顱腦損傷與低血壓 休克

顱腦損傷合并低血壓概述低血壓概念

血壓降至９０／６０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）以下，或收縮壓降低幅度大于基礎(chǔ)值的３０％。或MAP≤70ｍｍＨｇ持續(xù)時(shí)間≥10min?。

白國(guó)平，王春紅.低血壓對(duì)成人重型顱腦損傷預(yù)后的影響.中國(guó)藥物與臨床，2015,9概述低血壓、休克是重型顱腦損傷Severetraumaticbraininjury(TBI)患者傷后早期常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，顱腦損傷并發(fā)低血壓患者死亡率明顯增高，預(yù)后變差。文獻(xiàn)報(bào)告，顱腦損傷并發(fā)低血壓發(fā)病率13%～34%左右。

Ｐl(wèi)etropaoliJＡ，ＲogersＦB，ShackfordSＲ，etal.Ｔhedeleteriouseffectsofintraoperativehypotensiononoutcomeinpatientswithsevereheadinjury［J］.JＴrauma，１99２，３３（３）：40３

王云環(huán)，陳淑華，徐敏．重型顱腦損傷患者開(kāi)顱術(shù)中低血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素［Ｊ］．中華麻醉學(xué)雜志，２０１３，３３（１１）：１３２６-１３２８．顱腦損傷并發(fā)低血壓休克常見(jiàn)原因失血性休克：合并顱底骨折、頭皮撕脫傷、多發(fā)傷等失血過(guò)多；非失血性低血容量性休克：限水，大劑量脫水利尿治療，并發(fā)中樞性尿崩癥；中樞神經(jīng)源性休克：外周血管阻力降低；其他因素：如麻醉藥物、并發(fā)心源性休克少見(jiàn)。低血壓對(duì)TBI預(yù)后的影響白國(guó)平，王春紅.低血壓對(duì)成人重型顱腦損傷預(yù)后的影響.中國(guó)藥物與臨床，2015,9顱腦損傷合并休克組的死亡率和致殘率均明顯高于對(duì)照組SeoDE,

ShinSD,

SongKJ,

RoYS,

Effectofhypoxiaonmortalityanddisabilityin

traumaticbraininjury

accordingto

shock

status:Across-sectionalanalysis.AmJEmergMed.

2019Sep;37(9):1709-1715

Effectofhypoxiaonmortalityanddisabilityin

traumaticbraininjury

accordingto

shock

status:Across-sectionalanalysis.低血壓與外傷性腦梗死的關(guān)系低血壓休克是外傷性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素血壓與腦灌注壓腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)指腦動(dòng)脈本身可根據(jù)灌注壓的改變進(jìn)行血管的收縮和舒張，從而維持相對(duì)恒定的CBF。腦灌注壓（CPP）=MAP-ICP腦灌注壓的正常值：70-90mmHg

腦灌注壓是血液流入和流出之間跨腦血管床的壓力梯度。血壓與腦灌注壓腦灌注壓（CPP）=MAP—ICP低血壓CPP降低CBF減少腦組織缺血、缺氧能量代謝障礙，繼發(fā)性腦水腫，ICP增高，惡性循環(huán)繼發(fā)腦水腫ICP增高腦灌注壓與腦血流正常時(shí)，CPP在一定的范圍內(nèi)(6O～150mmHg)變化，大腦能維持CBF相對(duì)恒定在50ml／100g／min腦灌注壓與腦損害顱腦損傷后，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，大腦易受CPP升高或降低引起損害。CPP腦組織充血腦水腫CPP腦缺血缺血性腦損害。腦灌注壓與預(yù)后關(guān)系CPP監(jiān)測(cè)指南意見(jiàn)對(duì)于重型TBI患者進(jìn)行基于指南推薦的CPP監(jiān)測(cè)可以減少2周死亡率。（IIB）Guidelines

forthe

Management

of

SevereTraumaticBrainInjury,FourthEdition.Neurosurgery.

