重型顱腦損傷的護理查房

顱腦損傷護理查房

濟寧第二人民醫(yī)院ICU2014年8月2024/6/71ICU護理查房

病例簡介姓名：韓廣新男64歲入院時間2014-8-1216:33.主訴頭部外傷后昏迷不醒1小時?，F(xiàn)病史：1小時前患者摔倒，傷及頭部。傷后昏迷約2-3分，小便失禁，清醒后無惡心嘔吐，能言語，后被120送至我院。入院后神志不清，昏迷不醒，有大便失禁，無抽搐。既往史:7年前右前臂行鋼板內(nèi)固定術(shù)。2024/6/72ICU護理查房病例簡介專科情況：老年男性，深昏迷，疼痛刺激無反應，鼾式呼吸。右顳枕部巨大頭皮血腫。右瞳孔散大，直徑6mm,對光反應消失，左瞳孔直徑2mm對光反應遲鈍。雙耳鼻腔無血跡。診斷特重型顱腦損傷腦疝硬膜下血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血腦挫裂傷顱骨骨折頭皮血腫2024/6/73ICU護理查房簡要病史患者男，64歲，因“頭部外傷”于2014-8-12入院，入院時昏迷不醒。深昏迷，疼痛刺激無反應，鼾式呼吸。右顳枕部巨大頭皮血腫。CT右硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷、右頂枕部皮下血腫。血壓248/138入院當日下午在全麻下行“硬膜下血腫清除術(shù)”。術(shù)畢于23；00返回ICU?；颊邭夤懿骞軒?，頭部置引流管一根。8-1314:00呼吸機輔助呼吸。8-16給予氣管切開?，F(xiàn)患者神志清楚，呼喚能睜眼，右側(cè)肢體有遵命動作。2024/6/74ICU護理查房

輔助檢查影像科檢查：8-12頭部CT示：腦腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右硬膜下血腫、顱骨骨折、右頂枕部皮下血腫。8-13CT雙肺下葉炎癥胸骨、雙側(cè)肋骨呼吸偽影明顯。ECG:竇性心動過速、ST-T改變。實驗室檢查：血型A型RH陽性D二聚體1.09↑8-16ALT谷丙轉(zhuǎn)氨酶96.3↑0-40u/lAST275↑0-40u/l葡萄糖15.8mmol/lLDH乳酸脫氫酶361↑115-220CK肌酸激酶2830↑10-1708-18痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌2024/6/75ICU護理查房臨床藥物應用甘露醇脫水降顱壓氨甲環(huán)酸血凝酶止血藥納洛酮促醒依達拉奉腦保護劑、清除氧自由基美洛西林消炎溴己新止咳祛痰泮托拉唑質(zhì)子泵抑制劑保護胃黏膜復方氨基酸脂肪乳轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)脂溶性/水溶性維生素多種微量元素復合磷酸氫鉀門冬氨酸鉀鎂供能補充電解質(zhì)及微量元素。2024/6/76ICU護理查房臨床藥物應用復方甘草酸苷保護肝功能奧拉西坦腦損傷神經(jīng)功能缺失尼莫地平擴張腦血管七葉皂苷鈉消腫改善血循環(huán)脫氧核苷酸細胞增生促進單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂甲潑尼龍激素治療腦水腫痰熱清清熱化痰解毒2024/6/77ICU護理查房臨床藥物應用烏拉地爾降壓藥阿曲庫銨肌松劑2024/6/78ICU護理查房

觀察要點1.觀察病人的意識、瞳孔、生命體征變化。2.觀察顱內(nèi)壓的變化。3.觀察各種引流管是否固定通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量。4.觀察患者呼吸形態(tài)，血氧飽和度變化。5.觀察患者尿道口皮膚粘膜情況。6.觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性狀等7.觀察患者皮膚情況。8.了解患者心理需要。2024/6/79ICU護理查房

顱腦損傷指頭部因遭受外來直接或間接暴力所造成的損害。

2024/6/710ICU護理查房四、顱內(nèi)血腫

顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時發(fā)現(xiàn)及時處理，可引起腦疝危及生命。據(jù)血腫來源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。據(jù)顱高壓及早期腦疝所需時間分：急性（3天內(nèi)）、亞急性（3天—3周）、慢性（3周以上）2024/6/711ICU護理查房2、硬腦膜下血腫：

血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。1、硬膜外血腫：

指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間

①意識障礙

典型有中間清醒期

②顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)處理：確診后手術(shù)清除血腫2024/6/712ICU護理查房3、腦內(nèi)血腫：

