骨科深靜脈栓塞和肺栓塞

關(guān)于骨科深靜脈栓塞和肺栓塞深靜脈血栓形成

深靜脈血栓形成（DVT）多發(fā)生于下肢，在20世紀(jì)80年代以前還認(rèn)為是少見病，進(jìn)入20世紀(jì)90年代，隨著人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的廣泛開展，國內(nèi)的相關(guān)報(bào)道陸續(xù)增多。據(jù)資料，DVT在人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生率可達(dá)40%-60%，其中發(fā)生致命性肺栓塞為0.5%-2%。DVT的臨床表現(xiàn)不盡相同，但最終結(jié)果是不可逆的。DVT臨床特征具有隱匿性、不可預(yù)測性、表現(xiàn)多樣性、預(yù)后不可逆性，栓塞大靜脈的血栓往往是小血栓栓子聚集所致，一旦發(fā)生，常使臨床醫(yī)生束手無策。第2頁,共53頁，星期六，2024年，5月骨科深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制骨折與創(chuàng)傷是骨科病人發(fā)生靜脈血栓最常見的重要因素之一。骨折、創(chuàng)傷可視為靜脈血栓發(fā)生的始動(dòng)因素，它可引起機(jī)體一系列的臨床病理變化而促使血栓的形成，而且骨折與創(chuàng)傷本身也可以引起血栓形成第3頁,共53頁，星期六，2024年，5月骨科深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制骨科手術(shù)后DVT的發(fā)生率與患者的一般情況，骨科手術(shù)大小、手術(shù)時(shí)間長短、出血量大小等有關(guān)。骨科大手術(shù)在VTE（靜脈血栓栓塞）危險(xiǎn)分層中，均在高危或極高危層中；在住院患者中，骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率很高是值得引起高度重視的圍手術(shù)期問題。第4頁,共53頁，星期六，2024年，5月骨科深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制骨科大手術(shù)DVT發(fā)生率很高時(shí)值得引起高度重視的圍手術(shù)期問題。骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷，靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，使患者容易形成血栓，如不采取有效的預(yù)防措施，將有很高的DVT發(fā)生率。所以骨科手術(shù)是靜脈血栓形成的重要因素。文獻(xiàn)報(bào)道沒有采取血栓預(yù)防措施，外科手術(shù)后發(fā)生率高達(dá)50%，約50%的DVT在術(shù)中發(fā)生，其中一半在72h內(nèi)自行溶解，在危險(xiǎn)性大多數(shù)會(huì)持續(xù)數(shù)月。第5頁,共53頁，星期六，2024年，5月骨科深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制隨著手術(shù)時(shí)間的延長，創(chuàng)面暴露的時(shí)間就越長，炎癥反應(yīng)就越嚴(yán)重，產(chǎn)生的炎性因子就越多；其次止血帶的使用時(shí)間延長或者2次使用止血帶，造成肢體長時(shí)間的血液瘀滯；再者麻醉時(shí)間延長、手術(shù)創(chuàng)傷、感染機(jī)會(huì)增大等原因而使DVT的發(fā)生率增加第6頁,共53頁，星期六，2024年，5月骨科深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制Wilson等研究結(jié)果顯示股骨頸骨折后3-7d血液凝固性最高，但早期組病人通常在創(chuàng)傷發(fā)生的48h內(nèi)采取早期手術(shù)治療；延遲手術(shù)組的病人大部分在2-7d時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，即在血液凝固狀態(tài)高峰期，勢(shì)必會(huì)增加靜脈血栓的發(fā)生率和危險(xiǎn)性第7頁,共53頁，星期六，2024年，5月骨科深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制手術(shù)當(dāng)中應(yīng)用止血帶可以阻斷肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán)，使靜脈血管內(nèi)血流緩慢，甚至瘀滯，而使血栓形成。Sharrock、Go研究表明在全膝關(guān)節(jié)置換中，當(dāng)止血帶充氣時(shí)血液中血小板因子A、凝血酶原復(fù)合體、D-二聚體、組織纖維蛋白溶酶原激活劑及其抗原等水平急劇上升，說明DVT的形成開始于手術(shù)之始。