深靜脈置管術(shù)的配合與護(hù)理課件

深靜脈置管術(shù)的配合與護(hù)理

湖南省人民醫(yī)院ICU劉歡

深靜脈置管術(shù)的配合與護(hù)理1深靜脈置管定義中心靜脈是指距離心臟較近的大靜脈，主要指雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。

由于保留時間長、操作簡便、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好，以及能在短時間內(nèi)建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在臨床輸血、補(bǔ)液、完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、中心靜脈壓監(jiān)測（CVP）、危重患者搶救等方面被廣泛應(yīng)用，并且在血液透析、化療、排除體腔積液等方面取得了良好效果。深靜脈置管術(shù)的配合與護(hù)理1用途：輸液、測壓、營養(yǎng)深靜脈置管術(shù)的配合與護(hù)理1常用靜脈解剖位置鎖骨下靜脈的解剖部位頸內(nèi)靜脈的解剖部位股靜脈的解剖部位深靜脈置管術(shù)的配合與護(hù)理1深靜脈穿刺適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù)。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。禁忌癥

局部破損、感染、硬結(jié)、疤痕、有出血傾向者。深靜脈置管術(shù)的配合與護(hù)理1中心靜脈置管分類根據(jù)置管形式不同，可將中心靜脈置管粗略分為以下4類無隧道式（nontunneled）指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管。輸液港（port-cath）基本操作同隧道式。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）。深靜脈置管術(shù)的配合與護(hù)理1置管物品準(zhǔn)備絡(luò)合碘無菌紗布無菌手套0.9%NS100ML和肝素鈉一支5ml.10ml注射器各一個利多卡因各一支cvp穿刺包（單腔或雙腔）薄膜敷貼等深靜脈置管術(shù)的配合與護(hù)理1實(shí)物 圖6：常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）AB深靜脈置管術(shù)的配合與護(hù)理1中心靜脈置管術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理：由于危重患者無行為能力，家屬對深靜脈置管術(shù)缺乏了解，較難取得配合。因此，護(hù)士必須熱情、主動，耐心細(xì)致地進(jìn)行講解，講解置管的必要性和重要性，以消除家屬的緊張和恐懼心理，配合醫(yī)護(hù)人員完成操作過程。同時說明在穿刺過程中及術(shù)后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者及家屬做出選擇。2、在患者或家屬同意做深靜脈穿刺置管術(shù)的基礎(chǔ)上，請他們在《深靜脈穿刺置管術(shù)協(xié)議書》上簽字。深靜脈置管術(shù)的配合與護(hù)理1護(hù)士在中心靜脈置管術(shù)中的配合1以鎖骨靜脈置管為列：病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來。2熟悉穿刺置管部位靜脈的解剖和走行方向，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，協(xié)助醫(yī)生將穿刺部位用碘伏消毒，避免在同一部位反復(fù)多次穿刺，以防醫(yī)源性感染的發(fā)生。3、嚴(yán)密觀察病情變化：術(shù)中盡量給予關(guān)心、體貼及耐心細(xì)致地解釋、指導(dǎo)。對個別躁動不安的要約束四肢，必要時可適當(dāng)?shù)貞?yīng)用小劑量鎮(zhèn)靜劑。4、置管成功后見回血，證實(shí)部位正確后接上肝素帽，用無菌透明貼膜外固定，可有效防止導(dǎo)管移位，扭曲、受壓及脫出，使患者活動感到便利，導(dǎo)管固定穩(wěn)妥后，并要標(biāo)上置管刻度，一般為14～18cm，方可接輸液導(dǎo)管輸液。深靜脈置管術(shù)的配合與護(hù)理1置管注意事項(xiàng)1.穿刺操作要遵醫(yī)囑進(jìn)行，并尊重病人的知情同意權(quán)，讓病人了解該操作術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，在“深靜脈穿管同意書”上簽字。2.嚴(yán)格無菌操作，局部敷料保持干燥。深靜脈置管是一種創(chuàng)傷性操作，穿刺時的器械，術(shù)后的導(dǎo)管系統(tǒng)均與大氣相通，血液與輸液體為外界細(xì)菌污染造成條件。因此，操作術(shù)中與術(shù)后護(hù)理的無菌要求十分嚴(yán)格。3.準(zhǔn)確掌握穿刺點(diǎn)，進(jìn)針方向與角度，穿刺時若穿刺點(diǎn)進(jìn)針方向角度掌握不當(dāng)，可致穿刺失敗，氣胸，誤傷動脈，損傷神經(jīng)等并發(fā)癥。4.注射器與穿刺針管腔應(yīng)充滿液體，置入導(dǎo)管后先回抽血液，防空氣進(jìn)入血管。深靜脈置管術(shù)的配合與護(hù)理1選擇肺部病灶側(cè)或右側(cè)徑路行深靜脈置管，因右側(cè)胸膜頂較左低，刺破胸膜的可能性較小，選擇病灶側(cè)作深靜脈置管，一旦生氣胸，不影響健側(cè)肺代償。

