心內科護理個案

1例房顫導管消融術后并發(fā)心肌損傷綜合征患者的護理基本信息患者：陳某，女，76歲，住院號：20013458籍貫：四川文化程度：大學本科職業(yè)：退休大學教師身高：162cm體重：65kg（入院時)BMI：24.8入院時間：2019年11月27日基本信息主訴：心悸胸悶14年余，氣喘伴雙下肢水腫1周現(xiàn)病史：患者2017年11月12日在我病區(qū)行房顫導管消融，術中出現(xiàn)心臟壓塞行心包穿刺術，11月18日出院.1周后出現(xiàn)胸悶氣喘不能平臥、雙下肢水腫，11月27日急診入院既往史：有高血壓病史20余年，2017年8月發(fā)生急性腦梗死（無后遺癥），否認糖尿病史因房顫在外院行導管消融，術后反復發(fā)作房速在同家醫(yī)院行房速導管消融再次因胸悶心悸不適入住同家醫(yī)院，因心房疤痕嚴重，未行導管消融，行電復律治療急性腦梗死，至我院行急診取栓術（無后遺癥），建議左心耳切除，患者拒絕住我科行房顫導管消融，術中出現(xiàn)心臟壓塞，搶救后好轉出院無明顯誘因下出現(xiàn)氣喘，伴呼吸困難雙下肢水腫2009.82010.112011.42017.11.182019.11.25

2017.8就診經歷

護理體檢生命體征聽診律不齊第一心音強弱不等；雙下肺少量濕啰音

心肺聽診體格檢查精神萎，頸靜脈怒張，雙下肢重度水腫，端坐呼吸，尿少T37.5;P110次/分；R24次/分；Bp121/77mmHg;SPO2

80%輔助檢查BNP：3683pg/mL↑，WBC9.2810^9/L,NE:81.4%↑，D-二聚體:8.01mg/L↑,K:4.04mmol/L血氣分析:PaO265mmHg,PaCO245mmHg血液檢查房顫心律，

心率120次/minECG主要醫(yī)療診斷心功能Ⅳ級

原發(fā)性高血壓2級極高危心律失常腦梗死(1)陣發(fā)性房顫(2)陣發(fā)性房速(3)房顫射頻消融術后(4)房速射頻消融術后

病情經過定期交流拓展訓練提高行動力09:4209:4309:4409:48腫瘤結核指標正常心肌損傷綜合征09:55227060110±423011-2717:40入科胸悶氣喘大量胸腔心包積液左下肢疼痛胸悶氣喘改善轉為竇性心律胸腔、心包積液量未減少端坐位、吸氧速尿、西地蘭半臥位下肢靜脈超聲，排除血栓靜滴白蛋白利尿抗心律失?？垢腥?1-28胸悶、氣喘半臥位、吸氧可達龍胸穿、血性600半臥位、吸氧CVC-可達龍11-2912-01半臥位心包穿刺170血性白蛋白續(xù)用12-0712-08高枕位甲強龍沖擊治療質子泵抑制劑能全力持續(xù)胸引、心包引流心率120110-130110-1201109890SPO2809090909295BNP36831250D二聚體8.014.4白蛋白3130.735.4復查心超及胸片后未見積液平臥位拔除引流管停止吸氧12-202020-1-2上呼吸道感染癥狀12.21--1.1心率70-80次/分律齊，SPO298%抗病毒治療好轉出院心率84SPO296%BNP395D二聚體1.6病情經過

利尿速尿口服澤通靜推強心多次靜脈使用西地蘭0.2-0.4mg

抗感染益保世靈2gBID邦達4.5gBID

抗心律失?？蛇_龍、維拉帕米倍他樂克

補鉀、補鐵可維加、速力菲補充白蛋白、促進積液吸收白蛋白甲強龍藥物治療改善心室重構

洛汀新力月西50mg靜脈泵入食欲:下降1周睡眠：3-4h/天二便：大便正常，小便量少活動：端坐呼吸，不能平臥自理能力：一級精神心理狀態(tài)：焦慮主要照顧者：護理員（老伴高齡，女兒在國外）

基本資料評估

專科評估時間CHA2DS2VASCHASBLED水腫心功能分級Braden自理能力11.2753重度Ⅳ14一級11.3053中度Ⅲ15一級12.0153中度Ⅲ15一級12.0353輕度Ⅲ15一級12.1053輕度Ⅱ16二級12.1753無Ⅱ18二級12.2453無Ⅱ18二級12.3053無Ⅱ21三級病情特點1243病種多而復雜心衰、房顫、房速、腦梗、感染、高血壓等病程長多次住院

10年來反復發(fā)作快速性心律失常、導管消融后復發(fā)、藥物治療心室率控制不佳病情罕見，診斷困難房顫消融術后出現(xiàn)急性心衰、大量胸腔積液、心包積液、發(fā)熱，心室率控制不穩(wěn)定

