氣管插管和肺隔離技術(shù)

氣管插管和肺隔離技術(shù)氣管插管是通過口腔或鼻孔經(jīng)喉把特制的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。把導(dǎo)管插入單側(cè)主支氣管即稱支氣管插管。1913年Jackson開始用U型直達(dá)喉鏡插管及吸入麻醉藥和氧氣。1953年Carlens設(shè)計(jì)了雙腔支氣管導(dǎo)管，使支氣管插管得到發(fā)展。

氣管內(nèi)插管的目的1、保持呼吸道通暢,不受聲門關(guān)閉、舌根下墜及特殊體位(如俯臥、坐位、等)等的。2、便于呼吸管理及有效地輔助或控制呼吸。3、防止異物誤吸，阻塞氣管,并能及時(shí)吸引氣管內(nèi)分泌物。4、便于吸入麻醉的實(shí)施。5、減少呼吸死腔適應(yīng)證1.呼吸功能不全或呼吸衰竭，需加壓給氧和輔助呼吸者。2.全身麻醉時(shí)便于呼吸道管理和氣管內(nèi)給藥3.心跳呼吸驟停行心肺腦復(fù)蘇者。4.呼吸道分泌物不能自行咳出，需氣管內(nèi)吸引者。5.胃內(nèi)容物反流誤吸入肺內(nèi)，需氣管內(nèi)吸引者。6.嬰幼兒氣管切開前需氣管內(nèi)插管定位者禁忌證

1.絕對禁忌證喉水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫、插管創(chuàng)傷可引起嚴(yán)重出血，除非患者急救，否則以上情況下禁忌氣管內(nèi)插管。

2.相對禁忌證（1）呼吸道不全梗阻者有插管適應(yīng)證，但禁忌快速誘導(dǎo)插管。（2）并存出血性血液?。ㄈ缪巡?、血小板減少性紫癜癥等）者，插管創(chuàng)傷易導(dǎo)致喉頭、聲門或氣管黏膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻。（3）主動(dòng)脈瘤壓迫氣管者，插管可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，為相對禁忌證。如果需要施行氣管插管，動(dòng)作需熟練、輕巧，避免意外創(chuàng)傷。（4）鼻道不通暢，鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉或有反復(fù)鼻出血史者，禁忌經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管。（5）操作者對插管基本知識(shí)未掌握、插管技術(shù)不熟練或插管設(shè)備不完善者，應(yīng)列為相對禁忌證插管前的準(zhǔn)備和估計(jì)

麻醉前會(huì)診應(yīng)常規(guī)施行有關(guān)檢查，選擇插管途徑和麻醉方法:

1檢查張口度:正常成人開口范圍約4.5cm左右如小于2cm則難以置入喉鏡，即不可能經(jīng)口明視插管，此時(shí)可采用經(jīng)鼻盲插管，有條件者可采用纖維喉鏡。

2正常人頸部伸屈范圍為165°～90°,如后仰不足80°,提示頸部活動(dòng)受限,插管可能困難

3經(jīng)口插管應(yīng)了解牙齒松動(dòng)情況，操作喉鏡時(shí)要重點(diǎn)保護(hù)有活動(dòng)的牙齒，義齒麻醉前應(yīng)取下。

4擬經(jīng)鼻插管者，須測試雙側(cè)鼻腔通氣情況，查看有無禁忌證。

5有咽喉部病變(腫物、水腫、狹窄等)，對插管徑路可能有阻擋，無法經(jīng)聲門氣管插管需考慮作氣管造口。6插管用具必須先行檢查，如喉鏡是否明亮、氣管套囊有否漏氣，并將應(yīng)用器械放置妥當(dāng)，備好吸引器等。

7導(dǎo)管規(guī)格:以導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）或?qū)Ч苤軓?F制)兩種規(guī)格作為型號(hào)。根據(jù)性別、年齡及體重選―適用的導(dǎo)管后。依次再準(zhǔn)備稍細(xì)、稍粗導(dǎo)管各一根，以備用。

