壓力性損傷護(hù)理

壓瘡相關(guān)知識(shí)解讀CONTENTS目錄01020304壓力性損傷——概念壓力性損傷——上報(bào)條件壓力性損傷——上報(bào)流程壓力性損傷——分期壓力性損傷的概念壓力性損傷（Pressure

injury）是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷。表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛劇烈和（或）持續(xù)存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。壓瘡分期2期：部分皮層缺損，真皮層暴露

3期：全層皮膚缺損4期：全層皮膚和組織的缺損深層組織損傷階段1期：指壓不變白紅斑（非蒼白性發(fā)紅)不可分期2014與20162014版2016版名稱壓力性潰瘍壓力性損傷分期Ｉ期1期Ⅱ期2期Ⅲ期3期Ⅳ期4期不可分期壓瘡不可分期的壓力損傷可疑深部組織損傷壓瘡深部組織壓力性損傷范疇壓力性潰瘍+醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷及黏膜壓力損傷1期壓力性損傷：(皮膚完整)指壓時(shí)紅斑不會(huì)消失，出現(xiàn)非蒼白紅斑；顏色改變不包括紫色或褐紅色變化。溫度或硬度變化的存在可能會(huì)先于視覺的變化。2期壓力性損傷：部分皮層缺失，真皮暴露部分真皮層缺損，傷口床有活力，基底呈粉紅色或紅色，潮濕，可能呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡，但不暴露脂肪層和更深的組織，不存在肉芽組織，腐肉和焦痂。摩擦性水皰醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷鑒 別失禁性皮炎3期壓力性損傷：（全皮層缺失）皮膚全層缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣卷邊（上皮內(nèi)卷）現(xiàn)象。可有腐肉和或焦痂?？赡軙?huì)出現(xiàn)潛行和竇道。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和骨頭暴露。4期壓力性損傷：（全皮層及組織缺失）全層皮膚和組織的缺失，潰瘍面暴露筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨或骨潰瘍?？捎懈饣蚪桂?常可見上皮內(nèi)卷，潛行和或竇道。深部組織壓力性損傷：完整或破損的皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色變化或表皮分離后現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水泡。傷口可能會(huì)迅速發(fā)展，暴露組織損傷的實(shí)際程度或可能自行消失而不出現(xiàn)組織損傷。不可分期的壓力性損傷：（深度未知的全皮層和組織缺失）全層組織被掩蓋和組織缺損。全層皮膚和組織缺損，其表面的腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織去除后，將會(huì)呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。是由于醫(yī)療設(shè)備的使用對(duì)粘膜局部造成的損傷由于這些組織損傷的解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，此類損傷無法進(jìn)行分期粘膜壓力性損傷1期：保護(hù)皮膚，覆蓋輔料，有效減壓，側(cè)臥位時(shí)用U形墊，氣圈；半臥位時(shí)，注意兩個(gè)30：一是角度小于30°，二是時(shí)間小于30分鐘。1-2期壓瘡的治療方案2期：水泡的處理：1.小水泡：抽吸干凈，消毒后無菌輔料覆蓋，減壓。2.大水泡：低體位引流滲液，外層輔料覆蓋，減壓加體位管理。23-4期、不可分期壓瘡的治療方案干痂：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋水膠體敷料（或透明貼)黑色壞死組織/黃色腐肉：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋泡沫敷料肉芽生長(zhǎng)期：藻酸鹽敷料、泡沫敷料竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料2）滲出液少者:

泡沫敷料感染傷口：銀離子敷料3、4期：清創(chuàng)，控制感染，管理好滲液，選擇輔料，體位管理。不可分期：無法判斷分期，看黑痂性質(zhì)，如無波動(dòng)，質(zhì)硬，可不清除，給予有效處理，待黑痂自行脫落后新鮮組織生長(zhǎng)；如有波動(dòng)，質(zhì)軟，有滲液，去除黑痂，清創(chuàng)，蓋以輔料，換藥，至新鮮組織生長(zhǎng)。1356床單元翻身卡2翻身技巧避免剪切力4改善營(yíng)養(yǎng)體位管理1345側(cè)臥位平臥位2俯臥位座 椅半臥位危重患者6體位管理1345側(cè)臥位平臥位2俯臥位座 椅半臥位危重患者6體位管理誤區(qū)4132涂抹凡士林、氧化鋅等油性劑4

冰敷、吹風(fēng)機(jī)、烤燈3頻繁、過度清潔皮膚1熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚2

皮膚護(hù)理誤區(qū)壓瘡上報(bào)條件1.必備條件：Braden評(píng)分≤12分；以強(qiáng)迫體位、病情嚴(yán)重，醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身，如昏迷、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、偏癱／高位截癱／四肢癱瘓、骨盆骨折、疼痛、生命體征不穩(wěn)定等為基本條件。2.其他條件：高齡(≥70歲)、血清