中國(guó)2型糖尿病防治指南2017版

2017年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)賈偉平王超內(nèi)科保定西湖醫(yī)院2010年版依據(jù)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展和中國(guó)人群資料修改血糖控制目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)綜合治療和心血管病變的防治制定新的診治流程圖，反映治療新進(jìn)展2013年版初步收集中國(guó)人群臨床證據(jù)使指南的體例更符合臨床指南的要求2003和2007年版以“九五綱要”為依據(jù)，堅(jiān)持預(yù)防為主的方針重點(diǎn)關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護(hù)對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的三級(jí)預(yù)防提出明確目標(biāo)和措施強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)的重要性，血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格2017年版：中國(guó)指南，中國(guó)證據(jù)，中國(guó)實(shí)踐盡可能采用國(guó)內(nèi)最新研究資料，流行病學(xué)反映民族差異將國(guó)內(nèi)新上市藥物納入指南高血糖治療流程與國(guó)際接軌納入最新的中國(guó)人群研究證據(jù)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南制定規(guī)則，每章節(jié)前增加要點(diǎn)提示和證據(jù)級(jí)別

糖尿病綜合控制標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)保持一致，并由心血管?？漆t(yī)師撰寫(xiě)相應(yīng)章節(jié)更新高血糖治療流程圖，改為單藥、二聯(lián)、三聯(lián)、胰島素治療；突出二甲雙胍的地位；二聯(lián)治療區(qū)分口服藥和注射類(lèi)藥物，方便基層醫(yī)生2017版指南重要變更妊娠糖尿病合并高血糖狀態(tài)的表述更準(zhǔn)確糖尿病流行病學(xué)繼續(xù)用WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，暫未使用HbA1c診斷標(biāo)準(zhǔn)將國(guó)內(nèi)新上市的降糖藥治療證據(jù)寫(xiě)入指南重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的價(jià)值，增加《糖尿病與中醫(yī)藥》一章2017版指南重要變更糖尿病流行病學(xué)糖尿病診斷及治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點(diǎn)糖尿病流行病學(xué)糖尿病藥物及手術(shù)治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點(diǎn)表1我國(guó)7次全國(guó)性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況匯總注：WHO：世界衛(wèi)生組織；OGTT：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)；IGT：糖耐量異常；IFG：空腹血糖受損；FPG：空腹血糖；2hPG：餐后2h血糖；血糖1mmol/L=18mg/dl；a，診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血漿血糖≥130mg/dl或(和)餐后2h血糖≥200mg/dl或(和)OGTT曲線上3點(diǎn)超過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)[0′125，30′190，60′180，120′140，180′125，其中0′、30′、60′、120′、180′為時(shí)間點(diǎn)(分)，30′或60′為1點(diǎn)；125、190、180、140為血糖值(mg/dl)，血糖測(cè)定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g]；b，糖尿病前期，包括IFG、IGT或二者兼有(IFG/IGT)；c2013年數(shù)據(jù)除漢族以外，還包括其他少數(shù)民族人群；－：無(wú)數(shù)據(jù)。

中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué)新診斷糖尿病患病率：6.9%男性：7.7%女性：6.1%中國(guó)成人糖尿病患病率10.9%男性：11.7%女性：10.2%橫斷面研究，全國(guó)抽樣170287例采用2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn)WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達(dá)5.9%既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%沒(méi)有及時(shí)治療的患者多嗎？●我國(guó)成人2型糖尿病患病率(2017年)為10.9%，各民族有較大差異●肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍●未診斷糖尿病比例達(dá)63%11中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版),序言.63%未被診斷僅37%被診斷1.以2型糖尿病為主，1型糖尿病及其他類(lèi)型糖尿病少見(jiàn)。2013年全國(guó)調(diào)查中2型糖尿病患病率為10.4%，男性高于女性男性11.1%，女性9.6%。(11.1%比9.6%)。2.各民族間的糖尿病患病率存在較大差異：滿族15.0%、漢族14.7%、維吾爾族12.2%、壯族12.0%、回族10.6%、藏族4.3%。3.經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市高于農(nóng)村(12.0%比8.9%)。4.未診斷糖尿病比例高于全球平均水平(54%)比例較高。2013年全國(guó)調(diào)查中，未診斷的糖尿病患者占總數(shù)的63%。5.肥胖和超重人群糖尿病患病率顯著增加，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。2013年按體質(zhì)指數(shù)(BMI)分層顯示，BMI<25kg/m2者糖尿病患病率為7.8%、25kg/m2≤BMI<30kg/m2者患病率為15.4%，BMI≥30kg/m2者患病率為21.2%。我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué)與2010年相比，2013年糖尿病患病知曉率、治療率和治療控制率均有一定程度的提高WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.我國(guó)糖尿病流行的可能影響因素1．城市化：隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)的城市化進(jìn)程明顯加快，城鎮(zhèn)人口占全國(guó)人口比例從2000年的34%上升到2016年的57%[7]。城市化導(dǎo)致人們生活方式改變，體力活動(dòng)明顯減少，生活節(jié)奏的加快也使得人們長(zhǎng)期處于應(yīng)激環(huán)境，這都與糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)。2．老齡化：我國(guó)60歲以上老年人的比例逐年增加，2000年為10%，到2006年增加到13%，2008、2013年的調(diào)查中60歲以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上[4]。3．超重肥胖患病率增加：《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015年)》[8]顯示，全國(guó)18歲及以上成人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%，比2002年上升了7.3和4.8個(gè)百分點(diǎn)，6~17歲兒童青少年超重率為9.6%，肥胖率為6.4%，比2002年上升了5.1和4.3個(gè)百分點(diǎn)。4．中國(guó)人的遺傳易感性：2型糖尿病的遺傳易感性存在著種族差異。與高加索人比較，在調(diào)整性別、年齡和BMI后，亞裔人糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加60%。在發(fā)達(dá)國(guó)家及地區(qū)居住的華人糖尿病的患病率顯著高于高加索人[6]。目前全球已經(jīng)定位超過(guò)100個(gè)2型糖尿病易感位點(diǎn)，其中僅30%在中國(guó)人群中得到驗(yàn)證，另外在中國(guó)人中發(fā)現(xiàn)PAX4、NOS1AP等多個(gè)2型糖尿病易感基因[9-12]，這些基因可增加中國(guó)人2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)5%~25%。與中國(guó)人2型糖尿病顯著相關(guān)的40個(gè)易感位點(diǎn)構(gòu)建的遺傳評(píng)分模型可應(yīng)用于預(yù)測(cè)中國(guó)人2型糖尿病的發(fā)生，且主要與胰島β細(xì)胞功能衰退有關(guān)[13]。糖尿病流行病學(xué)糖尿病診斷及治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改要點(diǎn)糖尿病的診斷與分型一、糖尿病的診斷

目前國(guó)際通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)是WHO(1999年)標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病診斷?糖代謝狀態(tài)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和糖尿病的分型體系見(jiàn)表2~4[14-15]表2

糖代謝狀態(tài)分類(lèi)(WHO1999)注：IFG和IGT，統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損，也稱糖尿病前期。一、糖尿病的診斷表3

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)注：空腹?fàn)顟B(tài)，指至少8h沒(méi)有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖，指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷空腹血糖異?；蛱悄土慨惓?。一、糖尿病的診斷空腹血漿葡萄糖或75gOGTT后的2h血漿葡萄糖值，可單獨(dú)用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查?如OGTT目的是用于明確糖代謝狀態(tài)時(shí)，僅需檢測(cè)空腹和糖負(fù)荷后2h血糖?我國(guó)資料顯示僅查空腹血糖則糖尿病的漏診率較高，理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹血糖及OGTT后2h血糖值。OGTT其他時(shí)間點(diǎn)血糖不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)?建議已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，應(yīng)行OGTT檢查，以提高糖尿病的診斷率?急性感染?創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖增高，若沒(méi)有明確的糖尿病病史，就臨床診斷而言不能以此時(shí)的血糖值診斷糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，再確定糖代謝狀態(tài)，檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)有助于診斷?2011年WHO建議在條件具備的國(guó)家和地區(qū)采用HbA1c診斷糖尿病，診斷切點(diǎn)為HbA1c≥6.5%[16]。國(guó)內(nèi)一些研究結(jié)果顯示，在中國(guó)成人中HbA1c診斷糖尿病的最佳切點(diǎn)為6.2%~6.4%，以6.3%的證據(jù)為多。二、糖尿病的分型本指南采用WHO(1999年)的糖尿病病因?qū)W分型體系一、I型糖尿病

