糖尿病腎臟疾病的防治

糖尿病腎臟疾病的防治糖尿病腎臟疾病的定義與診斷糖尿病腎臟疾病的防治糖尿病腎臟疾病的監(jiān)測及轉(zhuǎn)診01內(nèi)容0203糖尿病腎臟疾病定義糖尿病腎臟疾?。╠iabetickidneydisease，DKD）是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾病（chronickidneydisease，CKD）發(fā)病率國外報(bào)道20%~40%的糖尿病患者合并DKD，文獻(xiàn)報(bào)道國內(nèi)2型糖尿病患者DKD患病率為10%~40%風(fēng)險(xiǎn)因素高齡、性別、種族、長病程、高血糖、高血壓、肥胖、高鹽飲食、血脂異常、腎毒物質(zhì)、急性腎損傷、蛋白攝入過多等中華糖尿病雜志,2019,11(1):15-28.我國糖尿病伴CKD患者高達(dá)2530萬2017年一項(xiàng)研究顯示中國有約1.19億*糖尿病患者1，其中約21.3%伴慢性腎臟疾病2，以此估計(jì)中國糖尿病伴慢性腎臟病患者數(shù)量約為2530萬1.WangL,etal.JAMA.2017;317(24)_2515-2523；2.ZhangL,etal.NEngl

