醫(yī)院培訓(xùn)課件：《卵巢良惡性腫瘤的超聲診斷》

卵巢良惡性腫瘤的超聲診斷卵巢腫瘤是女性生殖器官常見的腫瘤，有良、惡性之分，可發(fā)生在任何年齡。卵巢惡性腫瘤則是婦科三大惡性腫瘤之一，其種類繁多，組織類型復(fù)雜，居?jì)D科腫瘤之首，是一種早期診斷率低而病死率高的婦科常見的惡性腫瘤。由于卵巢小而組織復(fù)雜，位于盆腔深處，又有周期性變化，規(guī)律難以掌握，臨床癥狀常不明顯，較難早期發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)已是晚期，預(yù)后差，病死率高。近年來卵巢惡性腫瘤發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，盡管目前生化檢測及影像技術(shù)發(fā)展很快，尤其是彩色多普勒超聲檢查在婦科廣泛應(yīng)用，為臨床診斷提供了簡便、實(shí)用、有效的方法，但是仍有一些婦科腫瘤還達(dá)不到有效的早期診斷及治療。因此，目前在彩色多普勒超聲檢查基礎(chǔ)上開展超聲造影新技術(shù)，可為診斷卵巢腫瘤提供更多的信息。一、卵巢腫瘤病理基礎(chǔ)

卵巢增大往往是非贅生性病變所引起，多發(fā)生在育齡期。卵巢非贅生性囊腫又稱卵巢瘤樣病變，不屬于卵巢真性腫瘤，為潴留性囊腫，大多數(shù)能自行消退，不需手術(shù)切除。常見的有卵泡囊腫、黃體囊腫、黃素囊腫、單純性囊腫及多囊性卵巢等，常為單側(cè)，也可雙側(cè)。卵巢囊腫超聲表現(xiàn)

卵泡囊腫或黃體囊腫表現(xiàn)為宮旁附件區(qū)小囊性腫物，壁薄，內(nèi)為無回聲，一般大小不超過5cm，囊腫較小時(shí)其一側(cè)周邊可見正常卵巢結(jié)構(gòu)，呈半月形附于囊腫邊，內(nèi)見小卵泡，卵巢冠囊腫常位于子宮和同側(cè)卵巢的上方，與較大的單純性囊腫聲像相似，唯一不同之處在于卵巢冠囊腫位于卵巢的一極，正常卵巢結(jié)構(gòu)常位于囊腫一側(cè)，緊貼囊腫，有明確分界，較大的單純性囊腫難以掃查到正常的卵巢結(jié)構(gòu)，不能判斷來源和性質(zhì)，可僅提示為單純性囊腫，經(jīng)腹彩超在囊壁上難以顯示血流信號，經(jīng)陰道探頭掃查在近卵巢組織的一側(cè)可見少許血流信號，可記錄到卵巢動脈的中等阻力型頻譜，流速不高。

卵巢單純性囊腫直徑在5cm以下者，超聲僅提示卵巢小囊，臨床上無需特殊處理，可以在2～3月后復(fù)查，多數(shù)病例囊腫會消失。

卵泡或黃體囊腫聲像卵巢冠囊腫聲像單純性囊腫聲像與彩超表現(xiàn)單房性卵巢囊腫彩超表現(xiàn)與血流頻譜黃體血腫黃體血腫

排卵后卵泡膜層破裂，引起出血，血液潴留在卵泡或黃體腔內(nèi)形成血腫。正常黃體直徑為1.5cm左右，以后轉(zhuǎn)變?yōu)榘左w并在下一個(gè)周期的卵泡期自然消退。若黃體內(nèi)出血量多，則形成黃體血腫（corpusluteumhematoma），或稱黃體內(nèi)出血、出血性黃體，多為單側(cè)發(fā)生，直徑一般為4cm，偶可達(dá)10cm。黃體血腫被吸收后，形成黃體囊腫。較大的血腫破裂時(shí)可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，腹痛、腹膜刺激征和陰道流血，不易與宮外孕區(qū)別。