1.免疫介導(dǎo)性2.特發(fā)性二、2型糖尿病三、特殊類(lèi)型糖尿病

1.胰島B細(xì)胞功能遺傳性缺陷:第12號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子-lα(HNF-lα)基因突變(MODY3)；第7號(hào)染色體，葡萄糖激酶(GCK)基因突變(MODY2)；第20號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子-4α(HNF-4α)基因突變(MODY1)；線粒體DNA突變；其他2.胰島素作用遺傳性缺陷；A型胰島素抵抗；矮妖精貌綜合征(leprechaunism)；Rabson-Mendenhall綜合征；脂肪萎縮性糖尿病；其他3.胰腺外分泌疾病:胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他4.內(nèi)分泌疾病:肢端肥大癥、庫(kù)欣綜合征、胰高糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長(zhǎng)抑素瘤、醛固酮瘤及其他5.藥物或化學(xué)品所致的糖尿?。篤acor(N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素)、噴他瞇、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β-腎上腺素能激動(dòng)劑、噻嗪類(lèi)利尿劑、苯妥英鈉、γ-干擾素及其他6.感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他7.不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)性糖尿?。航┤?stiff-man)綜合征、胰島素自身免疫綜合征、胰島素受體抗體及其他8.其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征：Down綜合征、Klinefelter綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、Hun-tington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合征、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征及其他四、妊娠期糖尿病注：MODY：青少年的成人起病型糖尿病。1型糖尿病、2型糖尿病和GDM(妊娠糖尿病)是臨床常見(jiàn)類(lèi)型?三、各種類(lèi)型糖尿病的特點(diǎn)1．1型和2型糖尿病的主要鑒別點(diǎn)

血糖水平不能區(qū)分1型還是2型糖尿病?即使是被視為1型糖尿病典型特征的糖尿病酮癥酸中毒(DKA)在2型糖尿病也會(huì)出現(xiàn)?在患者起病初期進(jìn)行分類(lèi)有時(shí)的確很困難?目前診斷1型糖尿病主要根據(jù)臨床特征?1型糖尿病具有以下特點(diǎn)：發(fā)病年齡通常小于30歲；三多一少癥狀明顯；以酮癥或酮癥酸中毒起??；體型非肥胖；空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低；出現(xiàn)自身免疫標(biāo)記：如谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)、胰島細(xì)胞抗體(ICA)、人胰島細(xì)胞抗原2抗體(IA-2A)、鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8抗體(ZnT8A)等?如果不確定分類(lèi)診斷，可先做一個(gè)臨時(shí)性分類(lèi)用于指導(dǎo)治療?然后依據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)以及隨訪觀察其臨床表現(xiàn)，再重新評(píng)估、分型?在1型糖尿病中，有一種緩慢進(jìn)展的亞型，即成人隱匿性自身免疫糖尿病(LADA)，在起病早期與2型糖尿病的臨床表現(xiàn)類(lèi)似，需要依靠GADA以及其他胰島自身抗體的檢測(cè)才能明確診斷?1．1型和2型糖尿病的主要鑒別點(diǎn)三、各種類(lèi)型糖尿病的特點(diǎn)

2．胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷所致特殊類(lèi)型糖尿?、啪€粒體DNA突變糖尿病：線粒體基因突變糖尿病是最為多見(jiàn)的單基因突變糖尿病，占中國(guó)成人糖尿病中的0.6%。絕大多數(shù)線粒體基因突變糖尿病是由線粒體亮氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)RNA基因[tRNALeu(UUR)]上的線粒體核苷酸序位3243上的A→G(A3243G)突變所致。最為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為母系遺傳、糖尿病或伴耳聾。對(duì)具有下列一種尤其是多種情況者應(yīng)疑及線粒體基因突變糖尿?。孩僭诩蚁祪?nèi)糖尿病的傳遞符合母系遺傳。②起病早伴病程中胰島β細(xì)胞分泌功能明顯進(jìn)行性減低或尚伴體重指數(shù)低且胰島自身抗體檢測(cè)陰性的糖尿病者。③伴神經(jīng)性耳聾的糖尿病者。④伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌表現(xiàn)、心肌病、視網(wǎng)膜色素變性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表現(xiàn)者。對(duì)疑似者首先應(yīng)tRNALeu(UUR)A3243G突變檢測(cè)。三、各種類(lèi)型糖尿病的特點(diǎn)

2．胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷所致特殊類(lèi)型糖尿病⑵青少年的成人起病型糖尿病(MODY)：MODY是一種以常染色體顯性遺傳方式在家系內(nèi)傳遞的早發(fā)但臨床表現(xiàn)類(lèi)似2型糖尿病的疾病。MODY是臨床診斷。目前通用的MODY診斷標(biāo)準(zhǔn)是三點(diǎn)：①家系內(nèi)至少三代直系親屬內(nèi)均有糖尿病患者，且其傳遞符合常染色體顯性遺傳規(guī)律。②家系內(nèi)至少有一個(gè)糖尿病患者的診斷年齡在25歲或以前。③糖尿病確診后至少在兩年內(nèi)不需使用胰島素以控制血糖。目前，國(guó)際上已發(fā)現(xiàn)了14種MODY類(lèi)型，中國(guó)最常見(jiàn)的類(lèi)型及特征見(jiàn)表5[17-29]。三、各種類(lèi)型糖尿病的特點(diǎn)3．GDM妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)2013年WHO發(fā)表了《妊娠期新診斷的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)》。本版指南的修訂也明確了妊娠相關(guān)的糖尿病定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.

妊娠期糖尿病(GDM)：

指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，但血糖未達(dá)到顯性糖尿病的水平：孕期進(jìn)行75

g

葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，空腹血糖5.1~

<7.0

mmol/L，OGTT

1

h

血糖≥10.0

mmol/L，OGTT

2

h血糖8.5~<11.1

mmol/L，符合上述任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可診斷GDM。2.

妊娠期顯性糖尿病(overt

diabetes

mellitus，ODM)：

孕期任何時(shí)間發(fā)現(xiàn)且達(dá)到非孕人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0

mmol/L或糖負(fù)荷后2

h血糖≥11.1

mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1

mmol/L。3.

糖尿病合并妊娠(pre-gestational

diabetes

mellitus，PGDM)：指孕前確診的1型、2型或特殊類(lèi)型糖尿病。2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防要點(diǎn)提示●針對(duì)高危人群進(jìn)行糖尿病篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病(B)●如果空腹血糖≥6.1mmol/L或任意點(diǎn)血糖≥7.8mmol/L時(shí)，建議進(jìn)行OGTT(A)●糖尿病前期患者應(yīng)給予生活方式干預(yù)，以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(A)●血糖控制目標(biāo)應(yīng)分層管理，對(duì)于新診斷、年輕、無(wú)并發(fā)癥或合并癥的2型糖尿病患者，建議及早采用強(qiáng)化血糖控制，以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)、老年、已經(jīng)發(fā)生過(guò)心血管疾病的2型糖尿病患者，要注意預(yù)防低血糖，并且充分評(píng)估強(qiáng)化血糖控制的利弊得失(A)●對(duì)于合并有其他心血管危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中，建議采取降糖、降壓、調(diào)脂及應(yīng)用阿司匹林治療等綜合管理措施，以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生(A)●對(duì)于合并嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病患者，推薦至相關(guān)?？浦委煛?型糖尿病的三級(jí)預(yù)防一、2型糖尿病防治中的三級(jí)預(yù)防目標(biāo)一級(jí)預(yù)防目標(biāo)，是控制2型糖尿病的危險(xiǎn)因素，預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生；二級(jí)預(yù)防目標(biāo)，是早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療2型糖尿病患者，在已診斷的患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級(jí)預(yù)防目標(biāo)，是延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和死亡率，并改善患者的生存質(zhì)量。2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防二、一級(jí)預(yù)防的策略2型糖尿病的一級(jí)預(yù)防，指在一般人群中開(kāi)展健康教育，提高人群對(duì)糖尿病防治的知曉度和參與度，倡導(dǎo)合理膳食、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)、限鹽、控?zé)?、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社區(qū)人群的糖尿病防治意識(shí)。本指南建議，糖尿病前期患者應(yīng)通過(guò)飲食控制和運(yùn)動(dòng)以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并定期隨訪及給予社會(huì)心理支持，以確?；颊叩纳罘绞礁淖兡軌蜷L(zhǎng)期堅(jiān)持下來(lái)；定期檢查血糖；同時(shí)密切關(guān)注其他心血管危險(xiǎn)因素(如吸煙、高血壓、血脂異常等)，并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防二、一級(jí)預(yù)防的策略具體目標(biāo)為：⑴使超重或肥胖者BMI達(dá)到或接近24

kg/m2，或體重至少下降7%；⑵每日飲食總熱量至少減少400~500kcal(1kcal=4.184kJ)；⑶飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；⑷中等強(qiáng)度體力活動(dòng)至少保持在150min/周。2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防

