青光眼手術(shù)臨床治療技術(shù)操作規(guī)范

青光眼手術(shù)臨床治療技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)手術(shù)虹膜周邊切除術(shù)【適應(yīng)證】1.急性閉角型青光眼的臨床前期，或前驅(qū)期及間歇期，僅用毛果蕓香堿滴眼，可控制眼壓在正常范圍者，或前房角功能性小梁開(kāi)放>1/2周時(shí)。2.瞳孔阻滯因素存在的早期慢性閉角型青光眼。3.瞳孔阻滯引起的繼發(fā)性閉角型青光眼，如瞳孔緣廣泛后粘連，虹膜膨隆;無(wú)晶狀體眼虹膜與玻璃體粘連，瞳孔區(qū)玻璃體廟;玻璃體腔注人氣體、硅油引起的瞳孔阻滯等。4.由于激光虹膜切除術(shù)的效果可與手術(shù)虹膜切除術(shù)相媲美，而且更為方便，因此大多數(shù)需做虹膜切除術(shù)者已選擇激光虹膜切除術(shù)，但在下列情況下仍需做手術(shù)虹膜切除術(shù)。(1)因全身情況等原因，患者不能安坐在激光器前或不合作無(wú)法行激光虹膜切除術(shù)時(shí)。(2)因角膜渾濁不能看清虹膜時(shí)。(3)激光虹膜切除術(shù)未能將虹膜穿通時(shí)。(4)因慢性炎癥等原因，激光虹膜切除孔反復(fù)關(guān)閉時(shí)。(5)因條件所限，無(wú)激光器時(shí)?！窘勺C】1.非瞳孔阻滯因素引起的青光眼。2.晚期原發(fā)性或繼發(fā)性閉角型青光眼。3.前房角廣泛性粘連關(guān)閉者。4.眼前節(jié)有急性或嚴(yán)重炎癥者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.滴用1%或2%毛果蕓香堿滴眼液。2.滴用抗菌藥物眼藥水。3.檢查前房角，證實(shí)前房角未關(guān)閉，或關(guān)閉范圍不超過(guò)1/2周。4.測(cè)量眼壓。停用全身降眼壓藥物72h后眼壓應(yīng)能控制在正常范圍內(nèi)?！韭樽怼?.眼球表面麻醉。2.球結(jié)膜下麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.置開(kāi)瞼器分開(kāi)上、下瞼。2.做結(jié)膜瓣。顆上或鼻上方角膜緣后3-4mm做長(zhǎng)約5mm的以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，沿鞏膜面將其向角膜側(cè)分離，直至角膜緣，暴露角膜緣灰藍(lán)色半月區(qū)。3.做角鞏膜緣切口。用尖刀片在角膜緣灰藍(lán)色半月區(qū)的前1鄺垂直全層切人前房。切口應(yīng)與角膜緣平行。切口長(zhǎng)2-3mm，內(nèi)外口的長(zhǎng)度必須一致。4.切除虹膜。用顯微手術(shù)鑷或虹膜復(fù)位器突然、短暫地輕壓切口后唇，周邊部虹膜會(huì)自動(dòng)脫出于切口之外。用虹膜鑷將脫出的虹膜輕輕夾起，將微型虹膜剪或Vannas剪平行于角膜緣、緊貼角膜緣切口平面將脫出的周邊部虹膜剪去。5.虹膜復(fù)位。用虹膜復(fù)位器頭部將嵌于切口內(nèi)的虹膜組織輕輕送人前房。用虹膜復(fù)位器或斜視鉤的膝部自切口沿角膜表面向角膜中心方向往復(fù)性按摩，使上移的虹膜退回，瞳孔恢復(fù)圓形并達(dá)到正中的位置，并能看到周邊部虹膜缺損處。6.縫合傷口。角膜緣切口一般無(wú)需縫合，也可用10-0尼龍線縫合1針。用10-0尼龍線或5-0絲線間斷或連續(xù)縫合球結(jié)膜傷口。7.術(shù)畢時(shí)，球結(jié)膜下注射慶大霉素或妥布霉素2萬(wàn)U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌滴眼液及眼膏?