基層醫(yī)院管理制度教學(xué)提綱

基層醫(yī)院管理制度

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第一章護(hù)理核心制度

一、查對(duì)制度

查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要

措施，因此護(hù)士在工作中必須嚴(yán)肅認(rèn)真一絲不茍，嚴(yán)格執(zhí)行

“三查七對(duì)"，才能保證病人的安全和護(hù)理工作的正常進(jìn)行。

(-)醫(yī)囑查對(duì)制度

1.處理長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑者要簽全名并記錄處理時(shí)間，執(zhí)行

者簽全名，若有疑問，問清后方可執(zhí)行。

2.每日查對(duì)醫(yī)囑后方可打印長期醫(yī)囑執(zhí)行單。

3.醫(yī)生調(diào)整醫(yī)囑后，值班護(hù)士及時(shí)查對(duì)各種治療單，無誤后方

可執(zhí)行。

4.搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙

方核實(shí)無誤后，方可執(zhí)行，并暫時(shí)保留用過的空安甑，經(jīng)二

人核對(duì)后再棄去。

5.臨時(shí)醫(yī)囑必須經(jīng)2人核對(duì)方可執(zhí)行，長期醫(yī)囑必須每日查

對(duì)，辦公室護(hù)士每日與當(dāng)班護(hù)士查對(duì)并雙簽名，護(hù)士長每周

大查對(duì)一次，護(hù)士長不在時(shí)，須指定護(hù)士進(jìn)行查對(duì)并簽名。

(二)服藥、注射、處置查對(duì)制度

1.服藥、注射、處置必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)一注意”，有效

確認(rèn)患者身份后實(shí)施操作。

三查：服藥、注射、處置前查；擺藥后查；服藥、注射、處

置后查。

八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法、藥

物有效期。

一注意：用藥過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好記

錄。

2.備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有

無裂痕，檢查標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不

清者，則不得使用。

3.擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。

4.對(duì)易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問病人有無過敏史；使用毒、

麻、限、劇藥時(shí)，用前須反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓶；靜脈給

藥要注意藥液有無變質(zhì)、沉淀、瓶口有無松動(dòng)、裂縫，袋裝

液體要檢查有無滲液；用多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁

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5.發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清后方可

執(zhí)行。

6.觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)

報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中有記載。

（三）輸血查對(duì)制度

1.根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請(qǐng)單，必須經(jīng)兩人核對(duì)患者

姓名、病案號(hào)、血型、肝功，并與患者核實(shí)后發(fā)那顧客抽血

配型。

2.醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血時(shí)與發(fā)血者雙方必須共同做好“三查

八對(duì)”。

“三查”：血制品的有效期、血制品的質(zhì)量以及輸血裝置是

否完好。

“八對(duì)”：對(duì)病人姓名、床號(hào)、病案號(hào)、血袋（瓶）號(hào)、血

型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血制品的種類

和劑量。

3.輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁，仔細(xì)進(jìn)行

“三查八對(duì)”，確定無誤后進(jìn)行輸血，并兩人簽名。

4.輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄（交叉配血報(bào)告單）貼在

病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統(tǒng)一

處理。

（四）手術(shù)病人查對(duì)制度

1.核對(duì)病人：應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單和病歷核對(duì)病人床號(hào)、姓名、

性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）、術(shù)前用

藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果及配血報(bào)告，查對(duì)腕條姓名、床號(hào)、

住院號(hào)。把好“四關(guān)”：

1）接病人之前，與病房護(hù)士查對(duì)。

2）進(jìn)入手術(shù)間之前，與巡回護(hù)士查對(duì)。

3）進(jìn)入手術(shù)間之后，與麻醉醫(yī)生查對(duì)。

4）麻醉之前，與手術(shù)醫(yī)生查對(duì)。

2.查對(duì)無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合

格，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。

3.手術(shù)物品查對(duì)：

1）體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須

認(rèn)真點(diǎn)清數(shù)目。

2）把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、

皮膚完全縫合后，清點(diǎn)數(shù)目相符。

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3）清點(diǎn)責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。四清點(diǎn)

時(shí)，洗手巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)每件物品唱點(diǎn)兩遍并準(zhǔn)確記錄。

4.手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，隨同病理檢驗(yàn)

單檢驗(yàn)。同時(shí)及時(shí)登記，查對(duì)科別、姓名、部位、標(biāo)本名

稱。

5.用藥與輸血應(yīng)按臨床科室的要求進(jìn)行查對(duì)。

（五）供應(yīng)室查對(duì)制度

1.包裝器械包時(shí)，查對(duì)物品是否完全、配套，性能是否良好，

清潔是否符合要求。

2.器械、敷料消毒完畢，查對(duì)是否注明失效期，并固定位置放

置。

3.發(fā)放器械及各類無菌包時(shí)，查對(duì)名稱、數(shù)量及失效期。

4,收器械及各類無菌包時(shí)，查對(duì)名稱與物品是否相符，以及器

械的質(zhì)量及清潔處理情況。

（六）飲食查對(duì)制度

1.每日查對(duì)醫(yī)囑后，以醫(yī)囑單為依據(jù)，核對(duì)病人床號(hào)、姓名及

飲食的種類。

2.治療飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)查對(duì)品名、劑量、方法。

二、分級(jí)護(hù)理制度

醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)理人員按醫(yī)

囑執(zhí)行護(hù)理級(jí)別，并在病人一覽表及病人床頭牌上作相應(yīng)標(biāo)

記。

（一）分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)

護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)

患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)

理工作。

護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

1.密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2.正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的

反應(yīng)；

3.根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4.根據(jù)護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（二）各級(jí)護(hù)理對(duì)象及要點(diǎn)

1.特級(jí)護(hù)理

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適用對(duì)象：

1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;

2）重癥監(jiān)護(hù)患者；

3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

6）實(shí)施連續(xù)性腎臟代替治療（），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的

患者；

7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

護(hù)理要點(diǎn)：

1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔

護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管道護(hù)理等，實(shí)施安全措

施；

5）保持患者的舒適和功能體位；

6）實(shí)施床旁交接班。

2.一級(jí)護(hù)理

適用對(duì)象：

1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2）手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

護(hù)理要點(diǎn)：

1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔

護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措

施；

5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

3.二級(jí)護(hù)理

適用對(duì)象：

1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

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2）生活部分自理的患者。

護(hù)理要點(diǎn)：

1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

4.三級(jí)護(hù)理

適用對(duì)象：

1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

護(hù)理要點(diǎn)：

1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

5.護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變

化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。

附：分級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)

為了加強(qiáng)分級(jí)護(hù)理管理，特制定統(tǒng)一標(biāo)識(shí)（彩色圓形膠

貼），并在一覽牌與床頭牌醒目標(biāo)識(shí)：紅色一級(jí)護(hù)理，黃色

二級(jí)護(hù)理；綠色三級(jí)護(hù)理；藍(lán)色特級(jí)護(hù)理。主班護(hù)士每日根

據(jù)醫(yī)囑查對(duì)分級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)。

三、交接班制度

（一）護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)

確、及時(shí)地進(jìn)行。

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（二）值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，書寫交班報(bào)告及

