帕金森病的情感障礙探討石家莊6月1號(hào)

帕金森病的情感障礙探討山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科田玉玲注意集中問題缺少興趣/愉快感擔(dān)心愉快感興趣疲勞/精力精神動(dòng)力疲勞（精神上的）內(nèi)疚感自殺無價(jià)值感心境恐懼焦慮驚恐睡眠食欲內(nèi)分泌疼痛感運(yùn)動(dòng)精神動(dòng)力疲勞（軀體的）環(huán)路異常與癥狀的關(guān)聯(lián)：相關(guān)腦區(qū)的異常產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。PFC,前額葉;BF,基底前腦;S,紋狀體;NA,伏隔核;T,丘腦;HY,下丘腦;A,杏仁核;H,海馬;NT,腦干神經(jīng)遞質(zhì)中樞;SC,脊椎;C,小腦.重要腦區(qū)的相關(guān)行為：圖中11個(gè)重要腦區(qū)中任何一個(gè)發(fā)生神經(jīng)遞質(zhì)改變就可能導(dǎo)致精神癥狀，每一個(gè)腦區(qū)在功能上與一些不同的癥狀產(chǎn)生因果關(guān)系。情緒傳遞的相關(guān)腦區(qū)Stahl,SM.Stahl‘sEssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.

4thEdition:P174情緒、認(rèn)知及行為主要由三種腦神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)控LanniC,etal.CellMolLifeSci.

2009

;66(18):2985-3008.獎(jiǎng)賞機(jī)制沖動(dòng)睡眠驅(qū)動(dòng)力活力興趣情緒情感認(rèn)知功能焦慮易激惹動(dòng)機(jī)食欲攻擊性功能多巴胺DA血清素5-HT去甲腎上腺素NE多種因素與PD認(rèn)知障礙有關(guān)年齡認(rèn)知儲(chǔ)備遺傳因素：COMT/MAPT/APOE/GBA血管疾病海馬硬化CAANFT和Aβ負(fù)擔(dān)邊緣系統(tǒng)和新皮層的α-syn病理認(rèn)知帕金森?。╬arkinsion'sdisease，PD）帕金森病是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、震顫、肌肉強(qiáng)直等運(yùn)動(dòng)癥狀。除運(yùn)動(dòng)癥狀外，不同程度的抑郁、焦慮、淡漠等非運(yùn)動(dòng)癥狀也比較常見。對(duì)患者的生活質(zhì)量、日常生活及預(yù)后造成影響，近年來備受關(guān)注。PD的主要發(fā)病機(jī)理

多巴胺含量降低黑質(zhì)運(yùn)動(dòng)受到調(diào)控蒼白球紋狀體正常人AchAchDADA生物學(xué)教學(xué).2010;35(8):2-4.運(yùn)動(dòng)障礙帕金森病AchAchDADAWenMC,etal.EurJNeurol.2016;23(6):1001-19.帕金森病合并情感障礙的神經(jīng)通路影像學(xué)研究顯示

PD患者中樞5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體水平發(fā)生改變背側(cè)基底神經(jīng)節(jié)水平11C-DASB-PET結(jié)合1.5T-MRI影像學(xué)分析，左側(cè)為正常人圖像，右側(cè)為16年病史的重度PD患者。顯示PD患者11C-DASB整體結(jié)合水平的下降。結(jié)果提示PD患者病程中存在SERT非線性丟失，其丟失與病程、殘疾或多巴胺替代治療無關(guān)。PolitisM,etal.BehavBrainRes.

2015;277:136-45.正常對(duì)照重度PD患者PD癥狀與5-HT系統(tǒng)異常相關(guān)

非運(yùn)動(dòng)癥狀運(yùn)動(dòng)癥狀5-HT系統(tǒng)異常震顫中腦中縫5HT1A結(jié)合下降與震顫癥狀的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)左旋多巴相關(guān)性異動(dòng)癥紋狀體血清素系統(tǒng)參與左旋多巴相關(guān)性異動(dòng)癥的出現(xiàn)抑郁SERT過度清除血清素導(dǎo)致突觸間隙血清素濃度過低與抑郁癥狀的出現(xiàn)相關(guān)疲勞基底神經(jīng)節(jié)及相關(guān)腦區(qū)血清素系統(tǒng)異常與PD患者的疲勞癥狀相關(guān)視幻覺和精神障礙血清素遞質(zhì)的異常與視幻覺和精神障礙出現(xiàn)的神經(jīng)機(jī)制相關(guān)強(qiáng)迫前額和背外側(cè)額葉皮質(zhì)5-HT2A受體與病情嚴(yán)重程度顯著相關(guān)提示血清素系統(tǒng)在OCD癥狀中的作用PolitisM,etal.BehavBrainRes.