三、二級(jí)預(yù)防的策略2型糖尿病防治中的二級(jí)預(yù)防，指在高危人群中開(kāi)展疾病篩查、健康干預(yù)等，指導(dǎo)其進(jìn)行自我管理。2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防

三、二級(jí)預(yù)防的策略㈠高危人群的定義1.成年人中糖尿病高危人群的定義在成年人(>18歲)中，具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病危險(xiǎn)因素者：⑴年齡≥40歲；⑵有糖尿病前期(IGT、IFG或兩者同時(shí)存在)史；⑶超重(BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)和(或)中心型肥胖(男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm)；⑷靜坐生活方式⑸一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史；⑹有GDM史的婦女；2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防

三、二級(jí)預(yù)防的策略㈠高危人群的定義1.成年人中糖尿病高危人群的定義在成年人(>18歲)中，具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病危險(xiǎn)因素者：⑺高血壓［收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg］，或正在接受降壓治療；⑻血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)≤0.91mmol/L和(或)甘油三酯(TG)≥2.22mmol/L］，或正在接受調(diào)脂治療；⑼動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)患者；⑽有一過(guò)性類(lèi)固醇糖尿病病史者；⑾多囊卵巢綜合征(PCOS)患者或伴有與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)(如黑棘皮征等)；⑿長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和(或)抗抑郁藥物治療和他汀類(lèi)藥物治療的患者[35-36]。在上述各項(xiàng)中，糖尿病前期人群及中心性肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群，其中IGT人群每年約有6~10%的個(gè)體進(jìn)展為2型糖尿病[31,34,37]。2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防

三、二級(jí)預(yù)防的策略2.兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義在兒童和青少年(≤18歲)中，超重(BMI>相應(yīng)年齡、性別的第85百分位)或肥胖(BMI>相應(yīng)年齡、性別的第95百分位)且合并下列任何一個(gè)危險(xiǎn)因素者：⑴一級(jí)或二級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史；⑵存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)(如黑棘皮征、高血壓、血脂異常、PCOS、出生體重小于胎齡者)；⑶母親懷孕時(shí)有糖尿病史或被診斷為GDM[35]。2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防

三、二級(jí)預(yù)防的策略㈡高危人群的糖尿病篩查高危人群的發(fā)現(xiàn)可以通過(guò)居民健康檔案、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和機(jī)會(huì)性篩查(如在健康體檢中或在進(jìn)行其他疾病的診療時(shí))等渠道。糖尿病篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，提高糖尿病及其并發(fā)癥的防治水平。因此，應(yīng)針對(duì)高危人群進(jìn)行糖尿病篩查[35]。1.糖尿病篩查的年齡和頻率對(duì)于成年人的糖尿病高危人群，宜及早開(kāi)始進(jìn)行糖尿病篩查。對(duì)于兒童和青少年的糖尿病高危人群，宜從10歲開(kāi)始，但青春期提前的個(gè)體則推薦從青春期開(kāi)始。首次篩查結(jié)果正常者，宜每3年至少重復(fù)篩查一次[35]。2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防三、二級(jí)預(yù)防的策略㈡高危人群的糖尿病篩查2.糖尿病篩查的方法對(duì)于具有至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的高危人群應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行空腹血糖或任意點(diǎn)血糖篩查。其中空腹血糖篩查是簡(jiǎn)單易行的方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。如果空腹血糖≥6.1mmol/L或任意點(diǎn)血糖≥7.8mmol/L時(shí)，建議行OGTT(空腹血糖和糖負(fù)荷后2h血糖)。也推薦采用中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，對(duì)20~74歲普通人群進(jìn)行糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該評(píng)分表的制定源自2007至2008年全國(guó)14省、自治區(qū)及直轄市的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，評(píng)分值的范圍為0~51分，總分≥25分者應(yīng)進(jìn)行OGTT[4,38]。2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防

三、二級(jí)預(yù)防的策略㈢藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病在糖尿病前期人群中進(jìn)行藥物干預(yù)的臨床試驗(yàn)顯示，降糖藥物二甲雙胍、a-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(lèi)藥物(TZDs)、GLP-1受體激動(dòng)劑以及減肥藥奧利司他等藥物治療可以降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。其中，二甲雙胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性證據(jù)較為充分，而其他藥物長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)則需要全面考慮花費(fèi)、不良反應(yīng)、耐受性等因素。然而，由于目前尚無(wú)充分的證據(jù)表明藥物干預(yù)具有長(zhǎng)期療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)益處，故國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南尚未廣泛推薦藥物干預(yù)作為預(yù)防糖尿病的主要手段。對(duì)于糖尿病前期個(gè)體，只有在強(qiáng)化生活方式干預(yù)6個(gè)月效果不佳，且合并有其他危險(xiǎn)因素者，方可考慮藥物干預(yù)，但必須充分評(píng)估效益/風(fēng)險(xiǎn)比和效益/費(fèi)用比，并且做好充分的醫(yī)患溝通和隨訪。需要指出的是，目前已經(jīng)完成的藥物預(yù)防糖尿病的臨床研究并未采用生活方式干預(yù)失敗的患者作為研究對(duì)象，因此對(duì)生活方式干預(yù)無(wú)效的糖尿病前期患者是否對(duì)藥物干預(yù)敏感尚無(wú)臨床證據(jù)。2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防

三、二級(jí)預(yù)防的策略㈣血糖控制糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)、英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等嚴(yán)格控制血糖的臨床研究結(jié)果提示，在處于早期階段的患者中，嚴(yán)格控制血糖可以顯著降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨后的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，早期嚴(yán)格血糖控制與長(zhǎng)期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)[39-40]。這表明，對(duì)新診斷的2型糖尿病患者，早期進(jìn)行嚴(yán)格血糖控制可以降低糖尿病微血管和大血管病變的發(fā)生。本指南建議，對(duì)于新診斷、年輕、無(wú)并發(fā)癥或合并癥的2型糖尿病患者，建議及早采用嚴(yán)格的血糖控制，以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防

三、二級(jí)預(yù)防的策略㈤血壓控制、血脂控制及阿司匹林的使用UKPDS研究顯示，在新診斷的2型糖尿病患者中，強(qiáng)化血壓控制不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可顯著降低微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[41]。高血壓最佳治療試驗(yàn)(HOT)以及其他抗高血壓治療臨床試驗(yàn)的糖尿病亞組分析也顯示，強(qiáng)化血壓控制可以降低無(wú)明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)[42]。英國(guó)心臟保護(hù)研究-糖尿病亞組分析(HPS-DM)、阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究(CARDS)等大型臨床研究顯示，在沒(méi)有明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者中，采用他汀類(lèi)藥物降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的策略可以降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[43-44]。在多個(gè)臨床試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示，具有心血管疾病高危因素的2型糖尿病患者中，阿司匹林對(duì)心血管疾病具有一定的保護(hù)作用[45]。本指南建議，對(duì)于沒(méi)有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者，應(yīng)采取降糖、降壓、調(diào)脂(主要是降低LDL-C)及應(yīng)用阿司匹林治療，以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防

四、2型糖尿病防治中三級(jí)預(yù)防的策略㈠繼續(xù)血糖、血壓、血脂控制強(qiáng)化血糖控制可以降低已經(jīng)發(fā)生的早期糖尿病微血管病變(如非增殖期視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿等)進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)[39-40]。但在糖尿病病程較長(zhǎng)、年齡較大且具有多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素或已經(jīng)發(fā)生過(guò)心血管疾病的人群中，強(qiáng)化血糖控制對(duì)降低心血管事件和死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的效應(yīng)較弱。相反，控制糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)(ACCORD)研究還顯示，在上述人群中，強(qiáng)化血糖控制與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加存在相關(guān)性[46-48]。已有充分的臨床研究證據(jù)表明，在已經(jīng)發(fā)生過(guò)心血管疾病的2型糖尿病患者中，應(yīng)采用降壓、調(diào)脂或阿司匹林聯(lián)合治療，以降低2型糖尿病患者再次發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[49]。本指南建議，對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)、老年、已經(jīng)發(fā)生過(guò)心血管疾病的2型糖尿病患者，繼續(xù)采取降糖、降壓、調(diào)脂(主要是降低LDL-C)、應(yīng)用阿司匹林治療等綜合管理措施，以降低心血管疾病及微血管并發(fā)癥反復(fù)發(fā)生和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)依據(jù)分層管理的原則。2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防