黃體血腫的超聲表現(xiàn)超聲表現(xiàn)：根據(jù)黃體血腫出血的量和時(shí)間不同，聲像表現(xiàn)多樣化。

1．黃體早期，囊內(nèi)出血較多時(shí)，表現(xiàn)為卵巢內(nèi)近圓形囊腫，囊壁厚，內(nèi)壁粗糙，囊內(nèi)雜亂不均質(zhì)低回聲，回聲表現(xiàn)多樣化。

2．黃體中期，黃體血腫內(nèi)血液凝固，部分吸收，囊壁變薄而規(guī)則，內(nèi)壁光滑，囊內(nèi)回聲減低，呈粗網(wǎng)狀、細(xì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。

3．黃體晚期，血液吸收后囊腫變小，轉(zhuǎn)變?yōu)榘左w，內(nèi)部回聲呈實(shí)性稍高回聲，與周圍卵巢組織分界不清，需靠彩超顯示其周圍環(huán)狀血流判斷；當(dāng)血液完全吸收后形成黃體囊腫，囊壁變得光滑，囊內(nèi)無回聲，與卵巢其他囊腫難以區(qū)分。

4．彩超表現(xiàn)：黃體血腫或黃體囊腫的彩超表現(xiàn)有特征性，在黃體囊近卵巢的髓質(zhì)部可見一條供應(yīng)血管，放射狀發(fā)出分支到黃體囊壁，彩色多普勒或能量多普勒血流圖在黃體囊的周圍可顯示環(huán)繞的一圈或半圈血流信號，容易記錄到血流頻譜，黃體早期或妊娠期黃體血流流速較高，可達(dá)20~30cm/s，舒張期成分豐富，血流阻力低，RI值在0.5左右，有時(shí)可降至甚至低于0.40。

注意：較大的出血性黃體易被誤診為卵巢實(shí)性或混合性腫瘤，較小的出血性黃體易誤診為巧克力囊腫，鑒別要點(diǎn)一是出血性黃體囊壁較厚而不規(guī)則，二是其囊周有環(huán)狀血流信號的特征性彩超表現(xiàn)，結(jié)合檢查時(shí)間在月經(jīng)周期的黃體期可幫助診斷。經(jīng)陰道超聲對識別黃體內(nèi)出血有較大的優(yōu)勢。充分認(rèn)識黃體的特征是診斷的關(guān)鍵，部分病例診斷困難應(yīng)短期內(nèi)復(fù)查，若聲像發(fā)生較明顯改變則支持黃體血腫的診斷。

黃體血腫早期聲像黃體血腫早期聲像（2）黃體血腫早期聲像黃體血腫早期聲像黃體血腫早期聲像黃體血腫中期聲像黃體血腫中期聲像黃體血腫晚期聲像與彩超表現(xiàn)黃體血腫血流分布黃體血腫血流頻譜圖良性卵巢腫瘤卵巢的良性腫瘤二維聲像上可以表現(xiàn)為囊性、實(shí)性和混合性等多種類型，彩超屬于少血供型。盡管卵巢良性腫瘤種類繁多，形態(tài)各異，但結(jié)構(gòu)大多較規(guī)則，二維超聲掃查可初步區(qū)分其組織類型，結(jié)合彩超可以提供良惡性的鑒別依據(jù)。

一、卵巢囊腺瘤

【臨床特征】卵巢囊腺瘤（ovariancystadenoma）在卵巢腫瘤中最常見，包括漿液性囊腺瘤（serouscystadenoma）和粘液性囊腺瘤(mucinouscystadenoma)，屬于上皮性來源的卵巢腫瘤（epithelialovariantumor），發(fā)病年齡多為30~60歲。

【病理】腫瘤常為單側(cè)發(fā)生，圓球形，表面光滑有血管，可呈單房或多房。

1．漿液性囊腺瘤：以單房囊性多見，囊壁薄，囊內(nèi)充滿淡黃色清澈液體。單房者囊內(nèi)壁光滑，多房者囊內(nèi)見乳頭，見圖11-3-1。鏡下見囊壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)襯單層立方或柱狀上皮，間質(zhì)內(nèi)可見砂粒體；乳頭可局限，也可分散在多個(gè)房內(nèi)。

