心境障礙分類及癥狀

心境障礙

1談?wù)勀愕母惺苈犚宦?每個人的心情就像股市里的一支股票，每天都會漲漲跌跌，

如果你的股票只跌不漲，或者只漲不跌，那么…3學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握：心境障礙的定義、分類標(biāo)準(zhǔn)、臨床分型抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作的臨床表現(xiàn)熟悉：心境障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則了解：心境障礙的病因、流行病學(xué)及疾病負(fù)擔(dān)4定義：顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。臨床特征：顯著而持久的心境改變情感高漲或低落伴有認(rèn)知和行為改變可有精神病性癥狀（幻覺、妄想）反復(fù)發(fā)作

間歇期完全緩解

或轉(zhuǎn)為慢性第一節(jié)：概述5基本概念情緒（Emotion）受一定意識影響的一種心理狀態(tài)。與有機體的生理和心理需要是否滿足有關(guān)（weather）情感（Affection）對事物的好惡態(tài)度、道德性。受社會關(guān)系的影響。愛國（情感）怒火（情緒）心境（Mood）是一種持續(xù)、微弱、不受意識控制較廣泛地影響人的心理和行為的狀態(tài)（climate）。6正

常

情

緒七情六欲：喜、怒、憂、思、悲、恐、驚

愉快--高興--欣快--歡喜--狂喜--消魂狀態(tài)憤怒--暴怒沮喪--傷感--憂愁--悲哀--悲痛緊張--驚慌害怕--恐懼--恐怖7心理活動的相互影響認(rèn)知影響情緒情緒影響認(rèn)知情緒影響思維、言語和行為8一、流行病學(xué)

西方國家心境障礙的終生患病率一般為3%~25%之間。9美國國立衛(wèi)生研究所（NIH）調(diào)查示：抑郁癥的終生患病率為17.1%，（其中男性為12.7%，女性為21.3%），惡劣心境為6%。4.06%*中國精神衛(wèi)生調(diào)查概況；2017年中華醫(yī)學(xué)會第十五次全國精神醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議在大多數(shù)的研究中，重度抑郁發(fā)病的平均年齡是在25歲到30歲之間；而雙相情感障礙，它介于青少年和20多歲之間。女性發(fā)病率約為男性的1.5~2.5倍。重性抑郁與其他障礙的共病率很高，尤其是焦慮障礙和物質(zhì)濫用的共病10抑郁癥是全球疾病負(fù)擔(dān)的首位

傷殘生命年(YLD)*排序

病名 %1 抑郁癥 11.9

2 耳聾 4.63 缺鐵性貧血 4.54 慢性阻塞性肺病 3.35 酒依賴 3.16 骨關(guān)節(jié)炎 3.07 精神分裂癥 2.8

8 跌傷 2.89 雙相情感疾病 2.5

10 哮喘 2.1*（WHO2001年年報）1112紅線由上至下依次為：單相抑郁；精神分裂癥；雙相情感障礙；驚恐障礙*GBD2004ReportFigures二、病因及發(fā)病機制本病的病因迄今未明，大量的研究資料提示遺傳因素、神經(jīng)生化因素和心理社會因素對本病的發(fā)生有明顯影響。13遺傳因素神經(jīng)影像變化腦電生理變化神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常神經(jīng)生化改變（一）遺傳因素1.家系研究2.雙生子研究與寄養(yǎng)子研究3.分國外研究發(fā)現(xiàn)同卵雙生子（MZ）的同病率為56.7%，而雙卵雙生子（DZ）為12.9%，提示遺傳占有重要地位；親生父母患病率為31%，養(yǎng)父母只有12%。進(jìn)一步提示遺傳因素的影響遠(yuǎn)大于環(huán)境因素。14心境障礙患者中，有家族史者為30%~41.8%。心境障礙先證者親屬患本病的概率為一般人群的10~30倍，血緣關(guān)系越親近，患病概率也越高，一級親屬的患病率遠(yuǎn)高于其他親屬存在早期遺傳現(xiàn)象（anticipation）：即發(fā)病年齡逐代提早，疾病嚴(yán)重性逐代增加。（一）遺傳因素3.分子遺傳學(xué)研究遺傳方式未明，有的人認(rèn)為是單基因常染色體顯性遺傳，有得人認(rèn)為是性染色體遺傳，也有認(rèn)為是多基因遺傳。但假說均未獲得證實。(1）抑郁癥的高風(fēng)險研究2q33-34包含CREB1基因在內(nèi)的451kb區(qū)域內(nèi)找到了與女性抑郁癥連鎖的證據(jù)（Zubenkoetal）之后又發(fā)現(xiàn)啟動子區(qū)-656處的G-A轉(zhuǎn)換及內(nèi)含子8上的c堿基缺失與女性患者共分離以上均提示CREB1基因可能是女性的特異性易感基因（2）雙相情感障礙的高風(fēng)險研究目前認(rèn)為其候選基因主要集中在與單胺能神經(jīng)通路有關(guān)的基因、多巴胺（DA）能相關(guān)基因和單胺氧化酶（MAO-A）基因。15二、病因及發(fā)病機制遺傳因素神經(jīng)影像變化腦電生理變化神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常神經(jīng)生化改變本病的病因迄今未明，大量的研究資料提示遺傳因素、神經(jīng)生化因素和心理社會因素對本病的發(fā)生有明顯影響。16（二）神經(jīng)生化5-羥色胺假說