四、2型糖尿病防治中三級(jí)預(yù)防的策略㈠繼續(xù)血糖、血壓、血脂控制糖尿病危險(xiǎn)度評(píng)級(jí)，管理分層標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)糖尿病患者目前血糖控制情況將管理的人群分為三層，每層病人的管理方法和強(qiáng)度不同。

1、血糖控制不佳組：包括血糖控制較差的患者，指根據(jù)《糖尿病血糖控制目標(biāo)》(亞洲一太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組)，全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的時(shí)間少于四分之三的患者，每月進(jìn)行一次隨訪管理。

2、血糖控制良好組：包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者，指根據(jù)《糖尿病患者血糖控制目標(biāo)》，全年有四分之三以上時(shí)間血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪管理。

3、糖尿病前期組：包括糖耐量減低(IGT)和空腹血糖減損(IFG)的患者，每1年進(jìn)行一次隨訪管理。2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防

四、2型糖尿病防治中三級(jí)預(yù)防的策略㈠繼續(xù)血糖、血壓、血脂控制項(xiàng)目血糖控制不佳組血糖控制良好組糖尿病前期組管理間隔至少一個(gè)月一次至少3個(gè)月一次至少一年1次管理方式電話或見(jiàn)面電話或見(jiàn)面電話或見(jiàn)面，發(fā)放健康教育材料指導(dǎo)非藥物治療每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流藥物治療隨訪每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流

糖化血紅蛋白每3個(gè)月檢測(cè)一次每3-6個(gè)月檢測(cè)一次

家庭自測(cè)血糖

眼底檢查1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月

微量白蛋白尿1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月

尿常規(guī)1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月

血脂四項(xiàng)1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月

肌酐、尿素氮1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防

四、2型糖尿病防治中三級(jí)預(yù)防的策略㈡對(duì)已出現(xiàn)嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥者，推薦至相關(guān)?？浦委煛Ｌ悄虿〉慕逃凸芾硖悄虿〉慕逃凸芾硖悄虿∈且环N長(zhǎng)期慢性疾病，患者日常行為和自我管理能力是糖尿病控制與否的關(guān)鍵之一，因此，糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的管理。糖尿病自我管理教育可促進(jìn)患者不斷掌握疾病管理所需的知識(shí)和技能，結(jié)合不同糖尿病患者的需求、目標(biāo)和生活經(jīng)驗(yàn)，并受循證指導(dǎo)[50]。接受糖尿病自我管理教育的患者，血糖控制優(yōu)于未接受教育的患者，同時(shí)，擁有更積極的態(tài)度、科學(xué)的糖尿病知識(shí)和較好的糖尿病自我管理行為[51-52]。糖尿病的教育和管理●糖尿病患者均應(yīng)接受糖尿病自我管理教育，以掌握自我管理所需的知識(shí)和技能(B)●糖尿病自我管理教育應(yīng)以患者為中心，尊重和響應(yīng)患者的個(gè)人愛(ài)好、需求和價(jià)值觀，并以此來(lái)指導(dǎo)臨床決策(A)●糖尿病自我管理教育和支持可改善臨床結(jié)局和減少花費(fèi)(B)●醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)在最佳時(shí)機(jī)為糖尿病患者提供盡可能個(gè)體化的糖尿病自我管理教育(B)●采用接受過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的糖尿病教育者為患者提供糖尿病自我管理教育(B)要點(diǎn)提示糖尿病的教育和管理一、基本原則糖尿病治療的近期目標(biāo)是通過(guò)控制高血糖和代謝紊亂來(lái)消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，糖尿病治療的遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過(guò)良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命的目的。為了達(dá)到這一目標(biāo)，應(yīng)建立完善的糖尿病教育和管理體系，主要推薦如下[53-55]。1.糖尿病患者在診斷后，應(yīng)接受糖尿病自我管理教育，掌握相關(guān)知識(shí)和技能，并且不斷學(xué)習(xí)。2.糖尿病自我管理教育和支持應(yīng)以患者為中心，尊重和響應(yīng)患者的個(gè)人愛(ài)好、需求和價(jià)值觀，以此指導(dǎo)臨床決策。3.糖尿病自我管理教育是患者的必修教育課，該課程應(yīng)包含延遲和預(yù)防2型糖尿病的內(nèi)容，并注重個(gè)體化。4.

糖尿病自我管理教育和支持可改善臨床結(jié)局和減少花費(fèi)。5.當(dāng)提供糖尿病自我管理教育和支持時(shí)，健康教育提供者應(yīng)該考慮治療負(fù)擔(dān)和患者自我管理的自我效能和社會(huì)與家庭支持的程度。6.醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)在最佳時(shí)機(jī)為糖尿病患者提供盡可能全面的糖尿病自我管理教育。7.在規(guī)范化的專科糖尿病教育護(hù)士培養(yǎng)基礎(chǔ)上，為患者提供糖尿病自我管理教育。糖尿病的教育和管理二、教育和管理的目標(biāo)每位糖尿病患者一旦確診即應(yīng)接受糖尿病教育，教育的目標(biāo)是使患者充分認(rèn)識(shí)糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病自我管理教育的總體目標(biāo)是支持決策制定、自我管理行為、問(wèn)題解決和與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)積極合作，最終改善臨床結(jié)局、健康狀況和生活質(zhì)量[50]。糖尿病的教育和管理三、教育和管理的形式糖尿病自我管理教育可以是集體教育，如大課堂式、小組式，也可以是個(gè)體教育。內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)和自我管理能力的指導(dǎo)，小組式或個(gè)體化形式的針對(duì)性更強(qiáng)。糖尿病自我管理教育的方式包括個(gè)體教育、集體教育、個(gè)體和集體教育相結(jié)合、遠(yuǎn)程教育[56]。集體教育：包括小組教育和大課堂教育。小組教育指糖尿病教育者針對(duì)多個(gè)患者的共同問(wèn)題同時(shí)與他們溝通并給予指導(dǎo)，每次教育時(shí)間1h左右，患者人數(shù)10~15人為佳。大課堂教育[57]指以課堂授課的形式由醫(yī)學(xué)專家或糖尿病專業(yè)護(hù)士為患者講解糖尿病相關(guān)知識(shí)，每次課時(shí)1.5h左右，患者人數(shù)在50~200人不等，主要針對(duì)對(duì)糖尿病缺乏認(rèn)識(shí)的患者以及糖尿病高危人群。個(gè)體教育：指糖尿病教育者與患者進(jìn)行一對(duì)一的溝通和指導(dǎo)，適合一些需要重復(fù)練習(xí)的技巧學(xué)習(xí)，如自我注射胰島素、自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)。在健康教育目標(biāo)制定時(shí)重視患者的參與，在方案實(shí)施過(guò)程中，細(xì)化行為改變的目標(biāo)，重視患者的回饋，以隨時(shí)對(duì)方案做出調(diào)整[57]。遠(yuǎn)程教育：可通過(guò)手機(jī)或互聯(lián)網(wǎng)傳播糖尿病自我管理健康教育相關(guān)資訊[56,58]。根據(jù)患者需求和不同的具體教育目標(biāo)以及資源條件，可采取多種形式的教育。包括演講、討論、示教與反示教、場(chǎng)景模擬、角色扮演、電話咨詢、聯(lián)誼活動(dòng)、媒體宣傳等[57]。糖尿病的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長(zhǎng)期和及時(shí)的，特別是當(dāng)血糖控制較差、需調(diào)整治療方案時(shí)，或因出現(xiàn)并發(fā)癥需進(jìn)行胰島素治療時(shí)，必須給以具體的教育和指導(dǎo)。而且教育應(yīng)盡可能標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化，并結(jié)合各地條件做到“因地制宜”。糖尿病的教育和管理四、教育管理的流程和框架應(yīng)包含對(duì)教育對(duì)象的基本評(píng)估，確定需解決的問(wèn)題，制定有針對(duì)性的目標(biāo)及計(jì)劃、實(shí)施的方案以及效果評(píng)價(jià)。⑴評(píng)估：資料收集，包括病情、知識(shí)、行為、心理；⑵發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：找出患者在知識(shí)和行為上主要存在的問(wèn)題；⑶制定目標(biāo)：確定經(jīng)教育后患者在知識(shí)和行為上所能達(dá)到的目標(biāo)；⑷列出計(jì)劃：根據(jù)患者情況(初診、隨診)，體現(xiàn)個(gè)體化和可行性；⑸實(shí)施：采用具體教育方法和技巧對(duì)患者進(jìn)行教育；⑹效果評(píng)價(jià)：反饋頻度、內(nèi)容，制定下一步教育方案[57]。糖尿病的教育和管理五、自我管理教育和支持的實(shí)施1.自我管理教育和支持者，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)每個(gè)糖尿病管理單位應(yīng)有一名受過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的糖尿病教育護(hù)士，設(shè)專職糖尿病教育者的崗位，以保證教育的質(zhì)量。最好的糖尿病管理模式是團(tuán)隊(duì)式管理。糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的基本成員應(yīng)包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師［普通醫(yī)師和(或)專科醫(yī)師］、糖尿病教員(教育護(hù)士)、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、患者及其家屬。2.自我管理教育和支持者的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)⑴診斷時(shí)；⑵每年的教育、營(yíng)養(yǎng)和情感需求的評(píng)估時(shí)；⑶出現(xiàn)新問(wèn)題(健康狀況、身體缺陷、情感因素或基本生活需要)，影響自我管理時(shí)；⑷需要過(guò)渡護(hù)理時(shí)[52]。3.自我管理教育和支持的有效評(píng)估逐步建立定期隨訪和評(píng)估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢并得到及時(shí)的正確指導(dǎo)。糖尿病的教育和管理六、糖尿病教育的基本內(nèi)容⑴糖尿病的自然進(jìn)程；⑵糖尿病的臨床表現(xiàn)；⑶糖尿病的危害及如何防治急慢性并發(fā)癥；⑷個(gè)體化的治療目標(biāo)；⑸個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃；⑹規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方；糖尿病的教育和管理六、糖尿病教育的基本內(nèi)容⑺飲食、運(yùn)動(dòng)、口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)；⑻SMBG和尿糖監(jiān)測(cè)(當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無(wú)法實(shí)施時(shí))，血糖測(cè)定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的干預(yù)措施；⑼SMBG、尿糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射等具體操作技巧；⑽口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧；⑾特殊情況應(yīng)對(duì)措施(如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù))；⑿糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)；⒀糖尿病患者的社會(huì)心理適應(yīng)；⒁糖尿病自我管理的重要性。血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)目前臨床上血糖監(jiān)測(cè)方法包括利用血糖儀進(jìn)行的毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)(CGM)、HbA1c和糖化白蛋白(GA)的檢測(cè)等。其中毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)包括患者SMBG及在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行的床邊快速血糖檢測(cè)。血糖監(jiān)測(cè)一、毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)SMBG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者均需進(jìn)行SMBG。SMBG的頻率應(yīng)根據(jù)患者病情的實(shí)際需要來(lái)決定，兼顧有效性和便利性。例如每天輪換進(jìn)行餐前和餐后2

