中醫(yī)婦科-診斷要點(diǎn)

婦科疾病的診斷要點(diǎn)第一節(jié)四診要點(diǎn)及體格檢查

引言應(yīng)用“四診”調(diào)查了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和治療轉(zhuǎn)歸，從掌握的病史資料中“以外測內(nèi)、見證推病，以常衡變”達(dá)到認(rèn)識病癥的屬性與病位的淺深、病勢的進(jìn)退，邪正的盛衰，標(biāo)本的傳變以及預(yù)后和吉兇。問診《千金要方》――“未診先問”《景岳全書》――“問診，乃診治之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)也”（1）年齡：不同的年齡階段有不同的生理特點(diǎn)和易發(fā)疾病（2）主訴：從患者所述病情中歸納出來的主要證象或最痛苦的典型癥狀。

要求――精練、確切。主訴案例患“卵巢囊腫”病5年普查發(fā)現(xiàn)子宮增大3個(gè)月

停經(jīng)60天，腹痛2天，陰道流血13天

下腹時(shí)有隱痛、時(shí)有腰酸1個(gè)月，并見帶下增多，上癥近3個(gè)月加重

問診－現(xiàn)病史（3）現(xiàn)病史――指發(fā)病始至應(yīng)診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療的全過程。對診斷和鑒別診斷疾病，判斷預(yù)后，確定治療方案甚為重要。一般以主訴為核心，按時(shí)間順序描述，并記明起病的誘因，病情緩急，癥狀的特點(diǎn)，出現(xiàn)的具體時(shí)間、部位、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間和程度，有無伴隨癥狀，疾病發(fā)展與變化過程，曾否經(jīng)過治療及其具體治療措施、治療效果及反應(yīng)等。對有鑒別意義的有關(guān)癥狀，即使為陰性也應(yīng)寫入現(xiàn)病史中。此外，還需問明患者的一般情況，如寒熱、納寐、二便、精神狀態(tài)、體重變化等。

月經(jīng)停閉：年齡、婚否、性生活情況、避孕方式、是否哺乳、有無情志創(chuàng)傷或環(huán)境改變，是否患有他病或手術(shù)史。陰道流血：了解末次月經(jīng)情況，必要時(shí)追問再上一次月經(jīng)。詢問量、色、質(zhì)、氣味、持續(xù)時(shí)間、有無腹痛、有無組織物排出。帶下異常：量、色、質(zhì)、氣味、持續(xù)時(shí)間、有無腹痛、有無陰癢。與妊娠有關(guān)的病證：有無嘔吐、陰道流血、腹痛、水腫、小便不通或小便淋漓等。與產(chǎn)褥有關(guān)的病證：有無腹痛、惡露異常、陰道出血、發(fā)熱、缺乳或乳汁自出、二便異常或身痛、汗出不止等。腹痛與腹部包塊：了解起病時(shí)間、發(fā)病部位、持續(xù)時(shí)間與病勢緩急，有無停經(jīng)史、外傷史，發(fā)熱及陰道出血情況，與月經(jīng)有無關(guān)系。

不孕癥：同居年限，既往孕史及避孕情況，丈夫健康狀況，既往診治情況。伴隨月經(jīng)周期或絕經(jīng)前后出現(xiàn)的癥狀：持續(xù)的時(shí)間，病勢的輕重，是偶病還是每次必病，能否自行緩解消失。

（4）月經(jīng)史：初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量及經(jīng)質(zhì)情況。經(jīng)期有無伴隨癥狀，末次月經(jīng)時(shí)間，絕經(jīng)年齡。（5）帶下：量、色、質(zhì)、氣味、持續(xù)時(shí)間、有無腹痛、有無陰癢。（6）婚產(chǎn)史：結(jié)婚年齡、配偶年齡及健康，孕產(chǎn)情況，節(jié)育措施。（7）既往史：了解與現(xiàn)病有關(guān)的病史，以往的健康狀況，治療經(jīng)過，有無藥物過敏等。（8）家族史：父母、兄妹及子女的健康狀況，有無遺傳病及傳染病等。（9）個(gè)人生活史：生活嗜好、衛(wèi)生習(xí)慣、居住環(huán)境、工作性質(zhì)、平素性情、夫婦感情等。

望診《靈樞》云：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，測知所病矣?！保?）望形神

形是神志存在的基礎(chǔ)，神是形體生命活動的表現(xiàn)。通過眼神及面部神情而知。（2）望面色

面部顏色和光澤的變化，可以反映臟腑氣血盛衰和邪氣消長的情況。（3）望唇舌

望口唇

口唇的顏色、潤燥等變化主要反映脾胃的情況。望舌質(zhì)

舌為心之苗竅，但五臟六腑通過經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋都直接或間接與舌相聯(lián)，臟腑精氣均上榮于舌，故臟腑的病變都反映于舌。望舌苔