營養(yǎng)狀況差食欲差，引流量大白蛋白低，血紅蛋白低家庭支持匱乏女兒在國外，老伴高齡51

氣體交換受損體液過多2

34

焦慮

營養(yǎng)失調-低于機體需要量

活動無耐力

6

潛在并發(fā)癥：感染、DVT、出血護理難點護理重點

護理問題51、氣體交換受損--與肺淤血、大量心包積液胸腔積液有關

血氣分析結果排除呼衰癥狀體征符合心衰表現(xiàn)肺動脈CTA-肺栓不能排除，抗凝治療評估：氣喘、胸悶，呼吸24次/min，心率120次/min,雙肺濕啰音D-二聚體8.01mg/L，BNP3683pg/mL,SPO280%血氣：PaO265mmHg,PaCO245mmHg

呼衰？快速房顫誘發(fā)心衰？肺栓塞？慢性心包滲出？

因10天前消融術中出現(xiàn)心臟壓塞，搶救后好轉出院，此次是否有慢性心包滲出？責任護士聽診：心音減弱，立即匯報醫(yī)生，床邊心超，提示中到大量心包積液1、氣體交換受損的護理

安置患者端坐位，根據患者癥狀及主訴調整體位，盡可能使患者舒適，患者逐漸由端坐過渡到半臥、高枕、平臥位予面罩吸氧，患者不能耐受，改鼻導管氧氣5-6L/min吸入，SPO2在80~90%之間，12月8日起穩(wěn)定在95%，改氧氣2L/min間斷吸入，12月

20日SPO296%停止吸氧,分別于11月30日、12月7日配合床邊胸穿、心包穿刺，解除積液壓迫，緩解癥狀，并做好置管期間的病情觀察和護理12.20患者氣喘、胸悶癥狀消失，D-二聚體1.6mg/L，BNP395pg/mL，心率84次/min,SPO296%2、體液過多--與右心衰致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關評估：聽診雙下肺濕啰音，雙下肢重度水腫，頸靜脈怒張，胸片及心超提示大量胸腔心包積液，白蛋白31g/L

水鈉管理：記錄24小時出入量，觀察具體數(shù)值，有異常及時評估和匯報醫(yī)生。嚴重心衰患者液量限制在1.5~2.0L/d，有助于減輕癥狀和充血【3】鈉鹽管理：患者心功能Ⅳ級，鈉攝入<2000mg/d=4800mg

鹽【4】

體重管理：每天同一時間、同類衣物、同一體重計測量體重。

2、體液過多護理日期11.27293012.123456789101112131415162328入量6651050136022001730217012502000171016502050152015901520142012001410尿量014509505009501480900155065021507006004501000105014501050135011501060胸引60068068030027517521025016035530036017024017016010012心引1701201202002001704860體重656363.163.163.863.8646665.866.367.367.367.467.365.76563.362.961.1尿量少，體重增加2kg，心率由100次增加至110次/min，評估患者當天進食少，匯報醫(yī)生予澤通10mg靜脈注射2、體液過多護理

體位管理：安置患者端坐位，根據患者癥狀及主訴調整體位，盡可能使患者舒適，后患者逐漸由端坐過渡到半臥、高枕、平臥位飲食管理：醫(yī)囑為低鹽低脂易消化、高蛋白飲食，但患者食欲欠佳，請營養(yǎng)科會診，制定方案:在保證營養(yǎng)攝入的同時不增加水分的攝入，不增加心臟負荷靜脈補充白蛋白10g/qd，12月1日起使用至12月9日

日期11.273012.1234567891011121314151623胸引60068068030027517521025016035530036017024017016010012心引1701201202002001704860白蛋白3130.732.435.434.1Hb13112367961002、體液過多護理

電解質管理：使用利尿劑期間要監(jiān)測電解質尤其是血鉀的變化，防止出現(xiàn)低鉀血癥，從而誘發(fā)心律失常。要觀察有無腹脹、乏力腸鳴音減弱，心電圖U波增高等。該患者血鉀基本在3.6~4.1mmol/L之間

皮膚管理：使用減壓輔料保護骶尾部皮膚，保持會陰清潔干燥12.17患者雙下肢水腫消失，12.19復查胸片及超聲提示積液基本吸收分別于12.19、20拔除心包引流管、胸腔引流管體重由65kg降至出院時的61kg血鉀正常，皮膚完整3、營養(yǎng)失調--低于機體需要量