分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進行性加重的意識障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術(shù)清除術(shù)。2024/6/713ICU護理查房二、腦震蕩

腦震蕩為一過性腦功能障礙【臨床表現(xiàn)】病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過30分鐘，清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當時的情況，稱逆行性遺忘。常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。“CT”檢查，無陽性體征?！咎幚碓瓌t】無需特殊處理，臥床休息1—2周，適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。2024/6/714ICU護理查房

2、病情觀察

動態(tài)的病情觀察是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的主要手段，15—30分鐘觀察記錄一次。包括意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。其中意識觀察最為重要。2024/6/715ICU護理查房a、意識：

意識障礙的程度可視為腦損傷的輕重；意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。意識觀察既重要又不易掌握。觀察意識狀態(tài)既要判斷有無障礙，又要注意其程度及變化。2024/6/716ICU護理查房傳統(tǒng)方法：分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級意識狀態(tài)語言刺激反應痛刺激反應生理反應大小便能否自理配合檢查清醒靈敏靈敏正常能能模糊遲鈍不靈敏正常有時不能尚能淺昏迷無遲鈍不能不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能2024/6/717ICU護理查房Glasgow昏迷評分法2024/6/718ICU護理查房

Glasgow昏迷評分法：評定睜眼、語言及運動反應，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數(shù)越低表明意識障礙越嚴重。2024/6/719ICU護理查房c、瞳孔變化

評估雙側(cè)瞳孔的形狀、大小、對光反射，對稱性對判斷病情和及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。有無間接光反射可以鑒別動眼神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。2024/6/720ICU護理查房c、瞳孔變化中腦受損：瞳孔時大時小，雙側(cè)交替變化，對光反射消失，伴有眼球歪斜。橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反射消失，伴有中樞性高熱。

腦干損傷：雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失眼球固定藥物性瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒。雙側(cè)瞳孔縮?。簡岱?，水合氯醛中毒。2024/6/721ICU護理查房

C、瞳孔變化腦疝：傷后一側(cè)瞳孔進行性散大，對側(cè)肢偏癱，意識障礙?！裟X疝早期：瞳孔略微縮小，時間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)正常

◆腦疝中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對側(cè)瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失

◆腦疝晚期：雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定對光反射消失2024/6/722ICU護理查房護理評估

1、健康史：詳細了解受傷過程。2、身體狀況：迅速了解，盡快作出正確判斷，及時做進一步評估，給有效的護理。首先判斷是顱傷還是腦傷，確定腦傷是開放性還是閉合性，區(qū)別腦傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性，有無腦干損傷所致的表現(xiàn)，有無癲癇發(fā)作及傷員是否躁動。3、心理、社會支持情況2024/6/723ICU護理查房

【護理診斷/問題】1.

意識模糊與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.

清理呼吸道無效

與腦損傷后意識不清有關(guān)3.

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。4

呼吸型態(tài)紊亂/氣體交換受損5.

潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作。尿路感染。6皮膚完整性受損2024/6/724ICU護理查房一般護理1.保持病室安靜，空氣流通，減少探視。嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識變化，如有異常，及時報告醫(yī)生。2.保持呼吸道通暢，持續(xù)給氧以改善腦缺氧，及時清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)，痰多不易吸出時立即氣管切開。