第8頁,共53頁，星期六，2024年，5月骨科深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制骨水泥可通過多個(gè)環(huán)節(jié)促進(jìn)DVT的發(fā)生，骨水泥凝固時(shí)產(chǎn)生的熱量可損傷血管內(nèi)皮進(jìn)而引發(fā)血管局部血栓形成；骨水泥單體吸收入血可激活凝血系統(tǒng)，使血液呈高凝狀態(tài)；在全髖置換時(shí)股靜脈可出現(xiàn)扭曲，準(zhǔn)備及注入骨水泥的時(shí)間又較長，這樣靜脈淤血時(shí)間延長而發(fā)生下肢血栓第9頁,共53頁，星期六，2024年，5月骨科深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制在髖及股部手術(shù)中經(jīng)常需要輸入庫存血以維持正常的血容量，而庫存血通過常用濾器后仍有相當(dāng)數(shù)量的血塊和碎粒，輸入這些碎?？烧T發(fā)血栓形成。第10頁,共53頁，星期六，2024年，5月骨科深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在可以肯定的認(rèn)為硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉其術(shù)后DVT的發(fā)生率明顯低于全麻病人。1985年，McKenzie等用靜脈造影對(duì)術(shù)中病人進(jìn)行研究，結(jié)果蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組DVT的發(fā)生率為48%，全麻組的發(fā)生率為76%。1988年Louden也觀察到全麻比硬膜外麻醉DVT的發(fā)生率要高。第11頁,共53頁，星期六，2024年，5月骨科深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制尸檢證明，臥床時(shí)間超過一周的患者DVT的檢出率為80%?？梢姽强撇∪藨?yīng)盡可能減少臥床時(shí)間，有可能的話盡早進(jìn)行肢體的主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉，及早下地活動(dòng)，促進(jìn)肌肉收縮，減少靜脈血栓的形成。第12頁,共53頁，星期六，2024年，5月骨科深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制肢體固定是靜脈血栓發(fā)生的又一重要因素。骨科病人為了減輕其疼痛癥狀往往需要進(jìn)行肢體固定，應(yīng)用最多的就是石膏固定。石膏固定在減輕病人痛苦和促進(jìn)骨折和軟組織愈合的同時(shí)，也會(huì)對(duì)肌肉和血管造成一定的壓迫，特別是對(duì)靜脈血管的壓迫，使血液回流受阻，靜脈血瘀滯，導(dǎo)致靜脈血栓形成。第13頁,共53頁，星期六，2024年，5月骨科深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制解剖學(xué)因素髂股靜脈血栓形成多發(fā)生于左側(cè)，與其內(nèi)在的解剖關(guān)系有關(guān)。左髂靜脈行于左髂總動(dòng)脈、左髂內(nèi)動(dòng)脈和L5椎之間，長期受其壓迫引起靜脈壁的慢性炎癥反應(yīng)而形成血栓，即Cockert綜合癥。第14頁,共53頁，星期六，2024年，5月骨科深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制年齡、性別、吸煙、惡性腫瘤、心血管疾病、糖尿病、高脂血癥、血型及基因突變等各種因素都可以或通過一定的途徑激活體內(nèi)的凝血系統(tǒng)，或破壞血管壁的完整性，或使血液處于高凝狀態(tài)，而促使下肢深靜脈血栓的形成。第15頁,共53頁，星期六，2024年，5月骨科深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制骨科病人中DVT的發(fā)生可謂是各種因素相互混雜、相互影響、相互促進(jìn)，很少是由單一因素引起的。但是國內(nèi)骨科尚未廣泛開展DVT預(yù)防，其原因有：（1）常將術(shù)后DVT當(dāng)作一般術(shù)后反應(yīng)，認(rèn)為DVT發(fā)生率很低，而未加以重視；（2）擔(dān)心應(yīng)用抗栓藥物引起出血等不良反應(yīng)；（3）認(rèn)為預(yù)防性抗栓治療會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，卻很少考慮發(fā)生DVT、第16頁,共53頁，星期六，2024年，5月骨科深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制PET所需要較高的額外費(fèi)用；（4）對(duì)DVT、PET所帶來的危害認(rèn)識(shí)不足。骨科醫(yī)療工作者應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到骨科病人DVT的高危性，積極的采取各種有效的措施來預(yù)防、診斷和治療靜脈血栓第17頁,共53頁，星期六，2024年，5月分類根據(jù)病情緩急程度分類：