抑制5-HT再回收及降解的藥物具有抗抑郁的效果，耗竭5-HT的藥物可導(dǎo)致抑郁2.去甲腎上腺素假說

抑制回收及分解的藥物可抗抑郁，相反致抑郁

雙相患者抑郁相時尿中NE的代謝產(chǎn)物↓，躁狂相時則↑3.多巴胺假說

DA前體物質(zhì)左旋多巴及DA再攝取抑制劑可以改善單相抑郁患者的癥狀，使雙相轉(zhuǎn)為躁狂4.γ-氨基丁酸假說

GABA是CNS中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)

抗癲癇藥物卡馬西平、丙戊酸鈉具有抗躁狂和抗抑郁的作用

雙相患者其血漿及腦脊液中GABA水平下降17二、病因及發(fā)病機制本病的病因迄今未明，大量的研究資料提示遺傳因素、神經(jīng)生化因素和心理社會因素對本病的發(fā)生有明顯影響。18遺傳因素神經(jīng)影像變化腦電生理變化神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常神經(jīng)生化改變（三）神經(jīng)內(nèi)分泌下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）抑郁癥患者血漿皮質(zhì)醇分泌過多，同時分泌晝夜節(jié)律也有改變，無晚間自發(fā)性皮質(zhì)醇分泌抑制有研究認(rèn)為抑郁癥下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）異常的基礎(chǔ)是CRH分泌過多2.下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT）

與CRH相同TRH對腦的神經(jīng)傳遞也有影響，其與經(jīng)典的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)（如5-HT）聚集于同樣的神經(jīng)元。3.內(nèi)分泌改變與抑郁約有一半Cushing綜合征的患者患重性抑郁，癥狀一般在患者皮質(zhì)醇的過度分泌被糾正后緩解內(nèi)分泌的改變可用來解釋經(jīng)前期、絕經(jīng)期和分娩后發(fā)生的抑郁障礙4.褪黑素

抑郁障礙患者的情緒有明顯的晝夜節(jié)律變化以及存在睡眠覺醒節(jié)律紊亂，可能與褪黑素的釋放有關(guān)19二、病因及發(fā)病機制本病的病因迄今未明，大量的研究資料提示遺傳因素、神經(jīng)生化因素和心理社會因素對本病的發(fā)生有明顯影響。20遺傳因素神經(jīng)影像變化腦電生理變化神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常神經(jīng)生化改變（四）腦電生理變化睡眠腦電圖研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者總睡眠時間減少，覺醒次數(shù)增多，睡眠

連續(xù)性受損，持續(xù)時間縮短，深睡眠減少（第3、4階段）上半夜快速動

眼（REM）睡眠比例增加，REM睡眠潛伏期縮短抑郁程度越重，REM睡眠潛伏期越短，有研究提示某些患者在抑郁康復(fù)