h的配對(duì)血糖監(jiān)測(cè)，能夠改善患者的HbA1c水平，且不影響生活質(zhì)量[59-60]。具體原則如下：⑴因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4~7次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測(cè)血糖；⑵采用生活方式干預(yù)控制糖尿病的患者，可根據(jù)需要有目的地通過(guò)血糖監(jiān)測(cè)了解飲食控制和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響來(lái)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)；血糖監(jiān)測(cè)一、毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)⑶使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測(cè)2~4次空腹或餐后2h血糖；⑷使用胰島素治療者可根據(jù)胰島素治療方案進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測(cè)：使用基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量；使用預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量，空腹血糖達(dá)標(biāo)后，注意監(jiān)測(cè)餐后血糖以優(yōu)化治療方案；⑸特殊人群(圍手術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病、GDM等)的監(jiān)測(cè)，應(yīng)遵循以上血糖監(jiān)測(cè)的基本原則，實(shí)行個(gè)體化的監(jiān)測(cè)方案。血糖監(jiān)測(cè)二、HbA1cHbA1c在臨床上已作為評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，也是臨床決定是否需要調(diào)整治療的重要依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)的HbA1c檢測(cè)方法的正常參考值為4%~6%，在治療之初建議每3個(gè)月檢測(cè)1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢查一次。對(duì)于患有貧血和血紅蛋白異常疾病的患者，HbA1c的檢測(cè)結(jié)果是不可靠的。HbA1c測(cè)定所采用的方法應(yīng)可以溯源到DCCT實(shí)驗(yàn)中曾使用過(guò)的HbA1c檢測(cè)方法。血糖監(jiān)測(cè)三、GAGA能反映糖尿病患者檢測(cè)前2~3周的平均血糖水平，其正常參考值為11%~17%[61-62]。GA對(duì)短期內(nèi)血糖變化比HbA1c敏感，是評(píng)價(jià)患者短期糖代謝控制情況的良好指標(biāo)，尤其是對(duì)于糖尿病患者治療方案調(diào)整后的療效評(píng)價(jià)。此外，GA可用于糖尿病篩查[63]，并輔助鑒別急性應(yīng)激如外傷、感染等所導(dǎo)致的應(yīng)激性高血糖。對(duì)于患有腎病綜合征、肝硬化等影響白蛋白更新速度的疾病的患者，GA的檢測(cè)結(jié)果是不可靠的。血糖監(jiān)測(cè)CGM是指通過(guò)葡萄糖傳感器監(jiān)測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度變化的技術(shù)，可以提供更全面的血糖信息，了解血糖波動(dòng)的特點(diǎn)，為糖尿病個(gè)體化治療提供依據(jù)?；仡櫺訡GM系統(tǒng)的適應(yīng)證為：四、CGM血糖監(jiān)測(cè)⑴1型糖尿??；⑵需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者；⑶在SMBG指導(dǎo)下使用降糖治療的2型糖尿病患者，仍出現(xiàn)下列情況之一：①無(wú)法解釋的嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低血糖，無(wú)癥狀性低血糖、夜間低血糖；②無(wú)法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖；③血糖波動(dòng)大；④出于對(duì)低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態(tài)的患者；⑷GDM或糖尿病合并妊娠；⑸患者教育。四、CGM血糖監(jiān)測(cè)四、CGM表6中國(guó)成年人持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)的正常參考值(以24h計(jì)算)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑

2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個(gè)或多個(gè)組分的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平的升高及體重的增加，2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度及其危害等將顯著增加。因而，對(duì)2型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括降血糖、降血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措施[49,72-74]。2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑要點(diǎn)提示●對(duì)大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目標(biāo)為<7%(A)；血壓<130/80mmHg；LDL-C<2.6mmol/L(未合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病)，或<1.8mmol/L(合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病)；BMI<24kg/m2●更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)(如<6.5%，甚或盡可能接近正常)適合于病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無(wú)低血糖或其他不良反應(yīng)(B)●相對(duì)寬松的HbA1c目標(biāo)(如<8.0%)更適合于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥(B)●生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)開(kāi)始藥物治療(A)●2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無(wú)禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中(A)●一種口服藥治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)者，采用二種，甚至三種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療。如血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療(A)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑一、2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)[72-73,75]2型糖尿病理想的綜合控制目標(biāo)視患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異(表7)。治療未能達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的任何改善對(duì)患者都將有益，將會(huì)降低相關(guān)危險(xiǎn)因素引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如HbA1c水平的降低與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變的減少密切相關(guān)(圖1，HbA1c從10%降至9%對(duì)減低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響要大于其從7%降至6%)。制定2型糖尿病患者綜合調(diào)控目標(biāo)的首要原則是個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合考慮。HbA1c是反映長(zhǎng)期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一。對(duì)大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標(biāo)為<7%。更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)(如<6.5%，甚或盡可能接近正常)適合于病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無(wú)低血糖或其他不良反應(yīng)。相對(duì)寬松的HbA1c目標(biāo)(如<8.0%)可能更適合于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重合并癥、糖尿病病程很長(zhǎng)，盡管進(jìn)行了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測(cè)、接受有效劑量的多種降糖藥物包括胰島素治療，仍很難達(dá)到常規(guī)治療目標(biāo)的患者。兒童、孕婦、住院和病情危重患者等特殊人群的控制標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)相關(guān)章節(jié)。應(yīng)該避免因過(guò)度放寬控制標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥。在治療調(diào)整中，可將HbA1c≥7%作為2型糖尿病啟動(dòng)臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。血糖控制應(yīng)根據(jù)SMBG的結(jié)果以及HbA1c水平綜合判斷。表8列舉了HbA1c濃度與平均血糖水平之間的關(guān)系。糖尿病合并高血壓的情況臨床常見(jiàn)。較年輕和病程較短的患者，可能不需要過(guò)多治療就可以實(shí)現(xiàn)將血壓降至130/80mmHg以下。老年患者血壓目標(biāo)值可適當(dāng)放寬至150/90mmHg。2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑一、2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)[72-73,75]表7中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)注：1mmHg=0.133kPa；a毛細(xì)血管血糖2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑表8

