幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎課件

一.定義

兒童時(shí)期不明原因的關(guān)節(jié)腫脹并持續(xù)6周以上的關(guān)節(jié)炎

<16歲兒童≥1個(gè)關(guān)節(jié)炎≥6周除外其它原因（如感染、外傷等）二.發(fā)展史

1864年Cornil：首次報(bào)告了1例JRA（12歲）1897年still：JRA可表現(xiàn)為急性、慢性兩種形式，特征是關(guān)節(jié)炎+發(fā)熱、肝脾、淋巴結(jié)腫大、皮疹等1924年：命名Still`s，急性起病，全身型1943年Wissller：瑞士，提出變應(yīng)性亞敗血癥1973年：變應(yīng)性亞敗血癥正式命名為Still`s病1987年：美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)﹙ACR﹚提出幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)2001年：國(guó)際風(fēng)濕病聯(lián)盟兒科委員會(huì)統(tǒng)稱為幼年性特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）三.病因和發(fā)病機(jī)制感染因素：支原體、衣原體、風(fēng)疹、柯薩基、腺病毒以及沙門氏菌屬、痢疾桿菌、空腸彎曲菌、人類細(xì)小病毒19;JIA患兒血清、關(guān)節(jié)滑膜中均找到病毒DNA、抗體，補(bǔ)體下降---參與、加重多關(guān)節(jié)型JIA的病情，成為難治性JIA---支原體誘發(fā)、加重病情，非直接的發(fā)病原因

免疫因素遺傳因素三.病因和發(fā)病機(jī)制感染因素免疫因素

外來(lái)抗原（感染性微生物）抗原內(nèi)源抗原（變性IgG、膠原蛋白）體液：少關(guān)節(jié)ANA（+）

全身多關(guān)節(jié)型RF（+）異常免疫反應(yīng)細(xì)胞：T細(xì)胞

局部細(xì)胞及細(xì)胞因子（Th1）遺傳因素三.病因和發(fā)病機(jī)制遺傳因素：未完全明確易感人群：☆

HLA-DRB1*B01*0603*與持續(xù)性少關(guān)節(jié)型☆

HLA-DR4與多關(guān)節(jié)型類風(fēng)濕因子陽(yáng)性和全身型

綜上所述，JIA的發(fā)病機(jī)制可能為：

細(xì)菌，病毒的特殊成分，如超抗原---熱休克蛋白作用于具有遺傳學(xué)背景的人群，通過(guò)具有可變區(qū)β鏈(Vβ)結(jié)構(gòu)的T細(xì)胞受體(TCR)，直接激活T細(xì)胞，使其活化、增殖和分泌大量炎癥性細(xì)胞因子，引起免疫損傷。

四、分類1.全身型（still病）2.多關(guān)節(jié)炎型（RF陰性）3.多關(guān)節(jié)炎型（RF陽(yáng)性）4.少關(guān)節(jié)炎型（持續(xù)型、擴(kuò)展型）5.與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎6.銀屑病性關(guān)節(jié)炎7.未定類的JIA

五.臨床表現(xiàn)（一）全身型關(guān)節(jié)炎：多起病于5歲以下：1）發(fā)熱>2周，（弛張高熱），同時(shí)伴有有以下2-5條中的一項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀。2）短暫的非固定的紅斑樣皮疹3）淋巴結(jié)腫大；4）肝脾腫大；5）漿膜炎：如胸膜炎、心包炎全身型JIA應(yīng)排除下列情況：1.銀屑病患者2.8歲以上HLA-B27陽(yáng)性的男性關(guān)節(jié)炎3.家族一級(jí)親屬有HLA-B27相關(guān)疾病4.兩次類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，間隔3個(gè)月(二)多關(guān)節(jié)炎型（RF陰性）發(fā)熱最初6個(gè)月有5個(gè)關(guān)節(jié)受累，RF陰性。應(yīng)該排除下列情況：1）銀屑??；2）8歲以上HLA-B27陽(yáng)性的男性關(guān)節(jié)炎患者；3）家族史中一級(jí)親屬有HLA-B27相關(guān)的疾?。◤?qiáng)直性脊柱炎、急性前色素膜炎、骶髂關(guān)節(jié)炎）；4）兩次RF陰性且間隔時(shí)間3個(gè)月；5）全身性JIA.臨床特點(diǎn)：本病有兩個(gè)年齡高峰：1-3歲，8-10歲，女孩多見(jiàn)，10-15%發(fā)生嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎1.定義：發(fā)熱最初6個(gè)月有5個(gè)關(guān)節(jié)受累，RF陽(yáng)性，2.應(yīng)該排除以下情況：1）銀屑??；2）8歲以上HLA-B27陽(yáng)性的男性關(guān)節(jié)炎患者；3）家族史中一級(jí)親屬有HLA-B27相關(guān)的疾?。◤?qiáng)直性脊柱炎、急性前色素膜炎、骶髂關(guān)節(jié)炎）；4）全身性JIA.臨床特點(diǎn)女孩多見(jiàn),年齡較大，表現(xiàn)與成人RA相同，關(guān)節(jié)癥狀比RF陰性者重，50%以上關(guān)節(jié)強(qiáng)直而影響功能，可以有類風(fēng)濕小結(jié)(三)多關(guān)節(jié)炎型（RF陽(yáng)性）關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，功能受限，常有對(duì)稱性特點(diǎn)