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后1d檢查眼部，注意前房深度、眼前節(jié)炎癥反應(yīng)、虹膜切口是否通暢等。2.滴用抗菌藥物滴眼液和糖皮質(zhì)激素滴眼液，每日3-4次，持續(xù)1-2周。3.為活動(dòng)瞳孔，可滴用0.5%托吡卡胺眼藥水。4.如用絲線縫合結(jié)膜傷口，術(shù)后5-7d拆除?！咀⒁馐马?xiàng)】1.手術(shù)最好在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。2.術(shù)前不宜過(guò)分滴用毛果蕓香堿縮瞳，以避免術(shù)中脫出虹膜困難。3.角鞏膜緣切口的內(nèi)外口長(zhǎng)度應(yīng)一致，否則脫出虹膜困難。可將刀尖伸入切口向上反挑，既可方便地?cái)U(kuò)大切口，又可避免損傷晶狀體。4.如果眼壓過(guò)低、前房過(guò)淺，術(shù)中脫出虹膜將會(huì)很困難。5.術(shù)中避免將器械伸入前房，以免損傷晶狀體等眼內(nèi)組織。6.術(shù)后如發(fā)現(xiàn)虹膜切除處未全層穿通，可行激光虹膜切除術(shù)。7.術(shù)后如有淺前房、眼壓升高，但虹膜切口通暢時(shí)，應(yīng)懷疑是否發(fā)生睫狀環(huán)阻塞性青光眼。8.術(shù)后如有角鞏膜緣切口對(duì)合不良，房水外滲，則前房會(huì)變淺，并有濾過(guò)泡，可先加壓包扎，如無(wú)效時(shí)應(yīng)盡早縫合。第二節(jié)小梁切除術(shù)【適應(yīng)證】1.應(yīng)用最大耐受量藥物和激光治療后，仍不能阻止進(jìn)行性視神經(jīng)損傷和視野缺損的各類(lèi)青光眼患者。2.對(duì)藥物治療的效果不佳、不能耐受、依從性差或有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者。3.由于視神經(jīng)損傷和視野缺損較重，應(yīng)用藥物和激光治療所維持的眼壓水平仍無(wú)法阻止視神經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷的患者?！窘勺C】1.眼瞼或球結(jié)膜有急性炎癥者。2.眼前節(jié)有嚴(yán)重炎癥者。3.球結(jié)膜大量瘢痕者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.調(diào)整術(shù)前應(yīng)用的降眼壓藥物。2.術(shù)前滴用抗菌藥物眼藥水。【麻醉】1.眼球表面麻醉。對(duì)于合作的患者，單用此麻醉可完成手術(shù)。2.球后阻滯麻醉。3.球結(jié)膜下麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.置開(kāi)瞼器，以及上直肌牽引線或角膜緣牽引線。2.可行顏下方角膜緣前房穿刺。3.做以角膜緣或以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣。球結(jié)膜瓣的位置一般選擇于上方，或稍偏鼻側(cè)。根據(jù)需要，也可選擇于其他象限。對(duì)于球筋膜較厚的患者，可以切除球筋膜。4.做以角膜緣為基底的鞏膜瓣，向前剝離，直至透明的角膜緣內(nèi)1mm。鞏膜瓣形狀可為四邊形或三角形等。鞏膜瓣厚度約為1/2或1/3鞏膜厚度。5.對(duì)于具有濾過(guò)泡失敗因素的患者，如年齡小于40歲、人工晶狀體眼或無(wú)晶狀體眼、以前濾過(guò)手術(shù)失敗者，活動(dòng)性葡萄膜炎、新生血管性青光眼、先天性青光眼、穿通性角膜移植術(shù)者，以及接受過(guò)鞏膜環(huán)扎術(shù)的患者，在完成鞏膜瓣之后，穿通前房之前，可應(yīng)用0.1-0.5mg/ml的絲裂霉素C棉片貼敷鞏膜瓣和結(jié)膜瓣下組織1-5min，然后至少用30ml平衡鹽水沖洗傷口。