JMed,2016,375(9):905-906.*2013年在中國大陸進(jìn)行的具有全國代表性的橫斷面調(diào)查，共有170287名參與者，根據(jù)據(jù)2010年美國糖尿病協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)定義總糖尿病和糖尿病前期糖尿病慢性腎病患者21.3%25,300,000糖尿病患者1.19億25-74%34-68%28-63%患者比例(%)AndersHJ,etal.NatRevNephrol.2018Jun;14(6):361-377.T2DM患者腎活檢的中心的報(bào)告一項(xiàng)于2018年發(fā)表在《NatureReviewsNephrology》上的綜述，概述了T2DM加CKD患者未滿足的醫(yī)療需求，介紹了治療領(lǐng)域的最新進(jìn)展。描述糖尿病環(huán)境對DKD的病理機(jī)制。最后討論了如何更好地理解潛在的疾病過程T2DM合并CKD患者比例糖尿病合并CKD的現(xiàn)象普遍存在，形勢堪憂中國最新CDC數(shù)據(jù)：糖尿病相關(guān)的CKD患者死亡率逐年增加1990-2016年中國因糖尿病導(dǎo)致的CKD的所有年齡和年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率和殘疾調(diào)整生命年（DALYs）率1990199520002005201020168.07.06.05.04.03.02.01.00.0400.0350.0300.0250.0200.0150.0100.050.00.0年死亡率（/10萬人）DALYs（/10萬人）與糖尿病相關(guān)的CKD患者所有年齡死亡率與糖尿病相關(guān)的CKD患者所有年齡DALYs率LiuM,etal.DiabetesMetab.2018Sep6.pii:S1262-3636(18)30166-6.DALYs：disability-adjustedlifeyears，殘疾調(diào)整生命年，DALYs測定因致死和非致死的疾病負(fù)擔(dān)導(dǎo)致的健康損失，并通過總結(jié)由于過早死亡和殘疾年數(shù)（YLD）導(dǎo)致的生命損失年數(shù)（YLLs）來計(jì)算4.5/10萬人6.0/10萬人增加33.3％165.2/10萬人189.1/10萬人增加14.5％糖尿病伴CKD增加患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)與僅伴CKD或糖尿病相比，糖尿病+CKD顯著增加全因死亡風(fēng)險(xiǎn)CKD，慢性腎病;DM，糖尿病;GFR，腎小球?yàn)V過率;MI，心肌梗死者75604530150比例(每1000人-年)既往心肌梗死*糖尿病+CKDCKD(eGFR<60ml/min/1.72m2糖尿病無糖尿病或CKDTonelliMetal.Lancet.2012;380(9844):807-814.與僅伴CKD或糖尿病相比，糖尿病+CKD顯著增加患者心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)TonelliMetal.Lancet.2012;380(9844):807-814.*包括有或沒有糖尿病和慢性腎病的參與者302520151050比率(每1000人-年)既往心肌梗死*糖尿病+CKDCKD(eGFR<60ml/min/1.72m2糖尿病無糖尿病或CKD糖尿病伴CKD增加患者心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)GN，腎小球腎炎;SLE，系統(tǒng)性紅斑狼瘡23rdReportoftheMalaysianDialysisandTransplantRegistry2015..my/nrr/mdtr2015.jspAccessedon:27June2018.20062007200820092010201120122013201420151009080706050403020100患者比例(%)梗阻性腎病GN和SLE不明原因糖尿病腎毒性，高血壓&其他多囊腎2006-2015透析患者的原發(fā)性腎病，馬來西亞糖尿病是CKD患者發(fā)生ESRD的主要原因糖尿病腎臟疾病是糖尿病所致的慢性腎臟疾病2007年美國腎臟病基金會制定了腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議，建議用糖尿病腎臟疾?。―KD）取代糖尿病腎?。―N）DKD是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球?yàn)V過率（GFR）低于60ml·min-1·1.73m-2和（或）尿白蛋白/肌酐比值（UACR）高于30mg/g，持續(xù)超過3個(gè)月注意：糖尿病患者合并的腎臟損害，除DKD外尚可能由其他非糖尿病腎病（NDKD）引起中華糖尿病雜志,2019,11(1):15-28.DKD的發(fā)病特點(diǎn)活動后微量白蛋白尿高灌注、高濾過期持續(xù)性微量蛋白尿(MAU)大量蛋白尿臨床DKD期腎功能衰竭期(ESRD)早期DKD的特征是尿中白蛋白排泄輕度增加（微量蛋白尿），逐步發(fā)展至大量蛋白尿和血清肌酐水平上升，最終發(fā)生腎功能衰竭，需要透析或腎移植中華糖尿病雜志,2018,10(1):4-67.UACR是白蛋白尿重要的評估指標(biāo)UACR白蛋白尿30mg/g300mg/g微量白蛋白尿大量白蛋白尿白蛋白尿?qū)τ陬A(yù)測DKD進(jìn)展存在一定局限性長期觀察性研究發(fā)現(xiàn)，微量白蛋白尿的患者在10年中僅有30%~45%轉(zhuǎn)變?yōu)榇罅堪椎鞍啄?，?0%轉(zhuǎn)變?yōu)槟虬椎鞍钻幮灾腥A糖尿病雜志,2019,11(1):15-28.有條件時(shí)，可評價(jià)腎小管受累情況除腎小球外，DKD還可累及腎小管和腎間質(zhì)。研究表明腎小管和腎間質(zhì)病變與DKD患者預(yù)后密切相關(guān)α1-微球蛋白β2-微球蛋白中華糖尿病雜志,2019,11(1):15-28.應(yīng)提高DKD的篩查意識我國DKD的知曉率不足20%我國DKD的治療率不足50%提高篩查意識2型糖尿病患者確診2型糖尿病后應(yīng)立即進(jìn)行腎臟病變篩查；以后每年至少篩查一次（B級）1型糖尿病患者在糖尿病診斷5年后篩查腎?。˙級）中華糖尿病雜志,2019,11(1):15-28.DKD的診斷具有排他性，病理檢查是金標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：UACR高于30mg/g，eGFR低于60ml·min-1·1.73m-2，持續(xù)超過3個(gè)月，同時(shí)排除其他CKD。支持診斷不支持診斷合并視網(wǎng)膜病變1型糖尿病病程短；eGFR迅速下降；尿蛋白迅速增加或出現(xiàn)腎病綜合征；頑固性高血壓；腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常；……病理診斷中華糖尿病雜志,2019,11(1):15-28.能否肯定高血糖與CKD

