探討保留左結(jié)腸動脈在腹腔鏡直腸癌低位前切除中的意義與思考

基于結(jié)腸血供的角度探討保留LCA在腹腔鏡直腸癌低位前切除中的意義與思考張亮徐州市中心醫(yī)院在根治性切除腫瘤的前提下，盡量保留器官以及器官功能腫瘤外科的理念外科的宗旨全直腸系膜切除術概念1982年英國學者Heald教授提出全直腸系膜切除術(TotalMesorectalExcision，TME)概念TME

降低直腸癌術后局部復發(fā)率

提高患者生存率

增加保肛機率

泌尿生殖功能得到最大程度的保護Heald教授TME原則(1)直視下銳性解剖直腸系膜周圍盆筋膜壁層和臟層之間的無血管界面，保證切除標本的直腸系膜完整無撕裂(2)對于中低位直腸癌：應切除腫瘤遠端腸管≥2cm；如遠切緣距腫瘤1～2cm者，建議術中行快速冷凍切片病理學檢查證實切緣陰性(3)行TME或直腸系膜遠切緣距離腫瘤≥5cmNationalComprehensiveCancerNetwork.

ClinicalPracticeGuide-linesinOncology:RectalCancerV2.2017-12-28.中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017版).2017-12-28.Practiceparametersforthemanagementofrectalcancer(revised).

2013,56(5):535-550.然而，對腹腔鏡TME手術中腸系膜下動脈（inferiormesentericartery，IMA）結(jié)扎位置的問題，學術界尚存在一定的爭議高位結(jié)扎低位結(jié)扎不保留LCA保留LCA回顧外科學的發(fā)展史，關于直腸癌手術IMA的“高位和低位結(jié)扎”之爭早在100余年前就已經(jīng)開始1908年Miles首先開始在直腸癌手術中對IMA進行低位結(jié)扎，同年Moynihan開始嘗試使用高位結(jié)扎，以期獲得更徹底的淋巴清掃近十年來對于對于保留左結(jié)腸動脈的低位結(jié)扎的討論引起外科學者重視，但在腫瘤根治性、術后并發(fā)癥以及手術難度等方面的爭論至今尚無定論，缺少高質(zhì)量的多中心前瞻性RCT（randomizedcontrolledtrial）研究證實Amethodofperformingabdomino-perinealexcisionforcarcinomaoftherectumandoftheterminalportionofthepelviccolon(1908).1971,21(6):361-364.

Hightieversuslowtieoftheinferiormesentericarteryincolorectalcancer:aRCTisneeded.2012,21(3):e111-e123.日本學者Munoro等人根據(jù)LCA、SA及SRA之間的關系，將IMA分為I～Ⅳ型IMA和LCA相關解剖回顧Ⅳ型(無左型)，缺少LCA

Ⅰ型(直乙共干型）LCA首先分出，SA與SRA共干分出。Ⅱ型(左乙共干型)，IMA先分出一支，為LCA與SA的共干支Ⅲ型LCA、SA、SRA于同一點分出(全共干型)側(cè)副血管弓：由中結(jié)腸或副中結(jié)腸動脈發(fā)出1支，沿十二指腸空腸曲左側(cè)下行，與左結(jié)腸動脈之副升支吻合構(gòu)成側(cè)副邊緣血管弓(Riolan弓)

中國人Riolan弓存在率約7.6%Riolan弓連接SMA和IMARiolan弓對于改善吻合口和近端腸管的血供重要Riolan動脈弓結(jié)腸代食管術中結(jié)腸血管結(jié)構(gòu)的研究.

2006,86(21):1453-1456.

保留LCA是否有臨床意義？對吻合口血供的影響激光多普勒檢測離斷前后結(jié)腸血流灰色代表血供紅色代表結(jié)扎水平Hightieversuslowtieinrectalsurgery:

comparisonofanastomoticperfusion.2011,

26(8):1075-1078.不保留保留保留LCA改善吻合口血供LCA近端腸管熒光血管造影技術

1a.血管夾夾閉LCA1b.松開血管夾LCA

腹腔鏡直腸癌術中左結(jié)腸動脈保留的意義.

2018,21(3):

272-275.對近端腸管血供的影響保留LCA改善近端腸管血供Bonnet等指出高位結(jié)扎IMA后可以獲得比低位結(jié)扎長10cm左右的游離腸段而Buunen等所做的尸體解剖研究則提出：超過80%的患者低位結(jié)扎IMA后，可以獲得足夠的游離腸段進行無張力吻合