6.切除角鞏膜深層組織:于鞏膜床前端透明的角膜區(qū)用銳刀尖切穿前房，于此切除或用咬切器咬除角鞏膜組織1.5mmX1mm或2mmX1.5mm。7.周邊部虹膜切除:用顯微鑷子夾住角鞏膜切口中暴露的虹膜組織，做周邊部虹膜切除，然后用虹膜復(fù)位器復(fù)位虹膜。8.縫合鞏膜瓣:將鞏膜瓣復(fù)位。于其兩游離角各用10一尼龍線間斷縫合1針，打結(jié)。然后將平衡鹽水經(jīng)角膜穿刺處注人前房，觀察鞏膜瓣側(cè)邊液體外滲情況。如果外滲過(guò)多，應(yīng)加鞏膜瓣縫線。如果外滲過(guò)少，表明鞏膜瓣縫線太緊，應(yīng)予調(diào)整。如考慮術(shù)后方便地拆除鞏膜瓣縫線，應(yīng)按可拆除縫線方式縫合。9.縫合球結(jié)膜傷口:如果是以角膜緣為基底的球結(jié)膜瓣，用10-0尼龍線間斷或連續(xù)褥式縫合傷口。如果是以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣，于球結(jié)膜切口的兩端角鞏膜處各縫1針，或以平行于角膜緣的褥式縫線連續(xù)或間斷縫合筋膜或球結(jié)膜傷口。10.恢復(fù)前房:縫合球結(jié)膜傷口后，經(jīng)角膜穿刺處向前房?jī)?nèi)注入平衡鹽水，以便恢復(fù)前房和了解結(jié)膜傷口滲漏情況。如果發(fā)現(xiàn)滲漏，應(yīng)加縫線。11.術(shù)畢時(shí)，球結(jié)膜下注射慶大霉素或妥布霉素2萬(wàn)U，地塞米松2.5mg。涂用抗菌藥物眼膏和1%阿托品眼膏?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后1d開(kāi)始滴用抗菌藥物眼藥水，每日3-4次，持續(xù)1個(gè)月。滴用1%潑尼松龍滴眼液，每日4-6次，持續(xù)1-2個(gè)月，以后逐漸減量。滴用1%阿托品眼藥水或0.5寫(xiě)托吡卡胺眼藥水，每日2-3次，并根據(jù)眼部情況逐漸減量，一般持續(xù)2-3周。2.對(duì)于具有濾過(guò)泡失敗因素的患者，不論術(shù)中是否用過(guò)絲裂霉素C，可于術(shù)后1-2日給予氟尿嘧啶球結(jié)膜下注射。注射部位應(yīng)在濾過(guò)泡對(duì)側(cè)結(jié)膜下。一般每日注射1次，每次5mg/0.5ml，持續(xù)1周。以后隔日1次，持續(xù)1周，總注射劑量一般為50mg。3.氫激光松解鞏膜瓣縫線。如發(fā)現(xiàn)鞏膜瓣縫線過(guò)緊，房水經(jīng)鞏膜瓣外滲不暢，可用氫激光松解鞏膜瓣縫線。4.指壓眼球是眼外濾過(guò)術(shù)后重要的輔助治療，可促使房水經(jīng)角鞏膜切口處外滲，形成一個(gè)有功能的濾過(guò)泡。如果眼壓超過(guò)12mmHg，前房已經(jīng)形成，就可以開(kāi)始指壓眼球，每日2-3次。開(kāi)始時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在裂隙燈下進(jìn)行。指壓部位應(yīng)位于濾過(guò)泡的對(duì)側(cè)，例如濾過(guò)泡位于上方時(shí)，應(yīng)將指頭放于下瞼，向眼球中心加壓，持續(xù)lOs，松開(kāi)5s，連續(xù)3-5min。注意不能過(guò)度指壓眼球，防止前房消失、前房積血和傷口裂開(kāi)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.手術(shù)須在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。2。