的因果關(guān)系或高血糖為CKD的起始病因是否存在糖尿

病視網(wǎng)膜病變（DR）是否存在non-DKD僅診斷糖尿病合并CKD，并轉(zhuǎn)診至腎臟?？剖欠穹?/p>

DKD的診斷條件診斷DKD18DKD臨床診斷思路糖尿病是否合并CKD是是否是否219明確糖尿病是否合并CKD2012年改善全球腎臟病預(yù)后組細(xì)（KDIGO）CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)以下兩項(xiàng)中，滿足任意一項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)超過3個(gè)月，即可診斷CKD（1）腎損傷標(biāo)志（至

少滿足1條）①白蛋白尿（AER

≥30

mg/24h；ACR

≥3

mg/mmol或30

mg/g

）；

②尿沉渣異常；③腎小管相關(guān)病變；④組織學(xué)異常；⑤影像學(xué)所

見結(jié)構(gòu)異常；⑥腎移植病史（2）GFR下降GFR≤60

mL/min/1.73m注：GFR：腎小球?yàn)V過率，AER：尿白蛋白排泄率，ACR：尿白蛋白與肌酐比值Kidney

Int

Suppl

2013;

3:

1-15020明確是否合并non-DKD臨床中出現(xiàn)如下任意情況時(shí)，需考慮non-DKD：1.

病程較短（1型糖尿?。?0年）或未合并

DR；2.

GFR較低或下降過快；3.

尿蛋白迅速增加或出現(xiàn)腎病綜合征；4.

頑固性高血壓；5.

出現(xiàn)活動性尿沉渣；6.

其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；7.

給予ACEI或ARB治療后2~3月內(nèi)GFR下降大于30%；8.

腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常。Am

J

Kidney

Dis

2007;

49:

S12-154能夠肯定高血糖與CKD的因果關(guān)系或高血糖為CKD的起始病因或排除了non-DKD：?

對于已行腎穿刺病理檢查的患者，如存在糖尿病特征性的腎臟損害的病理學(xué)證據(jù)，

DKD診

斷可確立?

結(jié)合病程、血糖控制、腎臟損害和腎臟功能下降程度、是否合幵其他糖尿病微血管病變等

情況進(jìn)行綜合判定?

T1DM病程在10年以上，無論T1DM還是T2DM同時(shí)合并DR（特別是增殖期視網(wǎng)膜病變），

大多數(shù)患者高血糖不腎臟損害的因果關(guān)系可基本確立?

CKD排除了non-DKD時(shí)，病因多為DKD21DKD臨床診斷依據(jù)

至少具備以下一條：已有病理學(xué)診斷的支持：1.

DKD腎小球受累的分期（臨床分期+病理分期）

2.

DKD腎小管受累的臨床評估3.

腎臟形態(tài)評估4.

腎動脈評估5.

其他損害的評估22糖尿病腎臟病腎臟受損的評估23DKD腎小球受累-臨床分期?

推薦使用2012年KDIGO發(fā)布的《CKD評估與管理臨床實(shí)踐指南》中提出的“病

因-腎小球率過濾-白蛋白尿分期”（Cause-GFR-Albuminuria，CGA）診斷用“G1-5A1-3”表示G（eGFR分期）G1正?；蛏摺?/p>

90G2輕度降低60~89G3a輕到中度降低45~59G3b中到重度降低30~44G4重度降低15~29G5腎臟衰竭＜15A（尿白蛋白排泄分期）A1正常到輕度增加<30mg/g<3mg/mmolA2中度增加30~300mg/g3~30mg/mmolA3重度增加>300mg/g>

30mg/mmolKidney

Int

Suppl

2013;

3:

1-150224為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評估Morgensen分期：

出現(xiàn)顯性蛋白尿之后，GFR以每年2-20

mL/min/1.73m

的速度下降Nephrology

Self-Assessment

Program

-

Vol

11,

No

5,

September

2012部分患者腎功能的下降并不伴隨尿蛋白的顯著增

加（從微量白蛋白尿過渡至顯性蛋白尿）25為什么DKD的腎小球病變需尿白蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評估DKD病程進(jìn)展過程中，尿白蛋白的排泄增加程度與eGFR的下降水平并不完

全平行T1DM合并CKD

G3-4期患者Kidney

Int

2010;77:

57-64部分患者微量白蛋白尿出現(xiàn)不久，腎功能在短期內(nèi)迅速下降26為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評估T1DM合并ESRD

患者Kidney

Int

2010;77:

57-642

尿白蛋白排泄正常但eGFR＜90

mL/min/1.73m

時(shí)，腎穿

刺活檢也發(fā)現(xiàn)了更為顯著的腎小球病變1

2

1

227為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評估glomerular

basement

membrane

(GBM),

fractional

volume

of

the

glomerulus

occupied

by

mesangium

[Vv(Mes/glom)]

,

surface

densitof

the

peripheral

GBM

per

glomerulus

[Sv(PGBM/glom)],

fractional

volume

of

the

glomerulus

occupied

by

mesangial

cell

[Vv(MC/glom)]

and

mesangial

matrix

[Vv(MM/glom)]

,

Normal

GFR:

≥90

ml/min

/1.73

m

,

Low

GFR:

<90

ml/min

/1.73

mDiabetes

2003;

52:

1036-40

若只選用尿白蛋白排泄率作為評估指標(biāo)，

20%~30%病程進(jìn)展的患者會被漏診28為什么DKD的腎小球病變需尿白

蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評估JAMA

2003;

289:

3273-7

推薦在排除以下臨床情況后，再篩查ACR

：24小時(shí)內(nèi)的劇烈運(yùn)動、長時(shí)間站立、感染（尤其是泌尿

系統(tǒng)感染）、發(fā)熱、慢性心力衰竭、血糖過高、血壓過高、血脂過高等

推薦DKD的診斷與分期應(yīng)當(dāng)以3~6月內(nèi)的2~3次ACR結(jié)果作為基礎(chǔ)

初始篩查的時(shí)機(jī)：T1DM患

者病程

≥5年T2DM患者確診

時(shí)

無CKD者每年一次篩查

ACR（尿白蛋白與肌酐比值）：任意時(shí)點(diǎn)的尿

標(biāo)本（清晨首次尿最佳）檢測ACR評估尿白蛋白

排泄

eGFR（估計(jì)腎小球?yàn)V過濾）：測量血肌酐值，

幵計(jì)算eGFR36DKD腎小球受累的早期篩查

篩查時(shí)機(jī)篩查指標(biāo)注意事項(xiàng)

不推薦采集24小時(shí)尿標(biāo)本，測定尿白蛋白排泄率（AER）：24小時(shí)尿標(biāo)本收集極為不方便，而且并不

能顯著提高檢測的準(zhǔn)確度，故不推薦作為首選

ACR是篩查DKD敏感性和特異性均較好的指標(biāo)（敏感度和特異度均>85%）標(biāo)本采集方便清晨首次尿液ACR不僅排除了體位性白蛋白尿或蛋白尿這一可能混雜因素的影響，還能更好地預(yù)測

DKD

的腎臟終點(diǎn)事件其他任意時(shí)點(diǎn)收集尿標(biāo)本時(shí)應(yīng)當(dāng)盡量在一天的同一時(shí)段并避免在進(jìn)食的2小時(shí)內(nèi)37何時(shí)采集尿標(biāo)本測定尿白蛋白?