Hightieversuslowtievascularligationoftheinferiormesentericateryincolorectalcancersurgery:impactonthegaincolonlengthandimplicationsonthefeasibilityofanastomoses.2012,55(5):515-521.Levelofarterialligatiointotalmesorectalexcision(TME):ananatomicalstudy.2009,24(11):1317-1320.對吻合口張力的影響上述觀點截然相反的研究是在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)的，存在一定局限性鄭民華教授團隊認為保留LCA有利于無張力吻合直腸癌根治術中保留左結(jié)腸動脈對吻合口瘺及手術時間的影響.2016,4(19):386-387.腹腔鏡直腸癌根治術中保留左結(jié)腸動脈的臨床意義.2016,8(19):886-891.Hinoi等回顧性分析了多中心的腹腔鏡下中低位直腸癌前切除術的數(shù)據(jù)，同樣發(fā)現(xiàn),與不保留LCA相比，保留LCA可顯著降低吻合口漏發(fā)生率對并發(fā)癥的影響降低術后吻合口漏、吻合口狹窄、排尿或性功能障礙的發(fā)生率提高了保肛率

腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術中保留左結(jié)腸動脈的臨床研究.

2017,20(10):

1162-1167.綜上，保留LCA有一定的臨床價值，那么保留LCA對腫瘤學療效的影響又如何？淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑日本第7版結(jié)直腸癌治療規(guī)約中定義第3站中央淋巴結(jié)(亦稱第253組)為：腸系膜下動脈起始部至左結(jié)腸動脈起始部之間的，沿著腸系膜下動脈分布的淋巴結(jié)同時，日本結(jié)直腸癌規(guī)約中指出：進展期直腸癌應進行包括中央淋巴結(jié)在內(nèi)的第3站淋巴結(jié)清掃對腫瘤根治的影響IMA根部區(qū)域淋巴結(jié)作為直腸癌淋巴引流的第3站，其轉(zhuǎn)移是否陽性是評判直腸癌預后的重要標準之一

IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無5年生存率37.5%71.5%DistributionoflymphnodemetastasisinT1sigmoidcoloncarcinoma:shouldweligatetheinferiormesentericartery?.2005,40(7):858-861.RectalCancer,Version2.2015,13(6):719-728.從腫瘤生物學方面考慮：IＭＡ根部淋巴結(jié)也是進展期直腸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑直腸癌IＭＡ根部淋巴結(jié)陽性率隨著腫瘤浸潤深度的增加而增高

分期pＴ1pＴ2pＴ3pＴ4apＴ4b轉(zhuǎn)移率0．1％1．4％2．7％6．8％10．4％Japanese

Society

forCancer

of

the

ColoandRectum.JSCCRGuidelines2014fortreatmentofcolorectalcancer.2015,20(2):207-239.鐘鳴教授發(fā)現(xiàn)，保留LCA可達到與IMA高位結(jié)扎同樣徹底的淋巴結(jié)清掃效果，且不影響第3站淋巴結(jié)清掃和患者短期無病生存率腹腔鏡直腸癌根治術中腸系膜下動脈低位結(jié)扎對第3站淋巴結(jié)清掃的影響及第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素分析.2018,2:154-160.一項薈萃分析結(jié)果表明，高位結(jié)扎和低位結(jié)扎在遠期生存方面差異無統(tǒng)計學意義Hightieversuslowtieoftheinferiormesentericarteryincolorectalcancer:aRCTisneeded.2012,21(3):e111-e123.保留LCA具有一定的臨床意義，還能達到腫瘤學根治的效果，其手術難度是否會增加？日本學者指出，保留LCA的低位結(jié)扎則需要較高的手術技巧，特別是清掃左結(jié)腸動脈和IMA背側(cè)的淋巴時往往較為困難，通常需要更長的手術時間對手術難度的影響而也有研究發(fā)現(xiàn)，保留LCA并不顯著增加手術時間，同時在術中出血及淋巴結(jié)清掃方面與高位結(jié)扎相當腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術中保留左結(jié)腸動脈的臨床研究.

2017,20(10):

1162-1167.我們認為，不同中心技術水平可能存在差異，保留LCA較困難的是253組淋巴結(jié)清掃，隨著手術學習曲線的增加，醫(yī)師的體會加深，這些不足將逐漸改善當然保留左結(jié)腸動脈并非絕對，需因術而異、因人而異，例如實施腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術時，由于不存在吻合口瘺的風險，因此不需常規(guī)進行左結(jié)腸動脈的保留術前完善并仔細研讀患者影像學資料，大體初步判斷IMA與LCA解剖關系，做到心中有“樹”(分支伴行及變異情況）充分利用30°腹腔鏡從前、后、左、右各個方向直視下安全準確地解剖出LCA，同時保證清掃過程中視野的清晰尤為重要在分離過程中對層次和間隙把控極其重要，尤其要留意肥胖的患者，層次容易走深，可能會損傷到腸系膜下神經(jīng)叢因人而異，不拘泥于傳統(tǒng)從IMA尾側(cè)開始解剖的中間入路，有時可先從IMA頭側(cè)打開左結(jié)腸后方的Toldt間隙，因此在解剖出左結(jié)腸動脈時，可順勢完成左結(jié)腸動脈和