2．粘液性囊腺瘤：大多為多房性，體積較大，切面見大小不等的囊腔內(nèi)含膠凍樣粘液，也可含清液。囊內(nèi)較少見乳頭，見圖11-3-2。鏡下見囊壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)襯排列整齊的單層高柱狀粘液上皮。粘液性囊腺瘤破裂時(shí)，粘液種植于腹膜形成腹膜粘液瘤(myxomaperitoneum)，在腹膜表面生長，不浸潤臟器實(shí)質(zhì)?！境暠憩F(xiàn)】

1．二維超聲表現(xiàn)

（1）單房或少房性囊腺瘤屬于超聲聲像分類的Ⅰ、Ⅱ型，腫塊邊界清晰，囊壁薄而完整，厚度均勻，內(nèi)壁光滑。

（2）多房性囊腺瘤囊內(nèi)有纖細(xì)分隔回聲，隔光滑而均勻。

（3）乳頭狀囊腺瘤在囊內(nèi)壁上突出乳頭，乳頭較小時(shí)僅表現(xiàn)為囊腫壁局部增厚，內(nèi)壁不平滑呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則狀。

（4）漿液性囊腺瘤囊內(nèi)無回聲或稀疏點(diǎn)狀回聲，粘液性者囊內(nèi)大多有云霧狀或稀疏低回聲。漿液性囊腺瘤有囊內(nèi)出血時(shí)與粘液性囊腺瘤則無法鑒別。卵巢漿液性囊腺瘤（單房性）卵巢漿液性囊腺瘤（多房性）卵巢粘液性囊腺瘤（多房性）卵巢乳頭狀漿液性囊腺瘤卵巢粘液性囊腺瘤（囊內(nèi)含粘液）彩色多普勒超聲表現(xiàn)：腫瘤內(nèi)無回聲或低回聲的囊性部分內(nèi)無血流信號，囊壁、囊內(nèi)間隔以及乳頭上可見細(xì)條狀血流，可記錄到低速中等阻力動脈頻譜，最大血流速度常在15cm/s左右，RI值0.40左右，當(dāng)分隔較多，血流較豐富時(shí)，血流頻譜與惡性卵巢腫瘤頻譜相似，需注意交界性囊腺瘤可能。卵巢漿液性囊腺瘤血流分布卵巢漿液性囊腺瘤血流頻譜卵巢乳頭狀漿液性囊腺瘤血流分布卵巢乳頭狀漿液性囊腺瘤血流頻譜卵巢粘液性囊腺瘤血流分布卵巢粘液性囊腺瘤血流頻譜

未成熟畸胎瘤和成熟性畸胎瘤惡變

【病理特征】未成熟畸胎瘤（immatureteratoma）好發(fā)于兒童和青年婦女，較罕見，臨床上有AFP升高的表現(xiàn)。瘤體較大，含有2~3胚層，未成熟胚胎組織分化程度不同，主要為原始神經(jīng)組織；成熟性畸胎瘤惡變發(fā)生在年齡較大婦女，惡變成分為癌或肉瘤組織，成熟性畸胎瘤有1%~2%發(fā)生癌變。

偶見向單一胚層高度分化即單一胚層高度特異性的畸胎瘤如卵巢甲狀腺腫，可分泌甲狀腺素引起甲亢，占畸胎瘤的2%~3%。另外還有類癌也屬于單胚層高度特異性畸胎瘤，為低度惡性未成熟性畸胎瘤1．二維聲像：大多表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，早期聲像圖上可為Ⅲ型，晚期多為Ⅴ型或Ⅵ型，其囊性區(qū)或?qū)嵭詤^(qū)內(nèi)可含有實(shí)性高回聲團(tuán)或結(jié)節(jié)狀高回聲，有時(shí)伴聲影。