護(hù)理記錄，整理好各類用物和病室環(huán)境，為下一班做好必要

準(zhǔn)備工作。遇有特殊情況，應(yīng)詳細(xì)交待。接班者提前15分

鐘到科室，閱讀病房交班報(bào)告、醫(yī)囑本、危重病人護(hù)理記錄

單，在接班者未清楚之前，交班者不得離開崗位。

（三）接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品等交待不清，應(yīng)立

即查詢。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)；交班后發(fā)現(xiàn)問

題，則由接班者負(fù)責(zé)。

（四）各種交接班均應(yīng)進(jìn)行床旁、口頭及書面接班。

（五）交班種類。

1.集體交接班：

1）早晨集體交接班應(yīng)認(rèn)真聽取夜班交班，全面了解本病區(qū)病

人情況，重點(diǎn)病人交接內(nèi)容描述清楚。

2）護(hù)士長布置本周、本日重點(diǎn)并講評(píng)上周工作，時(shí)間一般不

超過15分鐘。

2.各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時(shí)進(jìn)

行交接班。

（六）交接班內(nèi)容

（一）交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、病危、死亡

人數(shù)及病室管理中應(yīng)注意的問題。

（二）重點(diǎn)病人交接：搶救、危重、大手術(shù)病人護(hù)理完成情況；

有無壓瘡、各種導(dǎo)管固定和引流通暢情況；危重病人護(hù)理記

錄；急診、新人、特殊檢查、治療、輸血及情緒異常的病人

重點(diǎn)交接并記錄。

（三）醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標(biāo)本采集及各種治療處理完成情

況，對(duì)尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。

（四）急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交

接清楚并簽名。

（五）交接班者共同巡查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。

（七）轉(zhuǎn)科病人交接班制度

1.交班護(hù)士應(yīng)告知患兒及家長，做好解釋工作，同時(shí)通知接

收科室根據(jù)患兒病情做好接收準(zhǔn)備。

2.完善各種執(zhí)行單、護(hù)理記錄，歸整病歷轉(zhuǎn)至接收科室。

3.交班科室的醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)選擇合適轉(zhuǎn)運(yùn)工具共同將患兒護(hù)

送至接收科室，轉(zhuǎn)科途中加強(qiáng)觀察和保護(hù)。

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4.如實(shí)填寫轉(zhuǎn)科交接班記錄單，交接雙方根據(jù)記錄單內(nèi)容，

在床旁為患兒及家長介紹接收護(hù)士，共同評(píng)估、查對(duì)患兒：

1）姓名、診斷、住院號(hào)、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入科室、轉(zhuǎn)科時(shí)間；

2）確認(rèn)導(dǎo)管、皮膚粘膜、藥物、病人狀態(tài)等情況；

3）輸液通道：如當(dāng)時(shí)未輸液，與接收護(hù)士一起檢查是否通

暢。交接完畢，雙方在轉(zhuǎn)科交接班記錄單簽字，以利責(zé)

任分明。

5.交班護(hù)士協(xié)助接收科室護(hù)士安置好患兒及家長后，收拾用

物可離開科室。

附一：床頭交接班流程

（-）交班與接班者按時(shí)共同到病房交接班。

（二）新入院及一般病人交接班流程：

1.交接入院時(shí)間、病人主訴、夜間病情變化及睡眠情況；

2.飲食、睡眠等一般情況；

3.?？撇∏榻淮疤厥鈾z查前準(zhǔn)備工作。

（三）臥床病人交接流程：

1.飲食、睡眠等一般情況；

2.?？撇∏榧白⒁鈫栴}；

3.基礎(chǔ)護(hù)理：

1）肺部聽診：接班者聽診肺部呼吸音、體療。

2）皮膚護(hù)理交接。

3）六潔、四無。

4）留置針情況。

5）交接完畢用快速手消液消毒雙手。

（四）當(dāng)日手術(shù)患者交接流程：

交班者交待患者回病房的時(shí)間、手術(shù)中大概的情況、意識(shí)及

生命體征、體位要求、手術(shù)傷口輔料情況及引流情況，患者

是否排尿，皮膚完整性等。

（五）次日手術(shù)患者交接流程：

術(shù)前準(zhǔn)備是否完善，下一步需要做的工作。

（六）危重患者交接流程：

1.患者的生命體征、血氧飽和度；

2.本班病情變化及特殊治療；

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3.各種管道如胃管、尿管、鼻導(dǎo)管是否通暢及更換時(shí)間；負(fù)

壓引流是否有負(fù)壓；引流液的量、顏色、性質(zhì)、是否傾

倒。

4.刀口敷料有無滲出，是否更換及疼痛情況；

5.吸氧流量及吸痰頻率，痰液性質(zhì)，接班者肺部聽診體療；

6.患者的口腔是否清潔及皮膚是否完整；

7.床單位是否平整，臥位是否舒適等；

8.輸液是否通暢，輸注何種藥物，注射部位有無外滲，穿刺

時(shí)間。

附二：危重病人轉(zhuǎn)科護(hù)理交接流程

（-）轉(zhuǎn)出科室工作流程

轉(zhuǎn)出通知：危重患者轉(zhuǎn)出時(shí)，護(hù)士應(yīng)提前通知相關(guān)科室做

好接診準(zhǔn)備，告知病人姓名、年齡、診斷、病情、

特殊要求及轉(zhuǎn)出時(shí)間等。

轉(zhuǎn)出前準(zhǔn)備：

1.病情評(píng)估并記錄：意識(shí)狀態(tài)、血壓、心率、呼吸、血氧

飽和度、尿量、引流量等；

2.根據(jù)病情建立靜脈通道、人工氣道、吸氧等搶救治療措

施；

3.根據(jù)病情準(zhǔn)備轉(zhuǎn)出用氧氣袋、簡(jiǎn)易呼吸器、心電監(jiān)護(hù)儀

等；

4.電話通知電梯等候；

5.將病人私人物品交其家屬，貴重物品清點(diǎn)簽字。

轉(zhuǎn)運(yùn)：

1.將病人移至平車，不易搬動(dòng)者直接用病床轉(zhuǎn)運(yùn)；

2.由主管醫(yī)生及護(hù)士共同護(hù)送病人至轉(zhuǎn)入科室；

3.轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察病情變化，保持呼吸道通暢及氧氣供

給，途中根據(jù)醫(yī)囑靜脈用藥并保持通路通暢。

（二）轉(zhuǎn)入科室工作流程

1.值班護(hù)士或護(hù)士長接電話時(shí)問清病人的姓名、年齡、目

前病情、診斷、特殊護(hù)理及護(hù)理物品準(zhǔn)備，如心電監(jiān)

護(hù)、氣管插管、呼吸機(jī)、除顫儀、微量泵等。

2.按需求做好接收病人的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，呈備用狀態(tài)。

（三）共同交接流程一要求交接雙方共同完成，責(zé)任共擔(dān)

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1.平穩(wěn)搬運(yùn)病人至病床上，如病情變化不易搬動(dòng)者應(yīng)在原