推薦采集任意時(shí)點(diǎn)尿標(biāo)本（清晨首次尿標(biāo)本最佳），測定ACR不推薦Am

J

Kidney

Dis

2007;

49:

S12-154

Diabetes

Care

2014;

37

Suppl

1:

S14-80

Diabetes

Care

2011;

34:

e61-99.38晨尿ACR是預(yù)測DKD腎臟事件最佳指標(biāo)晨尿ACR與其他指標(biāo)相比，

能更好的預(yù)測ESRD或血清

肌酐的雙倍升高J

Am

Soc

Nephrol

2010;

21:

1355-1360

推薦排除影響因素，依據(jù)

2~3次結(jié)果判定

推薦對G3a~5A1期DKD

患者，即尿白蛋白陰性的

DKD患者，進(jìn)行腎小管受

累的篩查篩查指標(biāo)39DKD腎小管受累的早期篩查篩查時(shí)機(jī)注意事項(xiàng)

α1-MG（

α1微球蛋白）：推薦采用任意時(shí)點(diǎn)（清晨

首次尿最佳）尿標(biāo)本測定α1-MG

文獻(xiàn)中報(bào)道的臨床評估指標(biāo)包括：

近端腎小管損害標(biāo)志物：α1微球蛋白（α1-MG）β2微球蛋白（β2-MG）視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）中性粒紳胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）

腎損傷分子1（Kim-1）肝臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP）N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）

遠(yuǎn)端腎小管損害標(biāo)志物：心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）等40DKD腎臟血管受累的早期篩查可使用彩色多普勒超聲評估腎內(nèi)血流動力學(xué)變化情況

測量腎微小動脈血流參數(shù)：

收縮期峰值血流速度（PSV）

舒張末期血流速度（EDV）

阻力指數(shù)（RI）

搏動指數(shù)（PI）等DKD33完整DKD臨床診斷腎小球病變腎小管病變腎臟形態(tài)腎血管確診后應(yīng)根據(jù)eGFR進(jìn)行CKD1~5期分期分期腎臟損害aeGFR（ml·min-1·1.73m-2）1期(G1)有≥902期(G2)有60~893a期(G3a)有或無45~593b期(G3b)有或無30~444期(G4)有或無15~295期(G5)有或無<15或透析注：a腎臟損害：主要指白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比≥30mg/g），也包括血尿、其他尿沉渣異常、影像學(xué)或病理異常等；eGFR：預(yù)估腎小球?yàn)V過率中華糖尿病雜志,2019,11(1):15-28.KDIGO/NICE指南推薦的CKD患者分類及風(fēng)險(xiǎn)評估方法持續(xù)蛋白尿分級A1A2A3正常輕度增加中度增加重度增加<30mg/g<3mg/mmol30-300mg/g3-30mg/mmol>300mg/g>30mg/mmolG1正常或高≥90G2輕度降低60-89G3a輕中度降低45-59G3b中重度降低30-44G4重度降低15-29G5腎衰竭<15GFR腎小球?yàn)V過率；CKD慢性腎臟??；GFR

（mL/min/1.73m2)NatRevDisPrimers.2017Nov23;3:17088患者進(jìn)展到不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)如：終末期腎病，心血管疾病，住院，急性腎損傷，或死亡?CKD1期和2期由腎損傷證據(jù)（+）定義，而CKD3-5期由eGFR降低伴或不伴腎損傷證據(jù)來定義（+/-）；*腎損傷最常表現(xiàn)為白蛋白尿（UACR≥30mg/gCr），也可包括腎小球血尿，尿沉渣的其它異常，影像學(xué)異常和其他表現(xiàn)異常；**CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素包括血壓升高，血糖升高和白蛋白尿增加CKD，慢性腎臟病;eGFR，估計(jì)的腎小球?yàn)V過率;UACR，尿白蛋白與肌酐比值CKD分期?聚焦腎病管理分期eGFR(ml/min/1.73m2)腎損傷證據(jù)*診斷腎損傷的原因評估和治療CKD進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)因素**評估和治療CKD并發(fā)癥準(zhǔn)備腎臟替代療法無CKD的臨床證據(jù)≥60-1≥90+260-89+330-59+/-415-29+/-5<15+/-AmericanDiabetesAssociation’sStandardsofMedicalCareinDiabetes-2018.DiabetesCare.2018;41(Suppl.1):S1-S159.P107ADA指南:

根據(jù)eGFR分期對T2DM患者的CKD進(jìn)行早診斷、早治療糖尿病腎臟疾病的定義與診斷糖尿病腎臟疾病的防治糖尿病腎臟疾病的監(jiān)測及轉(zhuǎn)診01內(nèi)容0203DKD的防治分為三個(gè)階段預(yù)防DKD發(fā)生，包括早期篩查、改變生活方式、控制血糖和血壓等第一階段早期治療，出現(xiàn)白蛋白尿或eGFR下降的DKD患者，予以綜合治療，減少或延緩ESRD的發(fā)生第二階段針對晚期DKD的綜合治療，包括ESRD的腎臟替代治療、防治ESRD相關(guān)并發(fā)癥、減少心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量、延長壽命第三階段中華糖尿病雜志,2019,11(1):15-28.DKD的防治原則一般治療:醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療與生活方式控制血壓:血壓控制目標(biāo)與降壓藥物選擇控制血糖:血糖控制目標(biāo)與降糖藥物選擇糾正脂質(zhì)代謝紊亂:血脂控制目標(biāo)與降脂物選擇其他防治措施重視醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，改善生活方式醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療總熱量：每日攝入的總熱量應(yīng)使患者維持或接近理想體重蛋白質(zhì)攝入：對于非透析DKD患者，蛋白質(zhì)攝入大約應(yīng)為0.8g·kg-1·d-1鈉、鉀攝入：推薦DKD患者限制鹽的攝入少于6g/d（B級），但不應(yīng)低于3g/d對于合并高鉀血癥的患者，還需要限制鉀鹽攝入改善生活方式根據(jù)自身情況，合理、規(guī)律運(yùn)動（B級）患者應(yīng)戒煙（B級）中華糖尿病雜志,2019,11(1):15-28.HbA1c目標(biāo)可適當(dāng)放寬至8.5%HbA1c≤8%HbA1c≤7%血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化的治療原則一般患者eGFR<60老年患者eGFR單位：ml·min-1·1.73m-2中華糖尿病雜志,2019,11(1):15-28.糖尿病合并CKD患者的HbA1c目標(biāo)注:ＣＫＤ:慢性腎臟病；危險(xiǎn)因素為出現(xiàn)以下任意一條:(１)低血糖風(fēng)險(xiǎn),(２)依從性不佳,(３)預(yù)期壽命較短,(４)合并心血管疾病,(５)已存在微血管并發(fā)癥2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識(2019年更新版)《中華內(nèi)分泌代謝雜志》2019年35卷6期447-454頁藥物代謝途徑蓄積的影響特殊注意事項(xiàng)腎功能與用藥降糖藥物選擇應(yīng)考慮多方面因素腎臟保護(hù)作用２型糖尿病合并CKD的口服降糖藥治療原則2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識(2019年更新版)《中華內(nèi)分泌代謝雜志》2019年35卷6期447-454頁降糖藥物選擇——二甲雙胍代謝主要以原形經(jīng)腎小管排泄影響二甲雙胍本身不會對腎功能有影響，但在腎功能不全時(shí)，二甲雙胍可能在體內(nèi)蓄積，甚至引起乳酸性酸中毒腎功能與用藥通常認(rèn)為：eGFR45~59減量，eGFR<45禁用

美國/歐洲糖尿病學(xué)會聯(lián)合建議：eGFR<30禁用，eGFR

30~45依然安全，但應(yīng)減少藥物劑量注意應(yīng)激狀態(tài)停用，如嚴(yán)重感染、急性心衰、呼吸衰竭等，特別是當(dāng)患者有急性腎損傷時(shí)碘化造影劑或全身麻醉術(shù)eGFR>60，造影或全身麻醉術(shù)前不必停用二甲雙胍；eGFR