后如仍存在該種變化，將預(yù)示癥狀復(fù)發(fā)可能很多有效的抗抑郁藥物可以縮短REM睡眠時間潛伏期30%左右心境障礙患者有腦電圖（EEG）異常，抑郁發(fā)作時多傾向于低α頻率，躁狂時多為高α頻率或出現(xiàn)高幅慢波21二、病因及發(fā)病機制本病的病因迄今未明，大量的研究資料提示遺傳因素、神經(jīng)生化因素和心理社會因素對本病的發(fā)生有明顯影響。22遺傳因素神經(jīng)影像變化腦電生理變化神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常神經(jīng)生化改變（五）神經(jīng)影像變化1、結(jié)構(gòu)性影像學(xué)研究（1）腦體積改變側(cè)腦室擴大，顳葉與額葉的體積縮小，海馬體積縮小，基底節(jié)體積減少前額葉皮質(zhì)角回下的灰質(zhì)體積減小患者（2）白質(zhì)和灰質(zhì)的高強度信號2、功能性影像學(xué)研究研究發(fā)現(xiàn)在前額葉皮質(zhì)、前扣帶回皮質(zhì)、杏仁核和丘腦、尾狀核等腦區(qū)有血流和代謝改變的證據(jù)心境障礙是由于幾個腦區(qū)的相互作用異常，而不是單個結(jié)構(gòu)的異常所致23此外，心理社會因素也對心境障礙的發(fā)病也有著重要作用親子分離和幼年喪親與父母關(guān)系兒童期性虐待婚姻家庭生活不和諧所患軀體疾病24第二節(jié)心境障礙的臨床表現(xiàn)抑郁發(fā)作（DepressionAttack）核心癥狀情緒低落思維遲緩意志活動減退發(fā)作持續(xù)≥2周社會功能不同程度受損躁狂發(fā)作（ManicAttack）核心癥狀情感高漲思維奔逸活動增多、意志行為增強發(fā)作持續(xù)≥1周社會功能不同程度受損25一、抑郁發(fā)作（抑郁綜合征）1、情緒低落（Depression）抑郁情緒是核心癥狀：悲傷、痛苦、沮喪毫無原因的流淚，但嚴(yán)重的抑郁常沒有哭泣，處于麻木的痛苦狀態(tài)情緒低落有晨重暮輕的節(jié)律2、缺乏興趣和快感（Anhedonia）失去享受快樂的能力對曾經(jīng)的興趣減退，生活缺乏熱情，回避社交精力減退，即使每天最常規(guī)的事務(wù)（吃飯、穿衣等）也要花非巨大的努力263、精神運動遲滯(PsychomotorRetardation)精力缺乏、思考困難、行動遲滯被稱為精神運動遲滯走路做事均慢，應(yīng)答也遲緩。患者回答問題前有很長的延遲，談話中停頓時間長的讓人難以忍受抑郁性木僵通常被看做是嚴(yán)重遲滯或精神抑制的極端形式4、表情與行為(Expression&Behaviors)抑郁面容：表情悲傷、郁郁寡歡、沮喪、可憐或帶有負(fù)罪感動作姿態(tài)僵硬衣冠不整，不修邊幅，常有消瘦和脫水征身上常因自傷、自殺留下明顯傷痕抑郁癥患者常采用飲酒或服藥等方式來緩解抑郁癥狀275、思維內(nèi)容障礙(DisordersofThinkingContent)自我評價低，常產(chǎn)生無希望感、無助感和無價值感（三無）過分低估自己的能力和價值，不相信自己有優(yōu)點，偶有貧窮妄想自罪感是抑郁癥最引人注目的特征之一，75%的患者有不同程度的自罪感罪惡妄想：隨病情加重，夸大自己在處理某些問題上的欠缺，歪曲事實。如：患者認(rèn)為自己犯有亂倫、通奸罪和殺害家人，造成火車相撞或空難事故，并因此不斷到警察局自首其他常見思維內(nèi)容障礙：疑病妄想、災(zāi)難妄想、虛無妄想、被告妄想、嫉妒妄想、軀體變形妄想等286、軀體癥狀(Somatization)睡眠障礙食欲減退體重下降性欲減退便秘身體任何部位疼痛陽痿閉經(jīng)乏力軀體不適主訴可涉及各臟器，但消化道癥狀最常見，如食欲減退、腹脹便秘等。自主神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀也較常見。297、認(rèn)知(Cognition)注意受損，嚴(yán)重者閱讀只能讀幾行，看電視只能堅持幾分鐘，也不能進(jìn)行有效的交談思維聯(lián)想明顯遲緩以及記憶力減退表現(xiàn)類似癡呆（抑郁性假性癡呆）8、其他(Others)可出現(xiàn)人格人格解體、現(xiàn)實解體及強迫癥狀幻覺較為少見，多為聽幻覺視覺歪曲癥狀，如看到恐怖的面容、窗戶上出現(xiàn)陰影、食物中有蟲子蠕動9、自殺(Suicide)患者因為生活缺乏目標(biāo)，自殺的想法時時縈繞于腦海中擴大性自殺（慈悲殺人/憐憫性殺人）30二、躁狂發(fā)作（躁狂綜合征）1、心境情緒高漲(Hyperthymia)：主觀體驗為特別愉快，自我感覺良好，整天興高采烈，時時洋溢著歡樂的風(fēng)趣和神態(tài)，自己感到無比幸福自我評價過高（HighSelf-evaluation）：自大、目空一切、自命不凡、盛氣凌人、不可一世，認(rèn)為自己最偉大，能力最強，世界上最富有易激惹(Irritability)2、言語和思維聯(lián)想過程加快(Hypermetamorphosis)：思維敏捷、內(nèi)容多變，頭腦中概念接踵而至，舌頭和思想賽跑，言語跟不上思維速度，但內(nèi)容膚淺，且凌亂不切實際，給人信口開河之感31隨境轉(zhuǎn)移（Distractability）：思維活動常受周圍環(huán)境變化的影響致使話題突然改變，講話的主題常從一個主題很快轉(zhuǎn)到另一個主題可出現(xiàn)音聯(lián)、意聯(lián)、雙關(guān)語3、外表和行為裝飾過度，打扮妖艷，吸引別人注意，重癥反而相反。精力旺盛、興趣廣泛、動作敏捷、活動增多，但做事虎頭蛇尾，有始無終愛管閑事、不計后果、揮霍錢財、十分慷慨、社交活動多、隨便請客324、軀體癥狀睡眠減少、體重減輕、食欲增加、面色紅潤、雙眼炯炯有神交感神經(jīng)輕度亢進(jìn)的癥狀：瞳孔輕度擴大、心率加快等性行為改變5、妄想及幻覺夸大妄想（DelusionofGrandeur）、超價觀念、被害妄想多為聽幻覺，對患者的肯定，讓患者感到興奮6、其他多數(shù)患者疾病早期即喪失自知力譫妄性躁狂：出現(xiàn)意識障礙，同時有錯覺、幻覺及思維不連貫等癥狀輕躁狂（Hypomania）33第三節(jié)心境障礙的分類標(biāo)準(zhǔn)及分型ICD-10（國際疾病分類第10版）DSM-5（美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版）CCMD-3（中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)）