轉(zhuǎn)運(yùn)床上共同參與搶救；

2.根據(jù)病情安置病人體位，需要約束時(shí)與病人家屬溝通。

3.連接心電監(jiān)護(hù)儀、血氧飽和度、測(cè)量生命體征，共同觀

察交接；

4.根據(jù)病情及時(shí)進(jìn)行各種搶救措施，如清除呼吸道分泌

物、吸氧、應(yīng)用呼吸機(jī)等；

5.交接氣管插管、氣管切開、各種引流管、導(dǎo)尿管、鼻飼

管等；

6.交接病人基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容：肺部聽診、各種治療、藥品、

靜脈留置針、皮膚完整性、衛(wèi)生處置、飲食狀況等；

7.交接病人姓名、年齡、病情、診斷、手術(shù)名稱、治療及

搶救經(jīng)過、護(hù)理措施及主要陽性檢查結(jié)果等；

8.填寫護(hù)理交接記錄單，交接雙方認(rèn)可后簽字；

9.交接病歷及特殊檢查資料等，清點(diǎn)整理物品，交接完

畢。

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無菌操作制度

（一）在執(zhí)行無菌操作時(shí)，必須明確操作環(huán)境中的無菌區(qū)和非無

菌區(qū)。

（二）執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并將手擦干，

注意空氣和環(huán)境清潔。

（三）夾取無菌物品必須使用無菌持物鉗。

（四）進(jìn)行無菌操作時(shí)，凡未經(jīng)消毒的手、臂，均不可直接接觸

無菌物品或越過無菌區(qū)取物。

（五）無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)，不可暴露在空

氣中過久，無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置，無菌包一經(jīng)

打開即不能視為絕對(duì)無菌，應(yīng)盡早使用。凡已取出的無菌物

品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)。

（六）無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置，并經(jīng)常檢查包或容器是否

過期，其中用物是否適量。

（七）盛放消毒液的容器每周消毒2次。高壓滅菌后干保存的無

菌持物鉗，一經(jīng)打開要注明日期時(shí)間，使用放置不超過4小

時(shí)，無菌紗布筒打開使用后，放置24小時(shí)后更換。

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五、消毒隔離制度

（一）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》

及《傳染病管理法》等法規(guī)，并達(dá)到以下要求：

1.凡進(jìn)入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達(dá)到滅菌

水平。

2.凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達(dá)到消

毒水平。

3.各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)性操作的醫(yī)療器具必

須“一人一用一滅菌”。

4.一次性使用的醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一

次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復(fù)使用，用后的一次

性物品按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的管理，包括口腔科、手術(shù)室、供

應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、內(nèi)鏡室、血液透析室、層

流室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并達(dá)到以下要求：

1-按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對(duì)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感

染管理有相應(yīng)的措施。

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2.各部門對(duì)消毒滅菌效果檢測(cè)有原始記錄。

3.護(hù)理人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)

防、消毒隔離方法。

（三）護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程、消毒隔離制度、手衛(wèi)生

規(guī)范，并達(dá)到以下要求：

1,制定有無菌技術(shù)操作規(guī)程，護(hù)理人員嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)

行。

2.消毒隔離制度與相關(guān)措施到位，人流、物流有明確的流

程標(biāo)識(shí)。

3.有手衛(wèi)生規(guī)范并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。凡接觸病人及操

作前后均要進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)洗手，接觸傳染病人按傳染病房

刷手法。

（四）按照規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達(dá)到以下要

求：

1.建立有可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常

規(guī)與合格的標(biāo)識(shí)目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換

藥碗、碘酒瓶、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)

管道等），由供應(yīng)室統(tǒng)一處理。

2.有醫(yī)院感染管理部門對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器械消毒或滅

菌效果的定期與不定期監(jiān)測(cè)的原始資料與記錄。

3.醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達(dá)100%。包內(nèi)有化學(xué)指示

卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專室，專柜存放，每日

檢查品名、有效期。無菌包一經(jīng)打開不超過24小時(shí)；鋪

無菌盤不超過4小時(shí)；無菌干罐持物鉗不超過4小時(shí)。

4.對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。

（五）協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問題

及時(shí)分析、整改、并有記錄。

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（六）護(hù)理人員要加強(qiáng)自身防護(hù)，在班時(shí)必須穿工作衣、褲，著

裝整齊；無菌操作時(shí)戴口罩、帽子；遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原

貝1J,當(dāng)接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時(shí)，均應(yīng)

戴手套。

（七）病人安置的原則：感染與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感

染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。傳染病和可疑傳

染病要的各類污染物品和排泄物，嚴(yán)格按先消毒后排放的原

則進(jìn)行處理。

（A）病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用

一消毒”，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進(jìn)行終末處理。

（九）治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布

專用，標(biāo)識(shí)明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。

（十）醫(yī)療廢棄物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料

袋內(nèi)，損傷性廢棄物置硬性容器內(nèi)，標(biāo)識(shí)清楚、交接登記，

密閉運(yùn)送、無害化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中

密封，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)。

六、醫(yī)囑執(zhí)行制度

（-）基本要求

1.醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)

真、完整的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。

2.醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不

得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救危重病人需要口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)

行護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行，并

保留安甑以便再次確認(rèn)。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在6小時(shí)

內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

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3.對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士須核實(shí)無誤后方可執(zhí)行。

4.凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要做好交接，交接清楚。

（二）長期醫(yī)囑

1.長期醫(yī)囑由執(zhí)行護(hù)士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時(shí)間并

簽名。

2.長期備用醫(yī)囑（）:每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單上

記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)

間并簽名，有效時(shí)間在24小時(shí)以上。

（三）臨時(shí)醫(yī)囑

1.有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。對(duì)限

定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定的時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑

（）應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，必須

在執(zhí)行時(shí)間標(biāo)記欄內(nèi)注明執(zhí)行的準(zhǔn)確時(shí)間并簽全名。

2.臨時(shí)備用醫(yī)囑（）：12小時(shí)內(nèi)有效，護(hù)士執(zhí)行后，必須填寫

執(zhí)行時(shí)間并簽全名，若未執(zhí)行則有當(dāng)班護(hù)士，用紅筆在此項(xiàng)

醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注“未用”，并簽名。藥物敏試驗(yàn)結(jié)果記錄：陽

性以紅筆作“十”標(biāo)記，陰性以藍(lán)筆作“一”標(biāo)記，并簽

名。

附：緊急情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程

醫(yī)生下達(dá)口頭或電話醫(yī)囑

V

執(zhí)行護(hù)士重述一次

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V

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搶救工作制度

（一）各科室的搶救工作由有臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士

承擔(dān)，各科室的搶救工作由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指

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揮，遇重大搶救應(yīng)立即報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，

根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報(bào)告有關(guān)部門。

（二）急救器材、藥品齊備完好，做到“五固定二及時(shí)”（定

物、定量、定位、定專人保管、定時(shí)檢查）、“三無”（無

過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查維修、及

時(shí)請(qǐng)領(lǐng)報(bào)銷）。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。

（三）各級(jí)人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各

種搶救儀器的性能及使用方法。

（四）參加搶救人員應(yīng)全力以赴，分工明確、緊密配合、聽從指

揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、

處置正確無誤。

（五）若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)

根據(jù)病情及時(shí)測(cè)量生命體征，實(shí)施給氧、吸痰、建立靜脈通

道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。

（六）對(duì)危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)，搶救過

程中嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情實(shí)施特別護(hù)理，及時(shí)評(píng)價(jià)

護(hù)理計(jì)劃的完成情況。

（七）對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進(jìn)行詳細(xì)交接。執(zhí)行

口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生

應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。藥品空安甑須經(jīng)二人核對(duì)后方可棄

去。

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（A）對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、

完整，因搶救病人未能及時(shí)書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)