術(shù)后有可能發(fā)生濾過(guò)泡瘢痕化，因此術(shù)中或術(shù)后可加用抗代謝藥物。3.注意術(shù)后有無(wú)淺前房或無(wú)前房、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥的發(fā)生。第三節(jié)非穿透小梁手術(shù)【適應(yīng)證】原發(fā)性或繼發(fā)性開(kāi)角型青光眼以藥物、激光等治療不能滿意地控制眼壓者。【禁忌證】1.瞼或球結(jié)膜有炎癥者。2.眼前節(jié)有炎癥者。3.新生血管性青光眼。4.前房角大部分關(guān)閉的原發(fā)性閉角型青光眼。5.對(duì)植人的透明質(zhì)酸鈉生物膠過(guò)敏者。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.調(diào)整術(shù)前應(yīng)用的降眼壓藥物。2.術(shù)前滴用抗菌藥物眼藥水?！韭樽怼?.表面麻醉。2.球后阻滯麻醉。3.球結(jié)膜下麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.置開(kāi)瞼器，以及上直肌牽引線或角膜緣牽引線。2.可行顳下方角膜緣前房穿刺。3.制作以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣。4.制作大小為6mmX5mm、厚度為1/4或1/3鞏膜厚度、以角膜緣為基底的舌形淺層鞏膜瓣，向前剝離進(jìn)人透明角膜緣內(nèi)lmm.5.剝離深層鞏膜瓣。在淺層鞏膜瓣下的深層鞏膜床內(nèi)勾畫(huà)出4mmX4mm大小的三角形或梯形深層鞏膜瓣切口。從其頂部(睫狀體平坦部一側(cè))開(kāi)始向前剖切，深度以只留下極薄的一層鞏膜，透見(jiàn)下方黑色的睫狀體為宜。當(dāng)剖切到鞏膜突時(shí)，可見(jiàn)鞏膜突呈亮白色的同心圓纖維。越過(guò)鞏膜突可見(jiàn)光滑并呈灰白色的Schlemm管外壁組織，連同深層鞏膜瓣一起將其分離，暴露Schlemm管腔及完整的殘存小梁網(wǎng)。撕去構(gòu)成Schlemm管內(nèi)壁的近管組織及部分鄰近透明角膜組織，可見(jiàn)大量房水滲出。6.如準(zhǔn)備植入透明質(zhì)酸鈉生物膠時(shí)，將合適大小的生物膠置于鞏膜床內(nèi)，以10-0尼龍線或可吸收縫線縫合淺層鞏膜瓣。7.以10-0尼龍線縫合結(jié)膜瓣。8.術(shù)畢時(shí)，球結(jié)膜下注射慶大霉素或妥布霉素2萬(wàn)U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌眼藥水及眼膏?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后1d開(kāi)始滴用抗菌藥物眼藥水，每日3-4次，持續(xù)I個(gè)月。滴用1%潑尼松龍滴眼液，每日4-6次，持續(xù)1-2個(gè)月，以后逐漸減量。滴用0.5%托吡卡胺眼藥水，每日2-3次，并根據(jù)眼部情況逐漸減量，一般持續(xù)2-3周。2.對(duì)于具有濾過(guò)泡失敗因素的患者，不論術(shù)中是否用過(guò)絲裂霉素C，可于術(shù)后1-2d給予氟尿嘧啶球結(jié)膜下注射。注射部位應(yīng)在濾過(guò)泡對(duì)側(cè)結(jié)膜下。一般每日注射1次，每次5mg，持續(xù)1周。以后隔日I次，持續(xù)1周，總注射劑量一般為50mg?！咀⒁馐马?xiàng)】1.手術(shù)須在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。2.所植入的透明質(zhì)酸鈉生物膠價(jià)格昂貴。3.術(shù)中應(yīng)防止深層鞏膜微切穿，如果一旦切穿，或發(fā)生虹膜脫出，立即改行小梁切除術(shù)。