(8)插管前準(zhǔn)備工作及插管中的各項(xiàng)工作應(yīng)在相對無菌操作下進(jìn)行。氣管插管的方法清醒經(jīng)口明視插管麻醉后經(jīng)口明視插管清醒管經(jīng)鼻盲插管和明視插管麻醉后經(jīng)鼻盲插管麻醉后經(jīng)鼻明視插管單腔支氣管插管雙腔導(dǎo)管支氣管插管纖維光導(dǎo)喉鏡引導(dǎo)插管操作注意點(diǎn)注意事項(xiàng)

1顯露聲門是氣管插管術(shù)的關(guān)鍵，暴露聲門應(yīng)迅速正確。

2遇插管困難需反復(fù)插管時(shí)，如麻醉轉(zhuǎn)淺必須重新加深麻醉并確保有效供氧不應(yīng)勉強(qiáng)插管，否則易造成插管損傷，尤其損及咽腭弓甚至危及生命。

3嚴(yán)禁上提喉鏡時(shí)，將上門齒作為支點(diǎn)，損傷門齒。

4導(dǎo)管進(jìn)人聲門動(dòng)作要輕柔，采用旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管作推進(jìn)的手法，避免暴力，如導(dǎo)管過粗，應(yīng)立即更換備用管。

5如遇肥胖或喉結(jié)過高，聲門無法看清的病人，可請助手按壓喉結(jié)部位以顯露聲門或利用導(dǎo)管芯將導(dǎo)管彎成魚鉤狀.用導(dǎo)管前端挑起會(huì)厭，實(shí)行盲探插管。6插管完成后要及時(shí)判斷導(dǎo)管是否誤入食道或滑出。

導(dǎo)管在氣管內(nèi)的判斷方法

1清醒插管或麻醉淺時(shí)病人有嗆咳。

2壓胸時(shí)不論左側(cè)或右側(cè)都有氣流從導(dǎo)管沖出。

3聽診兩側(cè)肺，呼吸音基本對稱清晰，表示導(dǎo)管位置合適

4胃內(nèi)無呼吸聲，胃無充氣膨脹。

5ETCO2儀監(jiān)測有CO2呼吸波，脈搏氧飽和度良好。

6必要時(shí)拍胸片或纖維支氣管鏡確認(rèn)。插管時(shí)的并發(fā)癥及預(yù)防1．牙齒脫落術(shù)前牙齒已有松動(dòng)或有突出畸形，因上喉鏡片觸碰引起脫落。一旦牙齒脫落，應(yīng)及時(shí)找到，并浸泡于鹽水中，準(zhǔn)備做牙齒再植。2．軟組織損傷氣道插管困難，唇、舌、咽后壁皆可擦傷出血，黏膜水腫等。

3．其他反應(yīng)可出現(xiàn)血壓急劇升高、心率加快或心動(dòng)過緩等循環(huán)反應(yīng)。

預(yù)防

(1)操作輕柔、熟練，盡量減少不必要的損傷。

(2)置入喉鏡前，先做高流量過度通氣，以提高血氧濃度。

(3)置入喉鏡前，應(yīng)有一定深度、充分完善的麻醉。

(4)限制暴露聲門的時(shí)間最好不超過l5s。導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥及處理

1．管道阻塞針對發(fā)生阻塞原因進(jìn)行防治。

(1)分泌物與異物應(yīng)及時(shí)吸出以防反流誤吸。

(2)因?qū)Ч懿缓弦?guī)格或?qū)Ч苓^軟扭曲等引起阻塞，應(yīng)予及時(shí)檢查并更換之。

2．導(dǎo)管誤入一側(cè)主支氣管尤以小兒容易發(fā)生。通過經(jīng)常聽診兩肺及胸廓的擴(kuò)張度及時(shí)發(fā)現(xiàn)，即刻將導(dǎo)管回拔。

3．導(dǎo)管誤入食道多因插管操作時(shí)誤入，也可因術(shù)中體位改變、手術(shù)操作等多種原因引起導(dǎo)管過淺脫出后而盲目推進(jìn)誤入，故完成插管后必須經(jīng)常監(jiān)聽呼吸音及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，固定可靠。