在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

（九）搶救工作進(jìn)行同時(shí)，要通知病人家屬并做好安撫工作。如

家屬不在，應(yīng)及時(shí)與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。

（十）搶救完畢，及時(shí)清理用物，補(bǔ)充藥品、器材，進(jìn)行終末消

毒處理等。

附：重大搶救報(bào)告程序

一、疾療和構(gòu)內(nèi)制的報(bào)告程序

院前搶救醫(yī)務(wù)人門急診搶救醫(yī)務(wù)人員住院患者的搶

搶救報(bào)告范圍:

凡涉及到災(zāi)害事故、突發(fā)事件致死3人及以上或同時(shí)傷之

6人及以上的搶救；知名人士的搶救；保健對(duì)象的搶救；外

籍、境外人員及其他特殊人士的搶救；大型活動(dòng)的醫(yī)療救護(hù)以

及其他特殊情況的搶救。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級(jí)部門報(bào)告程序

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市衛(wèi)生局辦公室

城近郊區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生局辦公

三、衛(wèi)生行政部門之間的報(bào)告和通報(bào)程序

遠(yuǎn)郊縣衛(wèi)生局接到報(bào)市衛(wèi)生局辦公室近郊區(qū)縣衛(wèi)生局通

四、衛(wèi)生行政部門內(nèi)部報(bào)告程序

I~~I~辦公室主管局長、有關(guān)部門

值班帶班局長、主管局長

緊^?精猊1任何一位局領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)政處（科）在主管局長領(lǐng)導(dǎo)下組織協(xié)調(diào)醫(yī)療救治及時(shí)主管局

長匯報(bào)情況根據(jù)情況局長匯報(bào)

注：報(bào)告時(shí)限：1.部門麗磷告接到下級(jí)報(bào)告10分

鐘內(nèi)向上級(jí)報(bào)告

2.部門之間瑜艮告接到有關(guān)報(bào)告后

30分鐘內(nèi)向上級(jí)部門報(bào)告

3.需要書面報(bào)告的時(shí)限為6小時(shí)

八、護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度

（一）護(hù)理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部〈〈病歷書寫基本規(guī)范（試

行）＞＞、《山東省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》等規(guī)定執(zhí)行。

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（二）護(hù)理文件書寫必須有具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成，

實(shí)習(xí)、進(jìn)修、試用期護(hù)士書寫后應(yīng)有帶教老師簽字。

（三）護(hù)理部、科室定期對(duì)護(hù)理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評(píng)

價(jià)、反饋，促進(jìn)書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（四）體溫單、醫(yī)囑單、一般護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單,

手術(shù)護(hù)理記錄單、健康教育記錄單歸病歷保存。

（五）病房護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理，護(hù)士長不在時(shí)，由辦公護(hù)

士或總帶教負(fù)責(zé)管理。各班人員均須按照管理要求嚴(yán)格執(zhí)

行。

（六）住院期間的運(yùn)行病歷,要求定點(diǎn)存放,病歷用后必須歸還原

處.白天由辦公室護(hù)士管理，中班,夜班由當(dāng)班護(hù)士加鎖保管，

防止丟失。

（七）病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、

偽造，保持完整、真實(shí)。

（A）除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)

控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。

（九）患者轉(zhuǎn)科、會(huì)診或到其他科檢查治療時(shí)，由病房工作人員

遞送病歷，不得交患者或家屬攜帶。

（十）患者或公安、司法機(jī)關(guān)需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料

的，應(yīng)在接到醫(yī)務(wù)科通知后予以協(xié)助。住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)

或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病房時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病房指定專門人員

負(fù)責(zé)攜帶和保管，到病案室復(fù)印。

（十一）當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議封存病歷時(shí)，病房應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)

科。派專人負(fù)責(zé)保管和攜帶病歷，與患者或其他代理人一起

到醫(yī)務(wù)科封存。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管。

（十二）病人出院（或死亡）后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按規(guī)定在24小

時(shí)內(nèi)完善病歷，由值班護(hù)士按規(guī)定排列順序整理病歷。病人

出院時(shí)按規(guī)定對(duì)病歷中的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量檢查，并在病歷

首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字。

（十三）病房應(yīng)在患者出院（或死亡）后1周內(nèi)將住院病歷

送病案室。各病房建立出院病歷登記本，嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病歷

交接制度，雙方查收后簽字。

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（十四）任何人員不得將病歷資料提供給他人；不得擅自從

病房直接復(fù)印病歷；不準(zhǔn)扣留病歷資料；未經(jīng)許可不得將病

歷帶離醫(yī)院。

（十五）嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的法律、法規(guī)，恪守保密規(guī)定，保護(hù)

病人隱私。

九、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

（-）護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)：凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)

展趨勢(shì)、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床護(hù)理新手段。

（二）護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)分級(jí)：按該項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、

實(shí)用性、安全性將項(xiàng)目分為：國家、省、市、縣、院等

級(jí)。

（三）建立護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組，根據(jù)國家法律法規(guī)和

各項(xiàng)規(guī)章制度，制定管理制度。

（四）申報(bào)流程：由護(hù)理人員填寫申報(bào)表，護(hù)士長及科主任簽

意見后報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部組織護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組

成員對(duì)該項(xiàng)目的先進(jìn)性、可行性、科學(xué)性以及實(shí)施的安全

性、有效性、效益性進(jìn)行科學(xué)論證，對(duì)項(xiàng)目做出評(píng)估及準(zhǔn)

入決定，再報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)。

（五）批準(zhǔn)后的新業(yè)務(wù)新技術(shù)必須按計(jì)劃實(shí)施；實(shí)施前后要遵

守操作規(guī)程，告知病人取得同意，保證病人安全，并有記

錄。

（六）護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組定期檢查、考核計(jì)劃的落

實(shí)，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人階段性總結(jié)；驗(yàn)收后的項(xiàng)目總結(jié)和論文交

護(hù)理部存檔，建立新的護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程。

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（七）新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料，申報(bào)成

果獎(jiǎng)。

十、護(hù)士注冊(cè)、執(zhí)業(yè)管理制度

（-）嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》執(zhí)行護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)管理。

（二）護(hù)理部嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得從

事護(hù)理工作。

（三）嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。

（四）未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨(dú)立從事護(hù)理工作。

（五）護(hù)士注冊(cè)管理：

1.護(hù)士首次注冊(cè)每年一次：

1）臨床試用期護(hù)士、普通高校應(yīng)屆畢業(yè)護(hù)理本科生。

2）參加全國護(hù)士執(zhí)業(yè)考試成績(jī)合格者。

3）工作21年，工作表現(xiàn)好，年度考核合格者。

2.護(hù)士再注冊(cè)每五年一次：

1）從事護(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)理人員。

2）自覺遵守《護(hù)士條例》有關(guān)規(guī)定。

3）年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者。

（六）護(hù)理部或護(hù)士長要定期檢查各科室排班表，有無非注冊(cè)

護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)和書寫護(hù)理記錄

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第二章護(hù)理管理工作制度

十一、護(hù)理質(zhì)量管理制度

（-）有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量行使

指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。

（二）制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。

（三）制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)

量分析以及信息反饋、整改措施和效果評(píng)價(jià)。護(hù)理質(zhì)量檢

查結(jié)果列為護(hù)士長考核重點(diǎn)，并與科室績(jī)效掛鉤。

（四）每年定期對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。

（五）檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，并有記錄：

1.實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率2

90%o

2.實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)?？谱o(hù)理常規(guī)，對(duì)危

