廣東省中小學(xué)地方課程教材審查申請(qǐng)表（空表）

廣東省中小學(xué)地方課程教材審查申請(qǐng)表審查類別：教材名稱：編寫(xiě)單位：主編：填表時(shí)間：廣東省教育廳印制主編的基本情況姓名性別民族照片出生年月政治面目專業(yè)及專業(yè)技術(shù)職稱最高學(xué)歷學(xué)位最后畢業(yè)高?，F(xiàn)在單位現(xiàn)任職務(wù)是否退休是否反聘受聘單位社會(huì)兼職工作單位地址郵政編碼電話電子信箱家庭聯(lián)系地址郵政編碼電話電子信箱熟悉何種業(yè)務(wù)與技術(shù),有何種工作業(yè)績(jī)、創(chuàng)造發(fā)明、科研成果和著作何時(shí)何處參加何學(xué)術(shù)團(tuán)體，任何職務(wù)何時(shí)何處何原因受過(guò)何獎(jiǎng)勵(lì)何時(shí)何處由何單位授予何專業(yè)技術(shù)職稱懂何外國(guó)語(yǔ)言文字，熟練程度如何學(xué)習(xí)經(jīng)歷起始年月在何校何系何專業(yè)證明人姓名電話工作簡(jiǎn)歷（在表后請(qǐng)附上學(xué)歷證書(shū)、專業(yè)技術(shù)資格證書(shū)及其他相關(guān)證書(shū)的復(fù)印件）起始年月在何地區(qū)何單位何部門(mén)工作任何職務(wù)教材編寫(xiě)的相關(guān)經(jīng)歷及相關(guān)研究成果起始年月已編寫(xiě)教材（或相關(guān)研究成果）的名稱獲獎(jiǎng)名稱副主編的基本情況（此部分可復(fù)制）姓名性別出生年月民族專業(yè)及專業(yè)技術(shù)職稱最高學(xué)歷及專業(yè)最后畢業(yè)高校現(xiàn)在單位及職務(wù)單位電話住宅電話學(xué)習(xí)經(jīng)歷起始年月在何校何系何專業(yè)證明人姓名電話工作簡(jiǎn)歷（在表后請(qǐng)附上學(xué)歷證書(shū)、專業(yè)技術(shù)資格證書(shū)及其他相關(guān)證書(shū)的復(fù)印件）起始年月在何地區(qū)何單位何部門(mén)任何職務(wù)教材編寫(xiě)的相關(guān)經(jīng)歷及相關(guān)研究成果起始年月已編寫(xiě)教材（或相關(guān)研究成果）的名稱獲獎(jiǎng)名稱其他編寫(xiě)人員簡(jiǎn)況（此部分可復(fù)制）姓名性別出生年月民族職稱現(xiàn)在單位及職務(wù)單位電話住宅電話學(xué)習(xí)經(jīng)歷起始年月在何校何系何專業(yè)證明人姓名電話工作簡(jiǎn)歷（在表后請(qǐng)附上學(xué)歷證書(shū)、專業(yè)技術(shù)資格證書(shū)及其他相關(guān)證書(shū)的復(fù)印件）起始年月在何地區(qū)何單位何部門(mén)任何職教材編寫(xiě)的相關(guān)經(jīng)歷及相關(guān)研究成果起始年月已編寫(xiě)教材（或相關(guān)研究成果）的名稱獲獎(jiǎng)名稱編寫(xiě)單位意見(jiàn)蓋章年月