4.術(shù)后有可能發(fā)生濾過(guò)泡瘢痕化，因此術(shù)中或術(shù)后可加用抗代謝藥物。5.術(shù)后定期隨訪，如眼壓控制不良，可再次手術(shù)或改行其他手術(shù)。第四節(jié)房水引流裝置植入術(shù)【適應(yīng)證】適用于常規(guī)眼外濾過(guò)手術(shù)不太可能成功、操作技術(shù)復(fù)雜和困難、容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，或者已經(jīng)失敗的各種難治性青光眼。如新生血管性青光眼、鞏膜環(huán)扎術(shù)后繼發(fā)性青光眼、先天性青光眼、青少年型青光眼、外傷性青光眼、無(wú)晶體和人工晶體青光眼、角膜移植術(shù)后青光眼、繼發(fā)于葡萄膜炎的青光眼，以及其他類(lèi)型的青光眼?！窘勺C】眼瞼或球結(jié)膜有急性炎癥者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.調(diào)整術(shù)前應(yīng)用的降眼壓藥物。2.術(shù)前滴用抗菌藥物眼藥水。3.仔細(xì)檢查眼部，以便確定手術(shù)方式和部位。例如穎上方球結(jié)膜有大量瘢痕時(shí)，可選擇無(wú)或較少結(jié)膜瘢痕的其他象限進(jìn)行手術(shù)。如果無(wú)前房眼，則可能需要進(jìn)行晶狀體摘除或玻璃體切割術(shù)加深前房后才能進(jìn)行房水引流裝置植入術(shù)。4.選擇房水引流裝置。目前常用的房水引流裝置分為兩類(lèi):①無(wú)閥門(mén)的房水引流裝置:如Molteno房水引流裝置、Baerveldt房水引流裝置;②有閥門(mén)的房水引流裝置:如Ahmed青光眼房水引流閥,Krupin房水引流閥盤(pán)。有閥門(mén)的房水引流裝置植人后早期發(fā)生低眼壓、淺前房的可能性較小。無(wú)閥門(mén)的房水引流裝置植入后早期發(fā)生低眼壓、淺前房的可能較大，需要手術(shù)時(shí)用可吸收線結(jié)扎房水引流管，或者進(jìn)行II期手術(shù)，即I期手術(shù)先植入房水引流裝置的引流盤(pán)部分，待10-14d行II期手術(shù)，將引流管植入前房?jī)?nèi)?！韭樽怼?.表面麻醉。2.球后阻滯麻醉。3.球結(jié)膜下麻醉。【操作方法及程序】1.各種房水引流裝置植入方法大致相同，以下以Molteno單盤(pán)房水引流裝置為代表來(lái)敘述。2.手術(shù)部位一般選擇于顳上象限，也可選擇于鼻上象限。3.置開(kāi)瞼器，以及上直肌牽引線或角膜緣牽引線。4.做球結(jié)膜瓣。于顳上象限剪開(kāi)角鞏膜緣球結(jié)膜和球筋膜，做以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣，并于切口的兩端(12點(diǎn)與3點(diǎn)或9點(diǎn)位置)向穹隆部做松解切開(kāi)。向穹隆部做鈍性分離，充分燒灼止血。5.用斜視鉤分離上直肌和外直肌，將4-0絲線穿過(guò)肌膛，作為牽引線。6.固定房水收集裝置。將房水引流裝置的板端置于顆上方赤道部鞏膜表面。其前端距角鞏膜緣為10mm。以5-0非吸收縫線于鞏膜板層縫2針固定線，穿過(guò)房水引流裝置的板端前面的小孔，結(jié)扎固定。7.修剪房水引流裝置的硅管，使其前端成一斜面，長(zhǎng)度為插人前房后能在前房?jī)?nèi)保留2-3mm長(zhǎng)為宜。8.于鼻側(cè)或顳側(cè)角鞏膜緣內(nèi)做角膜穿刺，以便術(shù)中前房?jī)?nèi)注入平衡鹽水。9.用管徑與硅膠管外徑相近的針頭穿刺顏上方角鞏膜緣。從角鞏膜緣后約2mm進(jìn)針，經(jīng)過(guò)鞏膜板層到達(dá)角鞏膜緣，然后穿入前房。