妊娠與腎病-余毅

主要內(nèi)容妊娠期腎臟、血壓及相關(guān)方面的變化妊娠相關(guān)的腎臟病妊娠期高血壓慢性腎臟病患者的妊娠問題妊娠期腎臟、血壓及相關(guān)方面的改變

正常妊娠腎臟解剖改變LindheimerMD，etal.SeminNephrol4：195，2005

病理生理

腎臟長(zhǎng)徑增加約1cm，腎臟體積可增加30%，產(chǎn)后1周大小恢復(fù)正常。腎盂、腎盞和輸尿管擴(kuò)張，右側(cè)較左側(cè)明顯，與激素及機(jī)械性梗阻有關(guān)。妊娠3月內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)至分娩后12周。

妊娠期無癥狀性菌尿及腎盂腎炎發(fā)生率增高正常妊娠腎功能改變ChapmanAB.KidneyInt54，1998，2056

病理生理

妊娠初期GFR和ERPF增加50%Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl尿蛋白/尿酸鹽/葡萄糖/氨基酸增加腎血流量及集合系統(tǒng)容量增加正常妊娠心血管系統(tǒng)ChapmanAB.KidneyInt54，1998，2056

病理生理

心搏量增加30-50%全身血管阻力降低后期可恢復(fù)至妊娠前水平BP下降20-25mmHg正常妊娠血電解質(zhì)變化ChapmanAB.KidneyInt54，1998，2056

病理生理

血滲透壓降低10mosm/l血鈉下降5mEq/l血鉀水平正常或低于非妊娠婦女0.3mEq/l血HCO3-下降約4mEq/L妊娠期特殊性ChapmanAB.KidneyInt54，1998，2056

病理生理

看似正常的腎功能、血壓，妊娠初期已屬不正常

Scr>80umol/L、Ccr＜120ml/min

--提示可能存在腎臟疾病血壓>130/80mmHg--提示可能存在高血壓妊娠相關(guān)的腎臟疾病妊娠并發(fā)腎病泌尿系統(tǒng)感染誘因妊娠期增大子宮壓迫輸尿管腎盂輸尿管擴(kuò)張積水膀胱輸尿管返流孕婦尿液中含有少量氨基酸、葡萄糖及其他營(yíng)養(yǎng)成分，有利于細(xì)菌繁殖

妊娠并發(fā)腎病泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率4%~7%20%~40%可發(fā)展為急性腎盂腎炎與妊娠期貧血、高血壓和早產(chǎn)有關(guān)常規(guī)定期行清潔中段尿培養(yǎng)妊娠期無癥狀性菌尿需治療

無癥狀性菌尿妊娠并發(fā)腎病泌尿系統(tǒng)感染約90%為大腸桿菌臨床癥狀：寒戰(zhàn)/高熱/敗血癥/休克/腎功能受損造成胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)及圍產(chǎn)期死亡率增加反復(fù)尿感者分娩后3~6月內(nèi)行IVP

急性腎盂腎炎妊娠并發(fā)腎病尿路感染藥物治療抗菌素選擇—考慮對(duì)母子影響可以選用：青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、呋喃坦叮、磷霉素、制霉菌素、克霉唑、抗菌中草藥等慎用：氨基糖甙類、喹諾酮類、甲硝唑等禁用：紅霉素、四環(huán)素、氯霉素、磺胺類、抗結(jié)核藥等

妊娠并發(fā)腎病妊娠期急性腎功能衰竭（ARF）妊娠期發(fā)生率低妊娠早期原因墮胎流產(chǎn)/感染性流產(chǎn)膿毒敗血癥性休克妊娠后期原因產(chǎn)科并發(fā)癥胎盤早剝所致出血性休克重癥子癇造成循環(huán)血容量和腎血流量減少

妊娠并發(fā)腎病妊娠期急性腎功能衰竭（ARF）腎皮質(zhì)壞死：多數(shù)由胎盤早剝引起，原發(fā)性DIC和嚴(yán)重的腎缺血可以導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷及繼發(fā)性纖維蛋白沉積。腎皮質(zhì)壞死至今尚無特異性治療手段。特異性產(chǎn)后ARF：亦稱溶血尿毒綜合癥，是以高血壓和凝血功能異常為特征，表現(xiàn)為微血管溶血性貧血，患者妊娠過程順利，但產(chǎn)后數(shù)日至12日內(nèi)卻發(fā)生ARF

妊娠期高血壓

定義在妊娠20周后發(fā)生高血壓≥140/90mmHg或血壓較孕前或孕早期血壓水平增高收縮壓≥30mmHg和/或舒張壓≥15mmHg至少測(cè)量?jī)纱?，間隔6小時(shí)多見于年輕初產(chǎn)婦或大齡多產(chǎn)婦

