帕金森病,內(nèi)科護(hù)理

帕金森病【學(xué)習(xí)目標(biāo)】1.掌握帕金森病的臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷、護(hù)理措施。2.熟悉帕金森病的治療要點(diǎn)。3.了解帕金森病的病因、發(fā)病機(jī)制、輔助檢查、診斷要點(diǎn)。案例導(dǎo)入患者，女，62歲?；疾?0余年，自訴右上肢有僵硬感并伴不自主抖動(dòng)，情緒緊張時(shí)癥狀加重，睡眠時(shí)癥狀消失，就診于某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，調(diào)整藥物服用觀察。3年后左上肢亦出現(xiàn)類(lèi)似癥狀，并逐漸出現(xiàn)起身落座動(dòng)作困難。行走時(shí)前沖，易跌倒，步態(tài)幅度小，轉(zhuǎn)身困難。近1年來(lái)記憶力明顯減退，情緒低落。服用美多巴3/4片/次，1日3次；普拉克索1片/次，1日3次。半小時(shí)后起效，一般維持效果在2～3小時(shí)。查體：神清，面具臉，面部油脂分泌較多，伸舌居中，鼻唇溝等對(duì)，四肢肌張力呈齒輪樣增高，腱反射雙側(cè)正常，雙手放置時(shí)呈搓丸樣。不自主震顫，無(wú)明顯共濟(jì)失調(diào)。雙側(cè)病理征（-），交談時(shí)語(yǔ)音低沉，寫(xiě)字時(shí)可見(jiàn)字越寫(xiě)越小。問(wèn)題：1.該患者存在哪些護(hù)理問(wèn)題？2.如何護(hù)理和照顧該患者？帕金森?。≒arkinson′sdisease，PD）是一種以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)步態(tài)異常為主要臨床特征，中老年人常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。主要病理改變是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性。由于其突出特點(diǎn)是靜止性震顫，故又稱(chēng)震顫麻痹。大多數(shù)在50歲以后發(fā)病，65歲以上人群患病率為1.7%～1.8%。隨年齡增高，發(fā)病率增加，男性稍多于女性?！静∫颉吭?xún)問(wèn)患者有無(wú)下列病因：1.年齡老化黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元、紋狀體多巴胺能隨年齡增長(zhǎng)逐年減少。但老年人發(fā)病者僅是少數(shù)，只是PD發(fā)病的促發(fā)因素。2.環(huán)境因素有機(jī)磷農(nóng)藥、一氧化碳、除草劑、魚(yú)騰酮、重金屬中毒。3.遺傳因素約10%的PD患者有家族史，呈不完全外顯率常染色體顯性遺傳?！九R床表現(xiàn)】本病多于60歲以后發(fā)病，偶有30歲以下發(fā)病者。隱匿起病，緩慢進(jìn)展。癥狀常始及一側(cè)上肢，逐漸波及同側(cè)下肢，再波及對(duì)側(cè)上肢及下肢。1.靜止性震顫常為首發(fā)癥狀，多始及一側(cè)上肢，呈現(xiàn)有規(guī)律的拇指對(duì)掌和手指屈曲的不自主震顫，類(lèi)似“搓丸”樣動(dòng)作。具有靜止時(shí)明顯震顫，動(dòng)作時(shí)減輕，入睡后消失等特征，故稱(chēng)為“靜止性震顫”；隨著病程進(jìn)展，震顫可逐步涉及下頜、唇、面和四肢。少數(shù)患者無(wú)震顫，尤其是發(fā)病年齡在70歲以上者。2.肌強(qiáng)直指被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)阻力增加。其特點(diǎn)為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)阻力大小始終一致，而且阻力大小基本不受被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的速度和力量的影響，類(lèi)似彎曲軟鉛管的感覺(jué)，故稱(chēng)“鉛管樣強(qiáng)直”；在有靜止性震顫的患者中可感到在均勻的阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓，如同轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪感，稱(chēng)為“齒輪樣強(qiáng)直”。四肢、軀干、頸部肌強(qiáng)直可使患者出現(xiàn)特殊的屈曲體姿，表現(xiàn)為頭部前傾，軀干俯屈，上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，前臂內(nèi)收，下肢髖及膝關(guān)節(jié)均略為彎曲。3.運(yùn)動(dòng)遲緩指隨意動(dòng)作減少，動(dòng)作緩慢、笨拙。早期表現(xiàn)為手指精細(xì)動(dòng)作如解紐扣、系鞋帶等動(dòng)作緩慢，逐漸發(fā)展成全面性隨意運(yùn)動(dòng)減少、緩慢，晚期因合并肌張力增高致起床、翻身均有困難。