糖化血紅蛋白(HbA1c)與平均血糖關(guān)系對(duì)照表[57]一、2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)[72-73,75]2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病，隨著病程的進(jìn)展，血糖有逐漸升高的趨勢(shì)，控制高血糖的治療強(qiáng)度也應(yīng)隨之加強(qiáng)，常需要多種手段的聯(lián)合治療。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終[72-74,76]。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開(kāi)始單藥治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無(wú)禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中[77-78]。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑[72]。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可進(jìn)行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑[40,79]、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、TZDs、SGLT2抑制劑、胰島素或GLP-1受體激動(dòng)劑[80-81]。三聯(lián)治療：上述不同機(jī)制的降糖藥物可以三種藥物聯(lián)合使用。如三聯(lián)治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療(基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日多次預(yù)混胰島素)。采用多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑。二、2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑二、2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑圖22型糖尿病高血糖治療簡(jiǎn)易路徑注：HbA1c：糖化血紅蛋白；二甲雙胍為單藥治療的首選，在胰島素多次注射時(shí)，對(duì)于肥胖患者可考慮加用二甲雙胍；本圖是根據(jù)藥物療效和安全性、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的臨床證據(jù)以及我國(guó)國(guó)情等因素權(quán)衡考慮后推薦的主要藥物治療路徑。2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療要點(diǎn)提示●2型糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營(yíng)養(yǎng)(醫(yī))師或綜合管理團(tuán)隊(duì)(包括糖尿病教育者)指導(dǎo)下完成(A)●應(yīng)在評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的前提下，設(shè)定合理的營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)，調(diào)整總能量的攝入，合理、均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)素，達(dá)到患者的代謝控制目標(biāo)，并盡可能滿足個(gè)體飲食喜好(B)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病的基礎(chǔ)治療手段，包括對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷、制定相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施及監(jiān)測(cè)。此治療通過(guò)調(diào)整飲食總能量、飲食結(jié)構(gòu)及餐次分配比例，有利于血糖控制，有助于維持理想體重并預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生，是糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防、治療、自我管理以及教育的重要組成部分。2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療一、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)參考美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)2017膳食指南及中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南(2015)的要求[82-83]，確定糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)：1.維持健康體重：超重/肥胖患者減重的目標(biāo)是3~6個(gè)月減輕體重的5%~10%。消瘦者應(yīng)通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃達(dá)到并長(zhǎng)期維持理想體重。2.供給營(yíng)養(yǎng)均衡的膳食，滿足患者對(duì)微量營(yíng)養(yǎng)素的需求。3.達(dá)到并維持理想的血糖水平，降低HbA1c水平。4.減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓。5.控制添加糖的攝入，不喝含糖飲料。2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療二、膳食營(yíng)養(yǎng)因素㈠能量1.糖尿病前期或糖尿病患者應(yīng)當(dāng)接受個(gè)體化能量平衡計(jì)劃，目標(biāo)是既要達(dá)到或維持理想體重，又要滿足不同情況下?tīng)I(yíng)養(yǎng)需求。2.超重或肥胖的糖尿病患者，應(yīng)減輕體重，不推薦2型糖尿病患者長(zhǎng)期接受極低能量(<800kcal/d)的營(yíng)養(yǎng)治療。㈡脂肪1.膳食中由脂肪提供的能量應(yīng)占總能量的20%~30%。2.飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)超過(guò)飲食總能量的7%，盡量減少反式脂肪酸的攝入。單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪酸來(lái)源，在總脂肪攝入中的供能比宜達(dá)到10%~20%。多不飽和脂肪酸攝入不宜超過(guò)總能量攝入的10%，適當(dāng)增加富含n-3脂肪酸的攝入比例。3.參考中國(guó)居民膳食指南(2016)，應(yīng)控制膳食中膽固醇的過(guò)多攝入[84]。2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療二、膳食營(yíng)養(yǎng)因素㈢碳水化合物1.膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%~65%[84]。對(duì)碳水化合物的數(shù)量、質(zhì)量的體驗(yàn)是血糖控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[85]。2.低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制，但應(yīng)同時(shí)考慮血糖負(fù)荷。3.糖尿病患者適量攝入糖醇和非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑是安全的。過(guò)多蔗糖分解后生成的果糖或添加過(guò)量果糖易致TG合成增多，不利于脂肪代謝[86]。4.定時(shí)定量進(jìn)餐，盡量保持碳水化合物均勻分配?？刂铺砑犹堑臄z入，不喝含糖飲料。2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療二、膳食營(yíng)養(yǎng)因素㈣蛋白質(zhì)1.腎功能正常的糖尿病患者，蛋白質(zhì)的攝入量可占供能比的15%~20%，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例超過(guò)三分之一。2.推薦蛋白攝入量約0.8g·kg-1·d-1，過(guò)高的蛋白攝入(如>1.3g·kg-1·d-1)與蛋白尿升高、腎功能下降、心血管及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，低于0.8g·kg-1·d-1的蛋白攝入并不能延緩糖尿病腎病進(jìn)展，已開(kāi)始透析患者蛋白攝入量可適當(dāng)增加。蛋白質(zhì)來(lái)源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主，必要時(shí)可補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑。3.推薦攝入范圍內(nèi)，單純?cè)黾拥鞍踪|(zhì)不易引起血糖升高，但可能增加胰島素分泌反應(yīng)。2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療二、膳食營(yíng)養(yǎng)因素㈤飲酒1.不推薦糖尿病患者飲酒。若飲酒應(yīng)計(jì)算酒精中所含的總能量。2.女性一天飲酒的酒精量不超過(guò)15g，男性不超過(guò)25g(15g酒精相當(dāng)于350ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸餾酒)。每周不超過(guò)2次。3.應(yīng)警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，避免空腹飲酒。㈥膳食纖維豆類(lèi)、富含纖維的谷物類(lèi)(每份食物≥5g纖維)、水果、蔬菜和全谷物食物均為膳食纖維的良好來(lái)源。提高膳食纖維攝入對(duì)健康有益。建議糖尿病患者達(dá)到膳食纖維每日推薦攝入量，即10~14g/1000kcal。2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療二、膳食營(yíng)養(yǎng)因素(七)鈉1.食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，每日鈉攝入量不超過(guò)2000mg，合并高血壓患者更應(yīng)嚴(yán)格限制攝入量[87-88]。2.同時(shí)應(yīng)限制攝入含鈉高的調(diào)味品或食物，例如味精、醬油、調(diào)味醬、腌制品、鹽浸等加工食品等。(八)微量營(yíng)養(yǎng)素糖尿病患者容易缺乏B族維生素、維生素C、維生素D以及鉻、鋅、硒、鎂、鐵、錳等多種微量營(yíng)養(yǎng)素，可根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果適量補(bǔ)充。長(zhǎng)期服用二甲雙胍者應(yīng)預(yù)防維生素B12缺乏。不建議長(zhǎng)期大量補(bǔ)充維生素E、維生素C及胡蘿卜素等具有抗氧化作用的制劑，其長(zhǎng)期安全性仍待驗(yàn)證。2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療二、膳食營(yíng)養(yǎng)因素(九)膳食模式不同的膳食干預(yù)模式要求在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，結(jié)合患者的代謝目標(biāo)和個(gè)人喜好(例如：風(fēng)俗、文化、宗教、健康理念、經(jīng)濟(jì)狀況等)，設(shè)計(jì)個(gè)體化的飲食治療方案。合理膳食模式指以谷類(lèi)食物為主，高膳食纖維攝入、低鹽低糖低脂肪攝入的多樣化膳食模式。合理膳食可以降低2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)20%[89]。6項(xiàng)大型隊(duì)列研究和21項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析：每天攝入48~80g全谷物，2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低26%[90]。此外，Meta分析多個(gè)國(guó)家研究的43萬(wàn)人群，高畜肉攝入增加2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)20%[91]，因此，建議控制畜肉攝入量。同時(shí)監(jiān)測(cè)血脂、腎功能以及營(yíng)養(yǎng)狀況的變化[8,92-95]。2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療三、營(yíng)養(yǎng)教育與管理營(yíng)養(yǎng)教育與管理有助于改善糖耐量，減低患者發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，并有助于減少糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)對(duì)糖尿病患者設(shè)立教育與管理的個(gè)體化目標(biāo)與計(jì)劃[96]。2型糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療2型糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)鍛煉在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。規(guī)律運(yùn)動(dòng)有助于控制血糖，減少心血管危險(xiǎn)因素，減輕體重，提升幸福感，而且對(duì)糖尿病高危人群一級(jí)預(yù)防效果顯著。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示：規(guī)律運(yùn)動(dòng)8周以上可將2型糖尿病患者HbA1c降低0.66%；堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)12~14年的糖尿病患者病死率顯著降低。2型糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療●成年2型糖尿病患者每周至少150min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)(B)●成年2型糖尿病患者應(yīng)增加日常身體活動(dòng)，減少坐姿時(shí)間(B)●血糖控制極差且伴有急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥時(shí)，慎重運(yùn)動(dòng)治療(B)●要點(diǎn)提示2型糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療2型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)遵循以下原則：1.