2．彩超表現(xiàn)：瘤內(nèi)實(shí)性區(qū)可顯示或多或少的血流信號，可記錄到低阻力血流，RI≤0.40，可以幫助鑒別成熟性畸胎瘤，后者瘤內(nèi)無血流信號未成熟畸胎瘤聲像未成熟畸胎瘤彩超表現(xiàn)與血流頻譜卵巢類癌聲像卵巢類癌血流分布（三維能量圖）卵巢類癌彩超表現(xiàn)與血流頻譜卵巢腫瘤組織類型繁多，可分為良性、交界性及惡性，還有原發(fā)性和繼發(fā)性之分。

卵巢上皮性腫瘤為最常見的卵巢腫瘤，占原發(fā)性卵巢腫瘤的50%～70%，有良性、交界性及惡性之分。惡性類型占卵巢惡性腫瘤的85%～90%，卵巢上皮性腫瘤來源于卵巢表面的生發(fā)上皮，而生發(fā)上皮來自原始的體腔上皮，具有分化為各種苗勒上皮的潛能，若向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤；向?qū)m頸黏膜分化，形成黏液性腫瘤；向子宮內(nèi)膜分化，形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤。漿液性腫瘤是卵巢最常見的腫瘤，其中漿液性囊腺癌占全部卵巢癌的40%，黏液性腫瘤較漿液性腫瘤少見，占所有卵巢腫瘤的25%，其中85%是良性和交界性。

性索間質(zhì)腫瘤來源于原始體腔的間葉組織，可向男女兩性分化，性索間質(zhì)腫瘤占卵巢腫瘤的5%，性索向上皮分化形成顆粒細(xì)胞瘤或支持細(xì)胞瘤；向間質(zhì)分化形成卵泡膜細(xì)胞瘤或間質(zhì)細(xì)胞瘤，具有內(nèi)分泌功能，又稱功能性卵巢腫瘤。顆粒細(xì)胞瘤為低度惡性；卵泡膜細(xì)胞瘤為良性功能性卵巢腫瘤。

生殖細(xì)胞腫瘤來源于生殖腺以外的內(nèi)胚葉組織，在其發(fā)生、移行及發(fā)育過程中發(fā)生變異而形成腫瘤。生殖細(xì)胞腫瘤占卵巢腫瘤的20%～40%，生殖細(xì)胞有發(fā)生所有組織的功能，未分化者為無性細(xì)胞瘤；胚胎多者為胚胎癌；向胚胎結(jié)構(gòu)分化者為畸胎瘤；向胚外結(jié)構(gòu)分化者為內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜癌?；チ鰹槌Ｒ姷穆殉材[瘤，具有向體外細(xì)胞分化的潛能，分為成熟型畸胎瘤及未成熟型畸胎瘤。成熟型畸胎瘤占卵巢腫瘤的25%，好發(fā)于生育年齡婦女，未成熟型畸胎瘤好發(fā)于少女。

卵巢腫瘤超聲診斷

以經(jīng)陰道超聲檢查為主，并與經(jīng)腹部超聲檢查相結(jié)合，更利于診斷。

1.

二維超聲檢查：二維超聲是鑒別腫瘤性質(zhì)的基礎(chǔ)，能觀察腫瘤的大小、形態(tài)、位置、活動狀態(tài)，腫瘤內(nèi)為囊性或?qū)嵭?，有無分隔及乳頭，腹腔內(nèi)有無液體等物理特性。