1）急性：發(fā)病急，傷后或術(shù)后3-14d發(fā)生，伴發(fā)熱，疼痛，肢體呈明顯腫脹。

2）亞急性：相對(duì)緩慢；往往在傷后或術(shù)后2-4周發(fā)病，伴低熱，疼痛較輕微。

3）慢性：發(fā)病在傷后或術(shù)后4周，甚至可達(dá)半年后發(fā)病，常累及髂-股靜脈。第18頁,共53頁，星期六，2024年，5月分類根據(jù)部位分類

1）中央型：血栓累及腹股溝韌帶以上的髂靜脈。

2）周圍型：血栓位于髂-股靜脈、股-腘靜脈和下肢肌肉的靜脈或肌間隙靜脈內(nèi)。

3）混合型：也叫全下肢靜脈血栓，累及整個(gè)下肢呈股青腫，如果不及時(shí)手術(shù)取栓，下肢將不保。第19頁,共53頁，星期六，2024年，5月分類按病理和臨床演進(jìn)分類

1）閉塞型：靜脈腔完全閉塞。

2）部分再通行：部分靜脈腔再通，一般髂-股靜脈不能再通。

3）再通型：靜脈腔雖然再通，但缺乏靜脈瓣，且官腔也小。第20頁,共53頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)

在臨床上，根據(jù)部位的不同及病情的急緩表現(xiàn)不一，70%-80%的DVT不伴有下肢腫脹，只有到股靜脈、髂股靜脈受累后，才出現(xiàn)癥狀，且無特異性，尤其在下肢創(chuàng)傷或術(shù)后。主要表現(xiàn)為肢體突然腫脹，用其他原因無法解釋；疼痛少見，多以鈍痛、腫脹為主，少數(shù)病例感覺針刺樣痛；發(fā)熱，根據(jù)病情的不同，發(fā)熱的性質(zhì)不同，一般不超過38.5，可持續(xù)數(shù)日到數(shù)周。第21頁,共53頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)

髂股靜脈血栓：全下肢腫脹，腹股溝壓痛，皮膚顏色正?；蚯嘧?，偶見淺靜脈曲張，臨床分股青腫和股白腫。一旦發(fā)生髂股靜脈血栓，說明病程較長。股腘靜脈血栓：病變累及股靜脈和腘靜脈，大腿以下腫脹，在大腿內(nèi)側(cè)收肌管裂孔及腘窩處壓痛。第22頁,共53頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)

小腿遠(yuǎn)端靜脈血栓：病人自訴小腿三頭肌肌腹處疼痛，壓痛，肢體腫脹不明顯，僅見局部張力增高。多認(rèn)為腘靜脈的血栓都來自于小腿，所以是發(fā)病的最早表現(xiàn)，一般在傷后2-3d出現(xiàn)病癥。全下肢靜脈血栓：下肢靜脈的血栓廣泛形成，上可達(dá)髂靜脈，下肢肌肉內(nèi)靜脈均栓塞，全下肢腫脹，淺靜脈曲張，股青腫。一旦發(fā)生，須急診行手術(shù)取栓，否則肢體將難以保全。第23頁,共53頁，星期六，2024年，5月輔助檢查靜脈造影：通過造影劑的走行和深靜脈的交通支可了解血栓阻塞的部位和范圍，準(zhǔn)確率接近100%，是一個(gè)有創(chuàng)性的檢查。也是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。多普勒血管超聲檢查：首選方法，準(zhǔn)確率為86%-90%。磁共振靜脈造影：敏感性為90%。核素靜脈顯像：準(zhǔn)確率達(dá)90%。第24頁,共53頁，星期六，2024年，5月診斷