(四)少關(guān)節(jié)炎型

定義：發(fā)病最初6個(gè)月內(nèi)，受累關(guān)節(jié)≤4個(gè)。踝、膝等下肢大關(guān)節(jié)為好發(fā)部位，常呈不對(duì)稱分布。按臨床表現(xiàn)和預(yù)后，可分為2個(gè)亞型：持續(xù)性少關(guān)節(jié)型

：擴(kuò)展性少關(guān)節(jié)型

幼年女孩多見(jiàn)，雖有反復(fù)慢性關(guān)節(jié)炎．但不嚴(yán)重，較少致殘。一般不發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)炎。約半數(shù)發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)慢性虹膜睫狀體炎，可致永久性視力障礙甚至失明。（五）與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎1.定義：關(guān)節(jié)炎合并附著點(diǎn)炎或關(guān)節(jié)炎及至少伴有

以下兩項(xiàng)①

骶髂關(guān)節(jié)壓痛②

炎性脊柱或腰骶部痛③

HLA-B27陽(yáng)性④

8歲以上發(fā)病的男孩⑤有下述家族史（一或二級(jí)親屬中至少有以下一項(xiàng)）

A前眼色素層炎伴疼痛、發(fā)紅及畏光，B確證的脊柱關(guān)節(jié)病，C炎性腸病，D強(qiáng)直性脊柱炎2.應(yīng)該排除以下情況：1）銀屑??；2）兩次類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，間隔3個(gè)月；3）全身性JIA（六）

銀屑病關(guān)節(jié)炎1.定義：

一個(gè)或更多的關(guān)節(jié)炎合并銀屑病或關(guān)節(jié)炎合并以下任何兩項(xiàng)

①家族中雙親或兄弟姐妹有銀屑病史；②指（趾）炎；③指（趾）甲不正常（凹入或甲脫離）。2.應(yīng)該排除以下情況：1）兩次RF陰性且間隔時(shí)間3個(gè)月；2）8歲以上HLA-B27陽(yáng)性的男性關(guān)節(jié)炎患者；3）家族史中一級(jí)親屬有HLA-B27相關(guān)的疾?。◤?qiáng)直性脊柱炎、急性前色素膜炎、骶髂關(guān)節(jié)炎）；4）全身性JIA.

(七)未定類的JIA

所有發(fā)病在16歲以下，關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)6周以上，但又不符合以上6個(gè)類型中任何一型，或符合兩個(gè)或更多以上類型的JIA被列為其它，實(shí)際上這一類型的JIA患兒不能被分類。六.實(shí)驗(yàn)室檢查血沉↑，C-反應(yīng)蛋白↑，與疾病的嚴(yán)重性平行RF（+）25-30%，ANA（+）30～40%Hb↓，血清鐵蛋白↑關(guān)節(jié)腔液：多核白細(xì)胞↑，補(bǔ)體↓，糖正常X線：早期軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松，晚期關(guān)節(jié)面破壞。MRI：診斷滑膜病變敏感。七.診斷排他性診斷發(fā)病年齡≤16歲。1個(gè)或幾個(gè)關(guān)節(jié)發(fā)炎，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹或積液，病程在6周以上。根據(jù)最初6個(gè)月的臨床表現(xiàn)確定臨床類型：多關(guān)節(jié)型、少關(guān)節(jié)型、全身型。除外其他疾病。鑒別診斷全身型應(yīng)與以下疾病鑒別敗血癥感染性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎骨髓炎、急性白血病其他風(fēng)濕性疾病巨噬細(xì)胞活化綜合征臨床表現(xiàn)：JIA患者迅速出現(xiàn)：發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)增大、肝功能衰竭、腦病、全血細(xì)胞減少、皮膚粘膜出血等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查有ESR↓、SF↑、ALT↑、血脂↑、白蛋白及纖維蛋白原↓等，骨穿可見(jiàn)吞噬血細(xì)胞。死亡率極高。機(jī)理：T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活化，細(xì)胞因子過(guò)度表達(dá)。八、治療治療目的：抑制炎癥減少疼痛保持功能防止殘廢處理關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（一）一般治療急性發(fā)作期：臥床休息，固定炎癥關(guān)節(jié)，防止畸形平時(shí)適當(dāng)活動(dòng)，體育療法和物理治療，防治肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。定期進(jìn)行裂隙燈檢查以發(fā)現(xiàn)虹膜睫狀體炎心理治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）藥物治療“金字塔”方案