4．嗆咳及支氣管痙攣多因麻醉變淺及氣管內(nèi)積存分泌物引起，可加深麻醉和加用肌松劑。嚴(yán)重支氣管痙攣可考慮用藥解痙，平穩(wěn)后吸凈分泌物。

5．氣管黏膜損傷多因套囊壓力過高所致本人經(jīng)驗(yàn)肺隔離是指在氣管隆突或支氣管水平將兩側(cè)肺的通氣路徑分隔開的技術(shù)。此項(xiàng)技術(shù)在胸外科麻醉中具有里程碑的意義，使胸外科手術(shù)尤其是胸腔鏡的應(yīng)用得以長足發(fā)展。一、肺隔離的指征

從為胸內(nèi)手術(shù)操作創(chuàng)造理想的術(shù)野，到嚴(yán)重肺內(nèi)出血的急癥搶救，都需要應(yīng)用肺隔離技術(shù)。早期的主要目的是保護(hù)健側(cè)肺．但目前的主要目的在于方便手術(shù)操作，因此，不僅肺手術(shù)需要肺隔離．胸內(nèi)其他器官的手術(shù)也需要肺隔離。⒈絕對適應(yīng)證：側(cè)重考慮對健側(cè)肺的保護(hù)和有效通氣的支持。

⑴避免感染性分泌物、血液或血塊污染阻塞健側(cè)支氣管和肺。⑵控制通氣分布,包括支氣管胸膜瘺、支氣管胸膜皮膚瘺、單側(cè)巨大囊腫或大泡、氣管支氣管破裂、手術(shù)開放較大氣道和因一側(cè)肺疾患引起危及生命的低氧血癥。⑶單側(cè)支氣管肺灌洗術(shù)。⑷電視引導(dǎo)下胸腔鏡手術(shù)。

⒉相對適應(yīng)證：側(cè)重考慮便于手術(shù)暴露。

⑴為了便于手術(shù)暴露,如胸主動(dòng)脈瘤手術(shù)、全肺切除術(shù)、經(jīng)胸骨正中劈開肺葉或肺段切除術(shù)、食管切除術(shù)以及胸內(nèi)探查術(shù)等。⑵體外循環(huán)后單側(cè)肺水腫。⑶兩側(cè)肺需采用不同的通氣方式。

⒊禁忌證

肺隔離無絕對禁忌，但臨床實(shí)踐中有些情況則不宜使用。如存在主動(dòng)脈瘤時(shí)插入雙腔支氣管導(dǎo)管可造成動(dòng)脈瘤的直接壓迫，前縱膈腫物存在時(shí)插入雙腔支氣管導(dǎo)管可造成肺動(dòng)脈的壓迫。食管氣管瘺已放置食管內(nèi)支架患者，雙腔支氣管導(dǎo)管可能造成氣管膜部穿孔。理論上，插入雙腔支氣管導(dǎo)管時(shí)誤吸的可能性增加，因此，飽胃患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。二、肺隔離的方法

臨床上肺隔離方法包括雙腔支氣管導(dǎo)管、支氣管堵塞器和單腔支氣管插管等。各種技術(shù)有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者病情與手術(shù)需要分別選用。雙腔支氣管導(dǎo)管

優(yōu)點(diǎn)：①利于對雙肺進(jìn)行吸引、通氣，易行支氣管鏡檢查。②肺隔離有效。缺陷：在于解剖變異時(shí)固定的導(dǎo)管設(shè)計(jì)不能發(fā)揮良好的隔離作用。導(dǎo)管選擇

①原則上右側(cè)胸內(nèi)手術(shù)應(yīng)選擇左側(cè)導(dǎo)管,左側(cè)胸內(nèi)手術(shù)應(yīng)選擇右側(cè)導(dǎo)管。由于置入右側(cè)導(dǎo)管后顧慮其側(cè)孔與右上肺葉支氣管開口不易準(zhǔn)確對位,影響右側(cè)單肺通氣時(shí)的肺泡通氣面積,因此當(dāng)左側(cè)胸內(nèi)手術(shù)不涉及到左支氣管部位時(shí)，可以選用左側(cè)導(dǎo)管。

