心內(nèi)科護(hù)理個(gè)案

1例房顫導(dǎo)管消融術(shù)后并發(fā)心肌損傷綜合征患者的護(hù)理基本信息患者：陳某，女，76歲，住院號(hào)：20013458籍貫：四川文化程度：大學(xué)本科職業(yè)：退休大學(xué)教師身高：162cm體重：65kg（入院時(shí))BMI：24.8入院時(shí)間：2019年11月27日基本信息主訴：心悸胸悶14年余，氣喘伴雙下肢水腫1周現(xiàn)病史：患者2017年11月12日在我病區(qū)行房顫導(dǎo)管消融，術(shù)中出現(xiàn)心臟壓塞行心包穿刺術(shù)，11月18日出院.1周后出現(xiàn)胸悶氣喘不能平臥、雙下肢水腫，11月27日急診入院既往史：有高血壓病史20余年，2017年8月發(fā)生急性腦梗死（無(wú)后遺癥），否認(rèn)糖尿病史因房顫在外院行導(dǎo)管消融，術(shù)后反復(fù)發(fā)作房速在同家醫(yī)院行房速導(dǎo)管消融再次因胸悶心悸不適入住同家醫(yī)院，因心房疤痕嚴(yán)重，未行導(dǎo)管消融，行電復(fù)律治療急性腦梗死，至我院行急診取栓術(shù)（無(wú)后遺癥），建議左心耳切除，患者拒絕住我科行房顫導(dǎo)管消融，術(shù)中出現(xiàn)心臟壓塞，搶救后好轉(zhuǎn)出院無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)氣喘，伴呼吸困難雙下肢水腫2009.82010.112011.42017.11.182019.11.25

2017.8就診經(jīng)歷

護(hù)理體檢生命體征聽(tīng)診律不齊第一心音強(qiáng)弱不等；雙下肺少量濕啰音

心肺聽(tīng)診體格檢查精神萎，頸靜脈怒張，雙下肢重度水腫，端坐呼吸，尿少T37.5;P110次/分；R24次/分；Bp121/77mmHg;SPO2

80%輔助檢查BNP：3683pg/mL↑，WBC9.2810^9/L,NE:81.4%↑，D-二聚體:8.01mg/L↑,K:4.04mmol/L血?dú)夥治?PaO265mmHg,PaCO245mmHg血液檢查房顫心律，

心率120次/minECG主要醫(yī)療診斷心功能Ⅳ級(jí)

原發(fā)性高血壓2級(jí)極高危心律失常腦梗死(1)陣發(fā)性房顫(2)陣發(fā)性房速(3)房顫射頻消融術(shù)后(4)房速射頻消融術(shù)后

病情經(jīng)過(guò)定期交流拓展訓(xùn)練提高行動(dòng)力09:4209:4309:4409:48腫瘤結(jié)核指標(biāo)正常心肌損傷綜合征09:55227060110±423011-2717:40入科胸悶氣喘大量胸腔心包積液左下肢疼痛胸悶氣喘改善轉(zhuǎn)為竇性心律胸腔、心包積液量未減少端坐位、吸氧速尿、西地蘭半臥位下肢靜脈超聲，排除血栓靜滴白蛋白利尿抗心律失?？垢腥?1-28胸悶、氣喘半臥位、吸氧可達(dá)龍胸穿、血性600半臥位、吸氧CVC-可達(dá)龍11-2912-01半臥位心包穿刺170血性白蛋白續(xù)用12-0712-08高枕位甲強(qiáng)龍沖擊治療質(zhì)子泵抑制劑能全力持續(xù)胸引、心包引流心率120110-130110-1201109890SPO2809090909295BNP36831250D二聚體8.014.4白蛋白3130.735.4復(fù)查心超及胸片后未見(jiàn)積液平臥位拔除引流管停止吸氧12-202020-1-2上呼吸道感染癥狀12.21--1.1心率70-80次/分律齊，SPO298%抗病毒治療好轉(zhuǎn)出院心率84SPO296%BNP395D二聚體1.6病情經(jīng)過(guò)

