腦出血診治指南與進(jìn)展(郭濤)

公安中醫(yī)院腦出血診治指南與進(jìn)展公安縣中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科郭濤目錄一概述二診斷與評(píng)估三腦出血的治療四預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)目錄一概述二診斷與評(píng)估三腦出血的治療四預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)1概述腦出血（intracerebralhemorrhage）在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第2位。人群中腦出血的發(fā)病率為（12～15）/10萬(wàn)人年。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，病情變化快，致死致殘率高，超過(guò)70％的患者發(fā)生早期血腫擴(kuò)大或累及腦室，3個(gè)月內(nèi)的死亡率為20％-30％。1概述1概述Stroke.July2015目錄一概述二診斷與評(píng)估三腦出血的治療四預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)2病史采集重點(diǎn)詢問(wèn)患者或目擊者腦卒中發(fā)生的時(shí)間、癥狀、當(dāng)時(shí)的活動(dòng)情況、年齡。是否有外傷史、高血壓病史、缺血性腦卒中、糖尿病史、吸煙及飲酒史。用藥史(包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林或其他抗凝藥物)、有無(wú)藥物濫用(如可卡因等)。是否存在凝血功能障礙或其他誘發(fā)出血的內(nèi)科疾病(如肝病等)。

2體格檢查首先對(duì)患者生命體征進(jìn)行評(píng)估，在完成氣道、呼吸和循環(huán)功能評(píng)估后，進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢?？山柚X卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度、判斷患者預(yù)后及指導(dǎo)選擇治療措施。常用的量表有：

(1)格拉斯哥昏迷量表(GCS)

(2)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中(NIHSS)量表

(3)腦出血評(píng)分量表

2影像學(xué)檢查首選金標(biāo)準(zhǔn)CT平掃有局限性部分序列敏高性高M(jìn)RI有助于病因查找判斷血腫擴(kuò)大CT增強(qiáng)有助于判斷病變血管和病因?qū)χ委熡兄笇?dǎo)意義血管檢查2CT檢查出血量=π/6×最大面積長(zhǎng)軸××最大面積短軸出血層數(shù)2CT檢查高密度血腫周邊低密度高密度中心縮小高密度中心進(jìn)一步縮小2CT檢查2MRI檢查2MRI檢查超早期T1WI超早期T2WI超早期GRE2MRI檢查沒(méi)有GRE序列的MRI是不完整滴！SWI出于GRE而勝于GRE！2診斷流程030201是否為卒中？定向是否為腦出血？定性GCS，NIHSS程度部位，病因分型04目錄一概述二診斷與評(píng)估三腦出血的治療四預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)3腦出血的降壓治療現(xiàn)狀高血壓是腦出血診治的核心，其不僅是腦出血最主要的危險(xiǎn)因素，也是對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行判斷的重要指標(biāo)。

既往前瞻性研究結(jié)論各國(guó)指南關(guān)于血壓管理的推薦許多國(guó)家腦出血治療指南關(guān)于血壓管理的推薦是適度控制血壓，將血壓維持在較高水平，但這主要是基于專家的觀點(diǎn)，缺少隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)

3INTERACT2研究

急性腦出血的早期強(qiáng)化降壓研究國(guó)際性，開(kāi)放治療，隨機(jī)，盲化終點(diǎn)試驗(yàn)2839例（6h內(nèi)）ICH患者隨機(jī)接受強(qiáng)化降壓治療（1h內(nèi)收縮壓＜140mmHg）和指南推薦降壓治療（1h內(nèi)收縮壓＜180mmHg）隨訪90天一級(jí)終點(diǎn)：死亡或嚴(yán)重殘疾

NEnglJMed；2013;368（25）:2355-65.3INTERACT2研究：

強(qiáng)化降壓較指南降壓的安全性相當(dāng)NEnglJMed；2013;368（25）:2355-65.終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）P=0.62P=0.92神經(jīng)病變惡化嚴(yán)重不良事件3INTERACT2研究：

強(qiáng)化降壓較指南降壓的安全性相當(dāng)NEnglJMed；2013;368（25）:2355-65.血腫周邊水腫體積增長(zhǎng)（ml）P=0.04強(qiáng)化降壓組指南降壓組3INTERACT2研究析因分析：卒中急性期

收縮壓變異性與死亡或嚴(yán)重殘疾存在顯著相關(guān)NEnglJMed；2013;368（25）:2355-65.超急性期（發(fā)病24h內(nèi)）和急性期（發(fā)病2-7天）的血壓變異性與90天死亡或重大殘疾，呈線性相關(guān)超急性期收縮壓最高值和急性期收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差是最強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因素