運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)前要進(jìn)行必要的評(píng)估，特別是心肺功能和運(yùn)動(dòng)功能的醫(yī)學(xué)評(píng)估(如運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)等)。2.

成年2型糖尿病患者每周至少150min(如每周運(yùn)動(dòng)5d，每次30min)中等強(qiáng)度(50%~70%最大心率，運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)用力，心跳和呼吸加快但不急促)的有氧運(yùn)動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)即使一次進(jìn)行短時(shí)的體育運(yùn)動(dòng)(如10min)，累計(jì)30min/d，也是有益的。3.

中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車(chē)、乒乓球、羽毛球和高爾夫球。較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)包括快節(jié)奏舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車(chē)上坡、足球、籃球等[97]。4.

如無(wú)禁忌證，每周最好進(jìn)行2～3次抗阻運(yùn)動(dòng)(兩次鍛煉間隔≥48h)[98]，鍛煉肌肉力量和耐力。鍛練部位應(yīng)包括上肢、下肢、軀干等主要肌肉群，訓(xùn)練強(qiáng)度為中等。聯(lián)合進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可獲得更大程度的代謝改善。2型糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療2型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)遵循以下原則：5.

運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評(píng)估，適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。記錄運(yùn)動(dòng)日記，有助于提升運(yùn)動(dòng)依從性。運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者臨時(shí)調(diào)整飲食及藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖。6.

養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。培養(yǎng)活躍的生活方式，如增加日常身體活動(dòng)，減少**時(shí)間[99-100]，將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中。7.

空腹血糖>16.7mmol/L、反復(fù)低血糖或血糖波動(dòng)較大、有DKA等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重心腦血管疾病(不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過(guò)性腦缺血發(fā)作)等情況下禁忌運(yùn)動(dòng)，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。戒煙戒煙吸煙有害健康。吸煙與腫瘤、糖尿病、糖尿病大血管病變、糖尿病微血管病變、過(guò)早死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。研究表明2型糖尿病患者戒煙有助于改善代謝指標(biāo)、降低血壓和白蛋白尿。應(yīng)勸告每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙或停用煙草類(lèi)制品，減少被動(dòng)吸煙，對(duì)患者吸煙狀況以及尼古丁依賴程度進(jìn)行評(píng)估，提供咨詢、戒煙熱線、必要時(shí)加用藥物等幫助戒煙。高血糖的藥物治療高血糖的藥物治療●要點(diǎn)提示●生活方式干預(yù)，是糖尿病治療的基礎(chǔ)，如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c≥7.0%)則進(jìn)入藥物治療(A)●二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑可作為單藥治療的選擇，其中，二甲雙胍是單藥治療的首選(A)●在單藥治療療效欠佳時(shí)，可開(kāi)始二聯(lián)治療、三聯(lián)治療或胰島素多次注射(B)高血糖的藥物治療

一、口服降糖藥物高血糖的藥物治療一、口服降糖藥物高血糖的藥物治療，多基于糾正導(dǎo)致人類(lèi)血糖升高的兩個(gè)主要病理生理改變——胰島素抵抗和胰島素分泌受損。根據(jù)作用效果的不同，口服降糖藥可分為:主要以促進(jìn)胰島素分泌為主要作用的藥物(磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、DPP-4抑制劑)和通過(guò)其他機(jī)制降低血糖的藥物(雙胍類(lèi)、TZDs、α-糖苷酶抑制劑、SGLT2抑制劑)?；请孱?lèi)和格列奈類(lèi)直接刺激胰島b細(xì)胞分泌胰島素；DPP-4抑制劑通過(guò)減少體內(nèi)GLP-1的分解、增加GLP-1濃度從而促進(jìn)胰島b細(xì)胞分泌胰島素；雙胍類(lèi)的主要藥理作用是減少肝臟葡萄糖的輸出；TZDs的主要藥理作用為改善胰島素抵抗；α-糖苷酶抑制劑的主要藥理作用為延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的消化吸收。SGLT2抑制劑的主要藥理作用為通過(guò)減少腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收來(lái)增加腎臟葡萄糖的排出。糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在飲食和運(yùn)動(dòng)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)及時(shí)采用藥物治療。2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中，對(duì)外源性的血糖控制手段的依賴會(huì)逐漸增大。臨床上常需要口服藥物間及口服藥與注射降糖藥間(胰島素、GLP-1受體激動(dòng)劑)的聯(lián)合治療。高血糖的藥物治療一、口服降糖藥物㈠二甲雙胍目前臨床上使用的雙胍類(lèi)藥物主要是鹽酸二甲雙胍。雙胍類(lèi)藥物的主要藥理作用是通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病診治指南中均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。對(duì)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，二甲雙胍的降糖療效(去除安慰劑效應(yīng)后)為HbA1c下降1.0%～1.5%，并可減輕體重[101-103]。在我國(guó)2型糖尿病人群中開(kāi)展的臨床研究顯示，二甲雙胍可使HbA1c下降0.7%～1.0%[104-105]。在500～2000mg/d劑量范圍之間，二甲雙胍療效呈現(xiàn)劑量依賴效應(yīng)[104,106]，在低劑量二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合DPP-4抑制劑的療效與將二甲雙胍的劑量繼續(xù)增加所獲得的血糖改善程度和不良事件發(fā)生的比例相似[107-108]。UKPDS結(jié)果證明，二甲雙胍還可減少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡[78]。在我國(guó)伴冠心病的2型糖尿病患者中開(kāi)展的針對(duì)二甲雙胍與磺脲類(lèi)藥物對(duì)再發(fā)心血管事件影響的臨床隨機(jī)分組對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，二甲雙胍的治療與主要心血管事件的顯著下降相關(guān)[109]。單獨(dú)使用二甲雙胍不導(dǎo)致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。二甲雙胍的主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。從小劑量開(kāi)始并逐漸加量是減少其不良反應(yīng)的有效方法。雙胍類(lèi)藥物禁用于腎功能不全[血肌酐水平男性>132.6μmol/L(1.5mg/dl)，女性>123.8μmol/L(1.4mg/dl)或預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)<45ml/min][110]、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。正在服用二甲雙胍者當(dāng)eGFR在45～59ml·min-1·(1.73m2)-1之間時(shí)不需停用，可以適當(dāng)減量繼續(xù)使用。造影檢查如使用碘化對(duì)比劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍[110]。二甲雙胍與乳酸性酸中毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系尚不確定[111]。長(zhǎng)期使用二甲雙胍者應(yīng)注意維生素B12缺乏的可能性。高血糖的藥物治療一、口服降糖藥物㈡磺脲類(lèi)藥物磺脲類(lèi)藥物屬于胰島素促泌劑，主要藥理作用是通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖?；请孱?lèi)藥物可使HbA1c降低1.0%~1.5%(去除安慰劑效應(yīng)后)[112]。前瞻性、隨機(jī)分組的臨床研究結(jié)果顯示，磺脲類(lèi)藥物的使用與糖尿病微血管病變和大血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)[40,46,113]。目前在我國(guó)上市的磺脲類(lèi)藥物主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮?；请孱?lèi)藥物如果使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類(lèi)藥物還可導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮。消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量復(fù)方制劑。消渴丸的降糖效果與格列本脲相當(dāng)。與格列本脲相比，消渴丸低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)低，改善糖尿病相關(guān)中醫(yī)癥候的效果更顯著[114]。高血糖的藥物治療一、口服降糖藥物㈢TZDsTZDs主要通過(guò)增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國(guó)上市的TZDs主要有羅格列酮和吡格列酮。在我國(guó)2型糖尿病患者中開(kāi)展的臨床研究結(jié)果顯示TZDs可使HbA1c下降0.7%~1.0%(去除安慰劑效應(yīng)后)[115-117]。TZDs單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。體重增加和水腫是TZDs的常見(jiàn)不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)在與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯。TZDs的使用與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[118-119]。有心力衰竭(紐約心臟學(xué)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上)、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限2.5倍及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者應(yīng)禁用本類(lèi)藥物。高血糖的藥物治療一、口服降糖藥物㈣格列奈類(lèi)藥物格列奈類(lèi)藥物為非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑，我國(guó)上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。此類(lèi)藥物主要通過(guò)刺激胰島素的早時(shí)相分泌而降低餐后血糖，可將HbA1c降低0.5%~1.5%[120]。此類(lèi)藥物需在餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用(與磺脲類(lèi)降糖藥聯(lián)合應(yīng)用需慎重)。在我國(guó)新診斷的2型糖尿病人群中，瑞格列奈與二甲雙胍聯(lián)合治療較單用瑞格列奈可更顯著地降低HbA1c，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[121]。格列奈類(lèi)藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類(lèi)藥物輕。格列奈類(lèi)藥物可以在腎功能不全的患者中使用[120]。高血糖的藥物治療一、口服降糖藥物㈤α-糖苷酶抑制劑α-糖苷酶抑制劑通過(guò)抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國(guó)內(nèi)上市的α-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。在我國(guó)2型糖尿病人群開(kāi)展的臨床研究結(jié)果顯示：