利尿速尿口服澤通靜推強(qiáng)心多次靜脈使用西地蘭0.2-0.4mg

抗感染益保世靈2gBID邦達(dá)4.5gBID

抗心律失?？蛇_(dá)龍、維拉帕米倍他樂(lè)克

補(bǔ)鉀、補(bǔ)鐵可維加、速力菲補(bǔ)充白蛋白、促進(jìn)積液吸收白蛋白甲強(qiáng)龍藥物治療改善心室重構(gòu)

洛汀新力月西50mg靜脈泵入食欲:下降1周睡眠：3-4h/天二便：大便正常，小便量少活動(dòng)：端坐呼吸，不能平臥自理能力：一級(jí)精神心理狀態(tài)：焦慮主要照顧者：護(hù)理員（老伴高齡，女兒在國(guó)外）

基本資料評(píng)估

專(zhuān)科評(píng)估時(shí)間CHA2DS2VASCHASBLED水腫心功能分級(jí)Braden自理能力11.2753重度Ⅳ14一級(jí)11.3053中度Ⅲ15一級(jí)12.0153中度Ⅲ15一級(jí)12.0353輕度Ⅲ15一級(jí)12.1053輕度Ⅱ16二級(jí)12.1753無(wú)Ⅱ18二級(jí)12.2453無(wú)Ⅱ18二級(jí)12.3053無(wú)Ⅱ21三級(jí)病情特點(diǎn)1243病種多而復(fù)雜心衰、房顫、房速、腦梗、感染、高血壓等病程長(zhǎng)多次住院

10年來(lái)反復(fù)發(fā)作快速性心律失常、導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)、藥物治療心室率控制不佳病情罕見(jiàn)，診斷困難房顫消融術(shù)后出現(xiàn)急性心衰、大量胸腔積液、心包積液、發(fā)熱，心室率控制不穩(wěn)定

營(yíng)養(yǎng)狀況差食欲差，引流量大白蛋白低，血紅蛋白低家庭支持匱乏女兒在國(guó)外，老伴高齡51

氣體交換受損體液過(guò)多2

34

焦慮

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量

活動(dòng)無(wú)耐力

6

潛在并發(fā)癥：感染、DVT、出血護(hù)理難點(diǎn)護(hù)理重點(diǎn)

護(hù)理問(wèn)題51、氣體交換受損--與肺淤血、大量心包積液胸腔積液有關(guān)

血?dú)夥治鼋Y(jié)果排除呼衰癥狀體征符合心衰表現(xiàn)肺動(dòng)脈CTA-肺栓不能排除，抗凝治療評(píng)估：氣喘、胸悶，呼吸24次/min，心率120次/min,雙肺濕啰音D-二聚體8.01mg/L，BNP3683pg/mL,SPO280%血?dú)猓篜aO265mmHg,PaCO245mmHg

呼衰？快速房顫誘發(fā)心衰？肺栓塞？慢性心包滲出？

因10天前消融術(shù)中出現(xiàn)心臟壓塞，搶救后好轉(zhuǎn)出院，此次是否有慢性心包滲出？責(zé)任護(hù)士聽(tīng)診：心音減弱，立即匯報(bào)醫(yī)生，床邊心超，提示中到大量心包積液1、氣體交換受損的護(hù)理

安置患者端坐位，根據(jù)患者癥狀及主訴調(diào)整體位，盡可能使患者舒適，患者逐漸由端坐過(guò)渡到半臥、高枕、平臥位予面罩吸氧，患者不能耐受，改鼻導(dǎo)管氧氣5-6L/min吸入，SPO2在80~90%之間，12月8日起穩(wěn)定在95%，改氧氣2L/min間斷吸入，12月

20日SPO296%停止吸氧,分別于11月30日、12月7日配合床邊胸穿、心包穿刺，解除積液壓迫，緩解癥狀，并做好置管期間的病情觀察和護(hù)理12.20患者氣喘、胸悶癥狀消失，D-二聚體1.6mg/L，BNP395pg/mL，心率84次/min,SPO296%2、體液過(guò)多--與右心衰致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)評(píng)估：聽(tīng)診雙下肺濕啰音，雙下肢重度水腫，頸靜脈怒張，胸片及心超提示大量胸腔心包積液，白蛋白31g/L