2017Jan1;80(1):6-15.doi:10.1227

CPP推薦閾值為了增加存活率和改善結(jié)局，推薦的CPP目標(biāo)值介于60-70mmHg之間。（II）避免使用液體療法和升壓藥維持CPP＞70mmHg的激進(jìn)做法，這可能會(huì)增加ARDS的風(fēng)險(xiǎn)。（II）CPP＜50mmHg死亡率增加。（III）Guidelines

forthe

Management

of

SevereTraumaticBrainInjury,FourthEdition.Neurosurgery.

2017Jan1;80(1):6-15.doi:10.1227

ICP監(jiān)測(cè)推薦使用ICP監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)治療重型TBI患者，以減少院內(nèi)和傷后兩周死亡率。在所有可能挽救的TBI（復(fù)蘇術(shù)后GCS評(píng)分3-8分）且頭顱CT異?；颊咧?，推薦監(jiān)測(cè)ICP。

異常頭顱CT是指顱內(nèi)血腫、腦挫傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓。Guidelines

forthe

Management

of

SevereTraumaticBrainInjury,FourthEdition.Neurosurgery.

2017Jan1;80(1):6-15.doi:10.1227

ICP監(jiān)測(cè)Basedonthepreviousobservationandcurrentstudy,itcanbeconcludedthatICPmonitoringcannotbeconsideredasastandardforthemanagementofsevereTBI.ThequestionshouldnotbewhethertomonitorICP,butinwhomtomonitorICP.UnlessalotofstudiesthatgloballyreplicatetheresultsofstudiesshowingbenefitofICPmonitoringinimprovingoutcomesinsevereTBI,theICPmonitoringwillnotbeincorporatedinthemanagementofsevereTBIprotocols,particularlyinresource-limitedsettings.TBI合并低血壓的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)ABP、MAPCVP超聲血乳酸測(cè)定ICPCPP…….PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)在TBI中應(yīng)用PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)在TBI中應(yīng)用價(jià)值指導(dǎo)液體復(fù)蘇，減少過(guò)度復(fù)蘇導(dǎo)致腦水腫降低因過(guò)度液體復(fù)蘇導(dǎo)致ARDS；改善腦灌注；減少外傷性腦梗死的發(fā)病率；減少冬眠藥物及血管活性藥物的不合理使用改善預(yù)后。中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版）2016年2月第9卷第1期ChinJCritCareMed(ElectronicEdition),February2016,Vol.9,No.1PICCO在TBI中的應(yīng)用休克狀態(tài)下腦氧代謝監(jiān)測(cè)SjvO2可通過(guò)植入光纖探頭進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SjvO2正常組：55-75%

＞75%提示CBF增多＜50%提示CBF減少＜40%可能全腦缺血缺氧避免頸靜脈氧飽和度＜50%可能是減少死亡率和改善結(jié)局的閾值。（III）腦組織氧含量監(jiān)測(cè)PtiO2正常值＞20mmHgPtiO2降低＜20mmHgPtiO2＜15mmHg，死亡率增高PtiO2＜10mmHg，預(yù)后極差。腦微循環(huán)監(jiān)測(cè)SDFimagingallowsdirectandnon-invasiveinvivoobservationofcerebral

