醫(yī)院壓力性損失管理制度

PARTTWO壓力性損失的制度contents目錄

壓力性損傷的定義壓力性損傷的風險評估壓力性損傷的管理和報告管理壓力性損傷的分期和護理管理一、壓力性損傷的定義

壓力性損傷是指劇烈和（或）持續(xù)存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力，導致的皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷。4二、壓力性損傷的風險評估1.對新入院病人，護士須入院8小時內(nèi)使用Braden評分表進行首次評估（要求評估率達100%），以篩查高危人群進行重點預防，并做好相關(guān)記錄。2.對轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病情變化的病人，護士須及時進行動態(tài)評估，并做好相關(guān)記錄及預防措施。3.病人新入院/轉(zhuǎn)入時，有下列情況之一，應立即進行重點評估及預防：?年齡：≥60歲；?營養(yǎng)不良的病人：血清蛋白＜35g/L；?意識障礙的病人；?大便或小便失禁未安置尿管者；?偏癱/截癱/四肢癱瘓等軀體移動障礙者；?連續(xù)臥床時間＞3天，且需要他人協(xié)助翻身者。?已發(fā)生壓力性損傷的患者；?有發(fā)生壓力性損傷的其他危險因素（如：依從性差、手術(shù)時間超過4小時的患者、骨盆骨折、下肢牽引等。）高危人群的管理（評估值≤18分）15-18分輕度危險每周進行一次動態(tài)評估13-14分中度危險每周進行兩次動態(tài)評估10-12分高度危險申報難免壓力性損傷，每天進行動態(tài)評估≤9分極度危險每班進行動態(tài)評估，并動態(tài)記錄患者皮膚情況對評分≤12分，應建立床旁翻身卡，班班交接，落實有效的護理措施，預防壓力性損傷發(fā)生；同時24小時內(nèi)上報大科護士長、院級壓力性損傷管理小組。對壓力性損傷風險評分≤12分的高風險患者及已患壓力性損傷患者，院級壓力性損傷管理小組應在一周內(nèi)對護理措施落實情況進行效果追蹤，并指導科室及時調(diào)整方案。三、壓力性損傷的管理難免壓力性損傷管理1.申報條件：申報難免壓力性損傷病人需同時滿足必備條件和2項及以上的其它條件。必備條件：（1）Braden評分≤12分；（2）各種原因致病人強迫體位/被動臥位，如重要臟器功能衰竭（呼吸功能衰竭、心力衰竭、循環(huán)衰竭）、意識障礙、偏癱/截癱/四肢癱瘓等。其他條件：年齡（≥70歲）、血清蛋白<30g/L、極度消瘦、高度水腫、依從性差、大小便失禁、已發(fā)生過壓力性損傷、連續(xù)臥床＞3天且需他人協(xié)助翻身、手術(shù)時間超過4小時、骨盆骨折、下肢牽引等。2.申報程序：科室根據(jù)患者病情及申報條件經(jīng)科內(nèi)管理小組初步評估后，填寫《難免壓力性損傷申報表》上報大科護士長，同時上報院級壓力性損傷管理小組。大科護士長24小時內(nèi)到床旁進行再評估，對護理措施進行指導；對不符合難免壓力性損傷申報條件的予以駁回；對申報結(jié)果存在爭議和疑難、特殊病例，提請院級壓力性損傷管理小組會診。非難免壓力性損傷管理1.定義：院內(nèi)非難免壓力性損傷是指患者情況未達到難免壓力性損傷的條件而發(fā)生了壓力性損傷者?？赡芘c未進行皮膚評估或評估不到位，護理措施不當或護理措施落實不到位有關(guān)。2.