NIPPV,

NHFV的資料不足BPD的預(yù)防（三）RDS階段的呼吸管理

3．機(jī)械通氣：時(shí)機(jī)：無創(chuàng)呼吸支持失敗的患兒，應(yīng)依據(jù)患兒肺部病理生理及呼吸力學(xué)情況選擇支持模式及參數(shù)模式VTV優(yōu)于PTV，HFOV參數(shù)設(shè)置小VT4~6

ml/kg短Ti0.3~0.4

s快RR30~60次/minPEEP5~8cmH2O模式：目標(biāo)潮氣量通氣（VTV）比壓力限制性通氣更有優(yōu)勢(shì)（VTV可顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少重度腦室內(nèi)出血、氣胸和BPD的發(fā)生率）?？芍苯舆x擇高頻通氣（利于肺泡募集，降低BPD風(fēng)險(xiǎn)，改善患兒學(xué)齡期肺功能，但安全性及有效性尚未確定）BPD的預(yù)防（四）BPD發(fā)展階段的呼吸管理BPD的發(fā)展是一個(gè)進(jìn)行性的過程。生后1-2周RDS的恢復(fù)，呼吸機(jī)參數(shù)逐漸降低，應(yīng)盡早改無創(chuàng)呼吸支持呼吸機(jī)參數(shù)和FIO2持續(xù)不降或降而復(fù)升考慮是否有造成肺損傷的因素持續(xù)存在：EUGR、合并PDA或肺部感染肺部病變不均一，R增加，Tc=R

x

C延長(zhǎng)呼吸支持目的：維持正常氣體交換，減少呼吸功，促進(jìn)肺的生長(zhǎng)和愈合，同時(shí)避免進(jìn)一步肺損傷。BPD的預(yù)防（五）早期感染的防治宮內(nèi)感染和生后感染均與BPD密切相關(guān)母親絨毛膜羊膜炎早發(fā)型敗血癥：合理應(yīng)用抗菌藥物，避免不必要的廣譜抗菌藥物長(zhǎng)時(shí)間暴露。解脲支原體宮內(nèi)感染：尚不能證實(shí)阿奇霉素等藥物治療的有效性已確診BPD的管理（一）BPD患兒的評(píng)估病史回顧：包括圍生史，生后呼吸支持情況，是否有間歇性低氧發(fā)作，喂養(yǎng)情況及胃食管反流病史，感染史和用藥史（特別是針對(duì)肺部疾病的藥物及療效）等BPD嚴(yán)重程度及病理改變：依據(jù)2001年NICHD制定的BPD標(biāo)準(zhǔn)，sBPD部分患兒病情特別危重復(fù)雜，其管理非常困難。sBPD患兒肺實(shí)質(zhì)病變、肺血管病變及氣道疾病改變?；旌洗嬖跔I(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)發(fā)育：通過營(yíng)養(yǎng)評(píng)估可明確患兒的營(yíng)養(yǎng)需求并間接反映提供的呼吸支持是否足夠。生長(zhǎng)評(píng)估應(yīng)關(guān)注體重、身長(zhǎng)、頭圍及身長(zhǎng)頭圍與體重是否成比例已確診BPD的管理（二）呼吸管理1.

不同程度BPD肺部病理生理和呼吸力學(xué)差異顯著sBPD需個(gè)體化管理方案原因：sBPD常伴有生長(zhǎng)遲緩、PH、氣管-支氣管軟化、GER和反復(fù)微吸入、氣道高反應(yīng)性等，使呼吸支持和氧需求難以降低sBPD患兒通氣策略：盡可能用最低參數(shù)的機(jī)械通氣，忌勉強(qiáng)撤機(jī)具體解釋：sBPD肺部過度膨脹和肺不張區(qū)域常交錯(cuò)存在，氣道阻力明顯升高，通氣死腔顯著增加，這樣的患兒若單純追求“撤離呼吸機(jī)”，即使勉強(qiáng)撤機(jī)，仍需很高條件的無創(chuàng)呼吸支持，且出現(xiàn)呼吸做功增加、間斷低氧、體重增長(zhǎng)緩慢等，反而對(duì)肺部發(fā)育和修復(fù)極其不利，并促進(jìn)PH的發(fā)展。若患兒無創(chuàng)呼吸機(jī)支持下仍存在明顯的呼吸窘迫、氧飽和度反復(fù)下降、不能耐受吸痰、給予充足營(yíng)養(yǎng)后仍生長(zhǎng)緩慢，提示患兒應(yīng)繼續(xù)機(jī)械通氣已確診BPD的管理（二）呼吸管理2.