針頭應(yīng)保持與虹膜平面平行。10.將修剪過(guò)的硅膠管經(jīng)角鞏膜緣穿刺針道插入前房，并以9-0或10-0的尼龍線將硅膠管固定于鞏膜淺層。11.將5mmX6mm異體鞏膜片覆蓋于硅膠管上，其前端與角鞏膜緣相齊，以10-0尼龍線于其四角各固定1針。12.以10-0尼龍線間斷縫合球結(jié)膜和球筋膜傷口。13.術(shù)畢時(shí)，球結(jié)膜下注射慶大霉素或妥布霉素2萬(wàn)u，地塞米松2.5mg。滴用抗菌眼藥水及眼膏?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后第1天開(kāi)始滴用抗菌藥物眼藥水，每日3-4次，持續(xù)1個(gè)月。2.滴用1%潑尼松龍滴眼液，每日4-6次，持續(xù)2周，以后每日2-4次，持續(xù)1個(gè)月。3.滴用1%阿托品眼藥水或0.5%托毗卡胺眼藥水，每日2-3次，并根據(jù)眼部情況逐漸減量，一般持續(xù)2-3周。4.對(duì)于具有濾過(guò)泡失敗因素的患者，不論術(shù)中是否用過(guò)絲裂霉素C，可于術(shù)后1---2d給予氟尿啥咤球結(jié)膜下注射。用量及方法同小梁切除術(shù)后處理。5.指壓眼球是重要的輔助治療。方法同小梁切除術(shù)后處理?！咀⒁馐马?xiàng)】1.如果患者的青光眼己屬晚期，推薦術(shù)后1-2h檢查1次，注意前房深度和眼壓。如果眼壓很高，可在裂隙燈下輕壓角膜緣前房穿刺口，放出少許房水，或給予降眼壓藥物。2.術(shù)后有可能發(fā)生濾過(guò)泡瘢痕化，因此術(shù)中或術(shù)后可加用抗代謝藥物。3.需要B超檢查才能全面了解濾過(guò)泡的情況。4.術(shù)后需密切觀察眼壓情況。5.除將硅管植入前房外，還可根據(jù)情況將硅管植入后房或玻璃體切割術(shù)后的玻璃體腔內(nèi)。第五節(jié)外路小梁切開(kāi)術(shù)【適應(yīng)證】先天性青光眼，特別是角膜渾濁無(wú)法看清前房角結(jié)構(gòu)者，或2-3次前房角切開(kāi)術(shù)后眼壓仍不能控制者?！窘勺C】因全身情況不能接受全身麻醉者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】滴用抗菌藥物眼藥水?！韭樽怼?jī)和颊咝枰砺樽??！静僮鞣椒俺绦颉?.對(duì)于兒童患者，全身麻醉后再次檢查眼部，包括壓平眼壓計(jì)測(cè)量眼壓和角膜直徑、檢查前房角和視盤(pán)。一旦證實(shí)青光眼的診斷，就可以進(jìn)行手術(shù)。2.置開(kāi)瞼器，以及上直肌牽引線。3.顏下方角膜緣行角膜穿刺。4.于鼻上方或顳上方做寬5-8mm的以角膜緣為基底的球結(jié)膜瓣，或做以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣。5.燒灼鞏膜表面止血后，做一邊長(zhǎng)約4mm三角形或四邊形、厚約2/3鞏膜厚度、以角膜緣為基底的鞏膜瓣，向角鞏膜緣剝離，至角鞏膜緣后緣之前1mm,剝離時(shí)要保持整個(gè)鞏膜瓣的厚度一致。三角形的鞏膜瓣足可以充分暴露Schlemm管，而且剝離鞏膜的范圍要比四邊形的鞏膜瓣小。6.增大手術(shù)顯微鏡放大倍數(shù)后，在鞏膜床內(nèi)角鞏膜緣后緣上做一放射狀垂直切口，目的是切開(kāi)Schlemm管外壁，切口長(zhǎng)約1mm，在仔細(xì)觀察下逐漸加深切口，直至切口內(nèi)有清亮或淡紅色液體流出，但前房并不變淺。7.仔細(xì)辨認(rèn)Schlemm管外壁切口。當(dāng)切開(kāi)該管外壁時(shí)，于切面兩端可見(jiàn)到兩個(gè)小黑點(diǎn)，呈橢圓形或裂隙狀?？捎眉饧舻恫迦肭锌?