日間手術(shù)管理新規(guī)制度及作業(yè)流程

日間手術(shù)管理制度及步驟日間手術(shù)管理制度及步驟日間手術(shù)憑借其快捷、方便、高效、安全醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)近些年來在中國受到廣泛關(guān)注和發(fā)展，為確保日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量及安全，結(jié)合國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心公布《日間手術(shù)管理導(dǎo)則（征求意見稿）》建立符合我院實(shí)際情況日間手術(shù)管理制度及步驟?，F(xiàn)制訂日間手術(shù)臨床路徑、準(zhǔn)入制度、日間手術(shù)評(píng)定制度、院前院內(nèi)宣傳教育制度和出院后隨訪、隨診制度等為主日間手術(shù)管理制度，設(shè)計(jì)以病人為中心就診步驟和轉(zhuǎn)歸步驟，開通日間手術(shù)綠色通道，充足表現(xiàn)高質(zhì)量、高效率運(yùn)轉(zhuǎn)帶來經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。一、制訂日間手術(shù)臨床路徑醫(yī)院確定符合本院日間手術(shù)臨床路徑，包含病種適應(yīng)對(duì)象、診療依據(jù)、手術(shù)診療方法、術(shù)前檢驗(yàn)項(xiàng)目、術(shù)前評(píng)定、術(shù)中和術(shù)后用藥、出院評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、臨術(shù)路徑變異情況要求及出院后隨訪內(nèi)容等，報(bào)相關(guān)部門審批經(jīng)過后實(shí)施。二、準(zhǔn)入制度準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：開展日間手術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)含有手術(shù)所需基礎(chǔ)醫(yī)療條件及二十四小時(shí)應(yīng)急搶救體系，設(shè)置專用日間手術(shù)隨診電話。相關(guān)場所內(nèi)必需配置除顫儀、困難氣道搶救車等搶救設(shè)備。并符合以下準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：（一）手術(shù)準(zhǔn)入制度：日間手術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為風(fēng)險(xiǎn)小、恢復(fù)快、安全性高項(xiàng)目。具體標(biāo)準(zhǔn)包含九項(xiàng)：1、臨床診療明確；2、為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開展成熟術(shù)式；3、手術(shù)時(shí)間估計(jì)不超出2小時(shí)；4、圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)小；5、氣道受損風(fēng)險(xiǎn)??；6、術(shù)后疼痛可用口服藥緩解；7、能快速恢復(fù)飲食；8、不需要特殊術(shù)后護(hù)理；9、術(shù)后經(jīng)短暫恢復(fù)能夠達(dá)成出院標(biāo)準(zhǔn)。（二）醫(yī)師準(zhǔn)入制度：手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為能力強(qiáng)、含有較強(qiáng)醫(yī)患溝通能力。具體標(biāo)準(zhǔn)包含三個(gè)分項(xiàng)：1、聘用主治醫(yī)師職稱3年以上，含有對(duì)應(yīng)等級(jí)手術(shù)操作資質(zhì)；2、相關(guān)手術(shù)操作技能熟練，并已完成一定數(shù)量（提議擔(dān)任手術(shù)者100例或擔(dān)任第一助手200例以上）；3、含有良好醫(yī)德及溝通能力。（三）患者準(zhǔn)入制度：患者病情不復(fù)雜、無顯著心、肺疾病、服務(wù)半徑小病人。具體標(biāo)準(zhǔn)包含五個(gè)分項(xiàng)：1、意識(shí)清醒，無精神疾病史，圍手術(shù)期有成人陪同；2、愿意接收日間手術(shù)，對(duì)手術(shù)方法、麻醉方法了解并認(rèn)可；患者和家眷了解圍手術(shù)期護(hù)理內(nèi)容，愿意并有能力完成出院后照護(hù)；3、非全麻手術(shù)：ASA分級(jí)I-II級(jí)，ASA分級(jí)III級(jí)但全身情況穩(wěn)定三個(gè)月以上；全麻手術(shù)：ASA分級(jí)I-II級(jí)，年紀(jì)65歲以下；4、符合各病種手術(shù)相關(guān)要求；5、有聯(lián)絡(luò)電話并保持通暢，提議術(shù)后72小時(shí)內(nèi)居住場所距離醫(yī)院不超出1小時(shí)車程，便于隨訪和應(yīng)急事件處理。