小兒幽門肥厚的護(hù)理查房

小兒幽門肥厚的護(hù)理查房合肥職業(yè)技術(shù)學(xué)院第20組全體實(shí)習(xí)同學(xué)病史匯報1病情變化2實(shí)驗(yàn)室檢查3護(hù)理診斷與護(hù)理措施4疾病相關(guān)知識5健康教育6主要內(nèi)容第1章病史匯報

姓名：張雨辰性別：女年齡：23天民族：漢族體重：3270g出生地：淮南病史匯報

主訴:父母代訴吃奶后嘔吐5-6天基本資料：系G5P2，胎齡39周，羊水輕度渾濁,患兒生后混合喂養(yǎng)，吃奶可，二便正常，約5-6天前于小區(qū)育嬰店洗澡后出現(xiàn)喂奶1-2小時后嘔吐，為噴射性嘔吐，嘔吐物為未消化奶液，病程中無發(fā)熱、咳嗽、流涕、激惹尖叫、抽搐，小便減少，大便3天未解。個人史：出生時間：2017年8月16日10:15

出生史：第五胎，第二產(chǎn)，胎齡39周分娩方式：剖宮產(chǎn)羊水情況：量正常，輕度混濁既往史：無病史匯報第2章病情變化病情變化：（1）體格檢查：T：36.7℃P:155次/分R：32次/分體重：3270g頭圍：35cm身長：51cm（2）?？茩z查：神清，反應(yīng)差，哭聲弱，全身皮膚輕度黃染，未見皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大，前囟平軟，口唇無紫紺，頸軟，呼吸32次/分，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音，腹軟，未觸及包塊，腸鳴音減弱1~2次/分，四肢肌張力可，擁抱反射存在，雙側(cè)巴氏征陽性。（3）患兒入院期間生命體征均正常，血氧飽和度波動在96%~98%之間。患兒因我院腹腔彩超示：幽門管肥厚可能，即由PICU轉(zhuǎn)至我科，體檢，精神反應(yīng)差，腹軟，稍膨，醫(yī)囑病重，spo2檢測，指測血糖q8h,左手帶留置針一根，局部無外滲紅腫。協(xié)助醫(yī)生床邊置胃管成功，胃管置入刻度30cm，予妥善固定，急診電解質(zhì)查鉀3.2mmol/L,遵醫(yī)囑10%kcl3ml經(jīng)胃管注入后夾管?；純杭纯虈I吐一次自口腔吐出胃管，立即清理嘔吐物，協(xié)助醫(yī)生重置胃管成功，并妥善固定，胃管置入刻度30cm.小便自解，色清?；純壕穹磻?yīng)差，腹軟，補(bǔ)液暢，入睡?；純壕穹磻?yīng)差，，口唇紅潤，腹軟，稍膨，胃管引流通暢，妥善固定置入刻度30cm,補(bǔ)液暢，予更換液體，遵醫(yī)囑補(bǔ)液小便自解，色清。大便未解，入睡患兒術(shù)前準(zhǔn)備完畢，12:30由值班醫(yī)生陪同接入手術(shù)室?；純?6:15返回病房，今日在氣管麻醉下行“小兒幽門環(huán)肌切開術(shù)”，安返病房，補(bǔ)液暢傷口干燥。胃管引流通暢，予妥善固定，置入刻度胃30cm.患兒清醒小便自解，色清?？诖郊t潤腹軟，稍膨，補(bǔ)液暢入睡。9月9日9月10~9月11日9月13日LOREMIPSUMDOLOR9月13日遵醫(yī)囑停禁食水，改試飲水，以喂養(yǎng)指導(dǎo)，胃管暫夾管。遵醫(yī)囑停胃腸減壓，床位醫(yī)生進(jìn)行床邊拔除胃管?；純鹤越恻S綠色稀便一次，量多，予肛周護(hù)理?；純盒”阏?，自解大便2次。遵醫(yī)囑，停監(jiān)護(hù)，停試飲水，改人工喂養(yǎng)，予少量多次喂養(yǎng)后無不適，予喂養(yǎng)指導(dǎo)小便正常，自解大便一次，補(bǔ)液暢。9月14日9月15日醫(yī)囑停病重，停監(jiān)測血糖。生命體征患兒插胃管的觀察及記錄日期9.99.109.109.119.129.139.13（14:30）名稱胃管胃管胃管胃管胃管胃管胃管性狀渾濁渾濁淡黃色渾濁渾濁渾濁夾管量（ml3章實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.B超檢查首選該患兒B超示幽門管長度16mm.寬14mm,肌層厚3.9mm~4.6mm.2.X線檢查