2024/6/725ICU護理查房頭部引流管的護理搖高床頭15-30o，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，保持引流管通暢、不可牽拉、扭曲、受壓、并記錄引流液的性質(zhì)和量，嚴防在搬動過程中牽拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴格無菌操作下用空針輕輕向外抽吸。外出檢查時應夾閉引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。2024/6/726ICU護理查房保持術(shù)部敷料干潔固定，觀察滲血滲夜情況，污染時及時在無菌操作下更換敷，術(shù)區(qū)疼痛難忍時，遵醫(yī)囑予對癥治療。遵囑按需抽血監(jiān)測腎功及離子四項等變化，嚴密監(jiān)測有無電解質(zhì)紊亂情況。2024/6/727ICU護理查房氣管切開護理體位患者取半臥位，頭頸不可過仰或過低，以免套管角度變動過大，壓迫損傷氣管內(nèi)壁（內(nèi)壁黏膜糜爛），防止氣管套管同時也移位、貼壁、脫出，造成患者窒息2024/6/728ICU護理查房氣管切開護理用寸帶固定好外套管，寸帶在頸部的松緊度以容小手指為宜，要系死扣，每班檢查套管固定帶的松緊度。寸帶每日更換兩次，如有潮濕隨時更換。觀察頸后皮膚情況，防止壓瘡，如有異常及時處理。翻身、搬動病人時由專人固定氣切套管，嚴防牽拉致套管脫出。床旁備好簡易呼吸器等急救設(shè)備，掌握氣管切開套管意外脫出的應急預案2024/6/729ICU護理查房氣管切開護理加強局部護理，防止切口感染①術(shù)后當日密切觀察切口滲血量及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。切口換藥每日至少兩次，保持敷料及寸帶清潔、干燥，如有滲血、滲液應隨時更換。②每日觀察切口有無紅腫等感染征象，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。2024/6/730ICU護理查房氣管切開護理保持呼吸道通暢強調(diào)必要時吸痰，觀察痰液的量、色及性狀。帶內(nèi)套管者每班清洗消毒內(nèi)套管一次；使用可沖洗氣切套管者，使用球囊式負壓引流裝置持續(xù)聲門下吸引，保證吸引有效，以減少VAP發(fā)生率。做好氣道濕化，防止痰痂形成堵塞氣道。做好氣囊的管理。每班檢測氣囊壓力。2024/6/731ICU護理查房氣管切開護理加強基礎(chǔ)護理，無翻身禁忌每2小時翻身、拍背1次；每日活動肢體兩次；每日口腔護理2次，若無禁忌每日口鼻咽腔沖洗1次。營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。做好心理護理，減輕焦慮情緒。2024/6/732ICU護理查房呼吸機相關(guān)性肺炎預防抬高床頭30度嚴格執(zhí)行無菌操作及消毒隔離制度。勤洗手，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。加強口腔護理。首選經(jīng)口氣管插管。氣囊壓力25-35mmH2O.呼吸機管路每周更換一次。污染后及時更換。及時傾倒捕水器的水，防止逆流。2024/6/733ICU護理查房呼吸機相關(guān)性肺炎預防合理應用抗生素和激素合理應用免疫抑制劑預防血栓、壓瘡。2024/6/734ICU護理查房飲食護理根據(jù)營養(yǎng)師的調(diào)配給予鼻飼飲食，鼻飼的溫度為38-40℃,灌注速度不易過快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食時應抬高床頭45o,注食前后分別予30ml溫開水沖洗鼻飼管，注意每次注食前回抽少許胃常時方能注食，若出現(xiàn)咖啡色樣液，則暫停進食，及時報告醫(yī)生，若回抽物為未消化食物，則應根據(jù)抽出量來調(diào)整鼻飼及間隔時間，腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足機體需要，應靜脈補充營養(yǎng)。2024/6/735ICU護理查房尿路感染預防妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。應當使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。2024/6/736ICU護理查房尿路感染預防留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應當消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。不應當常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。應當保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口。2024/6/737ICU護理查房尿路感染預防長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管。患者出現(xiàn)尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。

2024/6/738ICU護理查房尿路感染對長期留置導尿管的患者，拔除導尿管時，應當訓練膀胱功能。醫(yī)護人員在維護導尿管時，要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。2024/6/739ICU護理查房體位予氣墊床使用，抬高床頭15-30o,以利于靜脈回流、降低顱內(nèi)壓，頭部予墊冰枕、冰帽，降低腦組織代謝，減少腦耗氧量，最大限度保護正常腦組織，予定時翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮膚清潔干燥、預防壓瘡，由大到小活動肢體各關(guān)節(jié)，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮、變形。2024/6/740ICU護理查房壓瘡護理1.皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。翻身根據(jù)皮膚受壓情況而定。2.定期清潔皮膚。3.避免環(huán)境因素導致的皮膚干燥。4.避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進行按摩。5.盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。6.改善營養(yǎng)。2024/6/741ICU護理查房壓瘡護理7.如提高病人的可動性和活動性的可能性存在，應在其整個治療過程中建立康復治療的內(nèi)容，對大多數(shù)病人要保持他們現(xiàn)有的活動水平。8.如病人條件允許且無禁忌癥，應盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高的時間。9.正確的搬動和翻動病人。2024/6/742ICU護理查房壓瘡護理【PU各期的護理對策】Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩。可用賽膚潤。

Ⅱ期：在無菌操作下抽出皰內(nèi)滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復劑，用無菌紗布覆蓋。如果水皰較小，可不必剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。Ⅲ期—Ⅳ期：清創(chuàng)處理，按時換藥。可用防壓瘡帖膜。2024/6/743ICU護理查房冰毯護理措施