*CCMD-3目前使用較少不做介紹34F30－F39心境障礙

◆躁狂發(fā)作

◆雙相情感障礙

◆抑郁發(fā)作

◆復(fù)發(fā)性抑郁障礙

◆持續(xù)性心境[情感]障礙

◆未特定的心境[情感］障礙

◆其它心境［情感］障礙

ICD-10分類標(biāo)準(zhǔn)（目前臨床診斷使用）35DSM-5分類標(biāo)準(zhǔn)（臨床診斷及科研使用）抑郁障礙（149）◆破壞性心境失調(diào)障礙◆重性抑郁障礙*◆持續(xù)性抑郁障礙（惡劣心境）**◆經(jīng)前期煩躁障礙

◆物質(zhì)/藥物所致的抑郁障礙◆由于其他軀體疾病所致的抑郁障礙◆其它特定的抑郁障礙未特定的抑郁障礙雙相及相關(guān)障礙（119）◆雙相I型障礙*◆雙相II型障礙*◆環(huán)形心境障礙**◆物質(zhì)/藥物所致的雙相及相關(guān)

障礙◆由于其他軀體疾病所致的雙相及相關(guān)障礙◆其它特定的雙相及相關(guān)障礙◆未特定的雙相及相關(guān)障礙*為大綱要求掌握內(nèi)容；**為大綱要求熟悉內(nèi)容36心境障礙的常見臨床分型抑郁障礙雙相情感障礙（I型&II型）持續(xù)性心境障礙（環(huán)性及惡劣心境）3738第四節(jié)抑郁障礙ClinicalCaseDiscussion

一般情況：朱某，55歲，漢族，小學(xué)文化，某公司修理工，已婚。主訴：情緒低落6個月，加重伴自殺行為2+月?，F(xiàn)病史：

患者在6月前陪護兒子在醫(yī)院治療精神分裂癥期間，出現(xiàn)緊張不安、情緒低落，擔(dān)心兒子的病，經(jīng)常與醫(yī)生哭訴，不能為兒子的治療與醫(yī)生進(jìn)行商討，猶豫不決。失眠，每天只能睡4-5小時。2月來病情加重，整日憂心忡忡，高興不起來；不愿再參加佛教活動；不愿料理家務(wù)；話少，每天只有吃飯時與家人簡單說幾句話；活動少，動作緩慢，總愛躺在床上，感覺沒有精力。39擔(dān)心家里沒有錢，因此戒煙戒酒，不看電視怕費電，不讓家人吃肉要省錢。對以前做過的事情感到自責(zé)，向妻子承認(rèn)替別人做擔(dān)保太草率。患者感到終日不能入睡片刻，認(rèn)為自己也患了“精神分裂癥”，感到絕望，多次說不想活了，2+月前曾試圖自縊一次被家人發(fā)現(xiàn)制止。今日為求進(jìn)一步診治收入我科。自患病以來，進(jìn)食速度也變慢，進(jìn)食量尚可，夜間睡眠差；便秘，小便正常；體重下降5kg（半年內(nèi)）。既往史：

患下肢靜脈曲張30年未治療。無其他軀體疾病，無食物、藥物過敏史，否認(rèn)傳染病史及頭部外傷史。個人史：胞五行二，有一兄兩弟一妹。母孕期及幼年生長發(fā)育不詳。40患者自幼家貧，上學(xué)至小學(xué)四年級，成績一般，父親去世后輟學(xué)，隨母改嫁在家務(wù)農(nóng)。18歲參軍，退伍后當(dāng)過警衛(wèi)、兵工廠工人，36歲開始在現(xiàn)單位工作，與同事、領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系好，平素?zé)嵝膼壑耍?jǐn)小慎微信奉佛教，經(jīng)常去寺廟燒香拜佛，閱讀佛經(jīng)。吸煙20支/天×30年，飲酒30年，約每周2-3次，每次飲38度白酒1斤，近6月因病未飲酒。無毒品接觸史。27歲經(jīng)人介紹與現(xiàn)妻結(jié)合，婚后感情好，28歲育有一子。家族史：