體檢可見(jiàn)面容呆板，雙眼凝視，瞬目減少，呈現(xiàn)“面具臉”；口、咽、腭肌運(yùn)動(dòng)障礙，語(yǔ)速變慢，語(yǔ)音低調(diào)；書(shū)寫(xiě)時(shí)字越寫(xiě)越小，呈現(xiàn)“寫(xiě)字過(guò)小征”；做快速重復(fù)性動(dòng)作如拇、示指對(duì)指時(shí)可表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)速度和幅度進(jìn)行性降低。4.姿勢(shì)步態(tài)障礙指平衡功能減退、姿勢(shì)反射消失引起的姿勢(shì)步態(tài)不穩(wěn)、易跌跤。這一癥狀是病情進(jìn)展的重要標(biāo)志，對(duì)治療反應(yīng)不佳，是致殘的重要原因。在疾病早期，表現(xiàn)為走路時(shí)患側(cè)下肢拖曳，上肢擺臂幅度減小或消失。隨著病情的進(jìn)展，步伐逐漸變小變慢，啟動(dòng)、轉(zhuǎn)彎或跨越障礙時(shí)步態(tài)障礙尤為明顯，自坐位、臥位起立困難。有時(shí)行走中全身僵住，不能動(dòng)彈，稱(chēng)為“凍結(jié)”現(xiàn)象。有時(shí)邁步后以極小的步伐越走越快，不能及時(shí)止步，稱(chēng)為前沖步態(tài)或慌張步態(tài)。5.其他自主神經(jīng)癥狀常見(jiàn)，如便秘、出汗異常、性功能減退和脂溢性皮炎（脂顏）等。吞咽活動(dòng)減少可導(dǎo)致口水過(guò)多、流涎。近半數(shù)患者伴有抑郁和（或）睡眠障礙。15%～30%的患者在疾病晚期出現(xiàn)癡呆?！据o助檢查】血液、腦脊液常規(guī)檢查均無(wú)異常，CT、MRI檢查亦無(wú)特征性改變，功能性影像學(xué)檢查如正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）或單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）檢查有輔助診斷價(jià)值。另外，通過(guò)基因檢測(cè)技術(shù)可能在少數(shù)家族性PD患者中發(fā)現(xiàn)基因突變?！驹\斷要點(diǎn)】依據(jù)中老年發(fā)病，緩慢進(jìn)展性病程，必備運(yùn)動(dòng)遲緩及至少具備靜止性震顫、肌強(qiáng)直或姿勢(shì)步態(tài)障礙中的一項(xiàng)，結(jié)合對(duì)左旋多巴治療敏感即可做出臨床診斷?！局委熞c(diǎn)】采取綜合治療，包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療、心理治療等，其中藥物治療是首選且主要的治療手段。目前應(yīng)用的治療手段，無(wú)論藥物或手術(shù)，只能改善癥狀，不能阻止病情的發(fā)展，更無(wú)法治愈。1.藥物治療（1）抗膽堿能藥可協(xié)助維持紋狀體的遞質(zhì)平衡，主要適用于震顫明顯且年輕患者。主要有苯海索（安坦），1～2mg口服，每日3次。此外有丙環(huán)定、甲磺酸苯扎托品、東莨菪堿等。（2）金剛烷胺能促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放多巴胺，并阻止其再吸收，對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有改善作用，對(duì)異動(dòng)癥有一定的治療作用?？膳c左旋多巴等藥合用，50～100mg口服，每日2次。（3）復(fù)方左旋多巴（或左旋多巴）由于多巴胺不能透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，對(duì)腦部多巴胺缺乏的替代療法需應(yīng)用其前體左旋多巴。復(fù)方多巴制劑可增強(qiáng)左旋多巴的療效和減少其外周不良反應(yīng)，是治療PD最基本、最有效的藥物，對(duì)震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩等均有較好療效。初始用量62.5～125mg口服，每日3次，根據(jù)病情而漸增劑量至療效滿(mǎn)意和不出現(xiàn)不良反應(yīng)為止，餐前1小時(shí)或餐后1.5小時(shí)服藥。2.外科治療蒼白球或丘腦底核毀損術(shù)對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩和震顫有效；也可采用腦深部電刺激術(shù)改善癥狀?！咀o(hù)理診斷/問(wèn)題】1.軀體移動(dòng)障礙與肌強(qiáng)直、體位不穩(wěn)有關(guān)。2.語(yǔ)言溝通障礙與構(gòu)音障礙有關(guān)。3.自我形象紊亂與運(yùn)動(dòng)遲緩、強(qiáng)直和面部無(wú)表情有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與咀嚼和吞咽困難有關(guān)。5.自理缺陷與肌強(qiáng)直和震顫有關(guān)。6.社會(huì)隔離與自我形象改變有關(guān)。【護(hù)理措施】1.飲食護(hù)理①可根據(jù)患者的年齡、活動(dòng)量給予足夠的總熱量，膳食中注意滿(mǎn)足糖、蛋白質(zhì)的供應(yīng)，以植物油為主，少進(jìn)動(dòng)物脂肪。服用多巴胺治療者宜限制蛋白質(zhì)攝入量，因蛋白質(zhì)可影響多巴胺的治療效果。