2015;277:136-45.通過干預(yù)5-HT或5-HT受體

可能改善PD患者情感、認(rèn)知和行為癥狀情感癥狀行為癥狀5-HT記憶和認(rèn)知帕金森病情感障礙精神病性癥狀3焦慮2抑郁1淡漠4帕金森病情感障礙的流行病學(xué)抑郁障礙的發(fā)生率為40%-50%焦慮障礙的發(fā)生率為3.6%-40%抑郁與焦慮障礙經(jīng)常共存，并可在運(yùn)動(dòng)癥狀之前出現(xiàn)精神病性癥狀未用多巴胺能藥物治療發(fā)生率為5％-10％應(yīng)用多巴胺能藥物治療發(fā)生率為10％-40％由于情感淡漠與認(rèn)知障礙及抑郁的臨床癥狀存在交叉重疊，因此，目前大多數(shù)研究的是非癡呆、非抑郁的淡漠，即單純淡漠的發(fā)生率為3.0％～47.9％中華神經(jīng)科雜志.

2013;46:56-60.SantangeloG,etal.BehavNeurol,2013,27:501-513．帕金森病抑郁臨床表現(xiàn)心情低落情緒低落注意力集中困難生活興趣喪失睡眠障礙自殺念頭工作興趣喪失悲觀負(fù)罪感嚴(yán)重認(rèn)知障礙女性早發(fā)性帕金森病強(qiáng)直型帕金森病帕金森病診斷前有抑郁癥病史者這些患者更容易出現(xiàn)抑郁興趣缺失AarslandD,etal.

IntJGeriatrPsych,1999;14:866-874.RavinaB,etal.Neurology,2007,69:342-347．抑郁可以表現(xiàn)為“關(guān)”期抑郁也可與運(yùn)動(dòng)癥狀無明確相關(guān)性06121824抑郁左旋多巴血漿水平左旋多巴攝取Timeofday多巴胺能終端密度帕金森病病程ONOFF061218240612182406121824無抑郁RaskindMA,etal.AmJMed,2008,121(11Suppl2):S28-37.帕金森病抑郁癥狀多與多巴胺及去甲

腎上腺素相關(guān)帕金森病抑郁的病理機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為帕金森病的病理基礎(chǔ)是單胺，尤其是多巴胺及去甲腎上腺素的下調(diào)，而與5-HT系統(tǒng)的相關(guān)性少。PD抑郁有別于原發(fā)性抑郁原發(fā)性抑郁PD抑郁臨床癥狀PD抑郁主觀體驗(yàn)自責(zé)、罪惡感、自殺等癥狀不及抑郁癥患者明顯，而注意力集中困難、疲乏的程度較抑郁癥患者更加嚴(yán)重。發(fā)病機(jī)制與5-HT系統(tǒng)的相關(guān)性大與5-HT系統(tǒng)的相關(guān)性少更多與多巴胺和去甲腎上腺素系統(tǒng)相關(guān)抗抑郁藥反應(yīng)目前首選SSRI類抗抑郁藥普拉克索是PD患者抗抑郁治療的一線藥物SSRI類有加重運(yùn)動(dòng)癥狀的可能老年抑郁量表（GDS-15）

項(xiàng)目是否1.你對(duì)生活基本上滿意嗎？012.你是否已經(jīng)放棄了許多愛好與興趣？103.你是否覺得空虛？104.你是否感到厭倦？105.你是否大部分時(shí)間精力充沛？016.你是否害怕會(huì)有不幸的事落到你頭上？107.你是否大部分時(shí)間感到幸福？018.你是否經(jīng)常感到孤立無援？109.你是否愿意待在家里而不愿到室外做些新鮮事？1010.你是否覺得記憶力比以前差？1011.你覺得現(xiàn)在活著很開心嗎？0112.你是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義？10

項(xiàng)目是否13.你覺得生活充滿活力嗎？0114.你是否覺得你的處境已毫無希望？1015.你是否覺得大多數(shù)人比你強(qiáng)得多？100-4分正常；5-8分輕度抑郁；8-11分中度抑郁；12-15分重度抑郁老年抑郁量表（GDS-15）用于PD抑郁篩查敏感性和特異性均佳帕金森病抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)符合條件l和2即可診斷帕金森病抑郁。1符合英國帕金森病協(xié)會(huì)腦庫診斷標(biāo)準(zhǔn)或中國帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的原發(fā)性帕金森病。2符合DSM—IV抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)。中華神經(jīng)科雜志.