sBPD患兒的機(jī)械通氣實(shí)施：P-SIMV或者P-SIMV

+VG大VT10~12ml/kg克服氣道阻力、減少肺不張，同時(shí)需保證足夠的呼氣時(shí)間，避免二氧化碳潴留長(zhǎng)Ti0.5~0.8s低RR10~25次/minPEEP6~8cmH2O>10~15cmH2O:

肺泡募集困難和（或）存在氣管、支氣管軟化、二氧化碳潴留明顯的患兒不推薦A/C模式：因?yàn)榛純鹤灾骱粑^快，則無法實(shí)現(xiàn)"低呼吸頻率"，因此對(duì)于肺部改變不均一的sBPD并不適用已確診BPD的管理（二）呼吸管理3.

sBPD常合并肺血管病變，建議將TsCO2維持在0.92~0.95原因：氧飽和度過低可促使肺血管阻力上升，加速PH形成和進(jìn)展

sBPD患兒pH≥7.3，PaCO255~65mmHg可以接受

4.長(zhǎng)期氣管插管的患兒應(yīng)考慮氣管切開原因：有助于建立穩(wěn)定的氣道，減少呼吸做功，減少鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，更利于神經(jīng)發(fā)育；但氣管切開應(yīng)在患兒病情穩(wěn)定、PH得到控制以后進(jìn)行；需成立專業(yè)的管理團(tuán)隊(duì)。已確診BPD的管理（三）間歇性低氧發(fā)作原因：氣管軟化塌陷、支氣管痙攣、PH加劇、氣道內(nèi)分泌物阻塞、GER等處理：針對(duì)不同原因作出相應(yīng)處理，如清理呼吸道、調(diào)整呼吸支持參數(shù)、給予支氣管擴(kuò)張劑等，嚴(yán)重者甚至需要心肺復(fù)蘇。GER和BPD的相關(guān)性一直有爭(zhēng)議。臨床表現(xiàn)：反復(fù)吐奶、喜歡頭部后仰、吃奶后0.5~1.0h出現(xiàn)氧飽和度下降等。治療：不主張使用抗酸藥，嚴(yán)重反流可嘗試經(jīng)幽門置管至遠(yuǎn)端十二指腸或空腸進(jìn)行喂養(yǎng)，若1~2周沒有明顯效果，考慮行胃造瘺術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)。已確診BPD的管理（四）藥物治療1．咖啡因：有助于早產(chǎn)兒縮短機(jī)械通氣和用氧時(shí)間，降低BPD、PDA的發(fā)生率，改善神經(jīng)發(fā)育預(yù)后推薦：早期（出生48h內(nèi)）開始應(yīng)用用法：枸櫞酸咖啡因首劑20mg/kg，24h后開始維持量5mg/(kg·d)，ivdrip或po

qd，一般持續(xù)至校正胎齡33~34周爭(zhēng)議：近年有研究顯示，早產(chǎn)兒生后5d內(nèi)應(yīng)用咖啡因組出現(xiàn)病死率上升趨勢(shì)，因此還需更

多研究以明確生后開始應(yīng)用咖啡因的時(shí)間及持續(xù)療程已確診BPD的管理（四）藥物治療2．糖皮質(zhì)激素：應(yīng)權(quán)衡利弊推薦：機(jī)械通氣1~2周仍不能撤機(jī)的BPD高風(fēng)險(xiǎn)患兒用法：短療程低劑量的地塞米松隨機(jī)試驗(yàn)（DART）方案：0.15mg/(kg·d）x

3d0.10mg/(kg·d）x

3d0.05mg/(kg·d）x

2d0.02mg/(kg·d）x

2d

目前無法證明氫化可的松的靜脈推注和糖皮質(zhì)激素的吸入治療，可以減少死亡或BPD發(fā)生整個(gè)療程持續(xù)10d，累積劑量0.89mg/kg已確診BPD的管理（四）藥物治療3．利尿劑：機(jī)制：BPD患兒容易出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫，利尿劑可改善肺順應(yīng)性、降低氧需求等短期效應(yīng)，但對(duì)于總用氧時(shí)間、BPD發(fā)生率、病死率并無影響推薦：在短時(shí)間內(nèi)輸注大量液體（如輸血）或明確由于肺水腫導(dǎo)致呼吸功能惡化時(shí)可予利尿劑治療，不建議長(zhǎng)期應(yīng)用。用法：呋塞米為每次0.5~1.0mg/kg，iv；氫氯噻嗪和螺內(nèi)酯的劑量均為1~2mg/(kg·d)，分2次口服

利尿劑不良反應(yīng)呋塞米電解質(zhì)紊亂，高鈣尿癥、腎鈣化及耳毒性等氫氯噻嗪電解質(zhì)紊亂已確診BPD的管理（四）藥物治療4．支氣管擴(kuò)張劑：推薦：氣道高反應(yīng)的BPD患兒用法：臨床常用沙丁胺醇?xì)忪F劑；不建議長(zhǎng)期使用，因?yàn)椴荒茴A(yù)防BPD或縮短BPD機(jī)械通氣時(shí)間、降低病死率或再入院率已確診BPD的管理（五）循環(huán)管理1.