重、大手術(shù)和疑難病人作為重點(diǎn)管理，?？谱o(hù)理到位。

3.危重病人有護(hù)理計(jì)劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危

重病人護(hù)理合格率＞90%。

4.護(hù)理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備

完好率100%o

5.按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《山東

省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》，每年有定期的護(hù)理文

件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)，合格率290%。

6.堅(jiān)持對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知

識(shí)、基本技能）、“三嚴(yán)”（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)

謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。

7.有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案及處理程序。

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8.完善專項(xiàng)護(hù)理的質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、

病人跌傷、壓瘡等。

（六）關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保

證措施，如急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液凈化室、手術(shù)

室、供應(yīng)室等。

（七）建立與規(guī)范護(hù)理缺陷管理制度，包括差錯(cuò)事故與報(bào)告

制度、投訴管理制度等。

（八）建立和完善護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病歷討論和護(hù)理查房制度。

（九）建立質(zhì)量可追朔機(jī)制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反

饋、整改措施、效果評(píng)價(jià)。每年定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)

量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。

十二、護(hù)理安全管理制度

（一）建立健全安全管理制度、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人的告

知制度，實(shí)施監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)和整改。

（二）將安全管理納入三級(jí)質(zhì)量管理中，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)

節(jié)的管理，確保病人安全.

（三）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時(shí)巡查病房，嚴(yán)

密觀察病情變化，杜絕差錯(cuò)事故。

（四）對(duì)危害、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加

強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防墜床、跌傷發(fā)生。

（五）制定護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，完善防護(hù)設(shè)施，監(jiān)督落

實(shí)，定期總結(jié)。

（六）組織對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，防

止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

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（A）嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保管,

每班交接，做好登記。

（九）急救器材、藥品齊備完好，做到“五固定二及時(shí)”。

（十）定期檢查非醫(yī)療護(hù)理不安全因素，采取相應(yīng)措施。

（H■?一）采用多種形式對(duì)病人和家屬實(shí)施安全知識(shí)宣教。

十三、護(hù)理缺陷管理制度

護(hù)理差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度

（-）各科室應(yīng)嚴(yán)格登記差錯(cuò)事故。責(zé)任者要及時(shí)登記差錯(cuò)事故

的經(jīng)過、原因、后果，并寫出書面檢查。護(hù)士長定期組織分

析討論會(huì)，提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，以利改進(jìn)工作。

（二）發(fā)生差錯(cuò)事故時(shí)，責(zé)任者要立即向護(hù)士長報(bào)告，護(hù)士長在

24小時(shí)內(nèi)口頭或電話報(bào)告護(hù)理部，重大差錯(cuò)事故要立即報(bào)告

護(hù)理部主任和科主任，其責(zé)任者應(yīng)在三天內(nèi)提交書面檢查材

料。

（S）發(fā)生差錯(cuò)事故時(shí)，要積極采取搶救措施，以減少和消除由

差錯(cuò)事故造成的不良后果。、

（四）發(fā)生差錯(cuò)事故的有關(guān)記錄、化驗(yàn)及藥品、器械等應(yīng)妥善保

管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定研

究之用。

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（五）發(fā)生差錯(cuò)事故的單位和個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱

瞞，發(fā)現(xiàn)后視情節(jié)輕重從嚴(yán)處理。

（六）為弄清事實(shí)真相，應(yīng)注意聽取當(dāng)事人的意見，討論時(shí)吸收

本人參加，允許本人發(fā)表意見。決定處分時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)做好思

想工作，以達(dá)幫助教育之目的。

（七）護(hù)理部定期組織護(hù)士長分析討論差錯(cuò)事故發(fā)生的原因，并

提出相應(yīng)的防范措施。

附一：護(hù)理差錯(cuò)事故定性標(biāo)準(zhǔn)

差錯(cuò)事故是影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素，是關(guān)系到病人疾苦

和生命安危的大事，因此，護(hù)理人員必須加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)

行各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。并要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，及時(shí)

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（一）差錯(cuò)、事故的分類及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)差錯(cuò)、事故發(fā)生的

原因分為兩類：由于工作責(zé)任心不強(qiáng)而造成的為責(zé)任差錯(cuò)、事

故；由于設(shè)備條件或技術(shù)水平所限而造成的為技術(shù)差錯(cuò)、事

故。差錯(cuò)和事故的區(qū)分主要根據(jù)其性質(zhì)、后果的輕重不同而確

定。

1、事故：凡在護(hù)理工作中，由于不負(fù)責(zé)任，不遵守規(guī)章制

度和技術(shù)操作規(guī)程，作風(fēng)粗暴或業(yè)務(wù)不熟悉而給病人帶來嚴(yán)重

痛苦，造成殘廢或死亡等不良后果者。

（1）事故等級(jí)分類：

一級(jí)事故：由于護(hù)理人員的過失，直接造成病人死亡

者。

二級(jí)事故：促使病人死亡或造成殘廢者。

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三級(jí)事故：造成輕度殘廢或嚴(yán)重痛苦者

（2）責(zé)任事故范圍：

1）護(hù)理人員工作不負(fù)責(zé)任。交接班不認(rèn)真，觀察病情

不細(xì)致，病情變化發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，以致失去搶救機(jī)會(huì)，造成嚴(yán)

重不良后果者。

2）不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度而打錯(cuò)針，發(fā)錯(cuò)藥，輸錯(cuò)血

液；護(hù)理不周到，發(fā)生嚴(yán)重燙傷或in度褥瘡，昏迷躁動(dòng)病人或無

陪伴的小兒墜床,造成嚴(yán)重不良后果者.

3）對(duì)疑難問題,不請(qǐng)示匯報(bào)、主觀臆斷，擅自盲目處理,

造成嚴(yán)重不良后果者.

4）延誤供應(yīng)搶救物資、藥品,供應(yīng)未滅菌的器械、敷

料、藥品，或因無菌操作不嚴(yán)而發(fā)生感染，造成嚴(yán)重不良后果者.

5）不掌握醫(yī)療原則,濫用麻醉藥品,造成嚴(yán)重不良后果

者.

6）手術(shù)室護(hù)士點(diǎn)錯(cuò)紗布、器械，因而遺留在體腔或傷口

內(nèi)，造成嚴(yán)重不良后果者.

（3）技術(shù)事故范圍：

凡確因設(shè)備條件所限或技術(shù)水平低或經(jīng)驗(yàn)不足而導(dǎo)致上述

不良后果者。

2、差錯(cuò)：凡在護(hù)理工作中因責(zé)任心不強(qiáng)，粗心大意,不按規(guī)

章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差錯(cuò),對(duì)病人產(chǎn)生直接或間接影

響，但未造成嚴(yán)重不良后果者,稱為差錯(cuò).如：

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(1)錯(cuò)抄、漏抄醫(yī)囑,而影響病人治療者。

(2)錯(cuò)服、多服、漏服藥(包括未服藥到口)，按給藥時(shí)間拖

后或提前超過2小時(shí)者。

(3)漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后,未及時(shí)觀察結(jié)果,又

重做者。錯(cuò)做或漏做滴眼藥、滴鼻藥，冷、熱敷等臨床處置

者。

(4)發(fā)生II度褥瘡、II度燙傷，經(jīng)短期治療痊愈，未造成

不良后果者。

(5)誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，對(duì)病情有一定影響者；手

術(shù)病人應(yīng)禁食而未禁食，以致拖延手術(shù)時(shí)間者。

(6)各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃破多處，而

影響手術(shù)及檢查者。

(7)搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，以致影響治療而未造成不良

后果者。

(8)損壞血液、腦脊液、胸水、腹水等重要標(biāo)本或未按要

求留取、及時(shí)送驗(yàn)，以致影響檢查結(jié)果者。

(9)由于手術(shù)器械、敷料等準(zhǔn)備不全，以致延誤手術(shù)時(shí)