根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，常能作出可疑診斷，然而DVT診斷憑腿痛、腫脹和Homans征抑或Neuhof征的典型表現(xiàn)是相當(dāng)不可靠的。血栓形成累及靜脈的范圍、大小等，手術(shù)取栓從哪開始，是不能確定的，還要做進(jìn)一步的檢查。Homans征陽性：肌肉痛在踝背屈并屈膝時(shí)最輕或甚至無痛，在踝背屈而伸膝或直腿上舉時(shí)最重。同理，壓迫腓腸肌試驗(yàn)也陽性。第25頁,共53頁，星期六，2024年，5月診斷DVT臨床可能性評(píng)分（Wells方法）惡性腫瘤進(jìn)展期（化療或姑息治療正進(jìn)行或已停止６個(gè)月）3.0分癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定1.0分臥床大于３天或12周內(nèi)接受大手術(shù)1.0分沿深靜脈徑路局部壓痛1.0分腓腸肌、腘窩、大腿腫脹1.0分病側(cè)小腿周徑（脛骨粗隆下10cm)較對(duì)側(cè)增大１cm1.0分患側(cè)下肢凹陷性水腫1.0分淺靜脈側(cè)支循環(huán)（無淺表靜脈曲張情況下）1.0分有與DVT同樣可能性的其它診斷-2.0分預(yù)測可能性分級(jí)低度可能＜0分；中度可能1～2分；高度可能＞2分。第26頁,共53頁，星期六，2024年，5月診斷VTE診斷步驟臨床：勞力性呼吸困難心電圖：SIQIIITIII,電軸右偏,右室肥厚,肺性P波UCG：右心負(fù)荷增重，PH；DVT實(shí)驗(yàn)室：D-Dimer500g/l.血?dú)鈾z查：PO2，PCO2診斷步驟：X-胸片-血?dú)?D-dimer-ECG-UCG-下肢超聲如何有效、快速、經(jīng)濟(jì)、正確進(jìn)行第27頁,共53頁，星期六，2024年，5月預(yù)防與治療DVT是介于多學(xué)科之間的疾病，臨床很難預(yù)測其發(fā)生。通過臨床觀察，下列因素是DVT高危因素：老年人、孕產(chǎn)婦、糖尿病、肥胖癥、高血脂、心腦血管病、惡性腫瘤等等，加上髖、膝部的創(chuàng)傷和手術(shù)就很容易發(fā)生DVT。DVT大約有50%在術(shù)中即可發(fā)生，其中一半在72h內(nèi)自行消融，當(dāng)制動(dòng)等危險(xiǎn)因素持續(xù)增高。對(duì)于上述的高危人群，著重避免引起血流減慢的因素，盡早離床活動(dòng)，在術(shù)前或傷后就應(yīng)用低分子肝素抗凝，可減低發(fā)病率。第28頁,共53頁，星期六，2024年，5月預(yù)防與治療DVT的預(yù)后較差，最嚴(yán)重的是血栓脫落發(fā)生肺栓塞，導(dǎo)致死亡；并且肺栓塞的診斷和治療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于預(yù)防深靜脈栓塞發(fā)生的費(fèi)用，達(dá)10-100倍。當(dāng)DVT累及下腔靜脈者致雙下肢血回流障礙；在DVT的演變過程中，深靜脈瓣膜受到損毀性的破壞，即使取栓術(shù)后，也將遺留一定的后遺癥。第29頁,共53頁，星期六，2024年，5月DVT的預(yù)防原則對(duì)有出血傾向的靜脈血栓高危病人，應(yīng)予機(jī)械性預(yù)防，如穿彈力襪。不需用阿司匹林預(yù)防靜脈血栓。低分子量肝素、戊聚糖和阿加曲班等抗凝藥均經(jīng)腎排泄，在應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮病人的腎功能狀況，必要時(shí)應(yīng)以普通肝素替代。神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，預(yù)防性抗凝治療需謹(jǐn)慎。第30頁,共53頁，星期六，2024年，5月治療一般治療：臥床休息、抬高患肢1-2周，減輕疼痛，促使炎癥反應(yīng)的消退。也有學(xué)者提出了新的觀點(diǎn)：治療過程中，讓病人穿循序加壓的彈力襪，并在治療期鼓勵(lì)病人每日行走1-2Km，能使治療的無效率減少50%。第31頁,共53頁，星期六，2024年，5月治療疑診DVT沒有抗凝禁忌證就是抗凝適應(yīng)證第32頁,共53頁，星期六，2024年，5月治療抗凝療法：是治療DVT的基本方法，常用的是肝素和華法林，使用時(shí)間較長，持續(xù)2-24個(gè)月。肝素使用劑量為2萬-2.5萬單位，有學(xué)者在早期用到10萬-15萬單位。近年來研究表明，低分子肝素比普通肝素更安全有效。使用過程中，要注意病人的凝血狀態(tài)，保持凝血酶原在25%左右?？鼓委熤荒軠p少繼發(fā)血栓的形成，對(duì)原有的血栓效果不佳?，F(xiàn)在多用于配合手術(shù)等治療高度疑診或已確診的非近端DVT。第33頁,共53頁，星期六，2024年，5月治療利伐沙班：新型抗凝藥物一天一次口服給藥，生物利用度高起效迅速–多次用藥后無藥物蓄積健康年輕受試者體內(nèi)半衰期9小時(shí)，老年受試者12小時(shí)劑量固定治療窗寬無需常規(guī)進(jìn)行凝血功能監(jiān)測與食物、藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)低用于骨科大關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)防—療效優(yōu)于依諾肝素—安全性與依諾肝素相似第34頁,共53頁，星期六，2024年，5月治療溶栓治療：DVT早期（3d以內(nèi)），應(yīng)用溶栓藥物治療，如蛇毒、尿激酶、鏈激酶、纖溶酶等。但在消融靜脈血栓時(shí)常規(guī)劑量很難達(dá)到溶栓效果，有效率為50%-58%，主要原因是局部有效藥物濃度低，深靜脈血栓比較大，不能達(dá)到?jīng)_擊溶栓作用。大劑量用藥又可引起出血，副作用也大。對(duì)小的血栓效果不錯(cuò)，尤其在取栓術(shù)后，能消融殘余的血栓和新形成的血栓。第35頁,共53頁，星期六，2024年，5月治療手術(shù)取栓：