造影劑復(fù)方泛影葡胺20ml，征象為胃擴(kuò)張；胃蠕動增強(qiáng)；幽門管細(xì)長如線狀，鳥嘴狀。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查電解質(zhì)日期9.89.99.10鉀2.593.24.2鈉135.05134.896.1氯90.5086.496.1總鈣2.632.662.67日期9.99.109.119.129.139.149.15數(shù)值/單位mmol/L4.74.4-5.33.3-5.43.0-5.34.6-6.33.6-6.04.2-5.4輔助檢查生化血糖第4章護(hù)理診斷與護(hù)理措施

護(hù)理目標(biāo)患兒24h尿量正常，皮膚彈性好，電解質(zhì)平衡護(hù)理措施1.觀察引流液的量及性質(zhì)，觀察患兒皮膚黏膜色澤及彈性，判斷失水程度，記錄24h尿量，監(jiān)測電解質(zhì)變化。2.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)的平衡。3.監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)。水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)與患兒頻繁嘔吐有關(guān)。術(shù)前（9.9-9.12）護(hù)理問題護(hù)理評價9月10日血生化檢查電解質(zhì)紊亂得到糾正。k:4.2mmol/l01040302Step01Step02Step04Step03護(hù)理目標(biāo)患兒呼吸道無阻塞，生命體征平穩(wěn)護(hù)理措施護(hù)理評價清理呼吸道無效與術(shù)后患兒意識不清，體位不當(dāng)有關(guān)術(shù)后（9.12—9.16）護(hù)理問題1.麻醉清醒前去枕平臥，頭偏向一側(cè),防止嘔吐誤吸。2.床邊備氧氣，吸引器，監(jiān)護(hù)儀。3.術(shù)后監(jiān)測脈搏、血氧飽和度，每小時記錄一次。4.觀察患兒呼吸、口唇顏色、有無痰鳴音，及時清除呼吸道的分泌物。9月16日患兒出院，術(shù)后呼吸道通暢，無不適。01040302Step01Step02Step04Step03護(hù)理目標(biāo)胃管在拔管前未發(fā)生意外脫管現(xiàn)象。護(hù)理措施1.觀察胃管置入的深度，予以妥善的固定。2.交代家屬胃管的重要性，及其護(hù)理的注意事項(xiàng)，按時抽取胃液，保持有效的胃腸減壓。3.護(hù)理人員密切觀察患兒的胃管情況，防止胃管盤旋在口中。護(hù)理評價9月13日，遵醫(yī)囑停胃腸減壓，胃管拔出，術(shù)后未見脫落。有管道滑脫的危險與患兒年齡小自制力差，頻繁嘔吐、胃腸減壓不足有關(guān)術(shù)后（9.12—9.16）護(hù)理問題01040302Step01Step02Step04Step03護(hù)理目標(biāo)患兒的營養(yǎng)狀況得以維持，各項(xiàng)指標(biāo)正常護(hù)理措施護(hù)理評價營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量與術(shù)后禁食水，攝入不足有關(guān)術(shù)后（9.12—9.16）護(hù)理問題1.嚴(yán)密監(jiān)測體重、腹圍及各項(xiàng)生化指標(biāo)。2.禁食期間遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。3.予以飲食指導(dǎo)。9月16日患兒出院，各項(xiàng)檢查指標(biāo)基本正常。01040302Step01Step02Step04Step03護(hù)理目標(biāo)術(shù)后患者沒有出現(xiàn)低血糖，切口感染等并發(fā)癥，生命體征平穩(wěn)，未訴不適。護(hù)理措施1.注意觀察患者傷口有無滲液，滲血，患者的生命體征，有無傷口疼痛等不適。3.遵醫(yī)囑合理使用抗生素。4.遵醫(yī)囑Q8h測血糖。護(hù)理評價9月15日停測血糖，并發(fā)癥尚未發(fā)生。潛在并發(fā)癥切口出血，低血糖，傷口感染術(shù)后（6.6-6.10）護(hù)理問題第章5疾病相關(guān)知識定義：小兒先天性幽門肥厚是由于幽門環(huán)肌增生、肥厚而引起的不完全腸梗阻。它是一種新生兒期極為常見的上消化道畸形。男女比例為4：1。癥狀為頻繁嘔吐、慢性脫水及營養(yǎng)不良。概述確切病因不明，可能與以下因素有關(guān)1.遺傳因素2.神經(jīng)功能結(jié)構(gòu)異常3.肌肉功能性肥厚4.血中胃泌素升高5.其它如孕期有吸煙史等