水鈉管理：記錄24小時(shí)出入量，觀察具體數(shù)值，有異常及時(shí)評(píng)估和匯報(bào)醫(yī)生。嚴(yán)重心衰患者液量限制在1.5~2.0L/d，有助于減輕癥狀和充血【3】鈉鹽管理：患者心功能Ⅳ級(jí)，鈉攝入<2000mg/d=4800mg

鹽【4】

體重管理：每天同一時(shí)間、同類(lèi)衣物、同一體重計(jì)測(cè)量體重。

2、體液過(guò)多護(hù)理日期11.27293012.123456789101112131415162328入量6651050136022001730217012502000171016502050152015901520142012001410尿量014509505009501480900155065021507006004501000105014501050135011501060胸引60068068030027517521025016035530036017024017016010012心引1701201202002001704860體重656363.163.163.863.8646665.866.367.367.367.467.365.76563.362.961.1尿量少，體重增加2kg，心率由100次增加至110次/min，評(píng)估患者當(dāng)天進(jìn)食少，匯報(bào)醫(yī)生予澤通10mg靜脈注射2、體液過(guò)多護(hù)理

體位管理：安置患者端坐位，根據(jù)患者癥狀及主訴調(diào)整體位，盡可能使患者舒適，后患者逐漸由端坐過(guò)渡到半臥、高枕、平臥位飲食管理：醫(yī)囑為低鹽低脂易消化、高蛋白飲食，但患者食欲欠佳，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，制定方案:在保證營(yíng)養(yǎng)攝入的同時(shí)不增加水分的攝入，不增加心臟負(fù)荷靜脈補(bǔ)充白蛋白10g/qd，12月1日起使用至12月9日

日期11.273012.1234567891011121314151623胸引60068068030027517521025016035530036017024017016010012心引1701201202002001704860白蛋白3130.732.435.434.1Hb13112367961002、體液過(guò)多護(hù)理

電解質(zhì)管理：使用利尿劑期間要監(jiān)測(cè)電解質(zhì)尤其是血鉀的變化，防止出現(xiàn)低鉀血癥，從而誘發(fā)心律失常。要觀察有無(wú)腹脹、乏力腸鳴音減弱，心電圖U波增高等。該患者血鉀基本在3.6~4.1mmol/L之間

皮膚管理：使用減壓輔料保護(hù)骶尾部皮膚，保持會(huì)陰清潔干燥12.17患者雙下肢水腫消失，12.19復(fù)查胸片及超聲提示積液基本吸收分別于12.19、20拔除心包引流管、胸腔引流管體重由65kg降至出院時(shí)的61kg血鉀正常，皮膚完整3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)--低于機(jī)體需要量

患者發(fā)病后食欲一直欠佳，因子女不在身邊，老伴年紀(jì)大，主要是護(hù)理員照顧，飲食以病員食堂訂餐為主2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南中[6]指出，嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)者），應(yīng)給與營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)估：患者食欲下降1周，白蛋白最低30.7g/L，血紅蛋白最低67g/L，利尿后體重降至61Kg，BMI23.2該患者BMI=23.23、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理12月1日營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診利用心衰特異型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表（MNA-HF）得分為20分，有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)0102每日熱量1500卡，蛋白質(zhì)70g，脂肪50g，碳水化合物190g03雞肝胡蘿卜粥，紅豆稀飯；口服蛋白粉、能全力靜脈使用白蛋白0412-03患者食欲好轉(zhuǎn)，12-09白蛋白增加至35.4g/L，血紅蛋白100g/L4、焦慮

評(píng)估：10年來(lái)反復(fù)發(fā)作快速性心律失常、導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)、藥物治療心室率控制不佳，生活質(zhì)量受到較大影響，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)較多此次發(fā)病突然，病情進(jìn)展快，從出院到再次急診入院僅10天時(shí)間高級(jí)知識(shí)分子，女兒在國(guó)外，老伴高齡，對(duì)治療有自己的“見(jiàn)解”

4、焦慮護(hù)理

護(hù)理人員學(xué)會(huì)傾聽(tīng)讓患者感受到護(hù)士的尊重和理解集體討論和分析患者的心理特點(diǎn)，尋求針對(duì)性解決措施告知患者房顫消融后療效觀察一般是3-6個(gè)月，建立信心