1）球囊導(dǎo)管取栓術(shù)：早期（5d內(nèi)）利用Fogarty取栓管經(jīng)健側(cè)大隱靜脈插入至下腔靜脈，再經(jīng)患側(cè)股靜脈插入一Fogarty取栓管，從健側(cè)拉出髂靜脈的血栓。遠(yuǎn)端的血栓，早期可經(jīng)血管切口擠出。該手術(shù)部適宜已感染、機(jī)化、復(fù)發(fā)以及血栓性靜脈炎的病例。

2）顯微外科手術(shù)：適宜單節(jié)段的中晚期病例，方法有選擇性血栓切除術(shù)、遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)靜脈瘺手術(shù)、血管移植術(shù)等。第36頁,共53頁，星期六，2024年，5月治療其他：

1）超聲消融：在栓塞的靜脈腔內(nèi)置入超聲消融設(shè)置。

2）下腔靜脈濾器：對(duì)下肢近端伴嚴(yán)重出血或有抗凝禁忌者，遠(yuǎn)期效果不甚理想。

3）螺旋式血栓消融器：利用前端高速旋轉(zhuǎn)的葉輪打磨血栓，使之形成小于紅細(xì)胞的微粒。第37頁,共53頁，星期六，2024年，5月肺栓塞

肺栓塞（PE）是由于各種栓子堵塞肺動(dòng)脈而引起的以肺循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的臨床和病理生理綜合征，有血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等，其中以血栓栓塞常見，占所有肺栓塞的82%-96%。第38頁,共53頁，星期六，2024年，5月肺血栓栓塞