患者發(fā)病后食欲一直欠佳，因子女不在身邊，老伴年紀大，主要是護理員照顧，飲食以病員食堂訂餐為主2014中國心力衰竭診斷和治療指南中[6]指出，嚴重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質者），應給與營養(yǎng)支持評估：患者食欲下降1周，白蛋白最低30.7g/L，血紅蛋白最低67g/L，利尿后體重降至61Kg，BMI23.2該患者BMI=23.23、營養(yǎng)失調護理12月1日營養(yǎng)科會診利用心衰特異型營養(yǎng)評價量表（MNA-HF）得分為20分，有營養(yǎng)不良風險0102每日熱量1500卡，蛋白質70g，脂肪50g，碳水化合物190g03雞肝胡蘿卜粥，紅豆稀飯；口服蛋白粉、能全力靜脈使用白蛋白0412-03患者食欲好轉，12-09白蛋白增加至35.4g/L，血紅蛋白100g/L4、焦慮

評估：10年來反復發(fā)作快速性心律失常、導管消融后復發(fā)、藥物治療心室率控制不佳，生活質量受到較大影響，經濟花費較多此次發(fā)病突然，病情進展快，從出院到再次急診入院僅10天時間高級知識分子，女兒在國外，老伴高齡，對治療有自己的“見解”

4、焦慮護理

護理人員學會傾聽讓患者感受到護士的尊重和理解集體討論和分析患者的心理特點，尋求針對性解決措施告知患者房顫消融后療效觀察一般是3-6個月，建立信心

安排善于溝通的護士固定管組只要患者出現(xiàn)積極的心理狀態(tài)，立即給予正反饋建立了相對良好的護患關系患者能及時表達自己的情感和需求5、活動無耐力--與心律失常導致心悸或心排血量降低有關

制定活動計劃，活動過程中監(jiān)測心率、心律、血氧飽和度及血壓、主訴等入院當天及次日患者不能平臥，安置患者端坐位，給予氧氣5L/min吸入,心率120次/min，SPO285%12月1日,患者取半臥位，指導床上活動，定時指導協(xié)助患者踝泵運動,氧氣3L/min吸入，心率110次/min,SPO290%12月7日，患者可取高枕位，臥床為主，每日病室內慢步行走2次，每次20min,心率95次/min，SPO293%，患者無不適,給予患者氧氣吸入，根據SPO2調節(jié)氧流量用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑按時按量給予抗心律失常藥物，做好用藥時的觀察和護理評估：患者心功能Ⅳ級；心率120次/min；房顫律；SPO280%

BNP3683pg/mL；有胸悶、氣喘等癥狀12月20日，患者病區(qū)走廊內活動，每天2次，每次30分鐘，活動后心率90次/min，血壓120/75mmHg,SPO296%，無不適6、潛在并發(fā)癥--感染、DVT、出血

12月1日患者訴左下肢疼痛，腫脹，下肢腿圍比右下肢粗1cm,急查床邊B超，排除下肢深靜脈血栓

12月25日最高體溫38.4，伴有上呼吸道感染癥狀，急診血常規(guī)感染指標無異常，給予抗病毒治療后體溫降至正常評估：患者病程中植入CVC、胸腔引流管、心包引流管，以臥床為主CHA2DS2VASC評分5分，HASBLED評分3分6、潛在并發(fā)癥護理活動護理：臥床期間建立踝泵運動記錄單，指導踝泵運動，抬高下肢，鼓勵盡早下床活動口腔護理：三餐后漱口（碳酸氫鈉、銀爾通）會陰護理：觀察會陰水腫情況，保持清潔干燥藥物護理：抗生素、質子泵抑制劑、抗凝劑，觀察用藥效果及副作用管道護理：CVC及引流管道雙重固定，定時按需換藥，準確記錄引流量、色、性狀，班班交接觀察：栓塞和出血癥狀，指導患者和護理員自我觀察

未發(fā)生DVT及出血，置管期間未發(fā)生和管道相關感染1患者入院時明顯呼吸困難，心衰、呼衰、肺栓塞都不能排除，通過護士的?？谱o理體檢，發(fā)現(xiàn)呼吸音弱、心音弱，及時為病情判斷提供有力證據2患者BMI正常范圍，但白蛋白、血紅蛋白低，所以心衰患者的營養(yǎng)評估需要綜合考慮，利用MNA-HF營養(yǎng)評估量表等工具科學指導臨床護理工作，進行早期干預3通過對該患者的護理，對心肌損傷綜合征有了更清晰的認識，也為以后類似患者的早期診斷、護理干預積累了經驗總結參考文獻[1][2]成人急性心力衰竭護理實踐指南，中國護理管理，2016，16（9）：1179-1188.[3]尤黎明.孫國珍.內科護理學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：165.[4][5]中國心力衰竭診斷和治療指南2014，中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.[6]中國心力衰竭診斷和治療指南，中國護理管理，2014，22（10）：1213-1219.[7]MosterdAhoesAW.Clin