其父有精神障礙，具體不詳，并于患者11歲時去世。其子患有精神分裂癥，于6月前在醫(yī)院經(jīng)改良電休克治療（MECT）、利培酮（可同）治療3月痊愈，目前服藥病情穩(wěn)定達(dá)3個月。41Discussion1.Whichdiseasethispatienthassufferedfrom?2.Pleasedescribethispatient‘stypicalsymptoms.AfterLearning

wecantalkaboutnext3questions3.Howtocurethisdisease4.Whatisthetypicaldrugsintreatment.5.Whatistheprognosisofthedisease?42抑郁障礙-診斷標(biāo)準(zhǔn)（以DSM-5為指南）DSM-5將診斷標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C、D、E五個維度A、抑郁障礙的病程標(biāo)準(zhǔn)、癥狀標(biāo)準(zhǔn)B、功能受損標(biāo)準(zhǔn)C&D、鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)E、排除雙相情感障礙標(biāo)準(zhǔn)43A.在同一個2周時期內(nèi)，出現(xiàn)5個以上的下列癥狀，表現(xiàn)出與先前功能相比不同的變化，其中至少1項是心境抑郁或喪失興趣或愉悅感。（注：不包括那些能夠明確歸因于其他軀體疾病的癥狀。）

1幾乎每天大部分時間都心境抑郁，既可以是主觀的報告(例如，感到悲傷、空虛、無望)，也可以是他人的觀察(例如，表現(xiàn)流淚)(注：兒童和青少年，可能表現(xiàn)為心境易激惹)。

2.幾乎每天或每天的大部分時間，對于所有或幾乎所有活動的興趣或樂趣都明顯減少(既可以是主觀體驗，也可以是觀察所見)。3在未節(jié)食的情況下體重明顯減輕，或體重增加(例如，一個月內(nèi)體重變化超過原體重的5%)，或幾乎每天食欲都減退或增加(注:兒童則可表現(xiàn)為未達(dá)到應(yīng)增體重)。4.幾乎每天都失眠或睡眠過多。5.幾乎每天都精神運動性激越或遲滯（由他人觀察所見，而不僅僅是主觀體驗到的坐立不安或遲鈍）。6.幾乎每天都疲勞或精力不足。7.幾乎每天都感到自己毫無價值，或過分的、不適當(dāng)?shù)母械絻?nèi)疚(可以達(dá)到妄想的程度)，(并不僅僅是因為患病而自責(zé)或內(nèi)疚)。8幾乎每天都存在思考或注意力集中的能力減退或猶豫不決(既可以是主觀的體驗，也可以是他人的觀察)。9.反復(fù)出現(xiàn)死亡的想法(而不僅僅是恐懼死亡)，反復(fù)出現(xiàn)沒有特定計劃的自殺意念，或有某種自殺企圖，或有某種實施自殺的特定計劃。44B.這些癥狀引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能方面的損害C.這些癥狀不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)，或其他軀體疾病D.這種重性抑郁發(fā)作的出現(xiàn)不能用分裂情感性障礙、精神分裂癥、精神分裂癥樣障礙、妄想障礙或其他特定的或未特定的精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙來更好地解釋。E從無躁狂發(fā)作或輕躁狂發(fā)作。（注:若所有躁狂樣或輕躁狂樣發(fā)作都是由物質(zhì)濫用所致的，或歸因于其他軀體疾病的生理效應(yīng)，則此排除條款不適用。）

5-45繼發(fā)性抑郁障礙：腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、精神活性物質(zhì)、某些藥物。有明確的器質(zhì)性疾病、某些藥物或精神活性物質(zhì)均使用史，查體有陽性體征，實驗室檢查有相應(yīng)指標(biāo)改變存在意識障礙、遺忘綜合征及智能障礙癥狀隨原發(fā)疾病病情的消長而波動，或藥物停用后，情感癥狀好轉(zhuǎn)或消失既往從未出現(xiàn)過心境障礙發(fā)作史45抑郁障礙-鑒別診斷5-46精神分裂癥：多數(shù)精神分裂癥的情感是平淡而非低落，要考慮抑郁癥狀和精神病性癥狀之間的關(guān)系（原發(fā)還是繼發(fā)）、發(fā)生和緩解的時間特點、癥狀性質(zhì)（特異性）等。雙相障礙：雙相障礙的早期識別，尤其是識別輕躁狂。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙：創(chuàng)傷性事件，以焦慮、痛苦、易激惹為主的情感改變，情緒多怨天尤人，臨床癥狀反應(yīng)其心因內(nèi)容。焦慮障礙：共病率高，根據(jù)癥狀的主次及其出現(xiàn)先后順序鑒別。46抑郁障礙-鑒別診斷抑郁與焦慮抑郁癥狀與焦慮癥狀相伴發(fā)是規(guī)律而非例外目前的證據(jù)無法解釋這種重疊如果抑郁癥患者焦慮癥狀嚴(yán)重或反復(fù)出現(xiàn)，則常常需合并使用抗焦慮藥物治療KellerMBetal.