操作時動作輕柔，防止頸動脈壓力感受器受壓而導(dǎo)心跳驟停。行頸內(nèi)靜脈穿刺時，病人頸部呈過度伸位若操作者反復(fù)觸壓頸前三角區(qū)，動作粗疏，頸動脈壓力感受器受壓，可致心動過緩甚至呼吸心跳驟停。嚴(yán)格掌握置入導(dǎo)管長度，若導(dǎo)管置入過深，進(jìn)入心房，可致心律不齊，過淺未達(dá)上腔靜脈，輸入高滲液體或刺激性液體可致靜脈炎。撥管后局部消毒，貼無菌敷貼或紗布。穿刺點(diǎn)與大靜脈之間可能形成隧道，撥管后大靜脈就與空氣直接相通置管注意事項(xiàng)深靜脈置管術(shù)的配合與護(hù)理1輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時不能強(qiáng)行沖注，應(yīng)先回抽見到回血，若抽不出回血只能拔除，以防血塊栓塞。特別在股靜脈穿刺最易發(fā)生

！置管并發(fā)癥

肺與胸膜損傷

靜脈血栓形成空氣栓塞折管導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管感染后敗血癥臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠等。深靜脈置管術(shù)的配合與護(hù)理1置管術(shù)后的觀察與護(hù)理

滴速的觀察

液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時應(yīng)考慮在對側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現(xiàn)上述問題。

液體泄漏的觀察

當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏眩麄€輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。

深靜脈置管術(shù)的配合與護(hù)理1敷料及輸液管的更換穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換1次。更換敷料時要嚴(yán)格遵循無菌操作原則。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動、脫落，進(jìn)皮點(diǎn)有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動或進(jìn)皮點(diǎn)有炎癥反應(yīng)或感染繼續(xù)發(fā)展時，則應(yīng)立即告訴醫(yī)生。另外，有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管留置時間。為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml注入導(dǎo)管內(nèi)。

中心靜脈測壓置管術(shù)后的觀察與護(hù)理

深靜脈置管術(shù)的配合與護(hù)理1中心靜脈壓（CVP）的測定CVP：成人正常值為5-12cmH2O。（小兒：3-10cmH2O）CVP是胸腔內(nèi)大靜脈壓力,反映右心前負(fù)荷及右心功能。臨床上常作為補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量的指標(biāo)。中心靜脈壓的組成：1、右心室充盈壓2、靜脈內(nèi)血容量3、靜脈收縮壓和張力壓4、靜脈毛細(xì)血管壓力深靜脈置管術(shù)的配合與護(hù)理1不同體位的零點(diǎn)位置平臥：右側(cè)第四肋腋中線的水平側(cè)臥：胸骨右緣第3—4肋間水平坐位：右側(cè)第二肋間方法：擺好體位從輸液管放液體致測壓管選擇零點(diǎn)測壓還原三通為患者擺舒適的體位測壓方法（手動）深靜脈置管術(shù)的配合與護(hù)理1注意事項(xiàng)只能通過液面下降測壓，不可讓靜脈血回入測壓管使液面上升來測壓，以免影響測壓值。防進(jìn)氣，管道系統(tǒng)連接緊密，測壓時護(hù)士不要離開，因?yàn)楫?dāng)CVP為負(fù)值時，很容易吸入空氣防感染，穿刺部位每日消毒換敷料一次，測壓管留置時間，每天更換，有污染隨時更換，時間過長易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎。

深靜脈置管術(shù)的配合與護(hù)理1以平臥測壓使用呼吸機(jī)正壓通氣，PEEP治療時，影響CVP值，測量出來需減去PEEP值咳嗽.吸痰.躁動等均可影響CVP值，應(yīng)在安靜后10~15分鐘測疑有管道堵塞時不能強(qiáng)行沖注，需見回血才能推藥，否則只能拔除，以防血塊栓塞。測壓時或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降輸入50%的糖水或脂肪劑后測壓可使中心靜脈壓下降。故一般用等滲液測壓注意事項(xiàng)深靜脈置管術(shù)的配合與護(hù)理1CVP護(hù)理總結(jié)四防：防感染、防栓塞、防空氣、防脫落。一注意：注意測量的準(zhǔn)確性。包括四點(diǎn)：患者體位0點(diǎn)位置病人是否安靜是否同時走其它的藥。深靜脈置管術(shù)的配合與護(hù)理1CVP與BP的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量絕對不足加快補(bǔ)液低正常血容量相對不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對過多給強(qiáng)心藥糾酸舒張血管高正常