②導(dǎo)管型號(hào)選擇能順利置入氣管內(nèi)，并能正確到位的最大管徑的導(dǎo)管，有利于降低通氣阻力和引流分泌物。胸部X線后前位平片中，胸骨鎖骨端水平的氣管內(nèi)徑測量值與選用適合的導(dǎo)管型號(hào)有顯著性相關(guān)。測量氣管內(nèi)徑在8~10mm時(shí)選用28F或30F導(dǎo)管，11~13mm時(shí)可選用35F，14~15mm時(shí)可選用37F，16~18mm時(shí)可選用39F，19mm以上可選用41~45F導(dǎo)管。操作：插管前檢查雙套囊后先將導(dǎo)管充分潤滑，喉鏡暴露聲門后支氣管斜口向上插入聲門，管端進(jìn)入聲門時(shí)退出管芯，支氣管套囊經(jīng)過聲門后左側(cè)導(dǎo)管逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°（右側(cè)導(dǎo)管則順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°）并緩慢推進(jìn)導(dǎo)管至預(yù)計(jì)深度，插管即初步成功。不宜以遇到阻力為插管初步成功，推進(jìn)中遇到阻力時(shí)可能造成肺葉、肺段支氣管插管或支氣管損傷。導(dǎo)管管端定位雙腔支氣管導(dǎo)管管端正確到位的目的，一方面是為獲得滿意的肺隔離效果,另一方面是保證單側(cè)肺通氣時(shí)的有效肺泡通氣面積,防止低氧血癥。①身高與置管深度的關(guān)系一般身高170cm的成人患者導(dǎo)管尖端距門齒29cm，身高每增減10cm插管深度相應(yīng)增減1cm。左側(cè)導(dǎo)管正確到位時(shí)的置管深度與身高的回歸關(guān)系，男性置管深度(cm)=0.11×身高(cm)+10.53，女性置管深度(cm)=0.11×身高(cm)+10.94。此方法簡單易行，但未能符合所有患者的特點(diǎn)。

②導(dǎo)管方向插管初步成功后應(yīng)明確導(dǎo)管位置，右側(cè)導(dǎo)管插管易成功，左側(cè)導(dǎo)管易出現(xiàn)進(jìn)入右支氣管，遇到這種情況后先將套囊放氣，導(dǎo)管后退至距門齒約20cm處（若此時(shí)通氣可見到雙側(cè)胸廓起伏），將患者頭部倒向右側(cè)，同時(shí)將導(dǎo)管逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)再向下推進(jìn)導(dǎo)管，導(dǎo)管易進(jìn)入左側(cè)支氣管。上述方法不能奏效者使用纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。

聽診法簡單易行，能初步判斷導(dǎo)管位置是否不良，但不能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞肺葉支氣管的情況。僅靠聽診法判斷導(dǎo)管管端位置主觀性強(qiáng)、盲目性大、準(zhǔn)確性低、可靠性差

聽診步驟如下：

1.氣管插管前進(jìn)行雙側(cè)肺部聽診；

2.插管操作認(rèn)為導(dǎo)管到位后，檢查導(dǎo)管的深度（刻度數(shù)值）；

3.對氣管套囊注氣，建立通氣后，雙肺聽診并與置管前比較，兩肺呼吸音應(yīng)與置管前基本相同，否則應(yīng)對導(dǎo)管深度進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整后重復(fù)上述所有步驟；

4.向支氣管套囊注氣，然后進(jìn)行雙肺通氣，雙肺聽診并與支氣管套囊注氣前比較，兩肺呼吸音應(yīng)與置管前基本相同，否則應(yīng)對導(dǎo)管深度進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整后重復(fù)上述所有步驟；

5.首先對健側(cè)進(jìn)行單側(cè)肺通氣，雙肺聽診注意患側(cè)肺呼吸音是否消失，健側(cè)應(yīng)保持呼吸音清晰，同時(shí)注意氣道壓力和有否漏氣；然后對患側(cè)進(jìn)行單側(cè)肺通氣，雙肺聽診注意患側(cè)應(yīng)保持呼吸音清晰，健側(cè)肺呼吸音是否消失，同時(shí)注意氣道壓力和有否漏氣；否則應(yīng)對導(dǎo)管深度進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整后重復(fù)上述所有步驟。