，做1-2mm平行切開(kāi)，使其外壁切口擴(kuò)大。將6-0尼龍線插人。若插入時(shí)阻力不大，在切口處前后擺動(dòng)尼龍線，前房?jī)?nèi)看不到線的未端進(jìn)人前房角，則可大致肯定尼龍線是在Schlemm管內(nèi)。必要時(shí)在術(shù)中進(jìn)行前房角鏡檢查，以證實(shí)尼龍線在Schleniii、管內(nèi)。8.將插入Schlemm管內(nèi)的尼龍線拔出，然后將小梁切開(kāi)器彎曲面與角鞏膜緣平行，從Schlemm管切口處插入管腔，沿角鞏膜緣方向前進(jìn)，使其前部進(jìn)入管腔8-9mm。向前房側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)小梁切開(kāi)器，分開(kāi)Schlemm管內(nèi)壁和小梁網(wǎng)。9.一側(cè)小梁切開(kāi)后，前房稍為變淺，會(huì)有少量出血。大多數(shù)病例中，這些情況一般地來(lái)說(shuō)對(duì)另側(cè)小梁切開(kāi)影響不大。如果前房顯著變淺，通過(guò)角膜穿刺口向前房?jī)?nèi)注入平衡鹽水，加深前房后再做另側(cè)小梁切開(kāi)。10.放射狀角膜切口不做縫合。以10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣3針。然后間斷或連續(xù)縫合球結(jié)膜和球筋膜傷口。11.術(shù)畢時(shí)，球結(jié)膜下注射慶大霉素或妥布霉素2萬(wàn)U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌眼藥水及眼膏。【術(shù)后處理】1.術(shù)后1d換藥，此時(shí)前房應(yīng)當(dāng)形成，而且無(wú)出血。2.滴用抗菌藥物眼藥水、糖皮質(zhì)激素眼藥水，每日3-4次，至少1周。3.滴用1%毛果蕓香堿，每日3次，持續(xù)1周，保持小梁切開(kāi)處開(kāi)放。但眼內(nèi)有明顯炎癥時(shí)，則應(yīng)停用毛果蕓香堿，改用睫狀體麻痹藥滴眼。4.術(shù)后1個(gè)月在全身麻醉下復(fù)查眼壓、前房角，了解手術(shù)效果?！咀⒁馐马?xiàng)】1.全身麻醉可能會(huì)影響眼壓，在手術(shù)開(kāi)始前估計(jì)眼部情況時(shí)應(yīng)考慮到這一點(diǎn)。2.本手術(shù)也可適用于青少年型青光眼、成人原發(fā)性開(kāi)角型青光眼和糖皮質(zhì)激素青光眼，特別是當(dāng)患眼不適宜行小梁切除術(shù)時(shí)。3.行小梁切開(kāi)時(shí)，向前房側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)小梁切開(kāi)器會(huì)稍有阻力。如果阻力過(guò)大，應(yīng)考慮小梁切開(kāi)器是否插入Schlemm管內(nèi)，或是其前端已插入角膜后彈力層或?qū)嵸|(zhì)層內(nèi)。如果小梁切開(kāi)器并沒(méi)有插入管內(nèi)，應(yīng)將其退出，再次試行插入管腔。4.術(shù)后大量前房積血一般少見(jiàn)。但如果有大量前房積血和眼壓持續(xù)升高，就密切觀察是否發(fā)生角膜血染。如果發(fā)生角膜血染，應(yīng)及時(shí)行前房出血清冼術(shù)。第六節(jié)前房角切開(kāi)術(shù)【適應(yīng)證】主要用于治療早期的先天性青光眼，角膜無(wú)渾濁、前房角檢查可見(jiàn)小梁組織表面有中胚葉膜樣組織殘留，或虹膜根部高位附著?；佳跾chlemm管正?；蚪咏??！窘勺C】1.房角結(jié)構(gòu)正常、Schlemm管閉塞或功能異常者。2.有角膜水腫者。3.