間，但未造成不良后果者。手術(shù)標(biāo)本丟失或未及時(shí)送驗(yàn)，增加

病人痛苦，影響診斷者。

(10)供應(yīng)室發(fā)錯(cuò)器械包或包內(nèi)遺漏主要器械，影響檢

查、治療者；發(fā)放滅菌已過期的器械或器械清洗、滅菌不徹

底，培養(yǎng)有細(xì)菌生長，但未造成嚴(yán)重后果者。

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附二：護(hù)理差錯(cuò)事故上報(bào)處理程序

為了認(rèn)真貫徹落實(shí)《患者安全目標(biāo)》建立良好的護(hù)理安全

文化氛圍，深入查找護(hù)理安全隱患，提高護(hù)理安全意識(shí)，保證

護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與患者安全，要求各級(jí)護(hù)理人員共同關(guān)注病人安

全，視安全為第一要素，重視各流程、細(xì)節(jié)中的安全管理措施

實(shí)施，鼓勵(lì)護(hù)理人員積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件，把防

范和控制擺在首位。特制定主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度。

（一）護(hù)士長有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。定期檢查及隨機(jī)查找患者不安全因

素，采取相應(yīng)對(duì)策以減少風(fēng)險(xiǎn)。

（二）護(hù)理人員在工作中發(fā)現(xiàn)的，出現(xiàn)的護(hù)理不良事件要及時(shí)上

報(bào)護(hù)士長，以降低風(fēng)險(xiǎn)危害。

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（三）科室內(nèi)發(fā)生的所有與護(hù)理有關(guān)的不良事件都要如實(shí)上報(bào)。

如發(fā)現(xiàn)隱瞞，扣護(hù)士長的管理系數(shù)（與獎(jiǎng)金掛鉤）。

（四）對(duì)積極、主動(dòng)、及時(shí)報(bào)告的護(hù)理不良事件經(jīng)積極采取補(bǔ)救

措施后，避免了對(duì)患者造成人身損害的，可以免除對(duì)當(dāng)事人

的處罰，并給予加分鼓勵(lì)。

（五）對(duì)不按規(guī)定報(bào)告，故意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時(shí)，將按情節(jié)輕重

給予加倍處罰。

（六）護(hù)理部每月總結(jié)反饋，及時(shí)給整個(gè)系統(tǒng)以警示作用，讓每

個(gè)成員及時(shí)分享到典型案例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

（七）護(hù)理部每月總結(jié)反饋工作中護(hù)士發(fā)現(xiàn)的各類風(fēng)險(xiǎn)事件，包

括護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)技、藥劑、檢驗(yàn)、后勤等系統(tǒng)造成的風(fēng)險(xiǎn)事

件等，及時(shí)與相關(guān)部門溝通改進(jìn)，避免和減少其他部門給護(hù)

理工作增加的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。

（A）每年開展1-2次全院性的安全護(hù)理管理先進(jìn)集體和先進(jìn)個(gè)

人評(píng)比活動(dòng)，以保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者安全。

附：護(hù)理不良事件上報(bào)范圍、內(nèi)容及程序

（一）不良事件上報(bào)范圍、內(nèi)容

1.護(hù)士職業(yè)安全事件：包括護(hù)士在臨床工作中出現(xiàn)的所有職

業(yè)傷害，如針刺傷、扭傷、摔傷、傳染病感染等。

2.病人安全事件：包括病人住院期間發(fā)生的安全事件，如墜

床、跌倒、各種導(dǎo)管的脫落、壓瘡；護(hù)理操作導(dǎo)致的病人

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損傷，如靜脈穿刺、靜脈輸液、吸痰等過程中發(fā)生的病人

身體的損傷；

3.醫(yī)療器械不良事件：包括一次性物品如留置針、注射器、

輸液（血）器在使用前、中期出現(xiàn)的所有質(zhì)量問題。

4.操作程序不良事件：包括用藥過程中出現(xiàn)的錯(cuò)、漏用藥、

醫(yī)囑處理及執(zhí)行過程中的錯(cuò)、漏執(zhí)行醫(yī)囑等。

（二）不良事件上報(bào)程序

護(hù)理部制定不良事件報(bào)表，護(hù)士長負(fù)責(zé)本科室事件統(tǒng)計(jì)，

根據(jù)事件性質(zhì)每月向護(hù)理部提交報(bào)表，護(hù)理部根據(jù)全院不良事

件發(fā)生情況采取相應(yīng)的處理及預(yù)防措施。

護(hù)理投訴管理制度

（一）護(hù)理投訴：凡醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)質(zhì)量引起病人家屬

不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)

理部的意見。

（二）護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，建立投訴記錄本，認(rèn)真記錄

投訴事件的發(fā)生原因、分析、整改及效果。

（三）接待投訴人員要認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激

化和引發(fā)新的沖突。

（四）護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)調(diào)查、核實(shí)，并反饋有關(guān)部門的

護(hù)士長，所在科室應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接

受教訓(xùn)，及時(shí)整改。

（五）投訴一經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部應(yīng)根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，予以

相應(yīng)的處理。

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（六）護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會(huì)上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措

施，對(duì)全年無護(hù)理投訴的科室給予表揚(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)。

十四、病房管理制度

（一）病房由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，病房管理達(dá)到“四化”（管理目

標(biāo)化，工作制度化，操作規(guī)程化，設(shè)施規(guī)范化）?！鞍俗帧?/p>

（整潔、舒適、安全、安靜）要求。

（二）各級(jí)護(hù)理人員科學(xué)分工，明確各班工作崗位職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、

要求，保質(zhì)保量完成護(hù)理工作。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程和護(hù)理常規(guī)，主動(dòng)、及

時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，落實(shí)專科護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理

措施，滿足病人身心需要。

（四）臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，注意保護(hù)病人知情權(quán)和隱

私權(quán)。分管病人的護(hù)士要掌握病人的“八知道"（床號(hào)、姓

名、診斷、病情、治療、飲食、護(hù)理及檢查陽性結(jié)果），落

實(shí)等級(jí)護(hù)理，加強(qiáng)與病人的溝通，保持良好的護(hù)患關(guān)系。

（五）建立健全病房安全措施及應(yīng)急方案，護(hù)理人員應(yīng)具備處理

護(hù)理意外事故和非護(hù)理因素不良事件的能力。

（六）定期召開工休座談會(huì)進(jìn)行安全教育，健康教育指導(dǎo)，征求

病人及家屬意見，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

（七）加強(qiáng)病人及探視，陪伴管理。不得在病房吸煙、喝酒、賭

博、鬧事、維持正常醫(yī)療秩序。

（A）合理安排工作時(shí)間，保證病人休息，以保持病房安靜。

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（九）做好病房?jī)?nèi)空氣，物體表面，地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及

處理工作，防止和控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染,一旦發(fā)現(xiàn)傳染病人，

立即采取隔離等相關(guān)措施.