舌苔的顏色，可察病變之寒熱；舌苦的厚薄，可辨邪氣之深淺；苔的潤燥，可驗(yàn)津液之盛衰。

（4）望月經(jīng)：經(jīng)色、量、質(zhì)。（5）望帶下

帶下量多，是屬病態(tài)，臨證必當(dāng)詳辨其色、質(zhì)情況。（6）望惡露：重在觀察量、色、質(zhì)變化。（7）望形態(tài)：高矮胖瘦，骨肉是否結(jié)實(shí)，肌膚是否潤澤。（8）第二性征和腹部觀察：第二性征主要觀察乳房及發(fā)育情況、外生殖器是否正常。（9）腹部是否膨隆、有無疤痕等。聞診（1）耳聽聲音

聽患者的語音、呼吸、噯氣、嘆息、痰喘、咳嗽等聲音，幫助判斷病在何臟何腑，屬虛屬實(shí)。（2）鼻嗅氣味

了解病體及病室氣味，以辨陰陽、寒熱。在婦科主要是了解月經(jīng)、帶下、惡露等氣味。

切診是醫(yī)生用雙手對病人體表進(jìn)行觸、摸、按、壓從而獲得異常體征，為辨證提供資料的一種診察方法。

切診－－脈診月經(jīng)脈：脈多見滑，或弦滑略數(shù)帶下脈:只見病脈

妊娠脈：脈多滑利，按之不絕臨產(chǎn)脈：尺脈滑利而急數(shù)，此稱“離經(jīng)脈”產(chǎn)后脈：新產(chǎn)之初可見浮滑或滑數(shù)，或虛數(shù)略滑之脈。以后逐漸為虛緩和平之脈。切診－－按診四肢腹部（包括婦科檢查及孕期腹部檢查）盆腔切診是了解、診斷婦科疾病的主要方法與重要依據(jù)。檢查器械包括無菌手套、陰道窺器、棉簽、消毒液、石蠟油。盆腔切診盆腔切診盆腔切診小結(jié)與提問試述四診在婦科臨床上的運(yùn)用。

第二節(jié)辨證要點(diǎn)與常見證型掌握：婦科疾病的常見證型。熟悉：經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳病的辨證要點(diǎn)。熟悉：臟腑氣血辨證在婦科中的特征。

婦科常用辨證方法八綱辨證臟腑經(jīng)絡(luò)辨證氣血辨證辨證要點(diǎn)婦科辨證的特點(diǎn)：是根據(jù)經(jīng)帶胎產(chǎn)的臨床特征，結(jié)合全身癥狀及舌苔脈象來判斷其證型。注意：1）辨證病證的類型――“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”2）注意在復(fù)雜的癥狀中查找發(fā)病的根本原因――“審證求因”“治病求本”3）結(jié)合年齡生理生活特點(diǎn)全面考慮

辨證要點(diǎn)－－八綱辨證八綱辨證：陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)是辨證過程的第一步――執(zhí)簡馭繁，提綱挈領(lǐng)

辨證要點(diǎn)－－臟腑辨證臟腑辨證是以臟腑的生理、病理為基礎(chǔ)進(jìn)行的辨證分析，以便掌握各臟腑病變的證候特征。1）腎病辨證

腎病在婦科臨床上主要是虛證表現(xiàn)，有腎氣虛、腎陰虛、腎陽虛等，并可導(dǎo)致多種婦科疾病。腎病辨證（舉例）蔡XX，女，26歲，妊娠期間陰道少許出血，色暗淡，質(zhì)稀

1、腰膝酸軟，小腹墜痛，伴精神不振、頭暈，耳鳴，小便頻數(shù)，夜尿多，甚至失禁，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉滑尺弱。2、腰酸如折，畏寒肢冷，大便溏，小便清長，舌質(zhì)淡、苔白，脈沉滑尺弱。3、五心煩熱，口燥咽干，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。2）肝病辨證

肝病在婦科臨床上主要是實(shí)證和虛中挾實(shí)的表現(xiàn)，有肝氣郁結(jié)、肝郁化火、肝經(jīng)濕熱、肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動等，并可導(dǎo)致多種婦科疾病。肝病辨證（舉例）①李XX，女，18歲，經(jīng)行時(shí)間先后不定，經(jīng)血量時(shí)多時(shí)少，色黯紅有塊。伴情志抑郁，胸脅乳房脹滿，脘悶不舒，時(shí)嘆息，噯氣食少，舌苔薄白，脈弦。②陳XX，女，22歲，經(jīng)行先期，經(jīng)量多，經(jīng)色紫紅，質(zhì)稠有小塊。經(jīng)前乳房、胸脅、少腹脹滿，精神抑郁，煩躁易怒，口苦咽干，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。③黃XX，女，29歲，平素帶下量多，色黃，質(zhì)稠，有臭穢，外陰瘙癢，小便黃短，口苦口膩，胸悶，納呆，小腹作痛。舌苔黃膩，脈滑數(shù)。④王XX，女，32歲，妊娠出現(xiàn)頭暈頭痛，目眩，耳聾，耳鳴，四肢麻木，震顫，少寐多夢，手足心熱，舌紅，苔少，弦弦而有力。