45~60，使用造影劑前或全身麻醉術(shù)前48h應(yīng)當(dāng)暫時(shí)停用二甲雙胍，完成至少48h后復(fù)查腎功能無惡化可繼續(xù)用藥eGFR單位：ml·min-1·1.73m-2中華糖尿病雜志,2019,11(1):15-28.降糖藥物選擇——促泌劑代謝大部分磺脲類藥物在肝臟代謝，原形及代謝物主要經(jīng)腎臟排泄影響在腎功能受損的患者中可能蓄積腎功能與用藥CKD1~2期無需調(diào)整劑量，3期減量，4~5期禁用其他格列喹酮通過膽汁在糞便中排出，僅有5%通過腎臟排出，用于CKD1~3期的2型糖尿病患者時(shí)無需調(diào)整劑量，4期需謹(jǐn)慎用藥，5期禁用瑞格列奈主要經(jīng)肝臟代謝，通過膽汁排泄，可應(yīng)用于腎功能不全患者，但CKD4、5期或腎臟移植、透析者，建議減少劑量eGFR單位：ml·min-1·1.73m-2中華糖尿病雜志,2019,11(1):15-28.降糖藥物選擇——α-糖苷酶抑制劑代謝口服后被胃腸道吸收不到1%影響一般認(rèn)為對腎功能無影響，但隨著腎功能降低，α-糖苷酶抑制劑及其代謝產(chǎn)物的血藥濃度顯著增加腎功能與用藥eGFR<25禁用阿卡波糖，eGFR<30慎用伏格列波糖eGFR單位：ml·min-1·1.73m-2中華糖尿病雜志,2019,11(1):15-28.降糖藥物選擇——噻唑烷二酮類藥物代謝主要經(jīng)過肝臟代謝，大部分吡格列酮經(jīng)膽汁由糞便清除腎功能與用藥羅格列酮，腎功能下降的患者無需調(diào)整劑量；

嚴(yán)重腎功能障礙應(yīng)禁用吡格列酮注意TZD可增加水鈉潴留風(fēng)險(xiǎn)，對于紐約心臟學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)心功能Ⅲ~Ⅳ級的患者，不宜使用中華糖尿病雜志,2019,11(1):15-28.新型降糖藥中，不同藥物代謝方式有所不同獲批藥物消除方式西格列汀~80%經(jīng)腎排泄維格列汀主要經(jīng)腎(22%原型，55%一級代謝產(chǎn)物)沙格列汀經(jīng)腎排泄(12-29%原型，21-52%為代謝產(chǎn)物)利格列汀腸肝系統(tǒng)(>70%，以原型排出),腎(<6%)阿格列汀主要經(jīng)腎(>70%以原型排出)獲批藥物消除方式達(dá)格列凈主要經(jīng)腎卡格列凈原型經(jīng)糞便(41.5%)，代謝產(chǎn)物經(jīng)尿(30.5%)恩格列凈無活性代謝產(chǎn)物經(jīng)糞便(41%)和經(jīng)尿(54%)