⑴在初診的糖尿病患者中每天服用300mg阿卡波糖的降糖療效與每天服用1500mg二甲雙胍的療效相當(dāng)；⑵在初診的糖尿病患者中阿卡波糖的降糖療效與DPP-4抑制劑(維格列汀)相當(dāng)；⑶在二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上阿卡波糖的降糖療效與DPP-4抑制劑(沙格列汀)相當(dāng)。高血糖的藥物治療一、口服降糖藥物㈤α-糖苷酶抑制劑α-糖苷酶抑制劑可與雙胍類(lèi)、磺脲類(lèi)、TZDs或胰島素聯(lián)合使用。在中國(guó)冠心病伴IGT的人群中的研究顯示阿卡波糖能減少I(mǎi)GT向糖尿病轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)[122-125]。α-糖苷酶抑制劑的常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣等。從小劑量開(kāi)始，逐漸加量可減少不良反應(yīng)。單獨(dú)服用本類(lèi)藥物通常不會(huì)發(fā)生低血糖。用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類(lèi)食物糾正低血糖的效果差。高血糖的藥物治療一、口服降糖藥物㈥DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑通過(guò)抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌[126]。目前在國(guó)內(nèi)上市的DPP-4抑制劑為西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。在我國(guó)2型糖尿病患者中的臨床研究結(jié)果顯示DPP-4抑制劑的降糖療效(減去安慰劑效應(yīng)后)為：可降低HbA1c0.4%~0.9%[104-105,126-140]。單獨(dú)使用DPP-4抑制劑不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，DPP-4抑制劑對(duì)體重的作用為中性或輕度增加[126]。高血糖的藥物治療一、口服降糖藥物㈥DPP-4抑制劑西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[141-143]。在2型糖尿病患者使用沙格列汀的心血管結(jié)果評(píng)估研究中觀察到在具有心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的患者中，沙格列汀的治療與因心力衰竭而住院的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[142]。在有腎功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列汀時(shí)，應(yīng)注意按照藥物說(shuō)明書(shū)來(lái)減少藥物劑量。在有肝、腎功能不全的患者中使用利格列汀時(shí)不需要調(diào)整劑量[126]。我國(guó)的研究顯示在二甲雙胍聯(lián)用西格列汀的基礎(chǔ)上加格列美脲、格列奇特緩釋片、瑞格列奈或阿卡波糖后可以進(jìn)一步降低HbA1c[144]。高血糖的藥物治療一、口服降糖藥物㈦SGLT2抑制劑SGLT2i，通過(guò)抑制腎臟腎小管中負(fù)責(zé)從尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低腎糖閾，促進(jìn)尿葡萄糖排泄，從而達(dá)到降低血液循環(huán)中葡萄糖水平的作用[145-146]。SGLT2抑制劑降低HbA1c幅度大約為0.5%～1.0%；減輕體重1.5～3.5kg，降低收縮壓3～5mmHg。我國(guó)的研究與國(guó)際研究一致。SGLT2抑制劑與其他口服降糖藥物比較，其降糖療效與二甲雙胍相當(dāng)。在具有心血管高危風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者中應(yīng)用SGLT2抑制劑恩格列凈或卡格列凈的臨床研究結(jié)果顯示，該藥物可使主要心血管不良事件和腎臟事件復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，心衰住院率顯著下降[81,147]。高血糖的藥物治療一、口服降糖藥物㈦SGLT2抑制劑SGLT2抑制劑單獨(dú)使用時(shí)不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合胰島素或磺脲類(lèi)藥物時(shí)，可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。SGLT2抑制劑在中度腎功能不全的患者可以減量使用。在重度腎功能不全患者中因降糖效果顯著下降不建議使用。SGLT2抑制劑的常見(jiàn)不良反應(yīng)為生殖泌尿道感染，罕見(jiàn)的不良反應(yīng)包括酮癥酸中毒(主要發(fā)生在1型糖尿病患者)?？赡艿牟涣挤磻?yīng)包括急性腎損傷(罕見(jiàn))、骨折風(fēng)險(xiǎn)(罕見(jiàn))和足趾截肢(見(jiàn)于卡格列凈)[81,146,148-150]。目前在我國(guó)被批準(zhǔn)臨床使用的SGLT2抑制劑為達(dá)格列凈、恩格列凈和卡格列凈。降糖藥物注射制劑降糖藥物注射制劑二、GLP-1受體激動(dòng)劑GLP-1受體激動(dòng)劑，通過(guò)激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動(dòng)劑，以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延緩胃排空，通過(guò)中樞性的食欲抑制來(lái)減少進(jìn)食量[151-153]。目前國(guó)內(nèi)上市的GLP-1受體激動(dòng)劑，為艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽和貝那魯肽[154-158]，均需皮下注射。降糖藥物注射制劑二、GLP-1受體激動(dòng)劑GLP-1受體激動(dòng)劑，可有效降低血糖，并有顯著降低體重和改善TG、血壓和體重的作用。單獨(dú)使用GLP-1受體激動(dòng)劑不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。GLP-1受體激動(dòng)劑可以單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合使用。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，在一種口服降糖藥(二甲雙胍、磺脲類(lèi))治療失效后加用GLP-1受體激動(dòng)劑有效。GLP-1受體激動(dòng)劑的常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道癥狀(如惡心、嘔吐等)，主要見(jiàn)于初始治療時(shí)，不良反應(yīng)可隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減輕。研究報(bào)道，利拉魯肽、利司那肽和艾塞那肽在伴有心血管病史或心血管危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中應(yīng)用，具有有益的作用及安全性[80,159-160]。降糖藥物注射制劑三、胰島素降糖藥物注射制劑三、胰島素㈠概述胰島素治療，是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者，需依賴胰島素維持生命，也必須使用胰島素控制高血糖，并降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[161]。2型糖尿病患者雖不需要胰島素來(lái)維持生命，但當(dāng)口服降糖藥效果不佳或存在口服藥使用禁忌時(shí)，仍需使用胰島素，以控制高血糖，并減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)[40,46-48,162-163]。在某些時(shí)候，尤其是病程較長(zhǎng)時(shí)，胰島素治療可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。降糖藥物注射制劑三、胰島素㈠概述醫(yī)務(wù)人員和患者必須認(rèn)識(shí)到，與口服藥相比，胰島素治療涉及更多環(huán)節(jié)，如藥物選擇、治療方案、注射裝置、注射技術(shù)、SMBG、根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果所采取的行動(dòng)等[164-165]。與口服藥治療相比，胰島素治療需要醫(yī)務(wù)人員與患者間更多的合作，并且需要患者掌握更多的自我管理技能。開(kāi)始胰島素治療后應(yīng)繼續(xù)指導(dǎo)患者堅(jiān)持飲食控制和運(yùn)動(dòng)，并加強(qiáng)對(duì)患者的教育和指導(dǎo)，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者進(jìn)行SMBG并掌握根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)適當(dāng)調(diào)節(jié)胰島素劑量的技能，以控制高血糖并預(yù)防低血糖的發(fā)生。開(kāi)始胰島素治療的患者均應(yīng)通過(guò)接受有針對(duì)性的教育來(lái)掌握胰島素治療相關(guān)的自我管理技能，了解低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素、癥狀以及掌握自救措施。降糖藥物注射制劑㈠概述根據(jù)來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，胰島素可分為動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類(lèi)似物。根據(jù)作用特點(diǎn)的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類(lèi)似物常規(guī)(短效)胰島素中效胰島素(NPH)長(zhǎng)效胰島素長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素類(lèi)似物。胰島素類(lèi)似物與人胰島素相比控制血糖的效能相似，但在減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面胰島素類(lèi)似物優(yōu)于人胰島素。三、胰島素㈡胰島素的起始治療㈡胰島素的起始治療1.1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，且需終身胰島素替代治療[161]。2.新發(fā)病2型糖尿病患者如有明顯的高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制和癥狀得到顯著緩解后再根據(jù)病情確定后續(xù)的治療方案。3.新診斷糖尿病患者分型困難，與1型糖尿病難以鑒別時(shí)，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制、癥狀得到顯著