①每1/2小時檢查所測肛溫，按照體溫下降的速度及效果機體反應，調(diào)節(jié)毯溫。②皮膚的觀察護理：冰毯控溫時，背部尤其骶尾部皮膚因用冰毯而發(fā)紅，當皮膚發(fā)生青紫時，顯示局部血液循環(huán)受阻，應暫停機。由于溫差大，大量冷凝水產(chǎn)生，引起床單衣物潮濕時應及時更換，每1小時檢查局部皮膚并翻身，翻身時枕頭應置于冰毯下，以免減少控溫毯接觸皮膚面積而影響控溫效果。極度消瘦，頭部制動患者極易發(fā)生壓瘡，應及時處理。2024/6/744ICU護理查房冰毯護理措施③觀察病人有否寒戰(zhàn)，面色蒼白及生命體征變化，當出現(xiàn)寒戰(zhàn)時可提高毯溫如病人嚴重的寒戰(zhàn)時，可肌肉注射異丙嗪25mg，并給予足部熱水袋，或暫停使用。當病人出現(xiàn)嚴重生命體征和神志改變應暫時停用。④使用期間維護機器正常運轉(zhuǎn)，體溫波動明顯時，應檢查肛溫探頭位置是否正常。當降溫效果不良時，應檢查管道是否松脫，水槽水量是否足夠。⑤當病人不需持續(xù)降溫時，應及時撒去冰毯，防止病人皮膚受損。2024/6/745ICU護理查房基礎(chǔ)護理保持病室安靜，空氣流通，絕對臥床休息，采取頭部抬高15-30°，促靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；保持床鋪平整、清潔，按時翻身、干燥、拍背，一般每2小時1次，必要時每1小時1次，預防壓瘡和肺部感染。做好晨晚間護理，加強口腔及會陰護理，防止口腔潰瘍和尿路感染；保持大便通暢，三日無大便時，予以開塞露通便，注意動作要輕柔；2024/6/746ICU護理查房基礎(chǔ)護理對躁動不安的患者給予約束帶約束（注意觀察約束處皮膚），床旁加護床欄，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。體溫過高（＞38.5℃）應給予頭戴冰帽、枕涼水袋或雙側(cè)頸動脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。及時更換病號服，防止感冒。2024/6/747ICU護理查房心理護理：顱腦損傷對病人家屬都是沉重的打擊，我們理解家屬的行為，鼓勵家屬面對現(xiàn)實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識。

多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。讓同病房的已康復的病人給其現(xiàn)身說法。2024/6/748ICU護理查房功能鍛煉：病人病情好轉(zhuǎn)，意識清醒可逐漸由坐位訓練、站立訓練到步行訓練逐步進行。

第一步被動鍛煉：長期臥床病人必須作早期運動，肢體可活動的病人應在床上作患肢伸屈運動。床上運動開始得越早越好。第二步從臥到坐：病人從臥到坐需要一個鍛煉和適應過程，如果突然坐起，會因體位變化引起短暫性腦缺血，導致面色蒼白、頭暈、全身出汗，故鍛煉應循序漸進。每天讓患者的頭背抬高10度，每天鍛煉兩次以上，每次需3—5分鐘。一周后病人可在有靠背的床椅上坐穩(wěn)，然后兩足踏地，健側(cè)手緊握床欄，輔助者雙手扶住病人肩部，每日鍛煉3—5次，每次持續(xù)20—30分鐘。隨著病人坐穩(wěn)程度的增加輔助者可漸漸撤離雙手，讓病人健康手抓住床欄維持平衡，然后鼓勵病人撤離健側(cè)手，完全靠身體平衡坐穩(wěn)。2024/6/749ICU護理查房

功能鍛煉第三步站立鍛煉：病人開始時站立并不能平穩(wěn)，必須有輔助者的幫助。站立鍛煉每次，3—5分鐘，每日數(shù)次，視進步情況可逐期增加次數(shù)和時間。先讓患者背靠墻站好，輔助者雙手扶患者腋部，雙膝頂住患者膝關(guān)節(jié)，經(jīng)過幾天站立后，輔助者可試行雙手撤離，病人靠墻獨自站立后逐漸扶床欄站立，進一步不靠幫助而獨自站立。然后在輔助者保護下，讓病人雙手扶床欄，進行軀干左右旋轉(zhuǎn)運