良性腫瘤：多為單側(cè)、中等大小、活動，表面光滑、壁纖細(xì)，囊性其內(nèi)為無回聲區(qū)或無回聲基礎(chǔ)上細(xì)小光點(diǎn)，囊腔內(nèi)若有分隔光帶，常為多房，分隔光帶則顯示為纖細(xì)光滑，壁上可有乳頭狀光點(diǎn)。實(shí)性腫瘤則內(nèi)部回聲為均勻，腫瘤表面光滑、規(guī)則、包膜纖細(xì)，腫瘤與周圍組織、臟器不黏連，腹腔內(nèi)一般未見液性無回聲區(qū)。惡性腫瘤：可單側(cè)也可雙側(cè)，大小不等，較難早期發(fā)現(xiàn)。表面常不光滑，壁厚，呈結(jié)節(jié)狀，形態(tài)不規(guī)則，有圓形、橢圓形或分葉狀，囊性惡性腫瘤分隔光帶增厚伴乳頭狀光點(diǎn)，有時(shí)可見乳頭突破囊腫壁。實(shí)性腫瘤則內(nèi)部回聲不均勻，光點(diǎn)粗大。腹腔內(nèi)常伴有液性無回聲區(qū)，腹膜增厚，網(wǎng)膜、腸壁及腹膜上常有細(xì)小結(jié)節(jié)。凡發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤時(shí)，需注意檢查雙側(cè)腎臟有無腎盂分離，其內(nèi)是否存在無回聲積液，以便排除腫瘤侵蝕或轉(zhuǎn)移至盆側(cè)壁，而這種侵蝕或轉(zhuǎn)移未形成腫塊，用超聲檢查無法檢出，但從腎臟有無積水，可間接發(fā)現(xiàn)盆側(cè)壁轉(zhuǎn)移病變壓迫、侵蝕輸尿管，致使腎臟積水。

2.彩色多普勒超聲檢查：卵巢腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移有賴于血管生成，不同腫瘤的血管組成和血供有其自身的特點(diǎn)。良性腫瘤血管形成較慢，而惡性腫瘤由于其高代謝和腫瘤組織的快速生長，血管形成較多，因此可用彩色多普勒超聲探測卵巢腫瘤內(nèi)血流分布的狀態(tài)以及血流動力學(xué)指標(biāo)，如血管位置、血管排列、頻譜特征等。同時(shí)，部分惡性腫瘤組織內(nèi)新生血管管壁薄，缺乏平滑肌組織，加之腫瘤細(xì)胞侵蝕，形成動靜脈瘺，因而導(dǎo)致了低阻、高速血流的特點(diǎn)，能對卵巢良、惡性腫瘤的鑒別及惡性腫瘤的生長情況做出診斷。

彩色多普勒超聲檢查良性腫瘤：血管數(shù)目明顯少于惡性腫瘤，且多分布在病灶的周邊，尤其是在單純囊腫和不伴有實(shí)性成分的多房囊腫內(nèi)，無血流信號。良性實(shí)性腫瘤周邊及內(nèi)部血流分布少而規(guī)則。因此良性腫瘤周邊及內(nèi)部無血流、少許點(diǎn)狀血流或分布均勻的血流，動脈頻譜多呈中高阻力型。