2013;46:56-60.帕金森病抑郁診斷步驟臨床表現(xiàn)和輔助檢查符合中國帕金森病病診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)或者抑郁量表評(píng)估提示有抑郁癥狀抑郁癥狀與帕金森病存在相關(guān)性癥狀抑郁癥狀需要排除譫妄狀態(tài)這種抑郁表現(xiàn)引起臨床意義的痛苦或者導(dǎo)致社交、職業(yè)或其他重要功能方面的損害廣泛性焦慮（GAD0%-30.8%）：主要表現(xiàn)為過度擔(dān)心，恐懼死亡或成為別人的負(fù)擔(dān)，在公共場(chǎng)合感覺尷尬。驚恐障礙（Panicdisorder1.8%-25%）：主要表現(xiàn)為驚恐發(fā)作，心前區(qū)不適，呼吸困難，瀕死感，過度換氣，手足搐愵。未預(yù)想的恐懼發(fā)作。社交恐懼(SAD0%-50%)：社交表現(xiàn)焦慮、恐懼。是預(yù)想的恐懼發(fā)作，恐懼性回避/行為改變。帕金森病焦慮癥狀中華神經(jīng)科雜志.

2013;46:56-60.帕金森病焦慮障礙注意力精神性運(yùn)動(dòng)疲乏睡眠StahlSM.Stahl‘sEssentialPsychopharmacologyNeuroscientificBasisandPracticalApplication.3rdedition.2008.擔(dān)憂/擔(dān)心

易激惹肌肉緊張注意力睡眠疲乏

強(qiáng)迫焦慮/恐懼驚恐發(fā)作恐懼回避警覺核心癥狀焦慮癥狀與姿勢(shì)平衡障礙相關(guān)早發(fā)性帕金森病出現(xiàn)異動(dòng)癥“開一關(guān)”現(xiàn)象者帕金森病焦慮的可能分子機(jī)制Remy等研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病焦慮患者其多巴胺信號(hào)減少Erro等研究結(jié)果表明，在新診斷出帕金森病但未經(jīng)治療的患者中紋狀體內(nèi)多巴胺受體的功能，特別是在右尾狀核與帕金森病焦慮的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)Vriend等發(fā)現(xiàn)杏仁核體積的減小，特別是左側(cè)杏仁核，與帕金森病焦慮的產(chǎn)生呈正相關(guān)紋狀體多巴胺水平下降，以及腎上腺素、5-HT、乙酰膽堿、γ氨基丁酸的分泌異常等帕金森病焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)目前無明確的帕金森病焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合英國帕金森病協(xié)會(huì)腦庫診斷標(biāo)準(zhǔn)或中國帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的原發(fā)性帕金森病。符合CCMD一3廣泛性焦慮、驚恐障礙、社交恐懼癥或強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(四者具備其一即可)。中華神經(jīng)科雜志.

2013;46:56-60.帕金森病焦慮診斷步驟臨床表現(xiàn)和輔助檢查符合帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)或者焦慮量表評(píng)估提示有焦慮癥狀焦慮癥狀與帕金森病存在相關(guān)性這種焦慮癥狀需要排除譫妄狀態(tài)這種焦慮表現(xiàn)引起臨床意義的痛苦或者導(dǎo)致社交、職業(yè)或其他重要功能方面的損害帕金森病精神病性癥狀妄想偏執(zhí)的、持續(xù)的信念婚姻不忠妄想被拋棄妄想幻覺視幻覺最常見聽幻覺觸幻覺、嗅幻覺、胃腸幻覺錯(cuò)覺對(duì)真實(shí)刺激的錯(cuò)誤感知多為視覺刺激錯(cuò)誤觀念感覺某人或某物在周圍，但實(shí)際上并不在周圍感知模式(如聽覺、視覺)并不明確

精神病性癥狀中華神經(jīng)科雜志.