三、日間手術(shù)評(píng)定制度：（一）入院前評(píng)定制度：患者依據(jù)日間手術(shù)臨床路徑完成各項(xiàng)檢驗(yàn)后，?？漆t(yī)生（可包含麻醉醫(yī)生）依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行評(píng)定，符合日間手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)方可進(jìn)行日間手術(shù)診療。（二）術(shù)后評(píng)定制度：患者術(shù)后即安排在麻醉復(fù)蘇室清醒，麻醉醫(yī)生和復(fù)蘇室責(zé)任護(hù)士依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，符合標(biāo)準(zhǔn)者轉(zhuǎn)各?？撇》炕謴?fù)。（三）出院評(píng)定制度：專科醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士對(duì)患者依據(jù)PADS評(píng)分量表（附件2）完成打分；滿分10分，評(píng)分≥9分患者結(jié)合實(shí)際情況完成出院評(píng)定（附件3），符合出院條件者方可辦理出院手續(xù)；出院前需行出院指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)及宣傳教育。對(duì)出院后尚需診療者，醫(yī)生應(yīng)開具診療方案，以出院醫(yī)囑形式明確通知患者，患者了解并簽字確定。四、院前、院內(nèi)宣傳教育制度：日間手術(shù)責(zé)任醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)預(yù)約手術(shù)以后患者及家眷進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣傳教育，包含日間手術(shù)診療方法、術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)等，打消患者疑慮，確保手術(shù)能順利進(jìn)行；患者出院時(shí)，應(yīng)給每個(gè)患者送一份日間手術(shù)中心出院指南，具體通知術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和注意事項(xiàng)，出院指南上應(yīng)有醫(yī)院具體聯(lián)絡(luò)方法。五、出院后隨訪、隨診制度：患者出院后第一天日間手術(shù)隨訪醫(yī)護(hù)人員務(wù)必隨訪。依據(jù)各個(gè)病種具體要求，第一周最少對(duì)每個(gè)出院患者進(jìn)行2次以上隨訪，第二周隨訪次數(shù)不少于1次，2周后依據(jù)患者實(shí)際情況確定。隨訪能夠分為電話隨訪、QQ、微信隨訪、短信隨訪等，需做好隨訪統(tǒng)計(jì)工作，查找工作中可能存在問題和漏洞，并立即處理。六、步驟管理（一）入院前管理步驟：患者持診療卡在門診就診后，?？漆t(yī)生進(jìn)行病種篩選，開具對(duì)應(yīng)檢驗(yàn)項(xiàng)目；依據(jù)患者相關(guān)檢驗(yàn)基礎(chǔ)情況完成手術(shù)、麻醉術(shù)前評(píng)定，符合條件患者如同意進(jìn)行日間手術(shù)診療，由專科醫(yī)生進(jìn)行登記預(yù)約；完成入院前宣傳教育，包含通識(shí)教育、健康教育、心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及手術(shù)注意事項(xiàng)強(qiáng)化；再確定手術(shù)日期，并通知患者入院。（二）住院管理步驟：患者依據(jù)預(yù)約時(shí)間至各?？撇》哭k理正式住院手續(xù)，責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士審核患者身份。入院后完成常規(guī)診療護(hù)理，簽署知情同意書等相關(guān)醫(yī)療文書，如遇特殊情況患者不能準(zhǔn)期進(jìn)行手術(shù)診療，病房責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)立即通知相關(guān)科室，確保日間手術(shù)有序、高效完成?；颊咴趯？