“降階方案”“金字塔”方案

以NSAID為一線藥物；以青霉胺，磺胺柳氮吡啶，抗瘧藥，金制劑等慢作用藥物(SARD)為二線藥物；以糖皮質(zhì)激素，甲氨喋呤、免疫抑制劑和正在進(jìn)行臨床驗(yàn)證的藥物為三線藥物。治療從一線藥開(kāi)始，反應(yīng)不佳再逐漸使用二、三線藥，構(gòu)成一個(gè)選藥“金字塔”?！敖鹱炙狈桨?/p>

糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗(yàn)性治療硫唑喋呤環(huán)磷酰胺甲氨喋呤肌注金、青霉胺羥氯喹金諾芬，柳氮磺胺吡啶

NSAIDS，基礎(chǔ)方案

1、NSAID

Aspirin

60～90mg/Kg/dTidorqid

Naproxen(萘普生)10～15mg/Kg/dBid

Tolmetin25～30mg/Kg/dTid

Ibuprofen（布洛芬）

35～50mg/Kg/dqid

Indomethacin（消炎痛）1～2mg/Kg/dTidorqid

Diclofenac（扶他林）

2～3mg/Kg/dqid

Piroxicam（炎痛喜康）

0.3～0.6mg/Kg/dqd2、緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDS）

抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、愛(ài)諾華、環(huán)胞素抗瘧藥：皮疹，服5天停2天，查視力、視

野，腎病忌服，服用6月病情未控制停藥金制劑：硫代蘋果酸金鈉、硫代葡萄糖金肌注。金諾芬（瑞得）口服，對(duì)JRA長(zhǎng)期

效好。不良反應(yīng)：皮疹、血、尿常規(guī)改變，骨髓抑制MTX：療效肯定，副反應(yīng)少，每周1次，口

服、肌注均可，4～6周起效。不良反應(yīng)為

白細(xì)胞、血小板減少、口腔炎、肝損柳氮磺胺吡啶：JRA，強(qiáng)脊有效。不良反

應(yīng)為胃不適和血像改變。青霉胺：初小劑量使用，以后每隔1月增加

一次劑量，3月起效，癥狀控制減量維持，

可服多年。不良反應(yīng)有腎損、皮疹、血像

改變。

羥氯喹

6mg/Kg/d400mg/d/M2qdorBid餐服柳氮磺胺吡啶

50mg/Kg/d2g/d/M2Bid餐服

金諾芬

0.1～0.2mg/Kg/d9mg/d/M2qdorBid餐服

青霉胺

5～10mg/Kg/d750mg/d/M2qdorBid

餐前2小時(shí)3.糖皮質(zhì)激素雖可減輕癥狀，并不能阻止關(guān)節(jié)破壞，長(zhǎng)期使用副作用大，一旦停藥將會(huì)嚴(yán)重復(fù)發(fā)。因此，糖皮質(zhì)激素不作為首選或單獨(dú)使用藥物。適應(yīng)癥：NSAIDs或其他藥物治療無(wú)效的全身型；NSAIDs或DMARDs未控制的多關(guān)節(jié)型；少關(guān)節(jié)型的局部治療；虹膜睫狀體炎局部治療失敗者。4、免疫抑制劑指征：長(zhǎng)期處于疾病活動(dòng)期，關(guān)節(jié)破壞，有潛在生長(zhǎng)發(fā)育受阻、致殘、致死的難治性JRA藥物：環(huán)磷酰胺、環(huán)胞霉素A、驍悉、硫唑喋啶、愛(ài)諾華等5、其它細(xì)胞因子：抗IL-2、抗TNF、γ-干擾素

物理療法：水療、臘療滑膜切除術(shù)：規(guī)范聯(lián)合治療6～9個(gè)月，關(guān)

節(jié)癥狀仍很明顯者外科矯正術(shù)：晚期病例雙側(cè)全人工關(guān)節(jié)置換“降階方案”