獲批藥物消除方式艾塞那肽主要經(jīng)腎小球?yàn)V過后經(jīng)蛋白水解降解利司那肽經(jīng)腎小球?yàn)V過，腎小管重吸收，而后代謝降解利拉魯肽與大分子蛋白清除方式相似，無特異器官作為主要清除途徑ClinPharmacol.2016Jun23;8:61-81DPP-4抑制劑SGLT-2抑制劑GLP-1受體激動劑GLP-1，胰高糖素樣肽-1；DPP-4，二肽基肽酶-4；SGLT-2，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2因此，不同新型降糖藥物適用于不同的腎功能階段以上內(nèi)容均基于產(chǎn)品的中國說明書描述，√：適用且無需劑量調(diào)整；—：根據(jù)不同情況適用/考慮降低劑量，頻繁監(jiān)測健康狀態(tài)；X：禁忌；a:如eGFR≥50ml/min無需劑量調(diào)整，否則需調(diào)整劑量；bid:每天兩次；ow：每周一次藥物分類eGFR(ml/min/1.73m2)(相應(yīng)分期)治療藥物獲批劑量60-89(2期)45-59(3a期)30-44(3b期)15-29(4期)<15(5期)DPP-4i西格列汀25-100mg/d√√a———維格列汀50-100mg/d√√a———沙格列汀2.5-5mg/d√√———利格列汀5mg/d√√√√√阿格列汀6.25-25mg/d√————GLP-1RAs艾塞那肽bid5-10μgbid皮下注射√√√XX艾塞那肽ow2mgow皮下注射√√√XX利司那肽10-20μg/d皮下注射√√√XX利拉魯肽0.6-1.8mg/d皮下注射√√√√XSGLT-2i達(dá)格列凈5-10mg/d√√XXX卡格列凈100-300mg/d√—XXX恩格列凈10-25mg/d√√XXX口服降糖藥在２型糖尿病合并CKD的應(yīng)用2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識(2019年更新版)《中華內(nèi)分泌代謝雜志》2019年35卷6期447-454頁ERBP:歐洲腎臟最佳臨床實(shí)踐各類口服降糖藥的作用特點(diǎn)及其在2型糖尿病合并慢性腎臟病的使用推薦2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識(2019年更新版)《中華內(nèi)分泌代謝雜志》2019年35卷6期447-454頁基于不同腎功能分期的口服降糖藥治療路徑2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識(2019年更新版)《中華內(nèi)分泌代謝雜志》2019年35卷6期447-454頁ADA指南：降糖藥物的特性和患者因素總結(jié)降糖效力低血糖體重變化心血管效應(yīng)費(fèi)用口服/皮下腎臟效應(yīng)其他建議ASCVDCHFDKD進(jìn)展劑量/用法二甲雙胍高無中性(可能輕微的降低)潛在獲益中性低口服中性eGFR<30mL/min/1.73m2禁用胃腸道副作用（腹瀉，惡心）維生素B12缺乏可能SGLT-2抑制劑中無降低獲益：恩格列凈卡格列凈，獲益：恩格列凈卡格列凈，達(dá)格列凈高口服獲益：卡格列凈，恩格列凈，達(dá)格列凈需要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量(卡格列凈，達(dá)格列凈，恩格列凈，艾托格列凈)擇期手術(shù)前應(yīng)停藥以減少DKA風(fēng)險(xiǎn)DKA風(fēng)險(xiǎn)（所有藥物，T2DM罕見）骨折風(fēng)險(xiǎn)（卡格列凈）泌尿生殖器感染容量減少，低血壓風(fēng)險(xiǎn)LDL膽固醇升高Fournier壞疽風(fēng)險(xiǎn)GLP-1RAs高無降低中性：艾塞那肽周制劑，利司拉肽中性高皮下注射；口服（司美格魯肽）CVOTs腎臟終點(diǎn)獲益，主要由蛋白尿驅(qū)動：利拉魯肽，司美格魯肽，度拉糖肽eGFR<30mL/min/1.73m2，避免使用艾塞那肽、利司那肽利拉魯肽，司美格魯肽，度拉糖肽無需調(diào)整劑量起始或增加劑量時(shí)需注意惡心、嘔吐、腹瀉和脫水風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)起始或者增加劑量時(shí)報(bào)告嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)的患者監(jiān)測腎功能FDA黑框警告：嚙齒動物甲狀腺c細(xì)胞瘤的風(fēng)險(xiǎn)；與人類的相關(guān)性尚不明確（利拉魯肽，阿必魯肽，度拉糖肽、艾塞那肽緩釋劑型和司美格魯肽）常見胃腸道不良反應(yīng)（惡心，嘔吐，腹瀉）注射部位反應(yīng)在臨床研究中有胰腺炎報(bào)告，但因果關(guān)系尚不明確。如懷疑胰腺炎即停藥獲益：度拉糖肽，利拉魯肽，司美