患者發(fā)生院內(nèi)非難免壓力性損傷，責任護士應及時報告科室護士長，建立護理記錄單記錄皮膚情況，并在當班內(nèi)填寫《已患壓力性損傷報告表》及《護理不良事件報告表》，24小時內(nèi)上報大科護士長，同時上報院級壓力性損傷管理小組，小組成員組織會診，及時作出會診意見，指導護理措施。帶入壓力性損傷管理1.患者入院帶入壓力性損傷，責任護士應對壓力性損傷風險因素及壓力性損傷情況進行評估，客觀真實記錄傷口情況，并采取積極的處理措施；立即報告科室護士長，填寫《已患壓力性損傷報告表》上報大科護士長，同時上報院級壓力性損傷管理小組。2.對于他科轉(zhuǎn)入的壓力性損傷病人，科室之間應做好交接、記錄并雙方簽字確認，并詳細記錄壓力性損傷的發(fā)生部位、面積、分級等。3.帶入壓力性損傷患者，仍需對患者壓力性損傷風險因素進行再評估，預防其他部位新發(fā)壓力性損傷的發(fā)生。四、壓力性損傷的分期和預防壓瘡的最新分期：1期壓力性損傷2期壓力性損傷3期壓力性損傷4期壓力性損傷深層組織損傷不可分期壓力性損傷去除致病因素，避免壓力性損傷進一步發(fā)展，增加翻身次數(shù)，加強營養(yǎng)攝入。保護創(chuàng)面，避免感染，對于未破損的小水泡（直徑≤5mm）要減少摩擦，防止破裂感染，讓其自行吸收；大水泡（直徑≥5mm）消毒皮膚后，用無菌注射器抽出水泡內(nèi)液體，以無菌敷料覆蓋。清除壞死組織，用生理鹽水清潔創(chuàng)面，選擇合適敷料。15清除壞死組織，進行除痂、去除腐肉，減少感染機會，換藥次數(shù)視分泌物多寡決定，加強營養(yǎng)攝入。16保護局部，防止繼續(xù)受壓，密切觀察發(fā)展趨勢。17需進一步進行全面評估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應的護理方法。缺血性肢體或足跟處穩(wěn)定的焦痂（如干燥、緊密貼附，完整沒有紅斑或波動感）不應被軟化或移除。18預防措施選擇舒適的體位：側(cè)臥時保持身體與床30°為最佳減輕壓力、摩擦力、剪切力：定時翻身，一般每2小時翻身一次，必要時每1小時或30分鐘翻身一次給予營養(yǎng)支持：強蛋白質(zhì)的攝入，必要時請營養(yǎng)科會診，檢測患者的攝入與排出，以保持機體營養(yǎng)平衡19保護皮膚：定時檢查皮膚狀況，尤其是骨突受壓部位，患者皮膚過于干燥時，可囑患者家屬給予溫和的皮膚潤膚霜，持久排汗的患者避免使用爽身粉，因為粉會增加摩擦力，導致皮膚皺裂，引起額外的皮膚損傷，及時更換潮濕的衣服和被單，保持患者皮膚清潔干燥，大小便失禁時，注意肛周皮膚的保護，以防浸漬。給予心理支持和健康指導。20注意事項翻身時必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓。預防壓力性損傷不要按摩：急性炎癥存在時按摩是禁忌的，因為有損傷血管或脆弱皮膚的可能性。按摩不能作為壓力性損傷的策略被推薦。不宜使用橡膠類圈狀物。病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護理安全。感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止燙傷或凍傷。21護理管理體系組長：楊華英副組長：鄧永秦、顏旭美、成異清各大科護士長各科室護士長傷口造口專科護士22壓力性損傷護理質(zhì)量管理質(zhì)量評價標準1.護理人員知曉壓力性損傷管理相關(guān)制度和規(guī)范；2.護理人員能正確使用壓力性損傷風險評估工具，預防措施及時正確；3.高危患者入院進行壓力性損傷風險評估，評估率≥90%；4.根據(jù)患者病情、用藥變化動態(tài)評估患者，風險評估分值與患者病情相符合；5.高風險患者及時上報，有警示標識，落實有效預防措