6.注意：右側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管插管后的聽診，特別要注意對右上肺葉的聽診。雙肺通氣時(shí)，氣道峰壓一般應(yīng)≤20cmH2O，單肺通氣時(shí)，氣道峰壓一般≤40cmH2O，對氣道腫瘤、COPD或氣胸等患者應(yīng)結(jié)合具體情況考慮氣道壓力。纖維支氣管鏡（FOB）定位法

FOB是確定雙腔支氣管導(dǎo)管位置最可靠的方法，能在直視下準(zhǔn)確完成管端定位過程。步驟如下：

1.置入左雙腔支氣管導(dǎo)管者,先將FOB插入右側(cè)管腔,在導(dǎo)管開口處可以見到氣管腔、隆突、右支氣管開口以及左支氣管內(nèi)已充氣的支氣管套囊（藍(lán)色）；然后將FOB插入左側(cè)管腔,在導(dǎo)管端孔處可見到左支氣管腔、左上、下肺葉支氣管開口。

2.置入右雙腔支氣管導(dǎo)管者,先將FOB插入左側(cè)管腔,在導(dǎo)管開口處可以見到氣管腔、隆突、左支氣管開口以及右支氣管內(nèi)已充氣的套囊（藍(lán)色）；然后將FOB插入右側(cè)管腔,在導(dǎo)管端孔處可見到右中間支氣管,其前方可見右中、下肺葉支氣管開口，通過右側(cè)管腔內(nèi)的遠(yuǎn)端側(cè)孔可見到右上肺葉支氣管開口。

3.如果上述各部位未能窺視清晰,說明導(dǎo)管有錯(cuò)位現(xiàn)象,可以在直視下調(diào)整管端位置,直到定位滿意。

4.改變體位后和術(shù)中有懷疑時(shí)，應(yīng)及時(shí)用FOB檢查,以確保整個(gè)手術(shù)過程導(dǎo)管都處在最佳位置狀態(tài)。管端錯(cuò)位的常見原因

1.置管過深選用偏細(xì)的導(dǎo)管容易置管過深。左側(cè)導(dǎo)管置管過深時(shí)管端多處在左下葉支氣管開口處，導(dǎo)致左下單肺葉通氣。右側(cè)導(dǎo)管置管過深時(shí)管端多處在右下或右中葉支氣管開口處，導(dǎo)致右下葉或右中下葉通氣，小套囊或?qū)Ч鼙诳啥氯疑先~支氣管開口。結(jié)果均造成單側(cè)肺通氣時(shí)肺泡通氣面積減少，容易發(fā)生低氧血癥。

2.置管過淺選用過粗的導(dǎo)管往往在管端未進(jìn)入或剛進(jìn)入支氣管時(shí)已無法繼續(xù)向前推進(jìn)，使導(dǎo)管不能正確到位；或盡管選用導(dǎo)管適宜，但管端進(jìn)入支氣管不夠深，支氣管套囊可部分堵塞對側(cè)支氣管開口。置管過淺時(shí)管端容易脫位。

3.管端發(fā)生旋轉(zhuǎn)置入右側(cè)導(dǎo)管盡管深度合適，但因?qū)Ч艿闹夤芏税l(fā)生旋轉(zhuǎn),使其側(cè)孔無法與右上肺葉支氣管開口對準(zhǔn)而造成管端錯(cuò)位。

4.改變體位或手術(shù)牽拉肺臟時(shí)可引起管端錯(cuò)位已固定妥善的導(dǎo)管可因患者頭低位使管端向前推進(jìn)約2.7cm，亦可因頭部后仰使管端退出2.8cm，從而造成管端過深或脫位。