附：病房護(hù)理人員守則

（-）護(hù)理人員具有良好的儀表、儀容，著裝符合職業(yè)要求，言

行符合職業(yè)規(guī)范，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。

（二）主動(dòng)向病人介紹醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度和病房環(huán)境。經(jīng)常征求

病人意見，不斷改進(jìn)工作質(zhì)量，提高病人滿意度。

（三）工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，語言文明，態(tài)度誠懇，避免惡性刺激。對(duì)

個(gè)別病人提出的不合理要求應(yīng)耐心解釋，既要體貼又要掌握

原則。

（四）遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，有關(guān)病情惡化、預(yù)后不良等情況，

由負(fù)責(zé)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師向病人進(jìn)行解釋。

（五）遵守病人知情權(quán)，保護(hù)病人隱私，特殊治療和檢查應(yīng)告知

病人。

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（六）嚴(yán)格遵守操作規(guī)程、查對(duì)制度及消毒隔離制度等，耐心解

釋。選用合適的器械，減輕病人痛苦。

（七）條件允許時(shí)，對(duì)危重和痛苦呻吟的病人應(yīng)分別安置。病人

死亡和病情惡化時(shí)應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，盡量避免影響其他病人。

（A）合理安排工作時(shí)間，保障病人治療和休息。

（九）保持病房安靜，空氣流通，做好衛(wèi)生宣教工作。

（十）重視病人心里護(hù)理，了解病人需求，積極協(xié)助解決。

十五、病區(qū)安全管理制度

（一）凡住院病兒及其陪伴、探視人員，必須嚴(yán)格遵守公安部、

衛(wèi)生部等《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治安秩序的通告》和醫(yī)院安全

管理制度，積極配合病區(qū)工作人員，做好病房安全工作。

（二）住院期間，大額現(xiàn)金和貴重物品，請(qǐng)勿帶入病房，隨身攜

帶的物品要妥善保管，防止財(cái)物丟失。

（三）對(duì)于非主管醫(yī)護(hù)人員或不熟悉人員的問診、查體、發(fā)放口

服藥等，病兒及家長有權(quán)拒絕，同時(shí)要及時(shí)報(bào)告病區(qū)工作人

員和院保衛(wèi)部門。

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（四）禁止在病房?jī)?nèi)使用酒精爐、煤油爐、電爐及其他燃具，對(duì)

不聽勸阻的，病房工作人員有權(quán)沒收。違章使用燃具，造成

后果者要承擔(dān)一切責(zé)任。

（五）病兒及陪伴、探視人員，不準(zhǔn)攜帶易燃易爆、化學(xué)危險(xiǎn)物

品及其他不應(yīng)攜帶的物品進(jìn)入病房，對(duì)違反規(guī)定者，除當(dāng)即

沒收外，將報(bào)告公安機(jī)關(guān)予以處理。

（六）值班工作人員要加強(qiáng)對(duì)電源、氣源、氧氣等管理，發(fā)現(xiàn)不

安全隱患，立即采取措施，并及時(shí)通知醫(yī)院有關(guān)部門，防止

不安全事故發(fā)生。

（七）做好病區(qū)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露管理，防止不良職業(yè)暴露

事件發(fā)生。

病人健康教育制度

（一）按照護(hù)理程序的方法，評(píng)估病人健康狀況，系統(tǒng)地收集資

料，了解病人健康教育需求。

（二）針對(duì)病人及家屬的健康教育需求實(shí)施評(píng)估、選擇教材、制

定計(jì)劃、落實(shí)和評(píng)估效果。

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（三）采用多層次、多渠道、多形式實(shí)施健康教育，如個(gè)別指

導(dǎo)、集體講解、文字宣傳等。

（四）在健康教育過程中，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人入院、住院、出院的

不同階段進(jìn)行健康教育。

（五）健康教育要堅(jiān)持因人施教、病人參與，符合理論與實(shí)踐相

結(jié)合的原則。

（六）健康教育記錄要及時(shí)準(zhǔn)確。將健康教育納入質(zhì)量控制，定

期進(jìn)行考評(píng)，健康教育覆蓋率達(dá)100%o

飲食管理制度

（一）醫(yī)生根據(jù)病情決定病人的飲食種類，開寫醫(yī)囑或更改醫(yī)囑

后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知病兒或家屬。

（二）將飲食標(biāo)志標(biāo)于床頭卡上，并告知病人特殊飲食或禁食的

原因、時(shí)限和注意事項(xiàng)等。

（三）開飯前，做好飲食查對(duì)，協(xié)助病人洗手。

（四）冬季飲食應(yīng)注意保溫，必要時(shí)護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助病人進(jìn)餐。

（五）特殊病人家屬自備的飲食，須經(jīng)護(hù)士檢查后方可食用，家

屬不可自行準(zhǔn)備治療飲食，特殊飲食。

（六）凡需記出入量的病員，應(yīng)詳細(xì)記飲食量

（七）床頭卡飲食標(biāo)記每天核對(duì)一次。

（A）發(fā)現(xiàn)病員有異常情況，如煩躁、高熱等，不可勉強(qiáng)進(jìn)食。

十八、病人出入院制度

病人入院接待制度

（一）急診病人

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1.急診病人由入院處或急診科通知收治病人,病房接到電話后，

應(yīng)詢問病人年齡,性別,診斷,簡(jiǎn)要病情，以便根據(jù)病情輕重安

排床位及準(zhǔn)備用物。

2.病人由急診科醫(yī)護(hù)人員直接送入病房或手術(shù)室，護(hù)送中應(yīng)保

證安全,搶救措施不得中斷,與接收科室做好交接并雙簽字。

3.盡快通知值班醫(yī)生到場(chǎng)，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。全面評(píng)估病人，嚴(yán)密

觀察病情變化，做好護(hù)理記錄。

4.遇搶救病人時(shí),護(hù)士立即實(shí)施護(hù)理搶救措施,冷靜沉著,配合

搶救,準(zhǔn)確記錄。

5.急診病人最好留一名陪伴，以便詢問病史，填寫聯(lián)系地址，電

話等。病人的貴重物品交家屬保管，做好有關(guān)安全和護(hù)理措

施的告知事宜。

6.遇突發(fā)性公共衛(wèi)生事件或有法律糾紛的事件時(shí)應(yīng)及時(shí)通知相

關(guān)部門。

（二）門診病人

1.病人住院須持本院門診醫(yī)生簽發(fā)的住院證，辦理入院手續(xù)，由

入院處通知相關(guān)科室。

2.病房辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)安排床位,通知醫(yī)生及分關(guān)床位護(hù)士,準(zhǔn)

備病床。

3.病人進(jìn)入病房，醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)，熱情接待病人。

4.辦公室護(hù)士填寫入院病歷及各種卡片，做好入院登記。

5,分管床位護(hù)士協(xié)助病人進(jìn)行衛(wèi)生處置,主動(dòng)向病人介紹住院

規(guī)則和有關(guān)事項(xiàng),協(xié)助病人熟悉環(huán)境。

6.通知醫(yī)生并協(xié)助完成體格檢查，了解診療計(jì)劃，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)

囑。

7.評(píng)估病人情況，完成常規(guī)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)，制定護(hù)理計(jì)劃。入院后2

小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成病人入院評(píng)估，首次護(hù)理記錄和入院介紹。