撇》客瓿尚g(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后由麻醉醫(yī)師決定是否送麻醉恢復(fù)室，達(dá)成麻醉恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)后送回病房；做好術(shù)后病情觀察和護(hù)理；（三）特殊轉(zhuǎn)歸步驟患者在入院前評(píng)定確定不能進(jìn)行日間手術(shù)診療、在日間手術(shù)診療中或術(shù)后恢復(fù)期間出現(xiàn)日間手術(shù)臨床路徑變異、出院后出院嚴(yán)重變發(fā)癥，需轉(zhuǎn)一般住院診療或延長出院，由手術(shù)醫(yī)師評(píng)定并病程統(tǒng)計(jì)具體統(tǒng)計(jì)后，轉(zhuǎn)一般住院診療。七、日間手術(shù)病歷日間手術(shù)病歷是醫(yī)務(wù)人員在日間手術(shù)醫(yī)療活動(dòng)過程中形成文字、符號(hào)、圖標(biāo)、影像、切片等資料總和。日間手術(shù)模式需要高水平、高素質(zhì)專業(yè)人才支撐，且以高效、安全、便捷為特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員工作量顯著增加，為確保日間手術(shù)高效運(yùn)轉(zhuǎn)，應(yīng)實(shí)現(xiàn)日間手術(shù)病歷結(jié)構(gòu)式電子化管理。各科室可依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》制訂各病種病歷模板，再依據(jù)病人實(shí)際情況進(jìn)行修改、補(bǔ)充。建立結(jié)構(gòu)式電子化病歷要遵照基礎(chǔ)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和要求，病歷內(nèi)容包含：病案首頁、日間手術(shù)入出院統(tǒng)計(jì)、授權(quán)委托書、知情同意書、手術(shù)安全核查表，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、麻醉統(tǒng)計(jì)及評(píng)定表，出院評(píng)定表、試驗(yàn)室檢驗(yàn)及特殊檢驗(yàn)、醫(yī)囑單等。但有些程序如通知、病人簽字程序等不能簡化，杜絕潛在醫(yī)療糾紛和風(fēng)險(xiǎn)。日間手術(shù)患者出院評(píng)定不符合出院標(biāo)準(zhǔn)，或有其它原因延遲出院者，于決定延長住院時(shí)起書寫病程統(tǒng)計(jì)，將日間手術(shù)病歷轉(zhuǎn)為一般住院病歷，并說明原因。附件1、日間手術(shù)患者管理步驟以上步驟中，任何步驟出現(xiàn)意外或變異，可退出該路徑，轉(zhuǎn)入常規(guī)住院診療

附件2PADS評(píng)分量表出院評(píng)定評(píng)分生命體征：生命體征（完全恢復(fù)至基礎(chǔ)水平）平穩(wěn)，而且考慮患者年紀(jì)和術(shù)前基線（必需是2分）呼吸及意識(shí)情況恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，血壓和脈搏和術(shù)前基線比較改變＜20%2呼吸及意識(shí)情況未恢復(fù)至基礎(chǔ)水平或血壓和脈搏和術(shù)前基線比＞20%0活動(dòng)能力：患者恢復(fù)到術(shù)前生理水平步態(tài)平穩(wěn)，無頭暈或靠近術(shù)前水平2活動(dòng)需要幫助1不能走動(dòng)0惡心嘔吐：患者出院前僅有輕微癥狀輕度：口服藥品能夠控制2中度：需要使用肌肉注射藥品1重度：需要反復(fù)用藥0疼痛：患者出院前應(yīng)該無痛或輕微疼痛，疼痛程度為患者能夠接收水平疼痛能夠經(jīng)過口服鎮(zhèn)痛藥品控制，疼痛部位、類型和術(shù)后不適預(yù)期等2能夠耐受1不能耐受0外科性出血：術(shù)后出血應(yīng)該和預(yù)期失血含有一致性輕度：不需要更換敷料2中度：需要換藥≤2次1重度：需要換藥＞2次0注：滿分10分，評(píng)分≥9分患者能夠出院附件3日間手術(shù)患者出院評(píng)定表患者姓名：_________性別：□男□女年紀(jì)：___歲住院號(hào)：_________患者生命體征平穩(wěn)，且血壓、脈搏和術(shù)前基線比較改變＜20%：□是□否患者PADS評(píng)分：□≥9分□＜9分是否存在需要延長住院時(shí)間情況：□否□是，具體原因：患者是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)：□否，于20年月日時(shí)分轉(zhuǎn)為常規(guī)住院（以下項(xiàng)目忽略）□是（繼續(xù)完成以下內(nèi)容）出院后是否需要繼續(xù)診療：□是□否隨診要求：□無特殊□___天內(nèi)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隨診