JClinPsychiatry1995;56:22有修改抑郁癥伴發(fā)焦慮癥狀的后果加重功能障礙社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重焦慮-抑郁相伴發(fā)者預(yù)后較差(自殺危險增加）Page

47抑郁癥與焦慮癥共病Page

48DepressionGADSpecificphobiaPanicdisorderPTSDSADOCD58%GAD合并抑郁42%特殊恐懼合并抑郁37%OCD合并抑郁48%PTSD合并抑郁37%SAD合并抑郁58%驚恐發(fā)作合并抑郁49抑郁障礙-治療抗抑郁藥心理治療其他治療MECT5-50MAOIs：單胺氧化酶抑制劑（嗎氯貝胺）TCAs：三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林、馬普替林）SSRIs：5-HT再攝取抑制劑（氟西汀、舍曲林）SNRIs：5-HT/NE雙重再攝取抑制劑（文拉法辛）NDRIs：NE/DA雙重再攝取抑制劑（安非他酮）NaSSAs：5-HT和特異NE能抗抑郁劑（米氮平）SARIs:5-HT2A拮抗藥及5-HT再攝取抑制劑（曲唑酮）501、抑郁障礙：常用抗抑郁藥抑郁癥的5羥色胺假說AdaptedfromHamonM.Therapie.1995;50:505-509.5-HT3AMPc

gK+

AMPc

GMPc

IP,DAG

gK+

?5-HT25-HT55羥色胺色氨酸.5羥色氨酸firing5-HT5羥吲哚乙酸--5-HT1A5-HT1B/D5-HT15-HT4,6,75羥吲哚乙酸5-HT5-HTPage

51抑郁狀態(tài):5-HT減少,受體上調(diào)6-35StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)5-HT再攝取抑制劑的作用機制抗抑郁藥作用:阻斷5-HT在樹突間隙和軸突末梢的再攝取6-36StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)5-HT再攝取抑制劑的作用機制Page

535HT的增加引起自身受體的低敏化/下調(diào)6-37StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)5-HT再攝取抑制劑的作用機制Page

54自身受體的低調(diào)引起

軸突末梢釋放5HT增加6-39StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)5-HT再攝取抑制劑的作用機制Page

55六種SSRIS的常用劑量和用法藥名

劑量mg/d用法

常用量mg/d最高量mg/d氟西汀20Qd20-4060帕羅西汀20Qd20-4060舍曲林50Qd50-100200氟伏沙明50Qd或Bid100-200300西酞普蘭20Qd20-60120艾司西酞普蘭10Qd5-1020Page

56選擇性NA和5-HT重吸收抑制劑（

SNRI）文拉法辛noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotoninSNRIⅩⅩPage

57NaSSA米氮平

NA

細(xì)胞體

5-HT

細(xì)胞體

突觸前NA神經(jīng)元

2-自調(diào)受體

突觸前

5-HT神經(jīng)元突觸后5-HT神經(jīng)元5-HT15-HT25-HT3突觸后NA神經(jīng)元去甲腎上腺素5羥色胺

2-異調(diào)受體米氮平

囊泡

2-自調(diào)受體

1-腎上腺素受體PinderRM,1997DenBoerTh.,1996拮抗

2自調(diào)受體，促進(jìn)中樞NA釋放。拮抗

2異調(diào)受體，增加5-HT的釋放?！齈age

585-59抗抑郁藥治療原則

遵循“單一、足量、足療程、個體化用藥”的基本原則：“單一”原則：首發(fā)患者盡量采用單一抗抑郁藥系統(tǒng)治療；“足量”原則：由于新型抗精神病藥物的副作用很小，理論上首次用藥就可以全量給藥。“足療程”原則：包括急性期治療、鞏固治療和維持治療“個體化”原則：全面考慮患者年齡、軀體狀況、藥物耐受等595-羥色胺綜合征（嚴(yán)重副反應(yīng)）SSRIs可加強很多中樞5-羥色胺能藥物的療效，導(dǎo)致5-羥色胺能系統(tǒng)過度興奮，出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征（CSS），以合并兩種5-羥色胺能藥物多見。臨床表現(xiàn)三聯(lián)癥：自主神經(jīng)功能改變、精神狀態(tài)改變、神經(jīng)肌肉異常，包括惡心、嘔吐、腹痛、顏面潮紅、多汗、心動過度、激越、震顫、腱反射亢進(jìn)、肌張力增高。病情進(jìn)展可出現(xiàn)高熱、呼吸困難、抽搐、酸中毒性橫紋肌溶解，繼發(fā)球蛋白尿、腎衰竭、休克和死亡。5-60抗抑郁治療的常見副反應(yīng)5-61撤藥反應(yīng)抗抑郁藥撤藥反應(yīng)約20%，發(fā)生在停藥或減藥時，幾乎所有的藥物均可發(fā)生，與用藥時間較長、藥物半衰期較短有關(guān)。通常表現(xiàn)為流感樣癥狀、精神癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有可能被誤診為病情復(fù)燃或復(fù)發(fā)。5-622、改良電休克（MECT）治療抑郁障礙適應(yīng)癥：對于嚴(yán)重抑郁，有強烈自傷、自殺企圖及行為，明顯自責(zé)、自罪者為首選治療方法。拒食，違拗、緊張性木僵者以及極度躁動、沖動傷人者。藥物治療無效或不能耐受藥物的患者?；颊哂熊|體疾病又不適用于抗抑郁藥者。有骨折史或骨質(zhì)疏松的抑郁患者，以及年老體弱的抑郁患者。禁忌癥：嚴(yán)重腦器質(zhì)性疾病及軀體疾病、急性全身感染和發(fā)熱、肌肉松弛劑過敏者。625-633、心理治療