妊娠期高血壓分類妊高征任何原因引起的慢性高血壓原發(fā)性高血壓腎小球腎炎在慢性高血壓基礎(chǔ)上合并先兆子癇妊娠期一過性高血壓

妊娠期高血壓妊高癥腎臟病理改變腎血管痙攣腎血流量降低腎小球?yàn)V過率降低病理：腎小球擴(kuò)張血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹纖維素沉積于血管內(nèi)皮細(xì)胞下或腎小球間質(zhì)腎皮質(zhì)壞死——腎功能不可逆損害臨床表現(xiàn)：蛋白尿低蛋白血癥腎功能損害肌酐尿素氮尿酸少尿腎功能衰竭

病理生理妊娠期高血壓妊高征診斷標(biāo)準(zhǔn)—國(guó)內(nèi)血壓蛋白尿癥狀輕度＞130/90mmHg或較基礎(chǔ)值升高30/15mmHg

＜0.5g/24h水腫中度≥140/90mmHg且＜160/110mmHg≥500mg/24h或（+）水腫或輕度自覺癥狀（頭暈）重度先兆子癇及子癇≥160/110mmHg++—+++≥5g/24h水腫及頭痛等自覺癥狀妊高癥病理生理變化腎小動(dòng)脈痙攣，血流量減少,腎缺血缺氧全身小動(dòng)脈痙攣管腔狹窄，外周阻力增加血壓升高蛋白尿水腫血漿膠體滲透壓降低激活RAA系統(tǒng)胎盤腦心臟肝臟腎小球通透性增加血漿蛋白漏出腎小球?yàn)V過率降低激活RAS系統(tǒng)

病理生理

妊娠期高血壓（一）先兆子癇（preeclampsia）定義指孕中晚期出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫，血壓一般在產(chǎn)后12周-6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。頭痛/視力模糊/腹痛/體重迅速增加并發(fā)左心衰、肺水腫累及神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)受累表現(xiàn)為血栓性血小板減少性紫癜Hellp綜合征

先兆子癇伴溶血肝酶升高血小板減少

妊娠期高血壓臨床表現(xiàn)顏面、四肢水腫血壓升高（舒張壓為主）眼底檢查：

節(jié)段性動(dòng)脈狹窄視網(wǎng)膜水腫少見出血和滲出蛋白尿由少量(0.5g/24h)至NS水平一般無鏡下血尿

妊娠期高血壓體征及實(shí)驗(yàn)室檢查光鏡

腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞病腎小球缺血，內(nèi)皮/系膜細(xì)胞腫脹基質(zhì)擴(kuò)張，見血栓、纖維素樣物質(zhì)和泡沫細(xì)胞新月體罕見脂質(zhì)在內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)聚集

妊娠期高血壓腎臟病理免疫熒光非特異性免疫球蛋白腎小球沉積病理改變?cè)诜置浜?~4周迅速消退并恢復(fù)正常

妊娠期高血壓孕20周以前即出現(xiàn)高血壓25%可能發(fā)生先兆子癇早產(chǎn)/胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩/死胎發(fā)生率亦較高多數(shù)為原發(fā)性高血壓，亦可繼發(fā)于其它情況建議查繼發(fā)因素以明確診斷

妊娠期高血壓（二）慢性高血壓在孕中后期血壓有進(jìn)一步升高若同時(shí)出現(xiàn)蛋白尿、水腫等癥狀提示并發(fā)先兆子癇極易母體并發(fā)癥并危及胎兒需及早終止妊娠

妊娠期高血壓（三）慢性高血壓合并先兆子癇妊娠期高血壓

鑒別診斷慢性腎炎合并妊娠原發(fā)性高血壓合并妊娠先兆子癇年齡30歲以下多見年齡通常較大小于20或大于35歲胎次初產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦都有初產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦都有初產(chǎn)婦多見發(fā)病時(shí)間孕前或孕20周內(nèi)孕前或孕20周內(nèi)多見孕20周后既往史有急慢性腎炎史有原發(fā)性高血壓病史無高血壓病史浮腫自眼瞼開始顯著無從足踝向上眼底變化硬化屈曲，有壓跡變細(xì)，有壓跡視網(wǎng)膜水腫，動(dòng)脈痙攣妊娠期高血壓

鑒別診斷慢性腎炎合并妊娠原發(fā)性高血壓合并妊娠先兆子癇深反射正常正常亢進(jìn)血色素?zé)o變化無變化可有增高血小板記數(shù)無變化無變化顯著下降或小于150×109/L血肌酐長(zhǎng)期高血壓會(huì)有升高長(zhǎng)期高血壓會(huì)有升高當(dāng)合并少尿時(shí)會(huì)有升高尿常規(guī)蛋白+-++++少量透明管型，嚴(yán)重時(shí)有紅白細(xì)胞正常或少量蛋白蛋白+-++++少量透明管型，嚴(yán)重時(shí)有紅白細(xì)胞肝功能正常正常升高產(chǎn)后6周復(fù)查血壓仍高，蛋白尿仍存在血壓仍高血壓正常，尿蛋白陰性孕20周以前即出現(xiàn)高血壓25%可能發(fā)生先兆子癇早產(chǎn)/胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩/死胎發(fā)生率亦較高多數(shù)為原發(fā)性高血壓，亦可繼發(fā)于其它情況建議查繼發(fā)因素以明確診斷