PDA的處理：影響機(jī)制：hsPDA因大量左向右分流引起肺水腫、V/Q失調(diào)，導(dǎo)致氧需求和呼吸機(jī)參數(shù)上調(diào)，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，促進(jìn)BPD發(fā)展。因此早產(chǎn)兒若存在hsPDA,尤其持續(xù)超過1周者，BPD風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，建議適時(shí)干預(yù)。已確診BPD的管理（五）循環(huán)管理1.

PDA的處理：診斷主要通過臨床癥狀、體征和心臟超聲臨床表現(xiàn)包括Apnea、對(duì)氧或呼吸機(jī)參數(shù)的要求增加、代酸、心動(dòng)過速、心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)、低血壓（尤其低舒張壓）、脈壓差增大（>25mmHg）、胸骨左緣第二肋間聞及收縮期或連續(xù)性雜音心臟超聲指標(biāo)有PDA>1.5mm、存在左向右分流、LV/AO>1.4藥物治療吲哚美辛（0.2-0.2-0.2

mg/kg

q12h，年齡>7d，0.2-0.25-0.25

mg/kg

q12h）布洛芬（10-5-5

mg/kg.d，

20-10-10

mg/kg.d）主要不良反應(yīng)：有腎臟低灌注、出血傾向、NEC和自發(fā)性腸穿孔。兩種藥物都會(huì)干擾白蛋白和膽紅素的結(jié)合，具有潛在增加膽紅素腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)禁忌證：包括活動(dòng)性出血或凝血功能障礙、NEC或可疑NEC、血肌酐水平≥15mg/L、尿量<1ml/（kg·h）、血小板計(jì)數(shù)≤60×109/L、達(dá)到換血水平的高膽紅素血癥手術(shù)結(jié)扎若hsPDA經(jīng)2個(gè)療程藥物治療后仍無法關(guān)閉，或存在藥物治療禁忌已確診BPD的管理（五）循環(huán)管理2.

BPD相關(guān)PH：定義：sPAP/sBP>0.5；發(fā)生率2%、病死率38%主要病理改變：BPD→肺小動(dòng)脈的減少，肺泡-毛細(xì)血管面積減少→低氧、感染、肺血管重塑、肺小動(dòng)脈壁肌化等→肺動(dòng)脈高壓;此外，左心室舒張功能降低也可以引起B(yǎng)PD并發(fā)肺動(dòng)脈高壓。主要高危因素：宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、羊水過少、合并hsPDA、反復(fù)感染、sBPD、獲得性肺靜脈狹窄等根據(jù)發(fā)病時(shí)間分類：早發(fā)型BPD并發(fā)肺動(dòng)脈高壓：為生后10～14天發(fā)??；遲發(fā)型BPD并發(fā)肺動(dòng)脈高壓：校正胎齡36周后發(fā)病。已確診BPD的管理（五）循環(huán)管理2.

BPD相關(guān)PH：2.1

BPD相關(guān)PH的臨床表現(xiàn)：常為極低或超低體重兒長(zhǎng)期呼吸機(jī)或氧依賴呼吸支持的需求進(jìn)行性增高對(duì)氧濃度的需求與肺部疾病本身的嚴(yán)重程度不成比例反復(fù)發(fā)紺能量供應(yīng)充分的情況下仍體重增長(zhǎng)緩慢明顯高碳酸血癥持續(xù)肺水腫等已確診BPD的管理（五）循環(huán)管理2.BPD相關(guān)PH：2.2

BPD相關(guān)PH的評(píng)估，心臟超聲是PH篩查的首選工具兒童肺高壓協(xié)作網(wǎng)推薦早產(chǎn)兒下列情況需要心臟超聲的篩查①生后早期出現(xiàn)嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭和持續(xù)PH；sPAP/sBP：②生后7d內(nèi)持續(xù)機(jī)械通氣且生后第7天心臟超聲提示有PH1/3-1/2輕度1/2~2/3中度>2/3