蛋白質(zhì)攝入量限制在每日每千克體重0.8g以下，全日總量40～50g。在限制范圍內(nèi)多選用乳、蛋、肉、豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。適量進(jìn)食海鮮類(lèi)，能夠提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和不飽和脂肪酸，有利于防治動(dòng)脈粥樣硬化。②無(wú)機(jī)鹽、維生素、膳食纖維供給應(yīng)充足。多吃新鮮蔬菜和水果，能夠提供多種維生素，并能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防治大便秘結(jié)。患者出汗多，應(yīng)注意補(bǔ)充水分。③食物應(yīng)細(xì)軟、易消化，便于咀嚼和吞咽。④飲食宜清淡、少鹽；禁煙、酒及刺激性食物，如咖啡、辣椒、芥末、咖喱等。⑤注意飲食安全，病情較重的患者存在吞咽困難，防止誤吸引起肺部感染。2.生活指導(dǎo)和幫助本病早期，患者運(yùn)動(dòng)功能無(wú)障礙，能堅(jiān)持一定的勞動(dòng)，應(yīng)指導(dǎo)患者盡量參與各種形式的活動(dòng)，堅(jiān)持四肢各關(guān)節(jié)的功能鍛煉。隨著病情的發(fā)展，患者運(yùn)動(dòng)功能發(fā)生一定程度的障礙，生活自理能力顯著降低。穿脫衣服，扣紐扣，系腰帶、鞋帶等，均需給予幫助。患者活動(dòng)時(shí)有人看護(hù)，注意安全，走路時(shí)持拐杖助行，防止患者摔倒和發(fā)生意外。注意生活設(shè)施的布置，家居布置要方便合理、減少障礙。3.加強(qiáng)肢體功能鍛煉本病早期應(yīng)堅(jiān)持一定的體力活動(dòng)，主動(dòng)進(jìn)行肢體功能鍛煉，四肢各關(guān)節(jié)做最大范圍的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，以預(yù)防肢體攣縮、關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生。晚期應(yīng)幫助患者采取舒適體位，肢體被動(dòng)活動(dòng)和肌肉、關(guān)節(jié)的按摩，以促進(jìn)肢體的血液循環(huán)。注意動(dòng)作輕柔，勿造成患者疼痛和骨折。4.用藥護(hù)理本病一旦發(fā)生，一般不會(huì)自動(dòng)緩解，但病情大多發(fā)展緩慢，藥物治療須長(zhǎng)期。因長(zhǎng)期用藥，會(huì)產(chǎn)生一定副作用，故早期治療用藥量從小劑量開(kāi)始，藥物的調(diào)整必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。服用美多巴或息寧時(shí)，餐前1小時(shí)或餐后1.5小時(shí)服藥，避免飯后高蛋白質(zhì)抑制多巴的吸收。注意觀察藥物的不良反應(yīng)。多巴胺能藥物副作用有消化道癥狀、體位性低血壓、心律失常、幻覺(jué)、焦慮、劑末現(xiàn)象、晨僵現(xiàn)象和異動(dòng)癥等并發(fā)癥；抗膽堿能藥副作用有口干、視物模糊、便秘和排尿困難，嚴(yán)重者幻覺(jué)、妄想，老年患者慎用，閉角型青光眼及前列腺肥大患者禁用；金剛烷胺不良反應(yīng)有不寧、神志模糊、下肢網(wǎng)狀青斑、踝部水腫等，均較少見(jiàn)。腎功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用。5.預(yù)防并發(fā)癥注意居室的溫度、濕度、通風(fēng)及采光等。根據(jù)季節(jié)、氣候、天氣等情況增減衣服，決定室外活動(dòng)的方式、強(qiáng)度。以上措施均能有效地預(yù)防感冒。晚期的臥床患者要按時(shí)翻身，做好皮膚護(hù)理，防止尿便浸漬和壓瘡的發(fā)生。被動(dòng)活動(dòng)肢體，加強(qiáng)肌肉、關(guān)節(jié)按摩，防止和延緩骨關(guān)節(jié)的并發(fā)癥。加強(qiáng)口腔護(hù)理，翻身、叩背，以預(yù)防吸入性肺炎和墜積性肺炎。6.心理護(hù)理疾病早期，患者保持相當(dāng)?shù)膭趧?dòng)能力，生活能夠自理，震顫也不顯著，疾病又無(wú)任何痛苦，患者可以不甚介意，泰然處之，心理變化不大。隨著病情的發(fā)展，肢體震顫加重，動(dòng)作遲緩而笨拙，表情淡漠、刻板而呈“面具臉”，語(yǔ)調(diào)單一、談吐斷續(xù)，使患者有自卑感，不愿到公共場(chǎng)合，回避人際交往，并感到孤獨(dú)，患者可以產(chǎn)生焦急、憂(yōu)慮等情緒。有些患者了解到本病的結(jié)局，也可產(chǎn)生恐懼或絕望心理。到疾病后期階段，患者生活不能自理，可產(chǎn)生悲觀失望或厭世輕生的心理。晚期患者常有癡呆存在，可以淡化心理活動(dòng)。通過(guò)醫(yī)護(hù)人員和患者家屬、朋友娓娓動(dòng)聽(tīng)的語(yǔ)言來(lái)開(kāi)啟患者的心扉，并通過(guò)具體的關(guān)心、體貼、幫助等措施，從心理上建立和保持良好的醫(yī)-護(hù)-患關(guān)系，促進(jìn)患者產(chǎn)生有利于穩(wěn)定情緒，樹(shù)