病人出院制度

（-）根據(jù)醫(yī)囑通知病人及家屬出院日期，并協(xié)助辦理出院手

續(xù)。

（二）分管病人護(hù)士做好出院前健康指導(dǎo)（藥物,飲食,休息,康復(fù),

復(fù)診等），主動(dòng)征求病人及家屬對(duì)醫(yī)療,護(hù)理等各方面的意見

及建議。

（三）取得出院結(jié)帳清單后，協(xié)助病人整理用物,清點(diǎn)醫(yī)院物品。

（四）整理出院病人病歷,注銷各種卡片，停止一切醫(yī)療活動(dòng)。

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（五）清理床單位用物,進(jìn)行終末消毒處理。

十九、探視陪伴制度

（一）陪伴、探視人員應(yīng)遵守相關(guān)的法律法規(guī)及醫(yī)院的規(guī)章制

度，尊重醫(yī)務(wù)人員，協(xié)助維持良好的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療秩序。

（二）探視者應(yīng)遵守病房探視要求，防止交叉感染。學(xué)齡前兒童

不宜進(jìn)入病室探視。

（三）根據(jù)病人病情需要，原則上留陪伴一人。

（四）陪伴、探視人員不得隨意進(jìn)入治療室、重癥監(jiān)護(hù)室、醫(yī)

生、護(hù)士辦公室；不能私自翻閱病歷，如需了解病情，可向

主管醫(yī)生或值班醫(yī)生詢問。

（五）陪伴和探視者不得睡病人病床，不得互串病房及私自將病

人帶出院外，也不得私自請(qǐng)外院醫(yī)生診治病人或自行用藥。

（六）探視、陪伴者應(yīng)愛護(hù)醫(yī)院公物，保持病室清潔衛(wèi)生，節(jié)約

水電，損壞公物按價(jià)賠償。

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二十、物品、藥品管理制度

（-）一般物品管理制度

1.護(hù)士長全面負(fù)責(zé)物資領(lǐng)取、保管和報(bào)損，應(yīng)建立賬目、分

類保管，定期檢查，賬務(wù)相符。

2.按規(guī)定定期預(yù)算領(lǐng)取病房所需物資，原則上不應(yīng)造成積

壓、丟失、損壞、變質(zhì)和浪費(fèi)。

3.凡因不負(fù)責(zé)任或違反操作規(guī)程而損壞物品者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院

制度賠償。

4.掌握各類物品的性能，及時(shí)消毒，定期維護(hù)保養(yǎng)。

5.外借需有登記、簽名記錄，重要物品須經(jīng)護(hù)士長同意方可

借出

6.護(hù)士長調(diào)動(dòng)時(shí)必須做好移交手續(xù)，交接雙方共同清點(diǎn)并簽

名。

（二）急救車、搶救物品管理制度

1.急救車管理：

1）科室有急救車管理制度。

2）每個(gè)病房需備有急救車，做到五定：定物、定量、定位、

定專人保管、定時(shí)檢查。

3）急救車上不得放置任何雜物，保持清潔，應(yīng)處于良好備用

狀態(tài)。

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4）急救車建立“2卡”、“1本”，即急救藥品一覽卡、急

救物品一覽卡、急救藥品及物品交接班記錄本。

5）備有搶救車配備示意圖，標(biāo)記清楚，按統(tǒng)一規(guī)定放置。有

胸外按壓板。

6）急救藥品及物品有備用基數(shù)。

7）急救藥品放入藥品袋內(nèi)，按作用機(jī)理分類放置。所有藥物

應(yīng)標(biāo)注有效期。

8）急救車內(nèi)備有規(guī)定搶救物品，并可按專科要求配備其它搶

救用物，并在搶救車配備示意圖上注明。

9）急救車內(nèi)物品平時(shí)不能隨意取用，搶救用后及時(shí)補(bǔ)充藥物

及用物。

10）每日清點(diǎn)基數(shù)并簽名（藥物及搶救用物清點(diǎn)本），定期

檢查消毒包有效期，保證物品使用。

11）護(hù)士長每周檢查一次，有記錄。

⑵科室護(hù)理人員熟悉急救藥品作用機(jī)理，熟練使用急救儀

器設(shè)備。

2.急救物品：

1）科室有急救物品管理制度。監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完

好。

2）急救物品做到五固定兩及時(shí)：定物、定量、定位、定專人

保管、定時(shí)檢查，完好率100%；及時(shí)檢查維修、及時(shí)請(qǐng)

領(lǐng)報(bào)銷。

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3）護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，隨時(shí)保持急救物品（呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)

儀、除顫器、起搏器、輸液泵、心電圖機(jī)等）整潔，性

能良好，處于備用狀態(tài)。

4）建立帳目，班班交接（交接內(nèi)容：數(shù)量、性能），交接雙

方簽全名。

5）所有人員必須了解急救物品性能及保養(yǎng)方法。用后清潔、

消毒、檢查性能并保養(yǎng)，物歸原處，簽名。

6）每周集中檢查、保養(yǎng)一次，有記錄并簽名。

7）護(hù)士長每周檢查一次，有記錄并簽名。

8）有使用操作流程。所有人員均能掌握急救的基本操作技

術(shù)，靈活機(jī)動(dòng)的配合醫(yī)生熟練的搶救患者。

（三）一般藥品管理制度

1.病房應(yīng)根據(jù)病種特點(diǎn)保存一定數(shù)量的基數(shù)藥品，便于臨床

應(yīng)急使用。

2.根據(jù)藥品種類、性質(zhì)及儲(chǔ)存要求分類放置，專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取及

管理，防止藥品積壓，定期清查，及時(shí)補(bǔ)充，工作人員不得

擅自取用。

3.定期檢查藥品質(zhì)量，做到“三無”（無過期、無變質(zhì)、無

失效），藥品標(biāo)簽清晰可辨，藥品相符。嚴(yán)禁使用標(biāo)簽?zāi)：?/p>

或涂改的藥品。

4.護(hù)士長對(duì)病房?jī)?nèi)存放的藥品要定期檢查，并核對(duì)藥品種

類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象。

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5.病人的貴重藥品應(yīng)注明床號(hào)、姓名，妥善保存，不用者及

時(shí)退回藥房。

6.高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)內(nèi)不得混合存放高濃度電

解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、高濃度氯化鈉等）、肌肉松弛劑等

高危藥品，必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志，并有使用劑量限

制。

7.需要冷藏的藥品（如：血漿、白蛋白、胰島素等）要放在

冰箱內(nèi)，以免影響藥效。

（四）搶救藥品管理制度

1.搶救藥品應(yīng)按藥物使用有效期排列（由近及遠(yuǎn)）?？筛鶕?jù)

各科特點(diǎn)增加藥物品種，并在搶救車配備示意圖上注明。

2.搶救藥品應(yīng)固定存放于搶救車內(nèi)，做到“五固定二及

時(shí)”，每日檢查，并嚴(yán)格交接班。

（五）毒麻藥品管理制度

1.病房毒麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不

得私自取用、借用。

2.實(shí)行“四?！惫芾恚杭磳Ｈ吮９堋９窦渔i、專用處方、

專冊(cè)登記管理。

3.保持一定基數(shù)，每班交接，交接班時(shí)帳物相符，雙方用正

楷簽全名。

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4.毒、麻、精神藥品用量必須嚴(yán)格按處方限量執(zhí)行，醫(yī)生開

醫(yī)囑及專用處方后，方可給該患者使用，使用后按規(guī)定保留

空安甑。