醫(yī)院病案編碼管理制度

醫(yī)院病案編碼管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)本制度的目的是為了規(guī)范醫(yī)院病案編碼工作，確保病案編碼的準確性和全都性，提高醫(yī)院信息管理水平。本制度依據(jù)有關法律法規(guī)以及相關業(yè)務管理規(guī)定訂立。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部病案編碼工作的管理，包含住院病案、門急診病案以及其他特殊病案的編碼工作。第三條職責分工醫(yī)院病案編碼管理涉及到各個部門和崗位，以下是各部門和崗位的具體職責分工：醫(yī)務部門：負責訂立醫(yī)院病案編碼管理制度，組織開展病案編碼培訓，監(jiān)督病案編碼工作的質(zhì)量。信息科技部門：負責病案編碼系統(tǒng)的技術(shù)支持、維護和更新，保障系統(tǒng)正常運行。護士長：負責住院部門病案記錄的完整性和規(guī)范性，及時供應臨床文檔。病案組：負責病案的整理、分類、編碼，確保編碼的準確性和全都性。質(zhì)控科：負責對病案編碼的質(zhì)量進行評估和監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行整改。第二章病案編碼的基本要求第四條編碼方法醫(yī)院病案編碼采用國際通用的ICD—10編碼方法。編碼時應依據(jù)病案中的臨床診斷、手術(shù)操作和醫(yī)學術(shù)語，選擇正確的編碼進行填寫。第五條編碼規(guī)范在進行病案編碼時，應遵從以下規(guī)范：統(tǒng)一診斷編碼：對于同一患者的不同診斷，應選擇重要診斷進行編碼。統(tǒng)一手術(shù)編碼：對于同一患者的不同手術(shù)操作，應依據(jù)重要手術(shù)進行編碼。標準術(shù)語使用：在編碼過程中，應使用符合醫(yī)學術(shù)語和臨床實際的專業(yè)術(shù)語進行編碼。第六條編碼準確性要求醫(yī)院病案編碼應保證準確性，確保編碼結(jié)果與病案中的診斷、手術(shù)等內(nèi)容全都。編碼人員應具備堅固結(jié)實的臨床醫(yī)學基礎和編碼技能，嚴禁隨便填寫編碼。第七條編碼的時效性要求醫(yī)院病案編碼應及時進行，要求依照病案完成的時間次序進行編碼，確保病案編碼的時效性。第三章病案編碼流程第八條病案記錄住院部門的護士長負責監(jiān)督病案記錄的完整性和規(guī)范性，確保全部必需的臨床文檔齊全，包含病歷、檢查結(jié)果、手術(shù)記錄等。第九條病案整理病案組負責對病案進行整理工作，包含記錄病案基本信息、歸檔等工作。第十條病案編碼病案編碼由病案組的編碼人員負責進行，編碼人員應嚴格依照病案編碼規(guī)范，將病案中的診斷、手術(shù)等信息進行編碼。第十一條病案審核編碼完成后，病案組應進行病案編碼的審核工作，確保編碼的準確性和全都性。第十二條病案質(zhì)控質(zhì)控科負責對編碼工作進行質(zhì)量評估和監(jiān)督，定期抽查編碼結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題及時與病案組溝通并進行整改。第十三條病案歸檔病案歸檔工作由醫(yī)務部門負責，依照規(guī)定的時間和程序進行病案歸檔，確保病案的安全保管。第四章病案編碼質(zhì)量掌控第十四條病案編碼質(zhì)量評估醫(yī)院應定期對病案編碼工作進行質(zhì)量評估，包含編碼的準確性、時效性等方面的評估，并依據(jù)評估結(jié)果進行相應的整改和提升工作。第十五條病案編碼質(zhì)量監(jiān)督醫(yī)務部門和質(zhì)控科應定期對病案編碼工作進行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時進行引導和培訓，加強監(jiān)管力度。第十六條病案編碼質(zhì)量獎懲對病案編碼工作中顯現(xiàn)的錯誤和違規(guī)行為，醫(yī)院將實行相應的獎懲制度，嘉獎編碼質(zhì)量優(yōu)秀的人員，對編碼質(zhì)量不合格的人員進行警告、學習和培訓，并視情節(jié)嚴重程度予以相應的懲罰。第五章附則第十七條本制度的修訂本制度的修訂由醫(yī)務部門負責，修訂后的新