1.生后2-3周出現(xiàn)典型癥狀：進(jìn)行性加重的頻繁嘔吐胃內(nèi)容物（不含膽汁）

2.脫水、營養(yǎng)不良、低鉀低氯性堿中毒3.典型體征：胃蠕動波、右上腹可觸及橄欖樣腫塊

臨床表現(xiàn)X線檢查：必要時進(jìn)行。常用稀鋇或泛影葡胺。征象為胃擴(kuò)張；胃蠕動增強(qiáng)；幽門管細(xì)長如線狀、雙軌樣或鳥嘴狀；胃排空延遲.B超：首選。診斷標(biāo)準(zhǔn)：幽門肌厚度大于或等于4mm,幽門直徑大于12mm，幽門管長度大于15mm輔助檢查治療

外科治療：開腹或腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)護(hù)理診斷脫水與丟失過多，攝入不足有關(guān)電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量有窒息的危險與頻繁嘔吐，上腹部脹痛不適有關(guān)有術(shù)后感染的危險與營養(yǎng)差，抵抗力低下有關(guān)與長期劇烈嘔吐，致胃酸丟失過多有關(guān)。與嘔吐頻繁，患兒反應(yīng)差，吞咽能力弱有關(guān)飲食管理指導(dǎo)家屬少量多次，抱起喂奶，嚴(yán)防嘔吐誤吸。對喂奶后頻繁嘔吐的患兒，應(yīng)禁食水，置胃管。呼吸道管理床邊常規(guī)備氧氣、吸引器；密切觀察精神反應(yīng)、呼吸情況、口唇顏色；有無嘔吐，嘔吐的次數(shù)性質(zhì)及量；對一般情況較差、可疑嘔吐誤吸者及時預(yù)防性吸痰。對置胃管者，保證有效的胃腸減壓。

洗胃胃粘膜充血水腫或行鋇餐造影者，常規(guī)生理鹽水洗胃，一天1-2次。護(hù)理措施

補(bǔ)液注意保持有效的靜脈通道，準(zhǔn)確掌握滴速，嚴(yán)防液體輸入不足或過多發(fā)生脫水或肺水腫。預(yù)防感染在箱內(nèi)給患兒擦洗時仔細(xì)檢查全身皮膚情況，檢查眼、耳、鼻有無分泌物，加強(qiáng)口腔護(hù)理，用1%-4%碳酸氫鈉擦洗口腔，并注意棉花不要?dú)埩艨谥?，預(yù)防鵝口瘡發(fā)生。每次更換尿褲后，用溫水擦洗臀部涂，預(yù)防紅臀、糜爛。定期更換切口敷料，操作應(yīng)輕柔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。每天更換溫箱中水槽水1次，執(zhí)行消毒隔離制度，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，治療與護(hù)理患兒前后洗凈雙手，防止交叉感染。癥狀護(hù)理密切觀察進(jìn)食后有無嘔吐、腹脹，及排便情況。觀察切口有無滲血、滲液，保持切口清潔干燥。注意保暖，防止感冒，預(yù)防肺部并發(fā)癥。護(hù)理措施第6章健康教育健康教育1.指導(dǎo)患兒家屬要注意飲食護(hù)理，精心喂養(yǎng)，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)患兒的抵抗力，保持大便的通暢。2.出院后要遵醫(yī)囑用藥。3.加強(qiáng)切口的護(hù)理，出院7天后傷口沒有感染等情況即可去除，5-7天后才可以接觸水。4.注意保暖，防止受涼。5.定期門診隨訪，復(fù)查。THANKSLOREMIPSUM護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后簽名。上級護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時間及補(bǔ)記時間。例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時評價效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。

入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護(hù)理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進(jìn)行病情記錄。⑵二級護(hù)理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護(hù)理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動、休息）等。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對患者的觀察、交談、測量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識。護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護(hù)理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險，暫時無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準(zhǔn)備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），