肺血栓栓塞（PTE）栓子主要來源于靜脈系統(tǒng)尤其是深靜脈的脫落血栓，脫落的原因可歸納為：長期臥床后離床行走、排便時(shí)的蹲起動(dòng)作、麻醉狀態(tài)下、床上體位變動(dòng)、病人搬運(yùn)過程、夜間淺睡眠狀態(tài)時(shí)等。因栓塞肺動(dòng)脈的范圍和病程的不同，臨床表現(xiàn)無特異性，可從無癥狀到咯血甚至猝死。所以，PTE雖然是一種較為常見的疾病，卻常易于漏診和誤診。作為一種涉及醫(yī)學(xué)許多學(xué)科和領(lǐng)域的常見病和多發(fā)病，其病因多樣，發(fā)病機(jī)制發(fā)雜，現(xiàn)在PTE仍然是一個(gè)高病死率的疾病。第39頁,共53頁，星期六，2024年，5月致死性栓塞類型鞍狀血栓栓塞任一主肺動(dòng)脈栓塞一葉以上的肺動(dòng)脈栓塞至少右3個(gè)段或亞段肺動(dòng)脈栓塞很多PTE病人死前未獲診斷，甚至于死后也沒能確診。第40頁,共53頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)1）栓子阻塞面積小于肺循環(huán)50%，常無癥狀。出現(xiàn)癥狀者為突發(fā)的呼吸困難；胸痛包括胸膜炎樣胸痛和心絞痛樣胸痛；發(fā)熱多為低熱，可持續(xù)1周。當(dāng)血栓阻塞中等肺動(dòng)脈分支，出現(xiàn)肺梗死：胸部銳痛，咳嗽，咯血，呼吸淺快，心動(dòng)過速。第41頁,共53頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)2）栓子阻塞面積大于肺循環(huán)50%，心肺功能嚴(yán)重紊亂，突發(fā)的呼吸困難，氣短，胸悶，極度緊張，驚恐，發(fā)紺；急性右心衰竭，肢體濕冷，心率加快。發(fā)生呼吸窘迫綜合征，呼吸衰竭等。如栓塞面積達(dá)75%，可發(fā)生心源性休克、猝死。第42頁,共53頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)3）亞急性大面積PTE。該臨床類型診斷困難，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力下降，干咳、憋氣，發(fā)紺。也可有間歇性肺梗死的癥狀和體征。第43頁,共53頁，星期六，2024年，5月影像學(xué)檢查螺旋CT更有助于顯示各級(jí)肺動(dòng)脈內(nèi)有無阻塞或不規(guī)則偏心性充盈缺損，隨著技術(shù)進(jìn)步以及經(jīng)驗(yàn)的積累，在很多情況下螺旋CT可能替代其他檢查進(jìn)行PE診斷。MR顯示腔內(nèi)不規(guī)則的充盈缺損和管腔閉塞。手術(shù)或尸檢證實(shí)肺動(dòng)脈腔內(nèi)血栓。超聲心電圖顯示右心擴(kuò)大，心電圖aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波，部分導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波和T波倒置，出現(xiàn)S、Q、T圖形。第44頁,共53頁，星期六，2024年，5月影像學(xué)檢查肺動(dòng)脈造影檢查：對(duì)確定或排除PE的診斷有很高的可信度。但這是昂貴的侵入性檢查手段，可能會(huì)引發(fā)明顯的心律失常、造影劑不良反應(yīng)和腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。這一檢查的病死率為0.3%，非致命性并發(fā)癥的發(fā)生率為6%。再說懷疑為PE的病人實(shí)際上患病的只占少數(shù)。因此肺血管造影不作為首選確診手段。肺動(dòng)脈造影可以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈分支阻斷現(xiàn)象。第45頁,共53頁，星期六，2024年，5月影像學(xué)檢查通氣/血流掃描廣泛應(yīng)用于PE的診斷，但容易與其他疾病混淆。肺掃描的結(jié)果雖然通常提示發(fā)生不同程度的肺栓塞的可能性，但是在判斷上應(yīng)小心。如果肺掃描完全正常，實(shí)際上可排除肺栓塞的診斷；若分類為高度可能則診斷敏感性達(dá)90%。事實(shí)上，雖然所有PE病人可有異常掃描，但其中僅<50%被定為高度可能。臨床判斷有助于決定是否行肺動(dòng)脈造影。第46頁,共53頁，星期六，2024年，5月實(shí)驗(yàn)室檢查凝血和纖維蛋白溶解功能標(biāo)記物——血漿D-二聚體。正常情況下，D-D罕有升高，在靜脈血栓栓塞癥、感染、妊娠、手術(shù)、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、休克、急性心肌梗死等時(shí)，可以升高。對(duì)確診PTE的特異性不高，具有高度的敏感性，可用于PTE的排除性診斷。氣體交換功能障礙的指標(biāo)。動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2<80mmHg，PaCO2<36mmHg，即伴有低PCO2的低氧血癥。提示右心功能不全的血漿標(biāo)記物。肌鈣蛋白、腦鈉鈦等異常。第47頁,共53頁，星期六，2024年，5月診斷

目前，PTE的診斷還沒有一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)。所以，臨床應(yīng)特別引起重視的是：1）難以解釋的呼吸困難；2)胸痛，主要是和呼吸，咳嗽有關(guān)的胸膜痛及“心絞痛”；3)暈厥，