伴有眼部其他異常不宜施行手術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.滴用抗菌藥物眼藥水。2.術(shù)前滴用毛果蕓香堿滴眼液縮瞳?！韭樽怼?jī)和颊咝枰砺樽怼！静僮鞣椒俺绦颉?.對(duì)于兒童患者，全身麻醉后再次檢查眼部，包括壓平眼壓計(jì)測(cè)量眼壓和角膜直徑、檢查前房角和視盤(pán)。一旦證實(shí)青光眼的診斷，就可以進(jìn)行手術(shù)。2.選用Barkan型或Koeppe型前房角鏡。開(kāi)瞼后，以前房角鏡全面檢查前房角結(jié)構(gòu)，如Schwalbe線、小梁組織、鞏膜突和疏狀韌帶等。應(yīng)注意觀察虹膜是否附著于小梁組織，有無(wú)Schwalbe線突出及小梁組織表面膜樣組織。前房角鏡壓迫角膜緣時(shí)，有無(wú)Schlemm管血液逆流，判斷Schlemm管是否通暢。3.將手術(shù)顯微鏡傾斜約60°使手術(shù)者的視線與虹膜面平行。4.用Barkan或Swan前房角切開(kāi)刀從顳側(cè)角膜緣內(nèi)側(cè)1mm處垂直角膜人前房，在放大10-16倍的高倍率顯微鏡下，將刀尖沿虹膜表面到達(dá)鼻側(cè)房角并緊靠Schwalbe線的下方。然后向一側(cè)切開(kāi)小梁組織100°-120°，或分別從小梁刺入點(diǎn)兩側(cè)各切開(kāi)小梁組織50°-60°。5.切開(kāi)小梁后，前房角鏡下可見(jiàn)一條白色組織分離線，此時(shí)虹膜后退，可露出鞏膜突、小梁及虹膜跟部的正常附著部位。6.從原路迅速平穩(wěn)退刀，避免房水溢出。7.術(shù)畢球結(jié)膜下注射慶大霉素2萬(wàn)U，地塞米松2mg，涂縮瞳眼膏，包扎雙眼。【術(shù)后處理】1.術(shù)后1d換藥。2.滴用抗菌藥物眼藥水、糖皮質(zhì)激素眼藥水，每日3.4次，至少1周。3.術(shù)后臥床2d，保持頭部側(cè)位，使前房角切開(kāi)部位在上方，避免前房?jī)?nèi)沉著物堵塞切口。4.炎癥反應(yīng)不重者，為避免前房角粘連，術(shù)后2周內(nèi)滴縮瞳藥，每日3次。5.術(shù)后1個(gè)月在全身麻醉下復(fù)查眼壓、前房角，了解手術(shù)效果?！咀⒁馐马?xiàng)】1.前房角切開(kāi)要定位準(zhǔn)確，切口不可過(guò)淺、過(guò)深，或過(guò)前、過(guò)后。2.前房角切開(kāi)范圍不得小于1/4周，最好達(dá)1/3周。3.術(shù)中要保持前房。如果前房消失，可灌注平衡鹽液、生理鹽水或注入黏彈性物質(zhì)維持前房，以免操作時(shí)損傷眼內(nèi)組織。4.術(shù)畢尚可注人消毒空氣維持前房。如果前房消失，可注人消毒空氣泡，并縫合切口1針。第七節(jié)睫狀體冷凍術(shù)【適應(yīng)證】主要用于絕對(duì)期青光眼、新生血管性青光眼等用藥物和一般抗青光眼手術(shù)無(wú)法滿意控制眼壓，需要緩解患者眼部疼痛的青光眼病例?！窘勺C】1.殘存的視功能在患者生活中仍起主要作用時(shí)，不能輕易選擇睫狀體破壞性手術(shù)，包括睫狀體冷凍術(shù)。2.無(wú)痛苦癥狀的青光眼。3.尚可選擇其他抗青光眼手術(shù)的青光眼?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.向患者和家屬說(shuō)明手術(shù)目的、預(yù)后和可能出現(xiàn)的問(wèn)題，取得其理解和合作。2.局部抗感染治療。術(shù)前應(yīng)用1%潑尼松龍眼藥水滴眼，有可能減輕患者手術(shù)后的炎癥反應(yīng)。3.降低眼壓。本手術(shù)不宜在患者高眼壓狀態(tài)下進(jìn)行。可在術(shù)前給予甘露醇靜脈滴注?！韭樽怼?.表面麻醉。2.球后阻滯麻醉。【操