妊娠期高血壓（二）慢性高血壓1、先兆子癇、子癇

預(yù)防

一般措施注意休息，左側(cè)臥位攝入足夠蛋白質(zhì)嚴(yán)格限鹽適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑補(bǔ)充鈣劑先兆子癇可能與鈣缺乏有關(guān)

妊娠期高血壓

預(yù)防與治療治療終止妊娠唯一絕對(duì)有效考慮母嬰兩方面

均相對(duì)穩(wěn)定盡量延長(zhǎng)胎兒在母體時(shí)間促進(jìn)肺成熟

先兆子癇預(yù)兆終止妊娠

妊娠期高血壓

預(yù)防與治療有慢性高血壓孕婦

如孕前血壓僅輕度升高且無并發(fā)癥，孕早期停用任何降壓藥孕期血壓會(huì)生理性降低降壓藥有可能會(huì)影響胎兒舒張壓在110mmHg以上則需治療

選用對(duì)胎兒無害藥物

妊娠期高血壓

預(yù)防與治療2、慢性高血壓合并妊娠治療妊娠期高血壓的藥物選擇首選藥物：甲基多巴、可樂定、硝苯地平二線藥物：拉貝洛爾、肼苯噠嗪、哌唑嗪慎用或禁用藥物：利尿劑、β受體阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑

妊娠期高血壓

預(yù)防與治療保守治療指征：血壓輕中度升高、肝腎功能穩(wěn)定、無凝血異常及胎兒宮內(nèi)窘迫者首要預(yù)防，避免并發(fā)癥給予左側(cè)臥位并監(jiān)護(hù)母體及胎兒情況迅速終止妊娠

指征：發(fā)生嚴(yán)重高血壓、視神經(jīng)乳頭病變、腎功能減退、Hellp綜合征

妊娠期高血壓

預(yù)防與治療慢性腎臟病患者的妊娠問題

妊娠對(duì)慢性腎臟病的影響CKD患者妊娠高濾過綜合征妊娠期腎臟有效血漿流量增加，腎臟處于高灌注、高濾過狀態(tài)，可使原有的腎病加重甚至失代償。高凝狀態(tài)妊娠期纖維蛋白原增加，纖溶酶原增加，纖溶活性降低，凝血因子增加，高凝狀態(tài)加重原有腎臟病。免疫反應(yīng)妊娠期免疫反應(yīng)較妊娠前降低，不會(huì)加重免疫性腎小球腎炎，但產(chǎn)后免疫反應(yīng)恢復(fù)，腎病容易加重。

原發(fā)性腎小球腎炎與妊娠CKD患者妊娠微小病變患者妊娠過程通常順利；局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎，妊娠后的風(fēng)險(xiǎn)與受孕后血壓、腎功能及蛋白尿量有關(guān)；

IGA腎病早期已表現(xiàn)出明顯高血壓或是輕度腎功能不全者，胎兒死亡率高；膜性腎炎的患者胎兒的預(yù)后相對(duì)較好，膜增殖性腎小球腎炎預(yù)后較差。

多囊腎與妊娠CKD患者妊娠妊娠合并多囊腎為高危妊娠，妊娠期易并發(fā)妊高征、腎盂腎炎，故應(yīng)定期檢查與隨訪；大多數(shù)育齡的患病婦女血壓和腎功能正常故妊娠轉(zhuǎn)歸良好，伴有高血壓的患者胎兒流產(chǎn)及先兆子癇的發(fā)生率較高；如腎功能進(jìn)行性惡化，應(yīng)考慮終止妊娠，估計(jì)短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者可采取剖宮產(chǎn)手術(shù)。

繼發(fā)性腎小球腎炎與妊娠CKD患者妊娠狼瘡性腎炎易并發(fā)先兆子癇，肝功能異常常見于先兆子癇中?？筍S-A/SS-B（＋）患者妊娠后胎兒發(fā)生先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)性較大糖尿病腎病可造成早產(chǎn)，胎兒先天性畸形，巨大兒，胎兒呼吸窘迫綜合癥。約35%可發(fā)生先兆子癇。腎功能惡化者較少，蛋白尿增多和高血壓加重非常普遍，但往往可逆。維持性透析與妊娠CKD患者妊娠受孕機(jī)會(huì)減少，死胎、早產(chǎn)機(jī)率很高。若受孕，需增加透析劑量，預(yù)防早產(chǎn)。糾正貧血、控