2013;46:56-60.帕金森病精神病性癥狀治療帕金森病的藥品可能會(huì)導(dǎo)致精神病性癥狀發(fā)生與帕金森病精神病性癥狀相關(guān)性更明確的是腦內(nèi)路易小體沉積、單胺能神經(jīng)遞質(zhì)的不平衡以及視覺空間加工障礙典型的帕金森病精神病性癥狀多發(fā)生于進(jìn)展期帕金森病患者，常出現(xiàn)于診斷10年或更長(zhǎng)時(shí)間后藥物暴露、認(rèn)知功能下降、年齡增加、病程長(zhǎng)、視覺障礙，伴隨焦慮、抑郁和睡眠障礙者易出現(xiàn)精神病性癥狀中華神經(jīng)科雜志.

2013;46:56-60.帕金森病精神病性癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下1—5條者即可考慮帕金森病精神病性障礙1．符合原發(fā)性帕金森病診斷。2．出現(xiàn)至少1個(gè)以下癥狀：幻覺、錯(cuò)覺、妄想以及存在的錯(cuò)誤觀念3．精神病性癥狀在帕金森病發(fā)生之后出現(xiàn)，至少為帕金森病診斷1年后出現(xiàn)，多數(shù)為帕金森病診斷10年以后出現(xiàn)。4．持續(xù)時(shí)間：幻覺、錯(cuò)覺和妄想以及存在的錯(cuò)誤觀念反復(fù)發(fā)生，或持續(xù)1個(gè)月。5．需排除其他疾病導(dǎo)致的精神病性癥狀，如路易體癡呆、精神分裂癥、精神分裂樣疾病、伴有精神病性癥狀的情感障礙及藥物導(dǎo)致的精神病性障礙或譫妄狀態(tài)。6．伴發(fā)情況：應(yīng)注明有或無自知力，有或無癡呆，是否在抗帕金森病治療。中華神經(jīng)科雜志.

2013;46:56-60.行為型：行為缺乏創(chuàng)造性和進(jìn)取心，依賴他人活動(dòng)情感型：對(duì)客觀或負(fù)面事件缺乏反應(yīng)，情感平淡認(rèn)知型：對(duì)新鮮事物缺乏興趣，對(duì)他人的提問漠不關(guān)心額前葉背外側(cè)部損傷額前葉眶面損傷基底節(jié)區(qū)損傷近年研究發(fā)現(xiàn)：情感淡漠是PD的核心癥狀，并可獨(dú)立存在

動(dòng)機(jī)缺乏帕金森病情感淡漠生理科學(xué)進(jìn)展.

2015;46:191-196.淡漠癥狀是PD認(rèn)知障礙快速進(jìn)展的前兆帕金森病情感淡漠診斷符合原發(fā)性帕金森病的診斷。與患者既往的功能活動(dòng)水平或與其年齡、文化水平不相稱的動(dòng)機(jī)缺乏。下列3個(gè)領(lǐng)域中每個(gè)領(lǐng)域至少存在1個(gè)癥狀目標(biāo)指向的行為活動(dòng)減少：缺乏努力、啟動(dòng)行為依賴別人目標(biāo)指向的認(rèn)知活動(dòng)減少：對(duì)新鮮事物的興趣減低、對(duì)個(gè)人問題的關(guān)注缺乏目標(biāo)指向的行為活動(dòng)伴隨的情緒反應(yīng)減低：對(duì)正性或負(fù)性事件缺乏情感反應(yīng)上述癥狀引起顯著的社會(huì)功能降低。不存在意識(shí)水平的下降或使用毒品、藥物等所導(dǎo)致的生理反應(yīng)。生理科學(xué)進(jìn)展.

2015;46:191-196.帕金森病情感淡漠機(jī)制PD患者的淡漠機(jī)制是復(fù)雜的，在疾病的不同階段及嚴(yán)重程度可能涉及到多種不同的病理生理學(xué)機(jī)制對(duì)癥狀波動(dòng)的帕金森病病人“開”、“關(guān)”狀態(tài)伴隨情感淡漠進(jìn)行評(píng)分發(fā)現(xiàn)：其情感淡漠評(píng)分有顯著的差別，提示在帕金森病中情感淡漠綜合征至少部分是多巴胺依賴綜合征對(duì)STN-DBS的研究發(fā)現(xiàn)淡漠至少部分與中腦邊緣系統(tǒng)的多巴胺能代謝障礙有關(guān)中腦邊緣多巴胺能系統(tǒng)主要是D3受體，多巴胺受體激動(dòng)劑有助于改善帕金森病合并淡漠HindleFisherI,etal.CNSSpectr.