3指南推薦腦出血降壓方案應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160／90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。早期積極降壓（SBP＜140mmHg）是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5-15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。3止血治療重組VIIa因子(rFVIIa)的Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示，腦出血發(fā)病后4h內(nèi)應(yīng)用rFVIIa治療可限制血腫擴(kuò)大和改善臨床轉(zhuǎn)歸，但血栓栓塞事件的發(fā)生率輕度增高。隨后進(jìn)行的rFVIIa的Ⅲ期臨床試驗(yàn)FAST結(jié)果顯示安慰劑和小劑量可限制血腫擴(kuò)大，但未發(fā)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)歸的差異，且嚴(yán)重血栓栓塞性不良事件總體發(fā)生率相似。其他止血藥物如氨基己酸和止血環(huán)酸是氨基酸衍生物具有抗纖溶的作用，治療上消化道出血、凝血機(jī)制障礙或血小板減少患者黏膜出血時(shí)有良好效果。但由于其增加了遲發(fā)腦缺血及其他血栓事件的危險(xiǎn)，總體上并不能改善患者的預(yù)后。3神經(jīng)保護(hù)劑研究顯示自發(fā)性腦出血6h內(nèi)應(yīng)用自由基清除劑NXY-059治療是安全的、可耐受的，但未改善臨床預(yù)后。鐵鰲合劑的療效有待進(jìn)一步臨床研究。此外，還有一些神經(jīng)保護(hù)劑，如依達(dá)拉奉在腦出血方面的臨床研究與分析，對(duì)改善出血性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺失評(píng)分起到了積極作用，但尚缺乏采用多中心安慰劑對(duì)照的高質(zhì)量RCT研究報(bào)告。中藥制劑在我國(guó)也較多應(yīng)用于治療出血性腦卒中。有中藥制劑用于腦出血治療的臨床研究與分析，但因研究質(zhì)量及研究樣本的局限性，尚需進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本的RCT予以進(jìn)一步證實(shí)。3病因治療：口服抗凝藥(OACs)相關(guān)腦出血隨著患有心房纖顫、植人人工瓣膜及需要預(yù)防深靜脈血栓的老年人越來(lái)越多，華法林相關(guān)的腦出血的比例也相應(yīng)增多。與自發(fā)性腦出血相比，華法林相關(guān)的腦出血最初的血腫體積更大，血腫擴(kuò)大的時(shí)間窗更長(zhǎng)，預(yù)后更差。治療華法林相關(guān)腦出血傳統(tǒng)上是用維生素K1對(duì)抗華法林的抗凝作用，但它使INR正?；枰獛讉€(gè)小時(shí)。新鮮冰凍血漿的效果受到過(guò)敏和感染性輸血反應(yīng)、處理時(shí)間和糾正INR所需容量的限制。目前濃縮型凝血酶原復(fù)合物(PCC)和凝血因子rFVIIa可以作為潛在的治療藥物，但其可行性、安全陛和有效性尚需進(jìn)一步證實(shí)。PCC所含的凝血因子的濃度高，可以迅速使INR值正?；?，無(wú)感染的風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)便宜，可能是一個(gè)有用的選擇。3病因治療：口服抗凝藥(OACs)相關(guān)腦出血INCH研究觀察維生素K拮抗劑誘導(dǎo)的腦出血患者，并比較凝血酶原復(fù)合物（PCC）和新鮮冷凍血漿的治療效果。這項(xiàng)小型試驗(yàn)的替代終點(diǎn)為正常國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的達(dá)標(biāo)率，結(jié)果顯示接受PCC治療的患者達(dá)標(biāo)率為77%，接受新鮮冷凍血漿治療的患者為9%。這對(duì)建議抗凝作用誘導(dǎo)的出血患者啟動(dòng)PCC治療，提供了強(qiáng)有力的證據(jù)

ProgramandabstractsoftheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationInternationalStrokeConference2016;February17-19,2016;LosAngeles,California.AbstractLB14.3病因治療：新型口服抗凝藥(NOACs)相關(guān)腦出血3病因治療：新型口服抗凝藥(NOACs)相關(guān)腦出血2015年10月19日，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準(zhǔn)達(dá)比加群酯的特異性逆轉(zhuǎn)劑Praxbind?

(idarucizumab)用于接受達(dá)比加群酯治療的患者，在急診手術(shù)、介入性操作、或者出現(xiàn)危及生命或無(wú)法控制的出血并發(fā)癥，需要逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群酯的抗凝效應(yīng)時(shí)使用。[1]

Xa因子抑制劑的解藥andexanetalfa在三期臨床中，快速逆轉(zhuǎn)Eliquis（阿哌沙班）的抗凝血作用，使Xa因子水平恢復(fù)到正常值。1.PRAXBIND?USPrescribingInformation,20153病因治療：抗血小板藥物相關(guān)腦出血服用阿司匹林人群中，每10000人中腦出血增加12例。老年人、尤其是未經(jīng)治療的高血壓患者中大劑量阿司匹林引起腦出血的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷時(shí)可能增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無(wú)證據(jù)顯示有特異的藥物用于治療阿司匹林相關(guān)的腦出血。

3顱內(nèi)壓增高的處理抬高床頭法：排除低血容量的情況，可通過(guò)將床頭適度抬高，以增加

頸靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：除非患者出現(xiàn)明顯的躁動(dòng)或譫妄，否則不用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)

靜劑，以免影響病情觀察。需要脫水除顱壓時(shí)，應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個(gè)體化而定（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。同時(shí)，注意監(jiān)測(cè)心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）

3顱內(nèi)壓增高的處理水電解質(zhì)紊亂無(wú)4-6h5min20-80mg，ivq12h-q6h袢利尿劑速尿溶血較弱10-12h較慢250-500ml，ivdripqd-q12h高滲性脫水劑甘油果糖心腎功能衰竭，電解質(zhì)紊亂較強(qiáng)4-6h10-20min125-250ml，ivdripq8h-q4h高滲性脫水劑甘露醇副作用反跳現(xiàn)象維持時(shí)間起效時(shí)間用法與用量作用機(jī)理藥物3外科治療推薦意見(jiàn)：對(duì)于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張無(wú)選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。以下臨床情況，可個(gè)體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療：（1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無(wú)論有無(wú)腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于腦葉出血超過(guò)30ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱術(shù)清除幕上血腫（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。

3外科治療（3）發(fā)病72h內(nèi)、血腫體積20～40ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識(shí)障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（5）病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。

3美國(guó)自發(fā)性腦出血管理指南2015目錄一概述二診斷與評(píng)估三腦出血的治療四預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)4預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)（1）應(yīng)對(duì)腦出血患者進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并針對(duì)病因控制危險(xiǎn)因素（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）積極治療高血壓病是預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)的有效手段（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）推薦血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

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