腦出血護(hù)理查房課件

腦出血護(hù)理查房老年科方馨腦出血護(hù)理查房_1時(shí)間：2016-03-2116:30內(nèi)容：腦出血護(hù)理查房主持人：江仲仙地點(diǎn)：老年科護(hù)士站記錄人：方馨參加人員:腦出血護(hù)理查房_1病史概述入院時(shí)間：2016年3月9日病人床號(hào)：16床病人姓名：陳培德年齡：85歲診斷：1.腦出血

2.心律失常房顫3.高血壓腦出血護(hù)理查房_1病史概述代主訴：晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)患者臥床不起，且不能言語(yǔ)，床旁無(wú)嘔吐物體，有小便失禁，無(wú)肢體抽搐。既往有高血壓及腦梗塞病史。體格檢查：T36.0℃

、P120次/分

、R20次/分BP139/90mmHg，神志不清，不能言語(yǔ)，對(duì)外界言語(yǔ)刺激無(wú)，指令動(dòng)作不能很好執(zhí)行，推入病房，情緒略激動(dòng)，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸部抵抗陽(yáng)性，頸靜脈無(wú)充盈，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等，HR140次/分。雙肺呼吸音清，未聞及濕性啰音及哮鳴音，叩呈清音。腹軟，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，未捫及包塊，腹水征(-)，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力肌力無(wú)法檢測(cè)，肌張力增高，膝反射未減弱，病理放射未引出。輔助檢查：頭顱ct左側(cè)腦室旁腦出血并破入腦室，老年性腦萎縮改變。腦出血護(hù)理查房_11.腦出血的定義系指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%-30%。年發(fā)病率為（60-80）/10萬(wàn)人口，急性期病死率為30%-40%，在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。腦出血護(hù)理查房_12.臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。發(fā)病前無(wú)預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時(shí)發(fā)病。起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。深昏迷是四肢呈弛緩狀態(tài)，局灶性神經(jīng)體征不易確定，此時(shí)需與其他原因引起的昏迷相鑒別；若昏迷不深，體檢時(shí)可能發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺激征以及局灶性神經(jīng)受損體征由于出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)各異腦出血護(hù)理查房_1意識(shí)狀態(tài)評(píng)估意識(shí)清醒：患者認(rèn)識(shí)自己及周圍環(huán)境保持正常反應(yīng)。嗜睡：最輕度的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語(yǔ)或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。意識(shí)模糊：其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、瞻望或精神錯(cuò)亂?；杷翰∪颂幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問(wèn)，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。腦出血護(hù)理查房_1意識(shí)狀態(tài)評(píng)估醒狀昏迷（睜眼昏迷）：能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼，可有無(wú)意識(shí)、無(wú)目的眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)，不能理解和表達(dá)語(yǔ)言，保持自主呼吸和血壓，認(rèn)知功能散失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令。淺昏迷：意識(shí)大部分散失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無(wú)明顯改變，可有大小便失禁或潴留。深昏迷：意識(shí)完全散失，對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)。全身肌肉松弛，肢體呈遲緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。腦出血護(hù)理查房_1護(hù)理評(píng)估GCS昏迷評(píng)分睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4

刺痛定位5刺痛睜眼2吐詞不清3刺痛躲避4無(wú)反應(yīng)1有音無(wú)語(yǔ)2

刺痛屈肢3無(wú)反應(yīng)1不能伸肢2不能運(yùn)動(dòng)1腦出血護(hù)理查房_1針對(duì)患者入院時(shí)存在的護(hù)理問(wèn)題制定的護(hù)理計(jì)劃腦出血護(hù)理查房_1P1潛在并發(fā)癥—腦疝I1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每1-2小時(shí)1次，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并記錄。2、掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理。發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵囑使用脫水劑。使用脫水劑要絕對(duì)保證快速輸入，以達(dá)到脫水、降顱壓的作用.在搶救過(guò)程中，注意保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予負(fù)壓抽吸痰液。將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成誤吸。呼吸無(wú)規(guī)律者，不宜頻繁更換體位，但要采取必要的措施防止褥瘡的發(fā)生，如墊氣墊床、軟枕，勤擦洗等。腦出血護(hù)理查房_1P2潛在并發(fā)癥—上消化道出血I1、密切監(jiān)測(cè)血壓和脈搏，觀察血壓的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)記錄出入水量。發(fā)現(xiàn)出血或休克表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)師，并配合搶救。2、絕對(duì)臥床休息，采取平臥位，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液。3、監(jiān)測(cè)大便的性質(zhì)、顏色、量，進(jìn)行大便潛血試驗(yàn)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)潛血。觀察病人有無(wú)頭暈、黑便、嘔血等失血性休克表現(xiàn)。4、做好飲食指導(dǎo)：急性出血期應(yīng)禁食，恢復(fù)期應(yīng)避免食用刺激性食物及含粗纖維多的食物。腦出血護(hù)理查房_1P3心輸出量減少—心率異常心肌缺血有關(guān)I1、密切監(jiān)測(cè)病人的生命體征和心電圖變化，