2016;6:1-7.情感淡漠與中樞遞質(zhì)受損相關(guān)ThoboisS,etal.Brain.2013;136:1568-1577.RemyP,etal.Brain.2005;128:1314-1322.

多巴胺能系統(tǒng)：PD患者的淡漠評(píng)分與紋狀體DA的水平呈負(fù)相關(guān)

膽堿能系統(tǒng)：基底前腦核膽堿能神經(jīng)元減少可能參與了情感淡漠的發(fā)生

5-羥色胺及去甲腎上腺素能系統(tǒng)：PD患者的淡漠評(píng)分與去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體的水平呈負(fù)相關(guān)單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落幻覺、妄想錯(cuò)認(rèn)抑郁、淡漠、欣快、焦慮、脫抑制精神癥狀行為癥狀情感癥狀幻覺、妄想錯(cuò)認(rèn)異常行為、易激惹、攻擊性/激越、睡眠紊亂、刻板癥進(jìn)食異常、性欲亢進(jìn)抑郁、淡漠、欣快、焦慮、脫抑制DAAchGluNE5-HT帕金森病情感淡漠影響因素單純淡漠人口因素尚不明確運(yùn)動(dòng)癥狀與運(yùn)動(dòng)癥狀的嚴(yán)重程度有關(guān)非運(yùn)動(dòng)癥狀抑郁認(rèn)知障礙PD伴發(fā)的情感淡漠和某些認(rèn)知領(lǐng)域的功能障礙存在相關(guān)性黑質(zhì)-紋狀體通路功能障礙淡漠與抑郁相互交叉淡漠：中性（漠不關(guān)心）抑郁：負(fù)性（負(fù)性情緒）生理科學(xué)進(jìn)展.

2015;46:191-196.Kirsch-DarrowL,etal.Neurology,2006;67:33-38.PD治療經(jīng)典藥物——左旋多巴

長(zhǎng)期治療會(huì)導(dǎo)致中樞5-HT缺乏JPharmacolExpTher.2014;351(2):440-7.**5-HT（pg/μg蛋白）研究者予SD大鼠左旋多巴或賦形劑治療（每組N=8-12）10天，對(duì)中樞5-HT能變化進(jìn)行了檢測(cè)。結(jié)果顯示，長(zhǎng)期左旋多巴治療顯著降低中縫背核背側(cè)部和前額葉皮質(zhì)的5-HT組織濃度（與對(duì)照組相比P＜0.05）。治療原則帕金森病抑郁焦慮者應(yīng)行抗抑郁、焦慮治療帕金森病患者出現(xiàn)幻視、錯(cuò)覺等精神病性癥狀時(shí)：應(yīng)依次考慮減量或停用苯海索、金剛烷胺、多巴胺受體激動(dòng)劑或單胺氧化酶-B抑制劑若癥狀仍無改善，則將左旋多巴逐漸減量若采取以上措施仍有癥狀或錐體外系癥狀惡化，則宜選擇療效確切、錐體外系不良反應(yīng)小的非經(jīng)典抗精神病藥物，并爭(zhēng)取以最小劑量獲得最佳療效。多巴胺替代療法與抗精神病治療是一對(duì)矛盾，一種癥狀的改善可能導(dǎo)致另一種癥狀的惡化，治療中應(yīng)遵循的原則是盡可能用最少的多巴胺能藥物控制運(yùn)動(dòng)癥狀，用最低的抗精神病藥物劑量控制精神病性癥狀。中華神經(jīng)科雜志.

2013;46:56-60.PD合并抑郁的治療多巴胺受體激動(dòng)劑普拉克索具有確切的抗帕金森病抑郁作用，可用于帕金森病抑郁治療（B級(jí)推薦）。SSRI類抗抑郁藥帕羅西汀常釋片和5一羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)類抗抑郁藥文拉法辛緩釋膠囊對(duì)帕金森病抑郁亦有確切療效，同樣可用于帕金森病抑郁的治療（B級(jí)推薦）。三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）地昔帕明和去甲阿米替林可以改善帕金森病抑郁癥狀，可用于帕金森病抑郁治療（C級(jí)推薦）司來吉蘭在帕金森病患者中也有潛在的抗抑郁療效（U級(jí)推薦）中華神經(jīng)科雜志.

2013;46:56-60.PD合并焦慮的治療帕金