3）脾病辨證

脾病在婦科臨床上主要是虛證或虛中挾實(shí)的表現(xiàn)，有脾氣虛（胃虛）、脾陽虛（痰濕）等，并可導(dǎo)致多種婦科疾病。脾病辨證（舉例）①陳XX，女，42歲，月經(jīng)過多，血色淡，面色淡黃，四肢倦怠，無力，口淡乏味，不思飲食，食后腹脹，舌淡，苔薄白，脈緩弱。②劉XX，女，25歲，月經(jīng)后期，量少，面色萎黃，頭暈心悸，怔忡健忘，少寐多夢，神疲肢倦，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。

4）心病辨證

心病在婦科臨床上的證型較為少見。

5）肺病辨證

肺病在婦科臨床上證型也較少見。辨證要點(diǎn)－－氣血辨證氣血辨證是以氣、血的生理、病理為基礎(chǔ)進(jìn)行的辨證分析，從而掌握氣血各種病變的證候特征。1）

氣病辨證

氣在人體有推動、溫煦、防御、固攝、升發(fā)、氣化等多種生理功能，在病理上有氣虛、氣陷、氣滯、氣逆等不同變化。氣虛證：

以全身功能活動低下為主要特征。氣滯證

：

是以全身或局部的氣機(jī)不暢與阻滯為主要特征。

氣病辨證（舉例）①歐陽XX，女，35歲，經(jīng)行先期，量多色淡，質(zhì)稀，面色晄白，氣短懶言，神倦乏力，頭暈?zāi)垦?，小腹空墜，多汗，舌淡，苔薄白，脈緩弱。②蘇XX，女，33歲，經(jīng)行后期，淋漓不暢，胸悶不舒，小腹脹痛，連及兩脅，痛無定處，舌淡紅，苔薄白，脈弦。

2）

血病辨證

血在人體有內(nèi)榮臟腑、外潤肌膚而充養(yǎng)精神的生理功能，在病理上有血虛、血瘀、血寒、血熱等不同變化。血虛證：

以血液不足，臟腑血脈失養(yǎng)，全身虛弱為主要特征。血瘀證：

以血液運(yùn)行遲緩；或阻滯不暢，壅遏脈道為主要特征。

血病辨證（舉例）①何XX，女，34歲，經(jīng)行后期，量少，色淡，質(zhì)稀，面色萎黃，指甲色淡，唇色淡紅，皮膚不潤，頭暈，眼花，心悸少寐，疲乏無力，手足發(fā)麻，舌淡，苔少，細(xì)而無力。②曾XX，女，20歲，經(jīng)期不定，色紫有塊，經(jīng)行不暢，小腹疼痛，或有積塊，痛處不移，如針刺狀，按之痛甚，血塊下后痛減，皮膚干燥，甚則甲錯(cuò)，口干不欲飲，舌紫黯，舌邊有紫點(diǎn)，沉澀有力。

常見證型－－臟腑辨證

證型婦科特征全身證候舌苔脈象腎氣虛經(jīng)行先后不定期，經(jīng)行后期，量或多或少，經(jīng)量過少，經(jīng)色淡紅，崩漏，經(jīng)閉，胎動不安，不孕，陰挺，難產(chǎn)腰酸腿軟，頭暈耳鳴，小便頻數(shù)，精神不振，面色晦黯舌淡紅，苔薄白沉細(xì)腎陰虛經(jīng)行后期或先期，經(jīng)血量少，色鮮紅，經(jīng)閉，崩漏，經(jīng)斷前后諸證，胎動不安，不孕腰酸腿軟，頭暈耳鳴，燥口咽干，顴紅，手足心熱，失眠盜汗舌紅干，少苔或無苔，或花剝細(xì)數(shù)，尺脈無力腎陽虛經(jīng)行泄瀉，帶下量多，清稀，子腫，不孕，崩漏，胎動不安腰酸腿軟，甚至腰痛如折，頭暈耳鳴，小便頻數(shù)，精神不振，面色晦黯舌淡，苔薄白而潤沉細(xì)而遲，或沉弱證型肝氣郁結(jié)婦科特征經(jīng)行先后無定期，經(jīng)量多少不定，血色暗紅，經(jīng)行不暢，痛經(jīng)、經(jīng)閉，不孕，缺乳全身證候胸脅乳房脹痛，胸悶不舒，小腹脹痛，時(shí)欲太息，噯氣，食欲不振舌苔舌正常，苔薄白脈象弦肝郁化火經(jīng)行先期，量多，色紫紅，崩漏，經(jīng)行吐衄，妊娠惡阻頭痛，眩暈，耳鳴，目赤腫痛，口苦而干，煩躁易怒，脅痛舌紅，苔薄黃弦數(shù)肝經(jīng)濕熱帶下色黃，或赤，臭穢，陰癢，陰蝕胸悶脅痛，心煩易怒，大便干燥，小便黃赤，口苦咽干舌紅，苔黃膩弦滑而數(shù)腎陽虛肝風(fēng)內(nèi)動經(jīng)行泄瀉，帶下量多，清稀，子腫，不孕，崩漏，胎動不安妊娠癇證，產(chǎn)后發(fā)痙腰酸腿軟，甚至腰痛如折，頭暈耳鳴，小便頻數(shù)，精神不振，面色晦黯頭痛頭暈，眼花，突然昏厥，不省人事，手足抽搐