microcirculation,andmayallowustodeepenourknowledgeofthepathophysiologyofposttraumaticbrainischemia.TBI并發(fā)休克的液體復(fù)蘇策略充分的液體復(fù)蘇策略？限制性液體復(fù)蘇策略？大量輸液加重腦水腫ICP增高全身組織水腫滲漏ALI/ARDS心衰。。。。。。限制性液體復(fù)蘇適合TBI嗎？如何限制？限制多少合適？在滿足糾正休克標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)注意兼顧神經(jīng)系統(tǒng)指標(biāo)的最佳閾值，可能有利于改善預(yù)后。在糾正MAP、CVP、血乳酸、尿量等同時(shí)兼顧ICP、CPP、腦組織氧等NS指標(biāo)。TBI合并休克的目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇MAP：60～70mmHgCVP：6～8cmH2O限制性液體復(fù)蘇同時(shí)應(yīng)盡早糾正休克原因，包括外科手術(shù)止血等措施TBI合并休克的液體復(fù)蘇目標(biāo)尿量血乳酸ScVO2/SVO2微循環(huán)監(jiān)測(cè)：旁流暗場(chǎng)成像技術(shù)(SidestreamDarkField，SDF)和正交偏振光譜技術(shù)(OrthogonalPolarizationSpectral，OPS)TBI合并休克的液體復(fù)蘇種類晶體液生理鹽水、乳酸林格氏液、樂(lè)加、7.5%氯化鈉人工膠體右旋糖酐、羥乙基淀粉（賀斯、萬(wàn)汶）天然膠體人血白蛋白血制品MAP、血漿、血小板、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等復(fù)蘇液體的選擇液體種類的選擇避免人工膠體，可能加重腎損傷、影響凝血功能；高滲鹽有利于減輕腦水腫，但高鹽、高氯也可能加重腎臟負(fù)擔(dān)；低滲鹽水可能加重腦水腫，不宜使用；推薦應(yīng)用等滲鹽水，目前鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（樂(lè)加）為等滲可能優(yōu)于生理鹽水；6%羥乙基淀粉增加重癥顱腦外傷患者的死亡率Effectof6%hetastarchversusnohetastarchincriticallyilltraumapatients(n=2,225)SalineorAlbuminforFluidResuscitationinPatientswithTraumaticBrainInjury重型顱腦損傷患者用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇增加患者死亡率AComparisonofAlbuminandSalineforFluidResuscitationintheIntensiveCareUnit

TheSAFEStudyInvestigatorsNEnglJMed2004;350:2247-2256CONCLUSIONS:InpatientsintheICU,useofeither4percent

albumin

ornormal

saline

for

fluid

resuscitation

resultsinsimilaroutcomesat28days.Hayne的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示白蛋白的輸注可以減少減少血流動(dòng)力學(xué)紊亂、肺水腫以及呼吸功能不全的發(fā)生率、減少住院時(shí)間及病死率、改善腦損傷患者的預(yù)后亞組分析，樣本量偏少白蛋白組液體輸入較少白蛋白輸入量少，使血漿蛋白增加不明顯人血白蛋白仍存在爭(zhēng)議白蛋白在顱腦外傷中的療效有待進(jìn)一步研究隆德概念中建議:維持膠體滲透壓 血漿白蛋白

35-40g/L Hb110g/L高滲氯化鈉輸血及血液制品重型TBI常合并失血性休克創(chuàng)傷患者1/4-1/3伴凝血功能障礙。低體溫、酸中毒及凝血功能障礙在重型腦外傷中常見(jiàn)，尤其是腦外傷為主的多發(fā)傷患者。糾正低血壓的同時(shí)需要糾正凝血功能紊亂及內(nèi)環(huán)境紊亂。輸注血制品目標(biāo)輸注紅細(xì)胞：推薦將Hb值維持到提高到100g/L以上；新鮮冷凍血漿：補(bǔ)充丟失與消耗的凝血因子，在血鈣濃度低下時(shí)應(yīng)適時(shí)補(bǔ)充鈣；冷沉淀或纖維蛋白原。纖維蛋白原≥1.5-2.0g/L。輸血小板：保持血小板數(shù)≥50×109/L，在顱腦損傷時(shí)≥100×109/L。凝血酶原復(fù)合物：主要用于服維生素K拮抗劑或TEG示凝血啟動(dòng)延遲提高血漿：紅細(xì)胞輸注比例

是成功的重要措施積極有效的止血對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者簡(jiǎn)化止血和去污染手術(shù)的操作，采用止血帶、主動(dòng)脈內(nèi)球囊堵塞技術(shù)等是最簡(jiǎn)單有效的措施，在傷員出血減輕后再施行確定性手術(shù)。糾正酸中毒糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。因碳酸氫鈉可以降低Ca2+的濃度，不利于凝血以及心臟的收縮。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)低血容量休克復(fù)蘇指南—B級(jí)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者低體溫與死亡率明顯相關(guān)

TBI合并休克的體溫管理亞低溫治療的作用主要是保護(hù)神經(jīng)元以及降低顱內(nèi)壓“預(yù)防性亞低溫”在損傷的早期和顱內(nèi)壓升高之前