2、絕對(duì)臥床休息，觀察末梢循環(huán)，限制鈉鹽攝入。3、靜脈輸液時(shí)速度不可過(guò)快，嚴(yán)密觀察出入量。4、嚴(yán)密觀察病情變化，備好搶救物品、藥品。腦出血護(hù)理查房_1P4皮膚完整性受損—與長(zhǎng)期臥床、肢體偏癱有關(guān)I11、保持患者床單元、干燥整潔，按時(shí)做晨晚間護(hù)理。

2、保持皮膚清潔，穿寬松衣褲，及時(shí)擦洗更換衣物，保持皮膚干燥，必要時(shí)涂潤(rùn)膚劑。3、q2h翻身拍背，避免局部組織長(zhǎng)期受壓，予以氣墊床、翻身枕。4、定時(shí)評(píng)估患者皮膚情況，并及時(shí)換藥。

腦出血護(hù)理查房_1P5發(fā)熱—與血液刺激和吸收、長(zhǎng)期臥床機(jī)體抵抗力下降有關(guān)I1、降低體溫，腋表溫度＞38.5℃時(shí)可遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。行降溫措施30分種后應(yīng)復(fù)測(cè)體溫。2、加強(qiáng)病情觀察，定時(shí)測(cè)量體溫，每4小時(shí)一次，高熱時(shí)至少1小時(shí)一次，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為2-3次/d。注意發(fā)熱類型、程度及經(jīng)過(guò)，同時(shí)觀察呼吸、脈搏和血壓的變化。遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素。3、患者臥床休息，有意識(shí)障礙時(shí)應(yīng)加床欄或適當(dāng)約束，注意安全；高熱驚厥時(shí)注意防止舌咬傷，立即配合醫(yī)生予以鎮(zhèn)靜等處理。4、提供患者合適的休息環(huán)境，保持室內(nèi)溫、濕度適宜，環(huán)境安靜，空氣新鮮，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)5、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，給予高熱量、高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的飲食。每日飲水以＞2500ml/d為宜。6、每日口腔護(hù)理Bid，保持皮膚清潔衛(wèi)生，穿棉質(zhì)內(nèi)衣，保持衣服干燥、平整，防止受驚。年老體弱者，定時(shí)翻身，防止壓瘡的發(fā)生。腦出血護(hù)理查房_1P6有誤吸的危險(xiǎn)—與胃管、體位受限有關(guān)I1、評(píng)估患者是否存在誤吸的危險(xiǎn)

2、體位：無(wú)禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側(cè)3、盡量選用小管徑鼻飼管，患者鼻飼前應(yīng)評(píng)估胃管是否在位通暢，鼻飼時(shí)應(yīng)控制鼻飼的量，緩慢輸注4、減少胃內(nèi)容物的潴留，促進(jìn)胃排空，5、及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物腦出血護(hù)理查房_1P7清理呼吸道無(wú)效—與咳嗽無(wú)力、痰液不能自行排出有關(guān)I1、保持室內(nèi)空氣新鮮，保持室溫在18-22℃，濕度在50%-60%。每日通風(fēng)2次，每次20-30分鐘，并注意保暖。2、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。3、如果咳嗽無(wú)效，必要時(shí)備吸引器吸痰遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。4、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。

5、給予口腔護(hù)理，保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，必要時(shí)準(zhǔn)備氣管插管。腦出血護(hù)理查房_1P8有體液不足的危險(xiǎn)—與大量腹瀉引起失水有關(guān)I1、觀察病人的液體平衡狀態(tài)，監(jiān)測(cè)生命體征、神志、尿量的變化；有無(wú)口渴、口唇干燥、皮膚彈性下降、尿量減少、神志淡漠等脫水表現(xiàn)；有無(wú)肌肉無(wú)力、心律失常等低鉀血癥的表現(xiàn)；監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)的變化。

2、遵醫(yī)囑及時(shí)給予液體、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充，以滿足病人的生理需要，補(bǔ)充額外丟失量，恢復(fù)和維持血容量；嚴(yán)重腹瀉禁食。

3、評(píng)估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。

4、觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無(wú)里急后重感。評(píng)估病人脫水體征。注意消毒隔離，防止交叉感染。腦出血護(hù)理查房_1P9有墜積性肺炎的危險(xiǎn)—與長(zhǎng)期臥床呼吸道分泌物排出不暢有關(guān)I1、保持呼吸道，定時(shí)翻身拍背，由外向內(nèi)，由下向上，有節(jié)奏的輕輕拍打背部，不可用掌心或掌根，拍打時(shí)用腕力或肘關(guān)節(jié)力，力度應(yīng)均勻一致。2、咳嗽無(wú)力，呼吸道分泌物易潴留，及時(shí)予以吸痰護(hù)理。吸痰管盡可能插深，便于吸出深部痰液，螺旋向外抽出黏附在氣管內(nèi)側(cè)的痰液。每次吸痰不超過(guò)15s，最多連續(xù)不超過(guò)2次。3、痰液黏稠不易咯出的患者，遵醫(yī)囑予以霧化吸入。4、加強(qiáng)保暖，給臥床患者更換尿布、翻身、拍背，治療時(shí)盡量少暴露患者。病室濕度保持在20℃～24℃。腦出血護(hù)理查房_1P10營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與進(jìn)食量少、腹瀉有關(guān)I