，角弓反張舌淡，苔薄白而潤舌紅或絳，無苔或花剝沉細(xì)遲或沉弱弦細(xì)而數(shù)證型婦科特征全身證候舌苔脈象脾氣虛弱經(jīng)行先期，月經(jīng)過多，血色淡，崩漏，經(jīng)閉，帶下，陰挺面色淡黃，四肢倦怠，無力，口淡乏味，不思飲食，食后腹脹舌淡，苔薄白緩弱脾陽不振（痰濕）經(jīng)行瀉泄，帶下，子腫、不孕，經(jīng)行后期，閉經(jīng)，惡阻面色晄白，倦怠無力，畏寒肢冷，甚則浮腫，食欲不振，腹部脹滿，大便溏泄，形體肥胖，心悸氣短舌淡，胖嫩，苔白膩緩滑無力或滑脾虛血少心脾兩虛月經(jīng)后期，量少，閉經(jīng)，胎動不安，月經(jīng)先期，崩漏，臟躁面色萎黃，頭暈心悸，怔忡健忘，少寐多夢，神疲肢倦舌淡紅，苔薄白細(xì)弱證型婦科特征全身證候舌苔脈象心腎不交經(jīng)斷前后諸癥，臟躁怔忡，健忘，虛煩，多夢，頭暈耳鳴，腰酸腿軟舌紅，苔薄或無苔細(xì)數(shù)，兩尺無力陰虛肺燥經(jīng)閉，經(jīng)行衄血，妊娠咳嗽頭暈耳鳴，兩顴潮紅，潮熱，盜汗，咳嗽，手足心熱，咽干鼻燥舌紅或絳，苔花剝或無苔細(xì)數(shù)肝腎陰虛崩漏，妊娠眩暈，臟躁，陰癢同“腎陰虛”與“肝陽上亢”二型之合證舌紅而干弦細(xì)而數(shù)脾腎陽虛經(jīng)行泄瀉帶下，子腫同“腎陽虛”與“脾陽虛”二型之合證舌淡，苔白潤或膩沉遲或沉弱常見證型－－氣血辨證證型婦科特征全身證候舌苔脈象氣虛經(jīng)行先期，量多色淡，質(zhì)稀，崩漏，惡露不絕，陰挺，胞衣不下面色白，氣短懶言，神倦乏力，頭暈?zāi)垦＃「箍諌?，多汗舌淡，苔薄白緩弱氣滯?jīng)行后期，淋漓不暢，痛經(jīng)，閉經(jīng)，癥瘕，缺乳胸悶不舒，小腹脹痛，連及兩脅，痛無定處，或腹部包塊，推之可移，按之可散舌正常，苔薄弦證型婦科特征全身證候舌苔脈象血虛經(jīng)行后期，量少，色淡，質(zhì)稀，經(jīng)閉，經(jīng)后腹痛，胎動不安，缺乳面色萎黃，指甲色淡，唇色淡紅，皮膚不潤，頭暈，眼花，心悸少寐，疲乏無力，手足發(fā)麻舌淡，苔少細(xì)而無力血瘀經(jīng)期不定，色紫有塊，經(jīng)行不暢，痛經(jīng)，經(jīng)閉，崩漏，癥瘕，產(chǎn)后腹痛，惡露不下或惡露不絕，胞衣不下小腹疼痛，或有積塊，痛處不移，如針刺狀，按之痛甚，血塊下后痛減，皮膚干燥，甚則甲錯(cuò)，口干不欲飲舌紫黯，舌邊有紫點(diǎn)或瘀斑沉澀有力證型婦科特征全身證候舌苔脈象血熱實(shí)熱：經(jīng)行先期，月經(jīng)過多，色紫