惡性腫瘤：交界性腫瘤除周邊血流外，腫瘤內(nèi)部分隔上、乳頭上均可出現(xiàn)血流信號，較良性腫瘤有明顯差異，但與卵巢惡性腫瘤相比無明顯差異。惡性腫瘤的新生血管多，周邊及內(nèi)部有豐富血流，血液灌注增多，血流速度增加，阻力減少。血管形態(tài)不規(guī)則，呈樹枝樣結(jié)構(gòu)，多分布在分隔上或?qū)嵭猿煞值膬?nèi)部，呈多血管彌漫分布，可測出高流速動脈血流。如發(fā)生動靜脈瘺則形成低阻力型血流，阻力指數(shù)（RI）≤0.04即可診斷。如果未探測到明確低阻力型動靜脈瘺，也不能否定惡性腫瘤存在。惡性腫瘤腹腔內(nèi)常伴有液性無回聲區(qū)，易發(fā)現(xiàn)增厚的腹膜、網(wǎng)膜及腸壁的小轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，該處也可測到血流。彩色多普勒血流顯像增加了血流信息，對腫瘤組織良、惡性判斷有一定的應(yīng)用價(jià)值。3.三維超聲檢查：建立在二維超聲基礎(chǔ)上的三維超聲成像大致可分為兩大類，即靜態(tài)三維成像和動態(tài)三維成像。用于卵巢疾病的三維成像多采用靜態(tài)三維成像，對病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、位置及大小能提供更明確的信息，可很好地呈現(xiàn)二維超聲所不能顯示的囊腫內(nèi)壁及隔膜表面性狀，有助于對病變性質(zhì)加以判斷。良性腫瘤：三維超聲成像對含液性結(jié)構(gòu)和病變可顯示其立體形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和內(nèi)壁特征。三維超聲能清晰顯示囊腫內(nèi)部的乳頭狀和細(xì)小顆粒以及囊壁和分隔光帶的纖細(xì)、光滑程度。惡性腫瘤：三維超聲能顯示厚薄不均的囊壁和分隔光帶及其乳頭的特征。如三維超聲對囊腺瘤與囊腺癌的內(nèi)部結(jié)構(gòu)觀察有一定的優(yōu)越性。能顯示實(shí)質(zhì)性不均質(zhì)腫瘤團(tuán)塊回聲、表面明顯凹凸不平等特征。三維超聲成像對含液性結(jié)構(gòu)和病變可顯示其立體形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和內(nèi)壁特征。三維超聲成像目前尚待深入研究，因此其在卵巢良、惡性腫瘤鑒別診斷應(yīng)用中具有一定局限性。4.超聲造影檢查：20世紀(jì)80年代微泡造影劑及超聲新技術(shù)的發(fā)展給超聲醫(yī)學(xué)帶來新希望，被認(rèn)為是繼實(shí)時(shí)二維及彩色多普勒成像后超聲領(lǐng)域的第三次革命。超聲造影即通過外周靜脈注射微泡聲學(xué)造影劑，采用特殊聲學(xué)造影技術(shù)檢測微泡。通過其在血流中的強(qiáng)散射作用，血流信號極大地增強(qiáng)，病變組織與正常組織的對比差異也隨之增大，提高了傳統(tǒng)超聲對腫瘤血管的探測能力，能更準(zhǔn)確地評價(jià)腫瘤血管，克服了腫瘤大小及深度對血流顯示率的影響，是二維超聲及彩色多普勒血流顯像的補(bǔ)充，更有助于鑒別良、惡性卵巢腫瘤。并且減少了彩色多普勒超聲血流顯像引起的假陰性和假陽性，從而提高了多普勒超聲診斷的準(zhǔn)確性，同時(shí)諧波和脈沖反相技術(shù)等超聲顯像新技術(shù)為微泡造影劑的應(yīng)用提供了有力的技術(shù)支持，能夠獲得病變內(nèi)血流動態(tài)灌注圖像，顯示傳統(tǒng)技術(shù)無法探及的小血管。國內(nèi)外的研究結(jié)果顯示，超聲造影已經(jīng)在肝臟良、惡性腫瘤的鑒別診斷中發(fā)揮著重要價(jià)值，現(xiàn)已逐步應(yīng)用于婦科疾病，尤其是卵巢腫瘤的診斷。國內(nèi)外學(xué)者對患卵巢腫瘤的超聲造影檢查研究結(jié)果表明，在造影前后，多普勒血流信號強(qiáng)化的基礎(chǔ)強(qiáng)度、峰值強(qiáng)度絕對和相對增加值對良、惡性腫瘤比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其達(dá)峰時(shí)間、造影強(qiáng)化的時(shí)間-強(qiáng)度曲線下面積在良、惡性組也有差別，因此可應(yīng)用于鑒別良、惡性卵巢腫瘤。

良性腫瘤：超聲造影良性卵巢腫瘤包膜、囊壁或分隔及細(xì)小乳頭回聲均呈緩慢強(qiáng)化、弱強(qiáng)化或未強(qiáng)化。造影強(qiáng)化的開始增強(qiáng)時(shí)間晚，達(dá)峰時(shí)間晚，造影劑灌注強(qiáng)度低，時(shí)間-強(qiáng)度曲線上升支及下降支均平緩。腫瘤內(nèi)部無論是囊內(nèi)出血、黏液及類脂質(zhì)回聲，造影劑均無強(qiáng)化。惡性腫瘤：超聲造影惡性腫瘤包膜及內(nèi)部造影劑均快速強(qiáng)化，造影強(qiáng)化的開始增強(qiáng)時(shí)間早、達(dá)峰時(shí)間早、消退時(shí)間早，造影劑灌注強(qiáng)