安排善于溝通的護(hù)士固定管組只要患者出現(xiàn)積極的心理狀態(tài)，立即給予正反饋建立了相對(duì)良好的護(hù)患關(guān)系患者能及時(shí)表達(dá)自己的情感和需求5、活動(dòng)無(wú)耐力--與心律失常導(dǎo)致心悸或心排血量降低有關(guān)

制定活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)過(guò)程中監(jiān)測(cè)心率、心律、血氧飽和度及血壓、主訴等入院當(dāng)天及次日患者不能平臥，安置患者端坐位，給予氧氣5L/min吸入,心率120次/min，SPO285%12月1日,患者取半臥位，指導(dǎo)床上活動(dòng)，定時(shí)指導(dǎo)協(xié)助患者踝泵運(yùn)動(dòng),氧氣3L/min吸入，心率110次/min,SPO290%12月7日，患者可取高枕位，臥床為主，每日病室內(nèi)慢步行走2次，每次20min,心率95次/min，SPO293%，患者無(wú)不適,給予患者氧氣吸入，根據(jù)SPO2調(diào)節(jié)氧流量用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予抗心律失常藥物，做好用藥時(shí)的觀察和護(hù)理評(píng)估：患者心功能Ⅳ級(jí)；心率120次/min；房顫律；SPO280%

BNP3683pg/mL；有胸悶、氣喘等癥狀12月20日，患者病區(qū)走廊內(nèi)活動(dòng)，每天2次，每次30分鐘，活動(dòng)后心率90次/min，血壓120/75mmHg,SPO296%，無(wú)不適6、潛在并發(fā)癥--感染、DVT、出血

12月1日患者訴左下肢疼痛，腫脹，下肢腿圍比右下肢粗1cm,急查床邊B超，排除下肢深靜脈血栓

12月25日最高體溫38.4，伴有上呼吸道感染癥狀，急診血常規(guī)感染指標(biāo)無(wú)異常，給予抗病毒治療后體溫降至正常評(píng)估：患者病程中植入CVC、胸腔引流管、心包引流管，以臥床為主CHA2DS2VASC評(píng)分5分，HASBLED評(píng)分3分6、潛在并發(fā)癥護(hù)理活動(dòng)護(hù)理：臥床期間建立踝泵運(yùn)動(dòng)記錄單，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)，抬高下肢，鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)口腔護(hù)理：三餐后漱口（碳酸氫鈉、銀爾通）會(huì)陰護(hù)理：觀察會(huì)陰水腫情況，保持清潔干燥藥物護(hù)理：抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、抗凝劑，觀察用藥效果及副作用管道護(hù)理：CVC及引流管道雙重固定，定時(shí)按需換藥，準(zhǔn)確記錄引流量、色、性狀，班班交接觀察：栓塞和出血癥狀，指導(dǎo)患者和護(hù)理員自我觀察

未發(fā)生DVT及出血，置管期間未發(fā)生和管道相關(guān)感染1患者入院時(shí)明顯呼吸困難，心衰、呼衰、肺栓塞都不能排除，通過(guò)護(hù)士的專(zhuān)科護(hù)理體檢，發(fā)現(xiàn)呼吸音弱、心音弱，及時(shí)為病情判斷提供有力證據(jù)2患者BMI正常范圍，但白蛋白、血紅蛋白低，所以心衰患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估需要綜合考慮，利用MNA-HF營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表等工具科學(xué)指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，進(jìn)行早期干預(yù)3通過(guò)對(duì)該患者的護(hù)理，對(duì)心肌損傷綜合征有了更清晰的認(rèn)識(shí)，也為以后類(lèi)似患者的早期診斷、護(hù)理干預(yù)積累了經(jīng)驗(yàn)總結(jié)參考文獻(xiàn)[1][2]成人急性心力衰竭護(hù)理實(shí)踐指南，中國(guó)護(hù)理管理，2016，16（9）：1179-1188.[3]尤黎明.孫國(guó)珍.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：165.[4][5]中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014，中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.[6]中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南，中國(guó)護(hù)理管理，2014，22（10）：1213-1219.[7]MosterdAhoesAW.Clin