5.右上肺葉支氣管開口位置異常正常右上肺葉支氣管開口位于距隆突2cm左右的右支氣管壁上，先天異常時(shí)此開口距隆突可不足2cm，或直接開口在氣管壁上。置入右側(cè)導(dǎo)管盡管“深度合適”，但導(dǎo)管支氣管端的側(cè)孔無法與右上肺葉支氣管開口對準(zhǔn)，使右側(cè)單肺通氣時(shí)缺少右上肺葉的通氣。支氣管堵塞器首先置入盡量粗的單腔氣管導(dǎo)管，在FOB輔助下將支氣管堵塞器送入相應(yīng)的支氣管內(nèi)，堵塞器的套囊充氣后聽診確定肺隔離效果。

為防止堵塞器脫出，在改變患者體位前可將堵塞器略送入深部部位。支氣管堵塞器有時(shí)較難送入支氣管，以進(jìn)入左支氣管時(shí)為甚，可將堵塞器退回氣管導(dǎo)管腔內(nèi)，在FOB輔助下將氣管導(dǎo)管送達(dá)支氣管開口處，然后將堵塞器向前推送入支氣管后，再將氣管導(dǎo)管后退回氣管適當(dāng)位置即可。

支氣管堵塞器的優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后保留導(dǎo)管方便，雙肺單肺通氣轉(zhuǎn)換方便，適用于氣管狹窄，使用雙腔支氣管導(dǎo)管插入困難的患者，也能用于小兒的肺隔離，以及用于手術(shù)方案改變需緊急采用肺隔離技術(shù)而雙腔支氣管導(dǎo)管插入困難的情況。

支氣管阻塞器的固有不足是阻塞器套囊需放置在手術(shù)側(cè)的支氣管內(nèi)，阻塞器內(nèi)管腔纖細(xì)，內(nèi)徑僅2mm。堵塞時(shí)非通氣側(cè)肺的萎陷需要主動(dòng)抽吸、氣體緩慢吸收或手術(shù)醫(yī)師擠壓肺組織完成排氣，因此其主要缺陷在肺萎陷速度慢，分泌物吸引清除效果差，而且由于手術(shù)操作的影響，尤其在右側(cè)支氣管堵塞時(shí)易發(fā)生堵塞氣囊的移位。堵塞氣囊的移位不僅造成隔離失敗，而且有可能堵塞氣管或通氣側(cè)支氣管造成窒息等。盡管支氣管堵塞器的應(yīng)用范圍廣泛，但與雙腔支氣管導(dǎo)管相比仍有隔離效果不穩(wěn)定之嫌。支氣管內(nèi)插管如將普通單腔氣管導(dǎo)管置入左支氣管，使右支氣管與大氣相通，可以達(dá)到肺隔離的效果，開胸后右肺亦能萎陷。但成人左支氣管與氣管的夾角平均45°，右支氣管與氣管的夾角平均25°，因此只有在FOB引導(dǎo)下，導(dǎo)管才能順利置入左支氣管，否則多數(shù)情況下是置入右支氣管。缺點(diǎn)是術(shù)中不能抽吸患側(cè)分泌物，置入左支氣管的套囊定位困難，壁薄的導(dǎo)管有可能在咽后部扭曲以及導(dǎo)管往往不夠長。如將普通單腔氣管導(dǎo)管置入右支氣管，套囊注氣后正好堵塞右上肺葉支氣管開口，使右上肺葉無法進(jìn)行正常通氣。因此用普通氣管導(dǎo)管行肺隔離受到很大限制。Macintosh-Leatherdale導(dǎo)管是專用于肺隔離的支氣管導(dǎo)管，具有置入左支氣管和右支氣管的導(dǎo)管。該導(dǎo)管集氣管導(dǎo)管和支氣管阻塞器的雙重功能，惟支氣管阻塞器是固定在氣管導(dǎo)管管體上的。價(jià)格不菲，國內(nèi)未進(jìn)口。單側(cè)肺通氣的管理單側(cè)肺通氣使術(shù)側(cè)肺萎陷，有利于明確病變范圍，創(chuàng)造安靜的術(shù)野，但易因氧合不良造成低氧血癥。慢性肺部疾患在單側(cè)肺通氣時(shí)氣道內(nèi)氣體分布不均衡增加，小氣道過早閉合易導(dǎo)致通氣不良。單側(cè)肺通氣期間引起低氧血