支持性心理治療-找出問題根源，解決問題

認(rèn)知治療-糾正對生活處境和抑郁癥狀的思維方式

人際心理治療-針對人際關(guān)系和生活問題

婚姻治療-夫妻關(guān)系不和諧的患者

動力性心理治療-解決潛在的生活沖突和伴隨的生活困境

4、其他治療方法

睡眠剝奪

亮光治療

63治療目標(biāo)*消除癥狀、體征恢復(fù)社會功能、認(rèn)知功能使復(fù)發(fā)的危險減少到最低程度*AHCPRGuidelines:DepressioninPrimaryCare.USDepartmentofHealthandHumanServices.1993;Vol2.抑郁癥的治療目標(biāo)急性治療期鞏固治療期維持治療期64Kupfer.JClinPsychiatry1991;52:28.65抑郁障礙-預(yù)后（5個R）Page

66雙相障礙漏診/誤診率高，識別率低DasAK,etal.JAMA.

2005

Feb23;293(8):956-63.沈迪文，等.精神醫(yī)學(xué)雜志，2010，23(6):410-412.美國：一項用心境障礙問卷（MDQ）對綜合醫(yī)院候診人群（N=1157）進(jìn)行的調(diào)查，結(jié)果顯示:MDQ的陽性率接近10%陽性人群中有近1/3的人沒有尋求過精神專科的幫助只有8.4%曾被診斷為雙相抑郁中國：一項對綜合醫(yī)院心理門診及會診聯(lián)絡(luò)的患者進(jìn)行的大規(guī)模調(diào)查

，結(jié)果發(fā)現(xiàn):雙相障礙的比例為8%（102/1274），確診率只有11.2%，漏診和誤診率高達(dá)88.2%雙相障礙診斷范圍雜亂焦慮活動過度抑郁癥狀精神病性癥狀社交恐懼妄想障礙注意缺陷多動障礙物質(zhì)濫用分裂情感性精神病人格障礙精神分裂癥單相抑郁Page

67雙相障礙以雙極、波動為核心特征MalhiGS,etal.BipolarDisorders2012:14(2):66-89精神病癥狀躁狂抑郁精神病癥狀情感正常雙相障礙的主要類型Ⅰ=雙相Ⅰ型障礙；Ⅱ=雙相Ⅱ型障礙；Ⅲ閾下雙相癥狀；Ⅳ=混合狀態(tài)；Ⅴ=快速循環(huán)；紅線=（輕）躁狂；蘭線=抑郁；綠線=情感正常；69雙相情感障礙-診斷標(biāo)準(zhǔn)（以DSM-5為指南）BPDIBPDII躁狂癥輕躁狂（至少一次）可以無抑郁發(fā)作多次抑郁發(fā)作近輕躁狂（過去有躁狂）近抑郁癥（過去有躁狂）可有精神癥狀無

診斷為雙相I型障礙，必須符合下列躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在躁狂發(fā)作之前或之后可以有輕躁狂或抑郁發(fā)作。在持續(xù)至少1周的時間內(nèi)，幾乎每一天的大部分時間里，有明顯異常的、持續(xù)性的高漲、擴張或心境易激惹，或異常的、持續(xù)性的活動增多或精力旺盛(或如果有必要住院治療，則可短于1周)。