重

度③長(zhǎng)期呼吸機(jī)或氧依賴，特別是反復(fù)低氧發(fā)作；④校正胎齡36周時(shí)正式診斷為BPD。篩查時(shí)間：首次心臟超聲篩查通常在cGA36周進(jìn)行，若在此之前患兒已經(jīng)出現(xiàn)PH相關(guān)癥狀，可以更早篩查已確診BPD的管理（五）循環(huán)管理2.BPD相關(guān)PH：2.2

BPD相關(guān)PH的評(píng)估，心臟超聲作為BPD患兒PH篩查的缺點(diǎn)。通過TR血流速度評(píng)估肺動(dòng)脈壓力最為可行，但敏感性和特異性不如足月兒;BPD并發(fā)肺動(dòng)脈高壓時(shí)可能不出現(xiàn)典型的動(dòng)脈導(dǎo)管或卵圓孔水平右向左分流的超聲影像，通過TR血流速度評(píng)估肺動(dòng)脈壓力有重要意義。BPD時(shí)的肺過度充氣、胸廓擴(kuò)張、心臟位置變化等均會(huì)影響TR血流速度的正確測(cè)量。當(dāng)不能探及TR而無法評(píng)估肺動(dòng)脈時(shí)，可通過觀察心室間隔位置估計(jì)，即因右心室壓力增高而出現(xiàn)室間隔比較平坦或突向左心室，提示右心室壓力超過左心室壓。已確診BPD的管理（五）循環(huán)管理2.

BPD相關(guān)PH：2.2

BPD相關(guān)PH的評(píng)估

心導(dǎo)管檢查評(píng)估肺動(dòng)脈壓力是診斷BPD相關(guān)PH的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅可以直接測(cè)量肺動(dòng)脈壓力，還可以明確是否存在心血管的解剖畸形、體循環(huán)、肺循環(huán)側(cè)支、獲得性肺靜脈梗阻以及左心功能不全等。尚不能普遍開展。已確診BPD的管理（五）循環(huán)管理2.

BPD相關(guān)PH：2.2

BPD相關(guān)PH的評(píng)估但下列情況時(shí)間應(yīng)將患兒轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的中心接受心導(dǎo)管檢查，①持續(xù)嚴(yán)重的心肺疾病或病情惡化無法用其他診斷性檢查做出解釋②肺部疾病和并發(fā)癥的處理對(duì)PH無改善③需要長(zhǎng)期藥物治療的PH及不能解釋的反復(fù)肺水腫（五）循環(huán)管理2.

BPD相關(guān)PH：2.3

BPD相關(guān)PH的治療①供氧，避免反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性的低氧血癥，維持SpO2

0.92~0.95②急性PH危象時(shí)可給予NO吸入，初始濃度（10~20）×10-6，待穩(wěn)定后逐步降低NO濃度直至撤離③西地那非，初始口服劑量為0.3~0.5mg/kg，q8h,逐漸增至2mg/kg，q6h或q8h（嬰兒最大劑量每天不超過30mg）。主要不良反應(yīng)為低血壓、GER、陰莖勃起，長(zhǎng)期使用（>2年）可能使病死率增加已確診BPD的管理（五）循環(huán)管理2.

BPD相關(guān)PH：2.3

BPD相關(guān)PH的治療④波生坦，初始口服劑量為0.5~1mg/kg，q12h,可在2~4周后增加至2mg/kg，q12h，主要不良反應(yīng)為肝功能損害⑤曲前列尼爾開始劑量2ng/（kg·min），iv或ip，每4~6小時(shí)逐漸增加至20ng/（kg·min）已確診BPD的管理上述PH靶向治療藥物在新生兒尤其早產(chǎn)兒大多屬于超說明書應(yīng)用，僅限于明確診斷和積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上應(yīng)用已確診BPD的管理（六）營(yíng)養(yǎng)支持1.

宮外生長(zhǎng)遲緩發(fā)生率很高需要充足的能量和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入病情不穩(wěn)定，120~130kcal/(kg·d)的能量攝入才能獲得理想的體重增長(zhǎng)2.

易出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫尚無研究證實(shí)限制液量對(duì)BPD治療有效，過度限制液量反而不利液體量控制在130~150ml/（kg·d）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)首選強(qiáng)化母乳，其次早產(chǎn)兒配方乳足夠的呼吸支持已確診BPD的管理（六）營(yíng)養(yǎng)支持3.

代謝性骨病很常見：原因盡早補(bǔ)充，并注意監(jiān)測(cè)ESPGHAN