在心境障礙、精力旺盛或活動增加的時期內(nèi)，存在3項（或更多）以下癥狀(如果心境僅僅是易激惹，則為4項），并達(dá)到顯著的程度，且表現(xiàn)出與平常行為相比明顯的變化。701.自尊心膨脹或夸大。2.睡眠的需求減少(例如，僅僅睡了3小時，就感到休息好了）。3.比平時更健談或有持續(xù)講話的壓力感。4.意念飄忽或主觀感受到思維奔逸。5自我報告或被觀察到的隨境轉(zhuǎn)移(即，注意力太容易被不重要或無關(guān)的外界剌激所吸引)。6有目標(biāo)的活動增多(工作或上學(xué)時的社交，或性活動)或精神運動性激越{即，無目的、無目標(biāo)的活動)。7過度地參與那些結(jié)果痛苦的可能性高的活動(例如，無節(jié)制的購物，輕率的性行為，愚蠢的商業(yè)投資}。71C.這種心境障礙嚴(yán)重到足以導(dǎo)致顯著的社交或職業(yè)功能的損害，或必須住院以防止傷害自己或他人，或存在精神病性特征。D這種發(fā)作不能歸因于某種物質(zhì)(例如，濫用的毒品、藥物、其他治療)的生理效應(yīng)或其他軀體疾病。注:由抗抑郁治療[例如，藥物、電抽撞療法}引起的一次完整的躁狂發(fā)作，持續(xù)存在的全部癥狀超過了使用的治療的生理效應(yīng)，這對于躁狂發(fā)作而言是足夠的證據(jù)，因此可診斷為雙相情感障礙。（注:診斷標(biāo)準(zhǔn)A-D構(gòu)成了躁狂發(fā)作，診斷為雙相|型障礙需要個體一生中至少有1次躁狂發(fā)作。）雙相I型障礙A至少一次符合了躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)(上注躁狂發(fā)作A-D的診斷標(biāo)準(zhǔn))。B這種躁狂和重性抑郁發(fā)作的出現(xiàn)不能用分裂情感性障礙、精神分裂癥、精神分裂癥樣障礙、妄想障礙或其他特定的或未特定的精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙來更好地解釋。72診斷為雙相II型障，必須符合下列目前或過去的輕躁狂發(fā)作和目前或過去的抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

A、在至少連續(xù)4天的一段時間內(nèi)，幾乎每天和每天的大部分時間，有明顯異常的、持續(xù)性的高漲、擴張或心境易激惹，或異常的、持續(xù)性的活動增多或精力旺盛。B、在心境障礙、精力旺盛或活動增加的時期內(nèi)，存在3項（或更多)以下癥狀(如果心境僅僅是易激惹，則為4項)，并持續(xù)性地表現(xiàn)出與平常行為相比明顯的改變，且達(dá)到顯著的程度。1.自尊心膨脹或夸大。2.睡眠的需求減少(例如，僅僅睡了3小時，就感到休息好了）。3.比平時更健談或有持續(xù)講話的壓力感。4.意念飄忽或主觀感受到思維奔逸。5自我報告或被觀察到的隨境轉(zhuǎn)移(即，注意力太容易被不重要或無關(guān)的外界剌激所吸引)。6有目標(biāo)的活動增多(工作或上學(xué)時的社交，或性活動)或精神運動性激越{即，無目的、無目標(biāo)的活動)。7過度地參與那些結(jié)果痛苦的可能性高的活動(例如，無節(jié)制的購物，輕率的性行為，愚蠢的商業(yè)投資}。73C、這種發(fā)作與明確的功能改變有關(guān)，個體無癥狀時沒有這種情況。D、這種心境障礙和功能的改變可以明顯地被他人觀察到。E、這種發(fā)作沒有嚴(yán)重到足以導(dǎo)致顯著的社交或職業(yè)功能的損害或必須住院治療。如果存在精神病性特征，根據(jù)定義，則為躁狂發(fā)作。F、這種發(fā)作不能歸因于某種物質(zhì)(例如，濫用的毒品、藥物、其他治療)的生理效應(yīng)。注：診斷標(biāo)準(zhǔn)A-F構(gòu)成了輕躁狂發(fā)作，輕躁狂發(fā)作雖然常見于雙相l(xiāng)型障礙，但對于雙相l(xiāng)型障礙的診斷而言并不需要。74雙相II型障礙A至少一次符合了輕躁狂發(fā)作和至少一次抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。B從未有過躁狂發(fā)作。C這種輕躁狂和重性抑郁發(fā)作的出現(xiàn)不能用分裂情感性障礙、精神分裂癥、精神分裂癥樣障礙、妄想障礙、或其他特定的或未特定的精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙來更好地解釋。D引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能方面的損害。精神分裂癥與雙相障礙雙相障礙是以情感障礙表現(xiàn)為主導(dǎo)癥狀并貫穿于整個病程，情感高漲或低落，伴隨思維和行為改變，發(fā)作間歇期基本正常。精神分裂癥的表現(xiàn)是以特征性的幻覺、妄想、思維邏輯障礙等為主要表現(xiàn)，內(nèi)心體驗和周圍環(huán)境不協(xié)調(diào)，發(fā)作間歇期多殘留不同程度的社會功能缺損。如果在不符合躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作的心境下出現(xiàn)了幻覺、妄想、思維邏輯障礙等表現(xiàn)(即出現(xiàn)獨立于情感癥狀之外的精神病性癥狀情況),一般不單純考慮雙相障礙的診斷，應(yīng)考慮精神分裂癥或分裂情感性精神病。752024/6/1275雙相-鑒別診斷關(guān)于精神分裂癥和雙相的一樁公案在上世紀(jì)60-70年代，發(fā)生在英國和美國之間的關(guān)于BP和SCH的爭論：爭論的結(jié)果直接導(dǎo)致了診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。英國美國SCH:BP(住院病人)1：22：1器質(zhì)性疾病及精神活性物質(zhì)所致的躁狂發(fā)作發(fā)生于腦器質(zhì)性疾病的躁狂以“